Analisis Modal de Fallos y Efectos aplicado al procedimiento colectomia laparoscopica
1. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA Consorcio Sanitario Público del Aljarafe Servicio de Cirugía General y Digestiva
2. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA Introducción El análisis modal de fallos y efectos AMFE es un método desarrollado por la industria con la finalidad de prevenir posibles fallos de un proceso o producto
3. Diseño del AMFE Colectomía laparoscópica por neoplasia 3 Cirujanos 2 Enfermeras quirófano 1 Anestesiólogo 1 experto en seguridad clínica ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA Identificación del procedimiento Crear el grupo de trabajo Generar AMFE
4. Generación del AMFE Identificación subfases del procedimiento Estimar la probabilidad de ocurrencia o indice de aparición IA Estimar la gravedad del posible fallo o Indice de Gravedad IG Estimar la probabilidad de no detección o ID Diagrama de Ishikawa índice de prioridad de riesgo IPR ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA Determinar modos de fallos Determinar efectos de los posibles fallos Determinar causas de los fallos potenciales
5. Posición del paciente en mesa quirurgica. Introducción de trocares. Localización del tumor. Diseccion y clipage de vasos. Liberación pieza. Sección de mesos. Seccion de pieza. Incisión para extracción. Protección de campo. Sección proximal de pieza. Preparación de cabo proximal. Anastomosis. Cierre de incisión. Revision y hemostasia. Colocación de drenaje. Subfases del procedimiento N=15 ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA FASES
6. Posibles fallos Listado de todas los posibles fallos (Tormenta de ideas) Priorización por conseso. Prioridad para fallos indexados en la literatura. Priorización para fallos (efectos adversos) evitables. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA
7. Posibles causas de los fallos Literatura científica graduada (grados de evidencia ensayos clinicos…) Experiencia del servicio CAUSAS EVITABLES Operador dependiente No operador dependiente ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA
8. Posibles efectos adversos Literatura científica graduada (grados de evidencia ensayos clinicos…) Experiencia del servicio PARA LA VALORACION SELECCIONAR SIEMPRE EL EFECTO MAS PERNICIOSO ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA
9. Cálculo del índice de prioridad de riesgo IPR IG X IA X ID=IPR Índice de gravedad IG : Catastrófico 9-10 puntos .Muerte o perdida de función Mayor 5-8 puntos. Necesidad de reintervención. Moderado 3-4 puntos. Aumento de estancia. Menor 1-2 .No lesiones, no aumento estancia, no aumento cuidados ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA
10. Calculo del Indice de prioridad de riesgo IPR IG X IA X ID=IPR Índice de aparición IA Frecuente 9-10 puntos. Aparición frecuente en periodo corto de tiempo Ocasional 7-8 puntos. Es probable que suceda en periodo medio Infrecuente 5-6 puntos. Aparicion posible. Sucede en periodo largo Remoto 1-4 puntos. Improbable. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA
11. Calculo del Indice de prioridad de riesgo IPR IG X IA X ID =IPR Índice de detectabilidad ID Baja 9-10 puntos. Detección poco probable. Ocasional 7-8 puntos. Detección posible. Moderada 5-6 puntos. Detección probable. Alta 1-4 .Fallo evidente y detectable inmediatamente ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA
12. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA Ausencia de liberación de resto colon 567 9 9 7 Recidiva/estadiage inadecuado Fallo técnica Nº Adenopatias inadecuado 448 7 8 8 Tiempo quirúrgico alargado,REINTERVENCION Fallo instrumental 448 7 8 8 Tiempo quirúrgico alargado,REINTERVENCION Fallo técnica Sangrado 72 9 1 8 lesion ureter,I.Renal,Sepsis Fallo técnica Seccion inadvertida ureter Sección de mesos Fallo instrumental 40 1 5 8 Hemorragia, reintervencion Fallo técnica Clipage inadecuado 72 4 2 9 L.ureter,L.Vaso,Hemorragia,Muerte Fallo técnica Confusión anatómica Diseccion y clipage de vasos 28 1 7 4 Tiempo quirúrgico alargado Ausencia de marcado tinta imposibilidad de localizacion Localización del tumor 441 9 7 7 Lesion inadvertida Fallo instrumental 441 9 7 7 Lesion inadvertida Fallo técnica lesion al manipular 441 9 7 7 Aumento manipulación intestinal-lesiones inadvertidas Fallo técnica No exploracion Posicionamiento de asas, campo 196 7 4 7 Lesion inadvertida Fallo técnica Puncion inadvertida de asa 12 1 4 3 Tiempo quirúrgico alargado Fallo técnica Sangrado 14 1 7 2 Aumento de numero de incisiones 441 9 7 7 Aumento manipulación intestinal-lesiones inadvertidas 14 1 7 2 Tiempo quirúrgico alargado No correlación endoscopica/quirurgica Posición erronea Introducción de trocares 27 1 9 3 Complicación anestesica Ausencia de testado Compresión con fijación de vias 10 1 2 5 Caida del paciente Ausencia de testado Desanclaje de fijadores 210 10 7 3 Paresia –parestesia. Desconocimineto/protocolo Ausencia de protecciones blandas Posición del paciente en mesa quirurgica IPR ID IA IG POSIBLES EFECTOS POSIBLES CAUSAS POSIBLES FALLOS FASES
13.
14. CONCLUSIONES Creemos que la metodología AMFE es validad para la optimización de los procedimientos quirúrgicos consiguiendo la detección de posibles fallos “evitables” posibilitando el rediseño de procediminetos y favoreciendo la creación de una cultura de seguridad en el entorno quirúrgico. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) APLICADO AL PROCEDIMIENTO COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR NEOPLASIA
