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Caso Clinico Tu Id

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Caso Clinico Tu Id

  1. 1. Dr. A. Bernardo Gil O. Residente Cirugía Hospital San Jose - USACH CASO CLINICO
  2. 2. <ul><li>Paciente sexo Femenino </li></ul><ul><li>Edad 57 años </li></ul><ul><li>Antecedentes mórbidos </li></ul><ul><ul><li>HTA en Tx con Losartán y AAS </li></ul></ul><ul><li>Antecedentes Quirúrgicos </li></ul><ul><ul><li>Cesareas (3) </li></ul></ul><ul><ul><li>Protesis total de cadera </li></ul></ul><ul><li>Antecedentes GOB </li></ul><ul><ul><li>G (9) – P (3) – A (3) – C (3) </li></ul></ul><ul><ul><li>Menopausia : 2004 </li></ul></ul>
  3. 3. <ul><ul><li>Consulta en Servicio Urgencia (11/02) : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Actual : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Refiere por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal tipo opresivo de inicio en mesogastrio que posteriormente se localiza en hemiabdomen inferior y FID que aumenta progresivamente de intensidad ,estado nauseoso sin llegar al vomito </li></ul></ul></ul>
  4. 4. <ul><li>Examen Físico: </li></ul><ul><ul><li>Consciente Orientada Glasgow 15 </li></ul></ul><ul><ul><li>SV : FC : 85 PA: 90/54 T: 37,5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Poco Deshidratada </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopulmonar : sin hallazgos patológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdomen : Sensible , Doloroso a la palpación irritación peritoneal (+) RHA (+) hipoactivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin otro hallazgo al examen físico </li></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>Exámenes Complementarios </li></ul><ul><ul><li>Ex Laboratorio 11/02/09 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>GB 30.400 / mm3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hcto: 27,4% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hb: 8,5 mg/dl </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plaq: 690.000 /mm3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uroanálisis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>GR: 0-1 por campo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>GB: 2-5 por campo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Regular cant de mucus </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cel Epiteliales : escasas </li></ul></ul></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Pcte fue evaluado por Serv de GOB </li></ul><ul><ul><li>Se Realizo ECO TV : Endometrio engrosado heterogeneo , mioma uterino </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusion de IC: No impresiona Abdomen agudo de origen Ginecologico </li></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>Impresión Diagnostica ? </li></ul><ul><ul><li>Peritonitis apendicular </li></ul></ul>
  8. 8. <ul><li>Paciente Ingresa a Pabellón (11 /02/09) </li></ul><ul><li>Protocolo Operatorio </li></ul><ul><ul><li>Hallazgos: Peritonitis Difusa, Plastrón de asas de intestino delgado que hacen cuerpo con ciego y válvula ileocecal en relación a Tu de segmento de yeyuno Necrosado perforado (+/- 20 cm) a 3 cm de Angulo de Treitz .Compromiso de Válvula ileocecal perforada por contigüidad a plastrón </li></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>Qué estrategia quirúrgica seguir? </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Operación Realizada </li></ul><ul><ul><li>Laparotomia Exploradora </li></ul></ul><ul><ul><li>Reseccion de segmento de Yeyuno (tumorectomia) anastomosis T-T </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemicolectomia Derecha , Ileotransversoanastomosis T-T </li></ul></ul><ul><ul><li>Aseo y Drenajes </li></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>Paciente evoluciona en forma tórpida presentando </li></ul><ul><li>Post Operatorio 5 dia </li></ul><ul><ul><li>Vómitos biliosos abundantes 1500cc aprox. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se coloca SNG debito 4000 cc aprox. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin evidencia de transito intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenajes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Der : 20 cc seroso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Izq: 55 cc bilioso? </li></ul></ul></ul><ul><li>Post Operatorio 6 dia </li></ul><ul><ul><li>Debito por SNG disminuye 2400 cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicia alimentacion enteral por SNY </li></ul></ul><ul><ul><li>Salida de liquido intestinal por Hda Op </li></ul></ul><ul><ul><li>Indica TAC con Contraste </li></ul></ul><ul><ul><li>(19-02-09) </li></ul></ul>
  12. 12. <ul><li>Post Operatorio 8 dia </li></ul><ul><ul><li>Evaluacion por Residencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ileo prolongado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Salida de liquido intestinal por Hda Op </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Blumberg (-) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin emergencia quirurgica actual </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indica TAC con Contraste </li></ul></ul><ul><ul><li>Examenes de Lab </li></ul></ul><ul><ul><li>(19-02-09) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PCR 161 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GB: 29.000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alb 2,3 </li></ul></ul></ul>
  13. 14. <ul><li>TAC : Hepatomegalia con multiples Imágenes quisticas que impresionan simples ,vesicula biliar paredes engrosadas de forma difusa, cambios post quirurgicos linea media , sin liquido libre , derrame pleural izq </li></ul>
  14. 15. <ul><li>Paciente es reevaluada por equipo tratante </li></ul><ul><ul><li>Con Dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritación peritoneal (+) </li></ul></ul><ul><ul><li>Salida de liq intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Se decide re explorar quirúrgicamente </li></ul></ul>
  15. 16. <ul><li>Re exploracion 19 /02/09 : </li></ul><ul><ul><li>Dx Preop: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colección Intrabdominal fistula intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hallazgos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Liquido intestinal difuso , colecciónes interasas en zona de ambas anastomosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Operación Realizada: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>laparotomia Exploradora </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aseo quirugico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exclusion Pilorica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gastroyeyunoanastomosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duodenostomia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ileostomia terminal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fistula Mucosa colonica </li></ul></ul></ul>
  16. 17. <ul><li>INFORME BIOPSIA : SEGMENTO YEYUNO Carcinoma invasor indiferenciado con extensa necrosis Volumen Tumoral 8 cm longitud Compromiso Neural, vascular –linfatico Bordes : Margen de seccion con ganglio linfatico con Mtx Ganglios linfaticos : 2/6 con MTx COLON ASCENDENTE –CIEGO-ILEON DISTAL Infiltracion de muscular y tej adiposo por Carcinoma indiferenciado con necrosis Ganglios Linfaticos : 4/17 con MTx </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Ingresa UTI </li></ul><ul><ul><li>23-02-09 </li></ul></ul><ul><li>Egreso UTI </li></ul><ul><ul><li>26-02-09 ( Hosp :15 dias – Reop : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con cuadro septico controlado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se auto retira la SNY </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con Fistula Yeyunal alto debito 1300 -2000 cc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manejo conservador </li></ul></ul></ul>
  18. 19. <ul><li>Paciente evoluciona ( Marzo 2009) </li></ul><ul><ul><li>Con Evisceración cubierta </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistula alto debito en descenso hasta </li></ul></ul><ul><ul><li> debito (-) Hosp :46: Reop :35 día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con soporte nutricional NPTC </li></ul></ul><ul><ul><li>Con tolerancia oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Ostomias Funcionales </li></ul></ul>
  19. 20. <ul><li>Abril-Mayo </li></ul><ul><ul><li>NTPC </li></ul></ul><ul><ul><li>Reinicia aporte oral progresivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Herida operatoria con secreción serosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Replantea eventual alta </li></ul></ul><ul><ul><li>11/05/09 </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómitos + </li></ul></ul><ul><ul><li>Salida de contenido intestinal por herida operatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Ex Lab : GB 17,500/mm3 hiponatremia </li></ul></ul><ul><ul><li>Se instala VAC con alto debito 2000 cc aprox. </li></ul></ul><ul><ul><li>Paciente fallece Hosp 130 días </li></ul></ul>
  20. 21. Tumores Malignos del Intestino Delgado <ul><li>Comprenden 1 – 3 % de los tumores gastrointestinales </li></ul><ul><li>50 – 70 años </li></ul><ul><li>ID puede ser afectado por tumores metastásicos </li></ul><ul><ul><li>Pulmón </li></ul></ul><ul><ul><li>Mama </li></ul></ul><ul><ul><li>Cérvix </li></ul></ul><ul><ul><li>Riñón </li></ul></ul><ul><ul><li>Melanoma </li></ul></ul>
  21. 22. <ul><li>Tipos Histologicos </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma 45 %(mayoría de casos) </li></ul><ul><li>Linfoma 14 % (poco común) de tipo no Hodgkin </li></ul><ul><li>Sarcoma 11 %( leiomiosarcoma , angiosarcoma o liposarcoma) </li></ul><ul><li>Carcinoide 30 % </li></ul><ul><li>AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 107-112.   </li></ul>
  22. 23. TNM <ul><li>Tumor primario (T) </li></ul><ul><li>TX: no puede evaluarse </li></ul><ul><li>T0: no hay prueba de tumor primario </li></ul><ul><li>Tis: carcinoma in situ </li></ul><ul><li>T1: invade lamina propia o submucosa </li></ul><ul><li>T2: invade muscularis propia </li></ul><ul><li>T3: invade subserosa o al tejido perimuscular no peritonealizado (mesenterio o retroperitoneo) con extensión de 2 cm o menos* </li></ul><ul><li>T4: el tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras </li></ul>MD Anderson Surgical Oncology , The, 4th Edition
  23. 24. <ul><li>Ganglios linfáticos regionales (N) </li></ul><ul><li>NX: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales </li></ul><ul><li>N0: no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales </li></ul><ul><li>N1: metástasis a los ganglios linfáticos regionales </li></ul><ul><li>Metástasis a distancia (M) </li></ul><ul><li>MX: la metástasis a distancia no puede evaluarse </li></ul><ul><li>M0: no hay metástasis a distancia </li></ul><ul><li>M1: metástasis a distancia </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Adenocarcinoma </li></ul><ul><li>Mas frecuentes </li></ul><ul><li>Localización proximal 80 % duodeno o yeyuno </li></ul><ul><li>Manifestación clínica depende de localización y tamaño </li></ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Perdida oculta de sangre </li></ul></ul><ul><li>Dx TAC, Estudio Baritado </li></ul><ul><li>Tx Quirúrgico </li></ul><ul><ul><li>Quimioterapia y RT no han demostrado efectividad </li></ul></ul><ul><li>Pronostico </li></ul><ul><ul><li>Dependiente de tipo de cirugía R0 ? Y N , Mtx ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Supervivencia 15 -30 % a 5 años </li></ul></ul>Cirugia AEC, Parrilla Paricio – col.
  25. 26. <ul><li>Tumores Carcinoides </li></ul><ul><li>30 % </li></ul><ul><li>Originan cel Kulchitsky ( criptas de Lieberkuhn) </li></ul><ul><li>Multicentricos </li></ul><ul><li>Localizacion mas comun : Apendice – Ileon terminal </li></ul><ul><li>Manifestaciones inespecificas </li></ul><ul><ul><li>Sind Carcinoide </li></ul></ul><ul><li>Capacidad MTx depende : </li></ul><ul><li>Dx Gammagrafia I131, Determinaciones urinarias 5 HIAA ( hidroxindolacetico) </li></ul><ul><li>Tx Reseccion </li></ul><ul><li>Sobrevida 30 – 50 % a 5 años </li></ul>
  26. 27. <ul><li>Linfoma </li></ul><ul><ul><li>Localizacion :estomago , ID ( ileon) </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso primario o secundario </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipos : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>MALT B </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cel T (raro) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Manifestaciones variables dolor abdominal hasta oclusion </li></ul></ul><ul><ul><li>Reseccion : Tx Enf local </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterapia : Enf diseminada </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevida 80 % 5 años con reseccion completa </li></ul></ul>AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 107-112. 
  27. 28. <ul><li>Sarcomas </li></ul><ul><li>Musculo liso </li></ul><ul><li>Manifestaciones clinicas </li></ul><ul><ul><li>Crecimiento submucoso: Sangrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento subseroso: Obstruccion </li></ul></ul><ul><li>Supervivencia </li></ul><ul><li>10 -50% a 5 años </li></ul><ul><li>TX Reseccion </li></ul><ul><li>Imatinib GIST opcion terapeutica en enfermedad extendida </li></ul>MD Anderson Surgical Oncology , The, 4th Edition
  28. 31. <ul><li>Emergency bowel surgery in the elderly </li></ul><ul><li>Bahadır KÜLAH 1 , Barış GÜLGEZ 1 , M. Mahir ÖZMEN 1 , M. Vasfi ÖZER 1 , Faruk COŞKUN 1 Ankara Numune Teaching and Research Hospital, 3rd Surgical Department 1 , Ankara </li></ul>
  29. 32. <ul><li>Conlusion: </li></ul><ul><ul><li>El tratamiento quirurgico de para mejorar el pronostico debera ser R 0 , reseccion en bloc margen libre </li></ul></ul>
  30. 33. Gracias.

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