Gpc trastornos hipertensivos 14 de octubre (para impresión)

Trastornos
hipertensivos
del embarazo.
Guía de Práctica Clínica (GPC)

ACTUALIZACIÓN 2015

616+614+618(866)
M665 Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015.
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015
---- p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN-978-9942-07-466-9
1. Salud pública 5. Guía de práctica clínica
2. Embarazo 6. Protocolo médico. Procedimientos
3. Hipertensión en el embarazo 7. Terapéutica y farmacología
4. Ecuador 8. Preeclampsia-eclampsia
Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Teléfono: (593) 2 381 4400
www.salud.gob.ec
Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015. Edición general: Dirección Nacional de
Normatización – MSP
Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido adaptada y actualizada por profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del
Ministerio de Salud Pública. En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a médicos y pacientes
en la toma de decisiones acerca de prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología.
Estas recomendaciones son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino
una orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica
deberá basarse además, en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y
preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes.
Los autores declaran no tener conflicto de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin embargo,
en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que
se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las
contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentos
nuevos o de uso infrecuente.
Publicado en 2015
ISBN

Los contenidos son publicados bajo Licencia Creative Commons de «Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador»,
y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y
capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Como citar esta obra:
Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015. Ecuador: Ministerio de Salud
Pública; 2015. Segunda Edición. Esta Guía puede ser descargada de internet en: www.salud.gob.ec
Impreso por :
Corrección de estilo:
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015.
3
Autoridades
Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pública
Dr. Jorge Cueva, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Dra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios
Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización, (E)
Equipo de redacción y autores GPC 2013
Dr. Wilfrido León, Ginecólogo Obstetra. Consultor UNFPA
Dra. Saskia Villamarín, Ginecóloga Obstetra. Equipo consultor
Dr. Stiward Velasco, Ginecólogo Obstetra. Equipo consultor
Equipo de redacción y autores de la GPC Actualización 2015
Dr. Lino Rojas Pérez, Ginecólogo Obstetra, HPGDR
Dra. Blanca Cruz, Pediatra, HPGDR
Dr. Gonzalo Bonilla, Salubrista, HPGDR
Dra. Anabela Criollo, Ginecóloga Obstetra, HPGDR
Dr. Wilson Nina, Salubrista, Calidad Zonal 3
Md. Augusta Moreno, Médico Residente, HPGDR
Obst. Martha Inca, Obstetriz, HPGDR
Lcdo. Pablo Martínez, CACHAMSI
Lino Rojas Cruz, PUCE
Equipo de validación y de consenso para tratamiento farmacológico
Bqf. Jessica Medina Velín, Bioquímica Farmacéutica, Quito

4
Tabla de contenidos
1. Descripción de esta guía de práctica clínica (GPC) 5
2. Clasificación CIE-10 6
3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica (GPC) 7
4. Introducción 7
5. Justificación 8
6. Objetivo General 8
7. Objetivos específicos 8
8. Aspectos metodológicos 8
9. Evidencias y grados de recomendaciones 9
10. Definiciones 9
11. Historia natural y pronóstico de la enfermedad 12
12. Clasificación y epidemiología de la enfermedad 13
13. Evidencias y Recomendaciones 14
14. Abreviaturas 33
15. Referencias 34
16. Anexos 39

5
2. Descripción de esta guía de práctica clínica (GPC)
Título de la GPC Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica.
Actualización 2015.
Organización
desarrolladora
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Dirección Nacional de Normatización.
Organización de
Actualización
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Dirección Nacional de Normatización.
Hospital Provincial General Docente de Riobamba.
Código CIE-10 O10 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y el
puerperio
O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria
significativa
O14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria
significativa
O14.0 Preeclampsia moderada
O14.1 Preeclampsia severa
O14.9 Preeclampsia, no especificada
O15 Eclampsia
O15.0 Eclampsia en el embarazo
O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto
O15.2 Eclampsia en el puerperio
O15.9 Eclampsia, en período no especificado
O16 Hipertensión materna no especificada
Categoría de la
GPC
Primer nivel de atención: prevención, diagnóstico y manejo de acuerdo
a la norma.
Acciones específicas en segundo y tercer nivel.
Profesionales a
quien va
dirigida
Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados
en la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva,
embarazo, parto y puerperio tales como: médicos rurales, médicos
generales, médicos familiares, especialistas en ginecología y
obstetricia, anestesistas, terapistas, hemoterapistas, obstetrices y
enfermeras. Su uso es de utilidad para el manejo multidisciplinario de
todo el equipo que incluye a psicólogas, trabajadoras sociales,
auxiliares de enfermería, técnicos de atención primaria
Otros usuarios
potenciales
Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento,
gerencia y dirección de servicios de salud de todos los niveles de
atención, auditores médicos, educadores sanitarios y profesionales de
salud en formación.
Población
blanco
Mujeres Embarazadas
Embarazadas con trastornos hipertensivos previos
Intervenciones
y acciones
consideradas
Implementar la correcta técnica al medir la tensión arterial con
técnica y equipo apropiado y reducir los errores de medición.
Prevención, diagnóstico y tratamiento de trastornos hipertensivos en el
embarazo.
Metodología Esta guía fue adaptada mediante la metodología ADAPTE, esta guía
se basa en la fuente primaria de:
- Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive
Disorders of Pregnancy: Executive Summary, The Society of
Obstetricians and Gynecologists of Canada 2014
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada
en el periodo 2011-2015, con énfasis en el uso de revisiones
sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados. Para el
proceso de actualización se incluyó el manual de actualización de la
Dirección de Normatización, una revisión por pares de la guía para su

6
adaptación al contexto nacional y reuniones de consenso y validación
del manejo farmacológico.
Validación Validación del protocolo de búsqueda y GPC con la herramienta
ADAPTE.
Método de validación GPC: validación por pares clínicos.
Validación: Dirección de Normatización – Sistema Nacional de Salud y
departamentos afines.
Fuente de
financiamiento
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de
Normatización.
Conflicto de
interés
Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC, han
declarado ausencia de conflicto de interés en relación a todo el
contenido de la misma.
Actualización Se realizara a partir de la fecha de edición, cada 3 años, o según
avances científicos del tema.
2. Clasificación CIE-10
O10 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y el
puerperio
O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria
significativa
O14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria
significativa
O14.0 Preeclampsia moderada
O14.1 Preeclampsia severa
O14.9 Preeclampsia, no especificada
O15 Eclampsia
O15.0 Eclampsia en el embarazo
O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto
O15.2 Eclampsia en el puerperio
O15.9 Eclampsia, en período no especificado
O16 Hipertensión materna no especificada


7

3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica (GPC)
Preguntas de la versión 2013.
1. ¿Cómo debe clasificarse a la embarazada con trastorno hipertensivo?
2. ¿Cómo se pueden reducir los errores en la toma de la tensión arterial?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo conocidos en el trastorno hipertensivo del embarazo?
4. ¿Existen medios probados de prevención?
5. ¿Qué pruebas diagnósticas deben realizarse?
6. ¿Cuáles son las recomendaciones en relación con el tratamiento de la hipertensión durante
el embarazo?
7. ¿Cuáles son las recomendaciones en relación con el seguimiento posparto de la paciente
hipertensa durante el embarazo?
Preguntas incluidas en la versión 2015.
8. ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a la preeclampsia – eclampsia?
9. ¿Cómo realizar el diagnóstico de preeclampsia – eclampsia?
10. ¿Qué medicamentos profilácticos podemos utilizar en la prevención de preeclampsia –
eclampsia?
4. Introducción
En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones más
habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbi-mortalidad
tanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos1-2
.
Un análisis sistemático de la OMS sobre las causas de muerte materna ha mostrado que los
trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en los
países en vías de desarrollo, especialmente en África, América Latina y El Caribe1-2
.
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave,
discapacidad crónica y muerte de madres, fetos y recién nacidos. En América Latina, una
cuarta parte de las defunciones maternas se relacionan con estas complicaciones. Entre los
trastornos hipertensivos que complican el embarazo, se destacan la preeclampsia y la
eclampsia como las causas principales de morbilidad y mortalidad materna y perinatales3
.
Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más elevadas
de muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la hipertensión como
resultado de la escasa adherencia a los servicios de salud para los controles prenatales y de
asistencia obstétrica así como la referencia tardía a los establecimientos de salud especializados
y de emergencia4-5
.
Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no solo en
su etiopatogenia desconocida, sino también en la variación en sus definiciones, medidas y
clasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas6
.
En Ecuador la preeclampsia y eclampsia es la primera causa de muerte materna desde el año
2006 al 2014, y representa el 27.53% de todas las muertes maternas (457 de 1660 ocurridas
en ese periodo)7
Priorizar y optimizar la atención integral de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con
trastornos hipertensivos por el embarazo y preexistentes es un paso necesario para evitar
complicaciones en el embarazo, parto y puerperio.


8
5. Justificación
La hipertensión es una de las complicaciones más graves y uno de los problemas médicos
obstétricos de gran controversia en su manejo; afecta negativamente al embarazo y se asocia
a mayor morbi - mortalidad materna neonatal, por lo que se considera necesario lograr
unificación de criterios para su manejo.
A pesar de la gran cantidad de información en la literatura médica existe una gran controversia
y divergencia de opiniones en el manejo de esta patología, por lo que esta guía pretende ser la
referencia y contestar las preguntas más importantes concernientes al manejo de los
trastornos hipertensivos en el embarazo, de acuerdo a la mejor evidencia y recomendaciones
disponibles.
6. Objetivo General
Brindar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la mejor
evidencia científica para la toma de decisiones en la prevención, evaluación, diagnóstico y
tratamiento oportuno, que contribuyan a evitar y disminuir la morbimortalidad materna y
perinatal vinculada a patologías hipertensivas en el embarazo.
7. Objetivos específicos
1.Prevenir, diagnosticar y tratar oportuna y correctamente los trastornos hipertensivos en
el embarazo para evitar complicaciones materno – perinatales.
2.Establecer un esquema profiláctico y terapéutico adecuado, de acuerdo a la edad
gestacional y factores de riesgo.
3.Identificar los signos y síntomas de gravedad para referir de manera oportuna y segura a las
pacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva
4.Contribuir a una terminación del embarazo de manera oportuna y con resultados
perinatales favorables
8. Aspectos metodológicos
La presente guía está sustentada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones
disponibles para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo.
El Ministerio de Salud Pública como rector del Sistema Nacional de Salud la ha diseñado
como parte de una propuesta metodológica compuesta por un set de instrumentos:
- Guía de Práctica Clínica
- Guía de bolsillo
- Guía para el ciudadano
- Manual de procedimientos
El Grupo de Actualización de la guía (GAG) comprende un grupo interdisciplinario de
profesionales y colaboradores del equipo profesional del Hospital Provincial General Docente
de Riobamba y de la Dirección Nacional de Normatización del MSP y colaboradores externos.
La metodología de esta guía se elaboró a través de la herramienta ADAPTE8
que permite
promover el desarrollo y el uso de guías de práctica clínica a través de la adaptación de las
directrices existentes.
Se utilizaron herramientas informáticas que facilitaron el proceso de actualización de la GPC.
La actualización a desarrollarse se seleccionó mediante la calificación de los criterios del
BAREMO, se obtuvo una prioridad alta9
.


9
El grupo de esta actualización ha hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí
contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el
contenido de esta guía, declaran no tener conflicto de intereses de tal manera que no se afecte
su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las preguntas clínicas utilizaron el formato PICO (paciente, intervención, comparación y
resultado). Estas preguntas clínicas se realizaron para guiar la información científica del
proceso de búsqueda y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el GAG dirigidas a la
prevención, diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos en mujeres embarazadas.
Las preguntas PICO fueron estructuradas y revaloradas por el GAG.
El GAG estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de guías de práctica clínica,
a partir de las preguntas formuladas en las siguientes bases de datos seleccionadas: Fisterra,
Guidelines International Networks, National Guideline Clearinghouse, National Institute for
Health of Clinical Excellence, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. También realizó un proceso
específico de búsqueda en Medline-Pubmed, Tripdatbase, Cochrane Library, UpTodate.
El GAG seleccionó como material de partida guías de práctica clínica con los siguientes
criterios:
1) En idioma inglés y español.
2) Metodología de medicina basada en evidencias. (meta-análisis, revisiones sistemáticas
y ensayos clínicos controlados).
3) Consistencia y claridad en las recomendaciones.
4) Publicación y actualización reciente. (2011-2015)
9. Evidencias y grados de recomendaciones
En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad de la
evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.
Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia y
recomendación se colocó la escala utilizada después del número o letra. (Ver Anexo 1).
El símbolo “ü” representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo
desarrollador de la guía acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que se
quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica
que los sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse únicamente
cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
10.Definiciones
La hipertensión en el embarazo se define como la presión arterial sistólica
(TAS), ≥ 140 mm Hg y/o la presión arterial diastólica (TAD), ≥ 90 mm Hg,
teniendo como base el promedio de por lo menos de 2 mediciones, tomadas al
menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo.10
E - 2b
R - B
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena Práctica ü


10
Proteinuria: es la presencia de proteínas en orina. Se considera significativa cuando es ≥ 300
mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ≥ de
30 mg/mmol o ≥ de 0.26 mg/mg (mg proteinuria/mg de creatinuria)11
, y solamente si estos
métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva
≥ 1+.10
.
Preeclampsia
• TAS ≥ 140 mm Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma
con una diferencia de por lo menos 15 minutos10
, presente a partir de las 20
semanas de gestación12
. Con la salvedad antes de las 20 semanas en
Enfermedad Trofoblástica Gestacional, Síndrome de anticuerpos
antifosfolipídicos o embarazo múltiple.
• Presencia de proteinuria ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación
proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 mg/mmol o ≥ 0.26
mg/mg11
, y solamente si estos métodos no están disponibles se puede
realizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva ≥ 1+10
.
E – 2b
En ausencia de proteinuria el diagnóstico de preeclampsia se establece con los siguientes
criterios clínicos o de laboratorio:
• TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una diferencia
de por lo menos 15 minutos10.
• Y uno de los siguientes criterios de afectación de órgano blanco:
- Plaquetas menos de 100.000 /uL
- Enzimas hepáticas elevadas al doble de lo normal
- Desarrollo de insuficiencia renal aguda caracterizada por concentraciones de
creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de concentración de creatinina
sérica en ausencia de otras enfermedades renales.
- Edema agudo de pulmón
- Aparición de Síntomas cerebrales o visuales13
.
Preeclampsia Leve
• TAS ≥ 140 mm Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg a < 160 mm Hg de TAD y/o < 110 mm Hg de
TAD que debe confirmarse en otra toma con una diferencia de por lo menos 15
minutos.10
proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 mg/mg11
, y
solamente si estos métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orina
al azar con tira reactiva ≥ 1+10
.
• Sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco
Preeclampsia Severa
• TAS ≥ 160 mm Hg y/o TAD ≥ 110 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una
diferencia de por lo menos 15 minutos10
.
proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 mg/mg11
, y
solamente si estos métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orina
al azar con tira reactiva ≥ 1+10
.
• Con o sin afectación de órgano blanco y/o criterios de gravedad como:
La hipertensión severa en el embarazo se define como la TAS ≥ 160 mm Hg
y/o la TAD ≥ 110 mm Hg, teniendo como base el promedio de por lo menos de 2
mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo
brazo10
E – 2b
R - B


11
- Alteraciones hepáticas (aumento de transaminasas, epigastralgia persistente,
náuseas, vómitos, dolor en el cuadrante superior del abdomen).
- Alteraciones hematológicas (Trombocitopenia < 150.000/mm
3
, Hemólisis,
Coagulación Intravascular Diseminada).
- Alteraciones de función renal (Creatinina sérica > 0,8 mg /dL).
- Alteraciones neurológicas (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente,
hiperexcitabilidad psicomotriz, alteración del sensorio, confusión).
- Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia).
- Desprendimiento de placenta.
- Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atribuible a otras causas).
• En ausencia de proteinuria se diagnostica preeclampsia severa con la presencia de
cualquiera de los siguientes signos clínicos o de laboratorio:
- Plaquetas menos de 100000 /uL.
- Enzimas hepáticas elevadas al doble de lo normal.
- Concentraciones de creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de
concentración de creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales.
- Edema agudo de pulmón.
- Síntomas cerebrales o visuales13
.
En vista de estudios recientes que indican la relación mínima entre la cantidad de la
proteína urinaria y los resultados en el embarazo en preeclampsia, la proteinuria masiva
(> a 5g) ha sido eliminada de la consideración de la preeclampsia catalogada como
severa13
. También, en vista de que la restricción en el crecimiento fetal es manejada de
manera similar en mujeres embarazadas con o sin preeclampsia, esta característica ha sido
removida como un hallazgo indicativo de la preeclampsia severa13
.
Eclampsia
Desarrollo de convulsiones tónico - clónicas generalizadas y/o de coma en mujeres con
preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, no atribuible a otras patologías12
.
Síndrome de HELLP
Complicación de la preeclampsia severa o eclampsia que se caracteriza por presencia de
hemólisis, disfunción hepática (enzimas hepática elevadas) y trombocitopenia10
.
Ante la presencia de náusea, vómito o dolor epigástrico debe sospecharse en síndrome de
HELLP.
El 12 al 18% de pacientes diagnosticadas con síndrome de HELLP son normotensas, y el
13% no presenta proteinuria, por lo que se debe considerar este síndrome en las pacientes
que carecen de los hallazgos clásicos de preeclampsia14
.
Hasta un 15 a 20% de las pacientes con síndrome de HELLP no tienen antecedente de
hipertensión o proteinuria, llevando a creer que el síndrome de HELLP es un trastorno
separado de la preelampsia15
.
En el pasado, se recomendó que un incremento de 30 mm Hg de la tensión arterial sistólica y/o
15 mm Hg de la diastólica se use como un criterio de diagnóstico de preeclampsia, incluso
cuando los valores absolutos estén debajo de 140/90 mm Hg. Si bien para algunos este aumento
es suficiente para su diagnóstico pero para otros no, su presencia obliga a un seguimiento y
control mucho más estricto16
.
El edema no debe ser considerado como uno de los signos cardinales de Preeclampsia,
porque puede presentarse inclusive en embarazadas sin hipertensión16
.


12
Hipertensión gestacional
.
• Presente a partir de las 20 semanas de gestación13,10
.
• Ausencia de proteinuria13
.
El término hipertensión inducida por el embarazo debe ser abandonado, ya que
su significado en la práctica clínica no está claro.10
R - D
Hipertensión crónica
.
• Presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste más
de 12 semanas del pos parto13,10
.
• Ausencia de proteinuria, excepto si hay lesión renal
Hipertensión crónica más preeclampsia o eclampsia sobreañadida
Es la hipertensión crónica que presenta:
• Proteinuria sugestiva de preeclampsia a partir de las 20 semanas13
.
• En ausencia de proteinuria, a partir de las 20 semanas el aparecimiento de trombocitopenia
(recuento de plaquetas inferior a 100.000 /uL), insuficiencia hepática (niveles sanguíneos
elevados de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal), nuevo desarrollo de
insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,1 mg/dL o una duplicación de la creatinina
sérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o aparición de trastornos
cerebrales o visuales13
.
11. Historia natural y pronóstico de la enfermedad
Los trastornos hipertensivos gestacionales son multisistémicos y de causa desconocida; se
caracterizan por una placentación anómala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfunción del
endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con una
inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica17
.
La enfermedad se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema materno y del lecho
placentario, debido a un disbalance entre los factores que promueven la angiogénesis normal
como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento placentario
(PlGF) y los factores antiangiogénicos como la endoglina soluble (sEng) y la tirosinquinasa tipo
fms 1 soluble (sFlt-1), a favor de los factores antiangiogénicos. Estos factores están presentes en
exceso en la circulación de pacientes varias semanas antes de la aparición de las primeras
manifestaciones clínicas con evidencia de alteraciones metabólicas e inmunogenéticas.18,19
Se comprobó que existe alteración enzimática para la síntesis normal del óxido nítrico (NO), que
conduce al estrés oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento del
Tromboxano A2 y disminución de Prostaciclina, estimulación del Sistema Renina-Angiotensina,
con aumento de la resistencia periférica y vasoconstricción generalizada17
.
Estos cambios reducen el flujo útero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario,
depósitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta.18.
Todos estos factores circulantes conducen al daño endotelial, con el consecuente aumento de la
permeabilidad endotelial, la pérdida de la capacidad vasodilatadora y de la función antiagregante
plaquetaria.


13
Los hallazgos clínicos de la preeclampsia pueden manifestarse como hipertensión arterial y
proteinuria con o sin anomalías sistémicas, y en ausencia de proteinuria con hipertensión asociada
con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 /uL), insuficiencia hepática (niveles
sanguíneos elevados de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal), nuevo
desarrollo de insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,1 mg / dL o una duplicación de la
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o aparición trastornos
cerebrales o visuales13
.
La gravedad de la enfermedad está influenciada principalmente por factores maternos y
específicos del embarazo, pero los factores paternos y ambientales también puede jugar un
papel20
.
Aquellas madres con hipertensión asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para desarrollar
complicaciones potencialmente letales, como desprendimiento de placenta normo-inserta,
coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renal
aguda. Es mucho más frecuente este tipo de complicaciones en las embarazadas con
preeclampsia–eclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en gestantes nulíparas sin
otras complicaciones o factores de riesgo aparentes.

12. Clasificación y epidemiología de la enfermedad
El término hipertensión en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe un
amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre elevación leve de la tensión arterial a
hipertensión severa con daño de órgano blanco y grave morbimortalidad materno-fetal.
En el embarazo la presión arterial sistólica y diastólica disminuye de 5 a 10 mm Hg en el 2do
trimestre, para retornar a valores previos a la gestación en el 3er trimestre.21,22
Debe tenerse en cuenta múltiples escenarios para su diagnóstico: hipertensión presente antes
del embarazo, diagnóstico por primera vez durante el embarazo o hipertensión evidente durante el
trabajo de parto o en el posparto.
La consideración más importante en la clasificación de la hipertensión en el embarazo está en
diferenciar los desórdenes hipertensivos previos al embarazo de los trastornos hipertensivos
producidos en el embarazo.
De acuerdo con los valores de TA y por la edad gestacional y presencia o ausencia de proteinuria,
existe cuatro trastornos hipertensivos en el embarazo10,13,23
:

Hipertensión antes de las 20 semanas Hipertensión después de las 20 semanas
Hipertensión crónica Preeclampsia - Eclampsia
Preeclampsia – Eclampsia en casos de
embarazo múltiple, mola hidatiforme o
síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
Hipertensión gestacional.
Hipertensión crónica con preeclampsia –
eclampsia sobreañadida
Elaborado por: Autores de acuerdo a la clasificación de los trastornos hipertensivos
La tasa de preeclampsia es frecuente varía entre un 5% y un 10% en los países desarrollados,
pero esta cifra podría elevarse hasta alcanzar un 18% en algunos países en vías de desarrollo. La
preeclampsia persiste como una causa principal de morbi-mortalidad materna y perinatal en todo
el mundo.24
En algunos países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre un 40% y un 80%
de las muertes maternas24
.Además, la mortalidad perinatal se quintuplica en las mujeres con
preeclampsia con frecuencia debido a la restricción del crecimiento intrauterino y a los partos


14
pretérminos.24
Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de
salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de
2000 g. Aproximadamente la mitad de las que se presentan antes de las 34 semanas de gestación
requieren que se determine la finalización de su embarazo por razones fetales o maternas dentro
de las 24 horas del ingreso al hospital. La mitad restante contará con un promedio de nueve días
más antes de que reciban indicación de nacimiento25
.
Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos potencialmente mortales,
como desprendimiento de la placenta, la lesión renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiencia
hepática o ruptura hepática, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, y
progresión a la eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15 por ciento de las muertes maternas
directas (es decir, como resultado de las complicaciones obstétricas del embarazo), están
asociados con la preeclampsia – eclampsia26
.
Diez a 50 por ciento de las mujeres inicialmente diagnosticadas con hipertensión gestacional
llegan a desarrollar preeclampsia en una a cinco semanas27
.
La preeclampsia es frecuente con una prevalencia estimada en un 2,3% de todos los embarazos
en los países en vías de desarrollo.25
Aunque no se ha determinado exactamente cuál es la incidencia de la eclampsia en embarazadas en
los países en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1700 mujeres; y de uno o
dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia severa. Las mujeres con
preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen mayor riesgo de desarrollar
eclampsia y de morir por esta causa28
.
En América Latina, una cuarta parte de las muertes maternas han sido asociadas con las
complicaciones derivadas de los trastornos hipertensivos gestacionales; preeclampsia y
eclampsia se destacan como principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.29
Siendo los trastornos hipertensivos la primera causa de muerte materna12
.
Estas muertes, en su mayoría, son evitables mediante la prestación de atención oportuna y eficaz a
las mujeres que presentan esta complicación.12
13.Evidencias y Recomendaciones
Prevención primaria de la preeclampsia
La prevención primaria de toda enfermedad es la meta de la medicina preventiva. En cuanto a
trastornos hipertensivos gestacionales, no se dispone aún de una prevención farmacológica
efectiva. Mientras se desarrollan estrategias efectivas, se debe tomar en cuenta las siguientes
evidencias:
Administración de calcio
Evidencias/Recomendaciones Nivel/
Grado
Administración de calcio a la embarazada para la prevención y reducción de la
preeclampsia o la hipertensión gestacional30, 31
.
E – 1a.
R – A.
Administrar 1.5 – 2 g por día de calcio elemental, dividido en 3 tomas después de
las comidas desde las 12 semanas (útil en menor de 20 semanas) hasta el
nacimiento30
.
E – 1a.
R – A.


15
En áreas donde la ingesta de calcio es baja (menor de 600 mg/día10,12
), se
recomienda la suplementación de calcio (1,5 a 2 g de calcio elemental diario)
para la prevención de preeclampsia, pero especialmente a pacientes con alto
riesgo de preeclampsia12,30,32
.
R - A
En las poblaciones donde la ingesta de calcio es baja, la suplementación con
calcio como parte de la atención prenatal se recomienda para la prevención de la
preeclampsia en las mujeres embarazadas, sobre todo entre los que están en
mayor riesgo de hipertensión en desarrollo32
.
R - A
La suplementación con calcio en la dieta reduciría a la mitad la incidencia de
hipertensión gestacional y preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de
calcio en la dieta12
.
R - B
En todas las mujeres, independientemente del riesgo inicial de desarrollar preeclampsia y
de la ingesta de calcio, la administración de suplementos de calcio redujo más que a la
mitad el riesgo de preeclampsia frente al placebo (13 estudios clínicos; 15 730 mujeres; RR:
0,45; IC 95 %: 0,31 a 0,65)3
.
Evaluación de factores de riesgo y administración de ácido acetil salicílico
La evaluación de los factores de riesgo se ha propuesto para ayudar en el desarrollo de un
plan de atención prenatal, especialmente para las mujeres que están planificando el control
de su embarazo y así tener un parto de bajo riesgo33
.
Evidencias/Recomendaciones Nivel/
Grado
Se recomienda valoración de marcadores de riesgo clínico de preeclampsia
desde el comienzo del embarazo10
.
E – 2b
Se recomienda tener en cuenta las siguientes condiciones que han mostrado
estar asociadas a la aparición de preeclampsia:
• Factores de riesgo moderado:
- Primer embarazo
- Edad mayor o igual a 40 años
- Intervalo intergenésico mayor a 10 años
- Índice de masa corporal mayor o igual a 35 Kg/m2
en la primera consulta
- Embarazo múltiple
- Antecedentes familiares de preeclampsia35
.
- Infección de vías urinarias30
.
- Infección periodontal30
.
• Factores de alto riesgo:
- Trastorno hipertensivo en embarazo anterior
- Enfermedad renal crónica
- Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome
antifosfolipídico
- Diabetes tipo 1 y 2
- Hipertensión crónica35
.
R - B
Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico
todos los días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a
las embarazadas con un factor de alto riesgo de preeclampsia35
.
R - A
Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos
los días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a las
embarazadas con 2 o más factores de riesgo moderado para preeclampsia35
.
R - A
Existen bases para administrar bajas dosis de ácido acetilsalicílico (ASA) a
pacientes con alto riesgo de preeclampsia36-37
.
R - A


16
Se halló una reducción del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el
uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (75 a 100 mg/día) si es posible
desde la semana 12 hasta el nacimiento24,36,38
.
R - B
El seguimiento de los niños a los 2 años ha demostrado que el uso de baja dosis
de ácido acetilsalicílico en el embarazo es seguro. A las mujeres que tengan
factores de riesgo elevado de preeclampsia, se les debería recomendar el uso
de ácido acetil salicílico en baja dosis38
.
R - A
La dosis óptima de ácido acetil salicílico no está clara, se sugiere 81 mg por
día39
.
E – 2b
La administración de ácido acetil salicílico no aumentó el riesgo de sangrado en
la madre40
.
E – 1a
Se sugiere la administración del ácido acetil salicílico por la noche antes de acostarse10
.
No se recomienda la dieta con restricción de sal para prevención de
preeclampsia10
.
R - C
No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos cuando se utilizan
únicamente con el objeto de prevenir hipertensión durante el embarazo:
• Magnesio
• Ácido fólico
• Vitamina C y E
• Aceite de pescado o aceites de algas
• Ajo
• Licopeno
• Coenzima Q1035
.
R - A
No se recomienda el consumo de Vitamina D35
. R - C
No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como
prevención de hipertensión durante el embarazo:
• Donantes de óxido nítrico
• Progesterona
• Diuréticos
• Heparina de bajo peso molecular35
.
R - A
Pruebas predictoras de preeclampsia
Una variedad de factores proangiogénico como el factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), y el factor de crecimiento placentario (PlGF), y factores antiangiogénicos como la
endoglina soluble (sEng), y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1), son elaborados por la
placenta en desarrollo, y el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo normal
de la placenta. Un aumento de la producción de factores antiangiogénicos altera este equilibrio
produciendo lesión endotelial difusa y aumento de la permeabilidad capilar, que son las
características fisiopatológicas de la preeclampsia33
.
Los factores angiogénicos de interés incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF),
y factor de crecimiento placentario (PlGF), así como dos proteínas anti angiogénicas la endoglina
soluble (sEng), y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1)33
.
En un estudio de Maynard y colaboradores (2003), observaron que los niveles séricos de VEGF y
PlGF se redujeron en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, la magnitud de la disminución fue
menos pronunciada para el VEGF, ya que su nivel en suero no era tan alta como la de PlGF ,
incluso en el embarazo normal. Otros investigadores han confirmado este hallazgo y han
demostrado que el nivel en suero de PlGF disminuyó en las mujeres antes de que desarrollaron
preeclampsia41
.
Aún no está clara la utilidad clínica de medir el PlGF solo o en combinación con sFlt1. Un estudio
reciente ha demostrado que en las mujeres en quienes se sospecha preeclampsia antes de las 35
semanas de gestación, una disminución de PlGF en plasma identificó a las pacientes quienes
están en alto riesgo de requerir terminación del embarazo dentro de 14 días [sensibilidad 0,96; IC
0,89 a 0,99 y VPN 0,98; CI 0,93 a 0,995]. Se requiere investigación adicional antes de implementar
esta prueba predictora como parte de la rutina clínica42
.


17
No se recomienda el uso rutinario de las siguientes pruebas serológicas: factor de
crecimiento placentario (PlGF), inhibina A (IA), tirosinquinasa tipo fms 1 soluble
(sFlt-1), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), endoglina soluble (sEng)
y serpina como pruebas predictoras de preeclampsia35
.
R - B
No se recomienda de forma rutinaria en la actualidad el uso de biomarcadores o
velocimetría doppler de la circulación útero placentaria para las mujeres con bajo o
alto riesgo de preeclampsia hasta que su detección demuestre que mejora el
resultado del embarazo10
.
E – 2b
R - C
La isquemia del trofoblasto se ha demostrado que aumenta la producción de proteínas
antiangiogénicos (sEng, sFlt1), y reduce la producción de proteínas angiogénicas (VEGF,
PIGF). Las alteraciones en los niveles absolutos de VEGF, PlGF, y sEng43
en la sangre
materna y la orina preceden a la aparición clínica de preeclampsia varias semanas a meses y
se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, los mismos se normalizan después del
parto. Sin embargo, los niveles de estos factores en sangre y en orina no se ha demostrado
ser clínicamente útil para la predicción de la preeclampsia33
.
RECOMENDACIONES PARA PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA
FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA
MODERADO ALTO
– Primer embarazo.
– Edad mayor o igual a 40 años.
– Intervalo intergenésico mayor a 10 años.
– IMC mayor o igual a 35 Kg/m2
en la
primera consulta.
– Embarazo múltiple.
– Antecedente familiar de preeclampsia35
.
– Infección de vías urinarias30
.
– Infección periodontal30
.
– Trastorno hipertensivo en el embarazo
anterior.
– Enfermedad renal crónica.
– Enfermedad autoinmune:
– Lupus eritematoso sistémico.
– Síndrome antifosfolipídico.
– Diabetes tipo 1 y 2.
– Hipertensión crónica35
.
• Con dos factores de riesgo moderado, o un factor de riesgo alto iniciar ácido acetil
salicílico 1 mg/Kg de peso, o 75 a 100 mg/día (81 mg39
), desde las 12 semanas hasta el
parto35
.
• En todas las mujeres embarazadas35
iniciar de 1.5 a 2 g/día de calcio, desde las 12
semanas hasta el parto30
.
Elaborado por: Autores de la GPC
Adaptado de: United States Agency International Development. Guía de intervenciones basada en evidencias que
reducen morbilidad perinatal y neonatal. Managua; 2014.
Diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo.
Recomendaciones para la toma de la tensión arterial.
Durante las visitas preconcepcional y prenatal, es necesario el control de la tensión arterial en
todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres estarán asintomáticas inicialmente (ver
GPC preconcepcional y prenatal, MSP).
Siendo las cifras de TA fundamentales para el diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensivos
gestacionales, se debe tomar en consideración las siguientes recomendaciones basadas en
evidencia:
La presión arterial debe ser tomada a la paciente en posición sentada con el brazo a
nivel del corazón,10
sentada cómodamente, con sus pies descansando sobre una
superficie plana42
.
E – 2a


18
Si la paciente se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por la
compresión aorto-cava que provocaría hipotensión (efecto Poseiro), por lo que se sugiere la
toma de presión arterial en posición decúbito lateral21,42
izquierdo.
Si se toma la TA en posición decúbito lateral21,42
izquierdo se sugiere que sea en el
brazo izquierdo porque estaría a la altura del corazón y daría una presión más
precisa.
ü
Debe utilizarse un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la
circunferencia del brazo10
. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con
sobrepeso dan lecturas altas incorrectas10
. Utilice un brazalete grande y apropiado. E – 2a
Para la medición de la TA diastólica debe utilizarse el 5º ruido de Korotkoff,
correspondiente al momento en el que deja de escucharse el sonido del pulso10
.
En casos que el 5to ruido esté ausente, el 4to ruido de Korotkoff debería ser
aceptado42
.
E – 1a
R - A
Si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos, el brazo
con los valores más altos debería ser usado para todas las medidas de presión
arterial10
.
E - 4
La medición de TA diaria (automonitoreo), en pacientes instruidas en la técnica podría
ser de utilidad10
.
E - 2b
R - B
La hipertensión en el embarazo es definida como la TAS ≥ 140 mm Hg y/o la TAD ≥
90 mm Hg, que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una
.
E - 2b
R - B
La hipertensión severa es definida como una TAS ≥ 160 mm Hg y/o la TAD ≥ 110
mm Hg que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia
de por lo menos 15 minutos10
.
E - 2b
R - B
La hipertensión aislada (o de bata blanca), es definida como l a TAS ≥ 140 mm
Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg en el consultorio médico u hospital, pero en casa la TAS <
de 135 mm Hg y la TAD < 85 mm Hg10
.
E - 2b
R - B
Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria
Para determinar el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo es importante conocer la edad
gestacional en la que apareció la hipertensión y su asociación con la proteinuria.
Para el diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo acompañado de proteinuria se
debe realizar una proteinuria en tirilla o una determinación de proteinuria en 24 horas44,45
. De
igual manera, es un método recomendado para la determinación de proteinuria significativa la
relación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada con valor ≥ 30 mg/mmol o ≥ de 0.26
mg/mg11,46
.
Para la determinación de proterinuria en tirilla se introduce la tirilla en el frasco con orina, se
sacude suavemente golpeándola al costado del contenedor, y el resultado se lee por
comparación del color que adquiere la superficie de la tirilla en contacto con la orina con la tabla
de colores sobre la etiqueta del envase. La determinación cualitativa de proteinuria en tirilla se
realiza de acuerdo al tiempo determinado en la especificación técnica de cada fabricante así
como su lectura. Los resultados se enmarcan en el siguiente cuadro de equivalencias11
:


19
Resultados de tirilla reactiva Equivalente
Negativa <30 mg/dL
1+ 30 a 100 mg/dL
2+ 101 a 300 mg/dL
3+ 301 a 1.000 mg/dL
4+ > 1.000 mg/dL
Adaptado de: UpToDate. Thadhani R, Maynard S. Proteinuria in pregnancy: Evaluation and management.
[Actualizado 13 feb 2014; citado 8 ago 2015].
Todas las mujeres embarazadas que registren una TA elevada deben ser
evaluadas con proteinuria10,44,45
.
E- 2b
R - B
Se recomienda la medición de la proteinuria con tiras reactivas de lectura
automatizada, o usando la relación proteinuria/creatinuria en una muestra
aislada en mujeres embarazadas con cifras tensionales ≥ a 140 mm Hg la
sistólica y/o 90 mm Hg la diastólica35
.
R - B
El diagnóstico con tiras reactivas en orina para la determinación de proteinuria
no reemplaza a la recolección de orina de 24 horas; sin embargo, dado que es
un método cualitativo basado en la concentración de proteínas puede presentar
resultados falsamente positivos en presencia de sangre o semen, pH urinario
mayor a 7, detergentes y desinfectantes11
. Se recomienda su confirmación por
los métodos cuantitativos.
E - 2b
R - B
Si se utiliza tiras reactivas de lectura automatizada para la determinación de
proteinuria significativa, y se obtiene el resultado de 1+ o mayor, se recomienda
la confirmación de proteinuria significativa con la estimación de la relación
proteinuria/creatinuria en muestra aislada, o con la cuantificación de proteínas
en orina de 24 horas35
.
R - B
La proteinuria significativa se confirma si el valor de la relación
proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ≥ de 30 mg/mmol40
, o ≥ 0.26
mg/mg11
, o si el resultado de proteína en orina recolectada en 24 horas es ≥ a
300mg35
.
R - B
Proteinuria significativa se debe sospechar cuando la proteinuria en tira reactiva
es ≥ 1+ 10, 11
.
E – 2a
Debido a la variabilidad de las determinaciones cualitativas (prueba con tira reactiva), este
método no se recomienda para uso diagnóstico a menos que otros los otros métodos no
estén disponibles. De utilizarse este método, una determinación de 1+ se considera como el
punto de corte para el diagnóstico de la proteinuria13
.
Si se utiliza recolección de orina en 24 horas como método diagnóstico de
proteinuria significativa debe existir un protocolo establecido que asegure que la
muestra si es de 24 horas, obtenida en el lugar y con identificación de la paciente a
la que se realiza la prueba35
.
R- A
La proteinuria no necesita ser repetida una vez que la proteinuria significativa de
preeclampsia ha sido confirmada10
. E – 2a
La gravedad de la proteinuria no es indicativo de la gravedad de la preeclampsia, y no debe
utilizarse para guiar su manejo11
.
Los estudios han demostrado que el 10% de mujeres con manifestaciones clínicas e
histológicas de preeclampsia no tienen proteinuria, y 20 % de mujeres con eclampsia no
tienen proteinuria significativa11,47
.
Tratamiento de trastorno hipertensivo del embarazo
En conocimiento de la etiopatogenia de los trastornos hipertensivos gestacionales son
aún poco clarificados, las siguientes premisas son parte del tratamiento:


20
El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance
entre la salud feto-neonatal y la salud materna48
.
R - A
No existen evidencias sobre mejores resultados entre conductas activas o
expectantes en el manejo de la preeclampsia48
.
R - A
Criterios de ingreso hospitalario
Se recomienda referencia a nivel correspondiente en aquellas embarazadas que presenten
cualquier trastorno hipertensivo del embarazo grave, pero sobre todo, aquellas con riesgo de
complicaciones como la preeclampsia, que implica enfermedad avanzada y el inicio de una
fase inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma
impredecible (ver definición de preeclampsia grave)29,44
.
Tratamiento conservador en embarazo menor a 34 semanas
El manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia leve puede
mejorar los resultados perinatales, pero debe realizarse un cuidadoso monitoreo del
estado materno-fetal y de laboratorio49
.
R - A
Se debe utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas
las mujeres con preeclampsia y eclampsia50
.
E – 1b
Uso de antihipertensivos (ver más adelante). E – 1a
Glucocorticoides para maduración fetal entre 24 y 34 semanas y 6 días (menos de
35 semanas)10
.
Los corticosteroides prenatales puede ser considerados para las mujeres que tienen
de 24 a < 35 semanas de gestación con hipertensión (con o sin proteinuria o
signos de gravedad), si el parto se contempla dentro de los próximos siete días10
.
Primera elección: Betametasona 12 mg intramuscular glútea (IM), cada 24 horas,
por un total de dos dosis30
.
Segunda elección: Dexametasona 6 mg intramuscular glútea (IM), cada 12 horas
por 4 dosis30
.
E – 1a
Ante la sospecha de probable nacimiento de un producto entre 24 y menos de 35
semanas, en menos de 24 horas se puede aplicar Betametasona o Dexametasona
12 mg intramuscular cada 12 horas por 2 dosis51
.
R - A
Una dosis de rescate de corticoides puede ser considerada para las mujeres con
embarazo < 35 semanas que permanecen con alto riesgo de parto prematuro
luego de 7 días o más, después un curso inicial de corticosteroides prenatales10
.
R - C
Corticosteroides prenatales pueden ser considerados para mujeres a quienes se
realizará cesárea electiva y tengan una gestación < 39 semanas para reducir la
morbilidad respiratoria neonatal10
.
E – 1b
Exámenes de Laboratorio y gabinete que incluya:
- Hemograma con recuento de plaquetas.
- Coagulograma.
- Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas (TGO, TGP), LDH
y frotis sanguíneo41,50
.
- Proteinuria en tirilla, relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o
Proteinuria de 24 h.
- Pruebas de bienestar fetal.
✓
Control estricto de diuresis horaria con sonda vesical. ✓


21
Si existe evidencia de restricción de crecimiento intrauterino en mujeres con
preeclampsia, se recomienda una evaluación feto placentaria que incluya una
velocimetría doppler de la arteria umbilical13
y cerebral media como prueba
antenatal adjunta.
R - A
La evaluación mínima de laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas,
creatinina sérica y las enzimas hepáticas. Estas pruebas deben repetirse al menos
semanalmente en mujeres con preeclampsia leve para evaluar la progresión de la
enfermedad, y más a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren un
empeoramiento de la enfermedad50
.
E – 1b
El valor de otras pruebas es menos definida claramente. Un aumento del
hematocrito puede ser indicativo de hemoconcentración, lo que sugiere una
disminución del volumen intravascular y la progresión a una enfermedad más
grave; mientras que una disminución de hematocrito puede ser un signo de
hemólisis.
Un aumento de bilirrubina indirecta sérica es un indicador de hemólisis, aunque
una LDH (lactato deshidrogenasa), elevada también puede ser un marcador de
enfermedad grave o el síndrome de HELLP.
La hemólisis puede ser confirmada por la observación en un frotis sanguíneo que
demuestre esquistocitos y células en casco50
.
E – 1b
Medidas no farmacológicas
No se ha demostrado en ningún tipo de trastorno hipertensivo que el reposo
mejore los resultados del embarazo10
.
R - B
Para las mujeres con preeclampsia que están hospitalizadas el reposo estricto en
cama no es recomendado10
.
R - D
Se recomienda dieta normosódica en pacientes con hipertensión gestacional
o preeclampsia.
Continuar dieta hiposódica indicada previamente en hipertensas crónicas10,52
.
R – B
No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo para prevenir la
preeclampsia10
.
R - C
La restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria recomendada y los diuréticos no tienen
ningún papel en la terapia de rutina50
. Aunque el volumen intravascular se reduce, un ensayo
aleatorio mostró que la expansión del volumen plasmático no mejoró el resultado materno o
fetal53
.
Tratamiento farmacológico
El riesgo de hipertensión grave se redujo a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin embargo,
los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-
neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional.
En mujeres con preeclampsia severa, con presión arterial de 160/110 o
mayor, se recomienda el uso de terapia antihipertensiva13
.
R - A
En mujeres con preeclampsia leve con cifras tensionales superiores a
150/100 mm Hg, se recomienda hospitalización y el tratamiento
antihipertensivo (nifedipina o labetalol* como primera línea), con el objetivo
de lograr la presión diastólica igual o menor a 90 mm Hg y sistólica igual o
menor a 140 mm Hg35
.
R - A
Terapia con fármacos antihipertensivos se puede utilizar para mantener la
presión arterial sistólica en 130 a 155 mm Hg y la presión diastólica en 80 a
105 mm Hg10
.
E – 1b


22
Tratamiento farmacológico ambulatorio (vía oral)

Si se considera el manejo ambulatorio por ausencia de signos de gravedad y posibilidad de
control estricto ambulatorio, se debe utilizar cualquiera de estos fármacos:
Fármaco Dosis diaria Comentario Nivel/
Grado
Nifedipina
10-40 mg/día,
10 mg
en una a cuatro
dosis42
.
Bloqueante de los canales de calcio.
Se recomiendan los preparados por vía oral de
liberación lenta. No debe administrarse por vía
sublingual para evitar riesgo de hipotensión
brusca.
Seguro en embarazo y lactancia.
E - 1 a
Alfa
metildopa
250 a 500 mg
VO de 2 a 4
veces al día,
máximo 2
g/día10
.
Agonista alfa adrenérgico central, que
disminuye la resistencia periférica.
Primera elección para la mayoría de las
sociedades científicas. Seguridad bien
documentada para el feto y el recién
nacido a largo plazo54
.
E - 1 a
Labetalol* 100 a 400 mg
vía oral cada 8 o
cada 12 horas,
máximo 1200
mg/día10
.
Bloqueante alfa 1 beta 1, agonista beta 2
parcial. Disminuye la resistencia periférica
vascular. Estimularía producción de surfactante
pulmonar fetal. Mejoraría la presión de perfusión
cerebral. Seguridad desde el primer trimestre
hasta lactancia55
.
E – 1a
Diuréticos ---
En particular las tiazidas no deben ser
recomendadas para la prevención de
preeclampsia y sus complicaciones10
.
R - A
*Labetalol es una opción terapéutica, no consta en el cuadro básico de medicamentos del Ecuador
Los siguientes fármacos antihipertensivos son todos aceptados para el uso en el
primer trimestre del embarazo: nifedipina, metildopa y labetalol*10
.
E – 2b
No se recomienda el uso durante el embarazo de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina10
.
E – 2b
Atenolol y prazosina no se recomiendan durante el embarazo10
. R - D
Inhibidores de la enzima corvertidora de angiotensina y bloqueadores del
receptor de angiotensina deben ser descontinuados cuando se planifique un
embarazo o tan pronto como se diagnostique el mismo10
.
R - D
Tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva
(TA sistólica ≥ de 160 y/o TA diastólica ≥ de 110 mm Hg)
El objetivo de tratar la hipertensión severa aguda es prevenir las potenciales complicaciones
cerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopatía, la hemorragia cerebral y la
insuficiencia cardíaca congestiva.
El fármaco antihipertensivo más utilizado es el Labetalol*, recomendado en mujeres con tensión
diastólica igual o mayor a 105 – 110 mm Hg; no obstante, en Ecuador no se dispone. Sin embargo,
la Nifedipina para este propósito es efectiva, segura, conveniente y está ampliamente
disponible56
.


23
Nifedipina oral y labetalol* intravenoso han demostrado ser eficaces y
presentar menores efectos materno-fetales adversos que otros
antihipertensivos44,53,57
.
E - 1 a
Droga Dosis y vía de
administración
Efectos
Nifedipina de acción
rápida sólido oral de
10 mg
10 mg vía oral (VO) cada 20
o 30 minutos según
respuesta. Dosis máxima: 60
mg y luego 10 – 20 mg cada
6 horas VO. Dosis máxima
120 mg en 24 horas58
.
Administrar con paciente
consciente.
Efecto materno: cefalea,
sofocos. Efecto fetal:
taquicardia.
E –1a
R - A
Hidralazina líquido
parenteral.
de 1ml=20 mg
5 mg IV. Si TA diastólica no
disminuye se continúa
dosis de 5 mg cada 20 a 30
minutos. Si con la dosis de
20 mg IV no hay respuesta,
debe pasarse a otro
antihipertensivo.
Dosis máxima 20 mg IV10
.
Taquicardia materno-
fetal importante. Se
asoció a mayor
incidencia de
desprendimiento
placentario.
E –1a
R - A
Labetalol líquido*
parenteral.
De 5 mg/ml
Comience con 20 mg por vía
intravenosa durante 2
minutos seguidos a intervalos
de 10 minutos por la dosis de
20 a 80 mg hasta una dosis
total acumulada máxima de
300 mg58
.
Somnolencia, fatiga,
debilidad, insomnio,
disfunción sexual,
hormigueo del cuero
cabelludo que cede al
poco tiempo, erupción
medicamentosa
similar al liquen plano,
un efecto raro pero
potencialmente letal es
el distress respiratorio.
R - A
Diuréticos En particular las tiazidas NO deben ser recomendadas
para la prevención de preeclampsia y sus
complicaciones10
.
R - A
En cuanto al manejo de líquidos parenterales en mujeres con preeclampsia severa se
recomienda la administración de fluidos a 80 mL/hora a menos de que existan otras
pérdidas continuas de fluidos como una hemorragia59
.
R -A
El balance de fluidos debe ser monitorizado cuidadosamente para evitar la administración
excesiva de líquidos, ya que las mujeres con enfermedad severa están en riesgo de sufrir un
edema agudo de pulmón. La administración total de líquidos de 80 mL/hora (incluido la
solución utilizada para administrar el sulfato de magnesio), es adecuado en ausencia de una
pérdida continua de fluidos como en el caso de hemorragia50
.
El total de fluidos que se debe administrar en la preeclampsia es de 80mL/hora o de 1 mL/Kg
de peso/hora41
.
Tratamiento preventivo para eclampsia
El sulfato de magnesio disminuye en más de la mitad el riesgo de eclampsia y probablemente
reduce el riesgo de muerte materna al actuar como bloqueador de los receptores N-metil
aspartato en el cerebro50
.
La terapia antihipertensiva inicial recomendada a usarse en el hospital es
nifedipina sólido oral de corta acción, hidralazina parenteral o labetalol*
parenteral10
.
E – 1a


24
El mecanismo de los efectos anticonvulsivos de sulfato de magnesio no ha sido claramente
definido. El efecto primario se piensa que es central. Las hipótesis incluye elevar el umbral
convulsivo por su actuación en la N-metil D-aspartato (NMDA), con estabilización de la membrana
en el sistema nervioso central secundaria a sus acciones como un antagonista del calcio no
específico, así como la disminución de la acetilcolina en el nervio motor terminal. Otra teoría es
que promueve la vasodilatación de los vasos cerebrales oponiéndose al vasoespasmo arterial
dependiente de calcio, lo que reduce el barotrauma cerebral50
.
Aunque un cuarto de mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos, la exposición
al sulfato de magnesio no se asoció con aumento del riesgo materno en el seguimiento a los 2
años ni riesgo de muerte o incapacidad a 18 meses en los niños60
.
Existe suficiente evidencia de que el sulfato de magnesio debe ser utilizado
como fármaco de primera línea para la prevención de las convulsiones
eclámpticas en mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con
preeclampsia29,56, 61, 63
.
E - 1a
Se debe utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas las
mujeres con preeclampsia50
.
Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesárea, se recomienda la
administración intraoperatoria continua de sulfato de magnesio para prevenir
convulsiones (eclampsia)13
.
E - 1a
R - A
Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administración de sulfato de
magnesio como preventivo de nuevas convulsiones13
.
E – 1a
R - A
Aunque tiene efecto vasodilatador, el sulfato de magnesio no debe ser
utilizado como droga antihipertensiva. Siempre debe asociarse el sulfato de
magnesio a aquellas recomendadas para tal fin44
.
E - 1a
Sulfato de magnesio y nifedipina pueden utilizarse simultáneamente44
. E – 2b
No se recomienda el monitoreo rutinario de los niveles de magnesio en suero10
. R - D
La Fenitoína y benzodiacepinas no deben ser utilizados para profilaxis de
convulsiones o el tratamiento de la eclampsia, a menos que exista una
contraindicación para el uso del sulfato de magnesio o este sea ineficaz10
.
R - D
En caso de contraindicación para el uso del sulfato de magnesio se puede
utilizar como alternativa Fenitoína de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50
mg/min como dosis de impregnación. Una dosis adicional de carga se puede
administrar a razón de 10 mg/kg IV, si después de 20 minutos no hay respuesta
a la dosis inicial62
.
Posteriormente 100 mg IV cada 6 a 8 horas como dosis de mantenimiento, a no
más de 50 mg/min62
.
Iniciar mantenimiento a las 12 horas de la dosis inicial de carga62
.
✓
Se recomienda el uso del sulfato de magnesio para neuroprotección fetal en
embarazos entre 24 a 34 semanas inclusive64
que tengan riesgo de parto
inminente dentro de las próximas 24 horas por hipertensión gestacional o
hipertensión crónica10
.
E – 1a
R – A
Si existen indicaciones maternas o fetales de un parto de emergencia, este no
debe ser retrasado con el propósito de administrarle sulfato de magnesio
antenatal para la neuroprotección fetal10
.
R - D


25
Efectos adversos maternos Efectos adversos fetales
Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial,
caída en la presión arterial50
.
A dosis elevadas: disminución de diuresis.
Disminución o abolición de reflejos
osteotendinosos, depresión respiratoria
hasta paro respiratorio, bloqueo A-V,
bradicardia hasta paro cardíaco.
Disminución de la variabilidad de la
frecuencia cardíaca fetal a corto plazo, en el
registro cardiotocográfico, sin relevancia
clínica 63
.
No se asoció a depresión farmacológica del
neonato ni con modificaciones del puntaje de
APGAR60, 63
.
Tratamiento con sulfato de magnesio en preeclampsia para prevención de
convulsiones
Dosis de impregnación en preeclampsia para la prevención de
convulsiones: sulfato de magnesio 4 g IV en 20 minutos10
.
La presentación del sulfato de magnesio al 20% viene en ampolla de 10 mL
(líquido parenteral), y cada ampolla contiene 2 g de sulfato de magnesio.
E – 1a
R - AAdministración IV en bomba de infusión: diluya dos ampollas de sulfato de
magnesio al 20% (20 mL corresponde a 4 g), en 80 mL de solución isotónica y
administre el volumen total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 303
mL/hora.
De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación
indicada con equipo de venoclisis a razón de 101 gotas por minuto.
La paciente puede tener síntomas vasomotores como calor y rubor facial más
acentuados mientras la infusión es más rápida. Si el sofoco causado es
intolerable se debe reducir la velocidad de administración.
Dosis de mantenimiento para prevención de convulsiones: sulfato de
magnesio IV a razón de 1 g/hora en infusión continua10
.
E - 1b
R - A
Preparación para infusión IV en bomba de infusión: diluya cinco ampollas de
sulfato de magnesio al 20% (50 mL corresponde a 10g), en 450 mL de solución
isotónica y administre el volumen total de 500 mL a razón de 50 mL/hora.
De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la
preparación indicada con equipo de venoclisis a 17 gotas por minuto.
La opción presentada es solo una opción de administración; el personal
médico o de enfermería puede optar por cualquier dilución.
CUADRO DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE
MAGNESIO EN PREECLAMPSIA
IMPREGNACIÓN: 20 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (4g) + 80 mL de
SOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 303 ml/hora en bomba de infusión o 101 gotas/minuto con
equipo de venoclisis en 20 minutos
MANTENIMIENTO: 50 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (10g) + 450 mL de
SOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con
equipo de venoclisis (1g/hora)


26
Tratamiento con sulfato de magnesio para eclampsia
Dosis de impregnación para tratamiento de eclampsia: sulfato de
magnesio 6 g IV en 20 minutos65
La presentación del sulfato de magnesio al 20% viene en ampolla de 10 mL
(líquido parenteral) y cada ampolla contiene 2 g de sulfato de magnesio. E - 1 a
R - A
Administración IV en bomba de infusión: diluya tres ampollas de sulfato de
magnesio al 20% (30 mL corresponde a 6 g), en 70 mL de solución isotónica y
administre el volumen total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 303
mL/hora.
indicada con equipo de venoclisis a 101 gotas por minuto.
Dosis de mantenimiento para eclampsia: sulfato de magnesio IV a
razón de 2 g/hora en infusión continua.65
E - 1 b
R - A
Administración IV en bomba de infusión: diluya diez ampollas de sulfato de
magnesio al 20% (100 mL corresponde a 20g), en 400 mL de solución isotónica y
administre el volumen total de 500 mL a razón de 50 mL/hora.
indicada con equipo de venoclisis a 17 gotas por minuto.
La opción presentada es solo una opción de administración; el personal
médico o de enfermería puede optar por cualquier dilución.
Se debe mantener el sulfato de magnesio para la prevención o
tratamiento de eclampsia hasta 24 horas posparto, poscesárea o después
de la última crisis convulsiva12
.
R - A
Esquema intramuscular para prevención de eclampsia Método de Pritchard:
Sulfato de magnesio 4 g IV en 3 a 5 minutos más 10 gramos intramuscular como dosis de
impregnación, que debe ser aplicada cinco gramos en cada región glútea.
Mantenimiento 5 g IM cada 4 horas66
.
La inyección de sulfato de magnesio por vía intramuscular resulta muy dolorosa; solo se
utilizará en casos excepcionales.
Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio
en 5 a 10 minutos y un incremento de la infusión de mantenimiento a 2 g o 3 g/hora,65
con un
monitoreo clínico frecuente para detectar signos de intoxicación por magnesio como pérdida del
reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria < de 12 por minuto65
.
No se debe exceder la administración de 8 g del sulfato de magnesio67
sumados los bolos
adicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de convulsiones.
Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones otros fármacos deben considerarse 65
.
• Diazepam 5 a 10 mg IV cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5 mg/min y la dosis máxima
de 30 mg. El diazepam controla las convulsiones a los 5 minutos en más del 80% de las
pacientes65
.
• Midazolam 1 a 2 mg IV en bolo a una velocidad de 2mg/min. Se pueden administrar bolos
adicionales cada 5 minutos hasta que cedan las convulsiones65
(dosis máximo de 7.5 mg)62
.


27
Elaborado por: Autores de la GPC.
Supervisión clínica de la paciente con sulfato de magnesio
El manejo preventivo con sulfato de magnesio es netamente clínico y debe garantizar los
siguientes criterios:
El fármaco se elimina completamente por orina, por lo que, para evitar niveles plasmáticos de
toxicidad, se debe constatar un ritmo de diuresis horaria suficiente (30 mL/hora al menos),
por sonda vesical a bolsa recolectora. Si disminuye la diuresis horaria, se debe reducir
velocidad de infusión a la mitad o retirar, si no responde a expansión controlada.
Garantizada la adecuada respuesta diurética, podrá reinstalarse la infusión de sulfato de
magnesio50,65
.
Frecuencia respiratoria ≥ a 12 respiraciones/minuto, 65
control cada 30 minutos.
La depresión respiratoria se manifiesta con magnesemias por encima de 10 a 13 mEq/L50
.
Reflejo rotuliano presente, control cada 30 minutos. La desaparición del reflejo patelar se
manifiesta con magnesemias por encima de 7 a 10 mEq/L50
.
No se debe realizar magnesemias de control, pero se requiere monitoreo clínico
estricto10
.
R- D
El sulfato de magnesio está contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis. 65
Intoxicación por sulfato de magnesio
Ante sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia respiratoria < de
12 por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco), se debe administrar el antídoto:
El gluconato de calcio al 10%, 1 g por vía intravenosa puede ser administrado para
contrarrestar la toxicidad de magnesio, si es necesario65
.
Gluconato de calcio, una ampolla de 1g IV lento en 5 a 10 minutos50
.
Administre oxígeno a 4 L/min por catéter nasal o 10 L/min por máscara.
Use oximetría de pulso si está disponible.
✓
En casos severos, proceder a intubación endotraqueal y asistencia respiratoria
mecánica.
✓
Terminación del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo
CUADRO DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE
MAGNESIO EN PREECLAMPSIA
IMPREGNACIÓN: 30 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (6g) + 70 mL de
SOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 303 ml/hora en bomba de infusión o 101 gotas/minuto con
equipo de venoclisis en 20 minutos
MANTENIMIENTO: 100 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (20g) + 400 mL de
SOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con
equipo de venoclisis (2g/hora)


28
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el
desarrollo de complicaciones maternas o fetales por progresión de la
enfermedad.
El momento del parto se basa en la edad gestacional, la gravedad de la
preeclampsia, y la condición de la madre y del feto50
.
E – 1b
Se sugiere interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia severa
que tengan las siguientes características:
• Embarazos menores de 24 semanas.
• Embarazo ≥ de 34 semanas.
• Independientemente de la edad gestacional cuando las condiciones
maternas o fetales sean inestables50
.
E – 1b
Para las mujeres con preeclampsia leve, sugerimos manejo expectante con
terminación del embarazo en gestación ≥ 37 semanas50
.
E – 2b
Para las mujeres con preeclampsia con gestación ≥ 37 semanas, se
recomienda terminación del embarazo10,50
.
E – 1ª
Para las mujeres con cualquier trastorno hipertensivo del embarazo, el parto
vaginal se debe considerar a menos que exista una contraindicación obstétrica
o fetal10
.
E – 2b
Si el parto vaginal está previsto y el cuello uterino es desfavorable, se debe
utilizar maduración cervical para aumentar la probabilidad de un parto vaginal
exitoso10
.
E- 1ª
El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el parto para
mantener la TA sistólica <160 mm Hg y diastólica <110 mm Hg44
.
E – 2b
La tercera etapa del parto debe ser gestionada activamente con oxitocina IM 10
unidades, dentro del primer minuto, en particular en presencia de
trombocitopenia o coagulopatía44
.
E – 1a
Los alcaloides del cornezuelo de centeno como la Ergometrina no deben
administrarse en ninguna de sus formas44
.
E – 3
En ausencia de contraindicaciones, todos los siguientes son métodos
aceptables de anestesia para cesárea: epidural, espinal, epidural-espinal
combinadas y anestesia general44
.
E – 1a
La analgesia y/o anestesia regional son apropiadas en mujeres con
contaje de plaquetas >75.000/uL. Evitar si existe coagulopatía,
coadministración de antiagregantes plaquetarios como ASA o
anticoagulantes como heparina44
.
E – 3
La anestesia regional es una opción apropiada para mujeres que toman ácido
acetilsalisílico en ausencia de coagulopatía y con contaje de plaquetas
adecuado44
.
E – 1a
La fenilefrina o efedrina se puede utilizar para prevenir o tratar la hipotensión
durante la anestesia conductiva10
.
E – 1a
R – A
El riesgo de hemorragia posparto, posiblemente relacionadas con la atonía
uterina por efectos tocolíticos del magnesio, se incrementó ligeramente50
.
Para las pacientes que están recibiendo sulfato de magnesio en el posparto se
sugiere el uso de oxitócicos profilácticos para disminuir el riesgo de hipotonía o
atonía uterina.
✓
Consideraciones especiales en el tratamiento de eclampsia
El manejo de la eclampsia es similar al de la preeclampsia severa con ciertas particularidades
expresadas en las siguientes buenas prácticas:


29
Sulfato de magnesio se recomienda como profilaxis de convulsiones en mujeres
con eclampsia a dosis de impregnación de 6 g en 20 minutos65
. Y el
mantenimiento a 2g/hora en infusión continua65
.
E – 1a
No intentar abolir o acortar la convulsión inicial. Evitar las lesiones maternas
durante la convulsión. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran
las secreciones de la boca.
✓
Minimizar el riesgo de aspiración durante la convulsión colocando de costado
a la paciente.
✓
Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y
administrar oxígeno, oximetría de pulso para control de hipoxia.
✓
Colocar dos vías periféricas IV de gran calibre (catlón Nº16 o 14), y sonda Foley. ✓
Control estricto de la tensión arterial y uso de fármacos antihipertensivos IV50
. ✓
Interrupción del embarazo por parto o cesárea según Bishop y condición
materno fetal65
. Se debe procurar realizar el nacimiento antes de 12 horas de
realizado el diagnóstico.
✓
Tratamiento del Síndrome HELLP
No se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas, incluso antes de la
cesárea, cuando el recuento de plaquetas sea > 50.000/uL y no hay sangrado
excesivo o disfunción plaquetaria44
.
R - D
Para un recuento de plaquetas ≥ 50.000/uL con hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas, síndrome de plaquetas bajas, la transfusión de plaquetas y/o paquetes
globulares deben ser considerados antes de cesárea o parto vaginal sólo si hay
sangrado activo excesivo, disfunción plaquetaria, el número de plaquetas cae
rápidamente, o coagulopatía10
.
R - B
Debería considerarse la posibilidad de ordenar los productos sanguíneos,
incluyendo plaquetas, cuando el recuento de plaquetas es <50.000/uL, el
recuento de plaquetas esté cayendo rápidamente, y/o si hay coagulopatía44
.
R - D
La transfusión de plaquetas se debe considerar antes del parto vaginal cuando
el recuento de plaquetas es < 20.000/uL10
.
R - D
Con plaquetas de entre 20.000 /uL a 49.000 x 109 /uL con hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y plaquetas bajas, transfusión de plaquetas debe ser
considerados antes de parto vaginal si hay es el sangrado activo excesivo,
disfunción plaquetaria, el número de plaquetas cae rápidamente, o
coagulopatía10
.
R - D
La transfusión de plaquetas se recomienda antes de la cesárea cuando el
recuento de plaquetas es <50.000/uL10
.
R - D
Los corticosteroides pueden ser considerados para las mujeres con un
recuento de plaquetas <50.000/uL.
R - D
No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación respecto a la utilidad
del intercambio de plasma o plasmaféresis44
.
R - D


30
Usar sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el síndrome de
HELLP44
.
E - 1a
Cirugía exploratoria: ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura
espontánea de hematoma subcapsular hepático (shock, hemoperitoneo), la
laparotomía de urgencia con asistencia de cirujano general (deseable), sostén
hemodinámico y transfusional intensivo puede salvar la vida (empaquetamiento,
lobectomía, ligadura de pedículos hepáticos).
✓
Ensayos aleatorios han demostrado la mejora del conteo de plaquetas con tratamiento de
corticoesteroides13
.
En un ámbito clínico en el cual la mejoría en el conteo de plaquetas se considera útil, los
corticoesteroides pueden ser justificados13
.
Recomendaciones de cuidados posparto (menos de seis semanas)
Los controles del posparto inmediato no difieren del control obstétrico habitual con las
consideraciones mencionadas respecto a antihipertensivos y prevención de eclampsia posparto
con sulfato de magnesio hasta 24 horas posparto.
La terapia antihipertensiva debe ser reiniciada después del parto, sobre todo en
las mujeres con preeclampsia severa, hipertensión crónica y aquellas que han
tenido parto pretérmino44
.
E - 2a
En las mujeres sin comorbilidades, la terapia antihipertensiva debe ser
considerada para tratar una hipertensión posparto no grave y para mantener la
presión arterial <140/90 mmHg10
.
R- D
La hipertensión posparto severa debe ser tratada con terapia antihipertensiva,
para mantener la TA sistólica <160 mm Hg y TA diastólica <110 mm Hg44
.
E - 2b
El tratamiento antihipertensivo puede ser utilizado para tratar la hipertensión no
severa después del parto, especialmente en mujeres con comorbilidades44
.
E - 3
Las mujeres con comorbilidades que no tengan diabetes mellitus pregestacional
deben ser tratadas para mantener la presión arterial < 140/90 mmHg10
.
E - 3
Debería considerarse la posibilidad de continuar una terapia antihipertensiva
posparto, particularmente en mujeres con preeclampsia antes del parto y aquellos
con parto prematuro10
.
R - D
Las mujeres con hipertensión y diabetes mellitus pregestacional deben ser tratados
para mantener la presión arterial < 130/80 mmHg10
.
E - 3
Las mujeres con hipertensión posparto deberían ser evaluados para confirmar o
descartar preeclampsia10
.
E – 2b
R - B
Los agentes antihipertensivos aceptables para uso en lactancia materna
incluyen los siguientes: nifedipina, nifedipina XL, labetalol*, metildopa, captopril,
enalapril44
.
E - 3
Debe existir confirmación de que la disfunción del órgano blanco
producto de la preeclampsia se haya resuelto44
.
R - D
Se debe monitorizar la TA entre el tercer al sexto día después del parto (etapa pico de
la hipertensión)10
.
E - 3


31
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) no deben
administrarse después del parto si la hipertensión es difícil de controlar, si hay
evidencia de lesión renal (oliguria y/o aumento de creatinina), o las plaquetas
son < 50000/uL10
.
E – 3
R - C
La tromboprofilaxis posparto se puede considerar en mujeres con
preeclampsia, especialmente si tuvieron reposo prenatal en cama por más de
cuatro días o después de la cesárea44
.
R - D
La heparina de bajo peso molecular HBPM no debe ser administrada después
del parto hasta por lo menos dos horas después del retiro del catéter epidural44
.
E - 3
Recomendaciones de cuidados posparto (más de seis semanas)
Las mujeres con antecedentes de preeclampsia grave (en particular quienes
tuvieron su parto antes de 34 semanas de gestación), deben ser examinadas
por hipertensión preexistente, subyacente a enfermedad renal y trombofilia44
.
E – 2b
Las mujeres deben ser informadas de que los intervalos entre embarazos de < 2
o > 10 años se asocian con preeclampsia recurrente44
.
R - D
Las mujeres que tienen sobrepeso deben ser alentadas a alcanzar un saludable
índice de masa corporal (IMC), para disminuir el riesgo de un futuro embarazo y
para la salud a largo plazo44
.
E – 1a
Las mujeres con hipertensión preexistente deben ser sometidas a las
siguientes investigaciones si no se hizo previamente: análisis de orina, sodio
sérico, potasio y creatinina, glucosa en ayunas, colesterol en ayunas,
lipoproteínas de alta densidad y de baja densidad y triglicéridos; estándar de
tórax y electrocardiografía44
.
R - D
Todas las mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo gestacional deben
seguir una dieta y estilo de vida saludable44
.
E - 1b
Las mujeres que ha tenido un embarazo con preeclampsia o eclampsia tienen un alto riesgo de
en un futuro presentar enfermedades cardio vasculares13,42
.
Los niños nacidos de un embarazo complicado con preeclampsia tienen factores de riesgo
cardiovascular aumentados desde una edad temprana42
.
Criterios de Referencia y Contrareferencia
Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad
resolutiva una vez que se ha establecido el diagnóstico, para tomar
decisiones de especialidad acertadas y oportunas.
✓
Referencia a Consulta Externa de Ginecología y Obstetricia
Desde la primera consulta de atención prenatal, de preferencia antes de las 20 semanas de
gestación, deberán enviarse a segundo nivel de atención médica las pacientes con riesgo alto de
desarrollar preeclampsia, es decir, aquellas mujeres con:
• Dos o más factores de riesgo moderado de preeclampsia.
• Uno o más factores de riesgo alto de preeclampsia.
• Uno o más factores de riesgo feto-placentarios.
Referencia inmediata al tercer nivel, de preferencia antes de la semana 20, de
las pacientes con alto riesgo por condiciones médicas preexistentes, y
preeclampsia previa, y dos o más factores de riesgo.
✓


32
Referencia inmediata a un especialista en gíneco-obstetricia, o al segundo
nivel al resto de las pacientes de alto riesgo.
✓
Atención en un primer nivel de las pacientes primigestas y sin factores de riesgo
para preeclampsia (bajo riesgo)44
.
R - D
Referencia a Servicio de Emergencia de Ginecología y Obstetricia
Los niveles encargados de la atención especializada de los trastornos hipertensivos del embarazo,
en especial la preeclampsia-eclampsia, son aquellos que cuentan con opción de solución
quirúrgica (cesárea y cesárea-histerectomía) y soporte posquirúrgico de complicaciones. Debe
establecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el período posparto, ya
que el agravamiento y las complicaciones: eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Síndrome de
HELLP o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este período. 44
Serán referidas al servicio de urgencias las siguientes pacientes:44,68
1. Pacientes con embarazo ≥ a 20 semanas, con TA sistólica ≥ 140 y/o TA diastólica ≥ 90
mm Hg con proteinuria de 300 mg en orina de 24 horas o tira reactiva positiva o
relación proteinuria/creatinuria ≥ 30 mg/mmol o ≥ 26 mg/mg en orina al azar con signos
y síntomas de preeclampsia.
2. Mujeres con embarazo ≥ a 20 semanas, con TA sistólica ≥ 160 y/o TA diastólica ≥ 110
mm Hg, con o sin síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.
3. Pacientes que cursen con trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas y hemólisis
con embarazo a cualquier edad gestacional, en ausencia de otras enfermedades,
hipertensión o proteinuria.
4. Mujeres con embarazo < 20 semanas, hipertensas crónicas con TA sistólica ≥ 140
y/o TA diastólica ≥ 90 mm Hg, con síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.
5. Pacientes con hipertensión gestacional asociada con síntomas y signos persistentes o
datos de laboratorio alterados.
6. Pacientes en puerperio que cursaron con hipertensión crónica con preeclampsia
sobreagregada, preeclampsia leve o severa, hipertensión gestacional, hipertensión
crónica que durante su consulta de seguimiento en unidad de medicina familiar
presenten cifras TA sistólica ≥ 160 y/o TA diastólica ≥ 110 mm Hg, con o sin
resultados de laboratorios alterados.
Criterios de Contrareferencia
Superada la fase de atención del parto y posparto inmediato, remitir al primer nivel con
indicaciones claras del médico especialista sobre manejo subsecuente con informe de acciones
y resultados de la atención de especialidad68
.
Monitoreo de Calidad
El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de Estándares,
Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atención Materno Neonatal del Ministerio
de Salud Pública del Ecuador69
.
El estándar e indicador de proceso 8 A de complicaciones obstétricas (% de pacientes con
preeclampsia y eclampsia que fueron manejadas de acuerdo a la norma), es el principal para el
monitoreo de cumplimiento de esta guía de práctica clínica.
Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados también pueden ser evaluados si
aplican al caso:
1: porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales con los que cuenta cada Unidad
Operativa para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a.
8 D: porcentaje de amenazas de parto pretérmino < 34 semanas en las que se administró a la
madre corticoides antenatales.


33
10: tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricas directas.
12: porcentaje de complicaciones obstétricas atendidas en las unidades del área de salud, de
los esperados.
14. Abreviaturas
ACOG: American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio Americano de Ginecología
y Obstetricia
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
Amp: ampolla
ASA: ácido acetil salicílico
AU: Actividad uterina
CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades
Comp: comprimidos
EMO: examen elemental y microscópico de orina
g/h: gramos por hora
GPC: guía de práctica clínica
HELLP: Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas, Plaquetopenia
HTA: hipertensión arterial
IM: intramuscular
IMC: Índice de masa corporal
INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos
IV: vía intravenosa
L: litro
LDH: lactato deshidrogenasa
mg: miligramos
mg/mg: miligramos de proteinuria/mg de creatinuria
mL: mililitro
mm Hg: milímetros de mercurio
MSP: Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence – Instituto Nacional de Salud y
Excelencia Clínica
OMS: Organización Mundial de la Salud
RCF: restricción de crecimiento fetal
MgSO4: Sulfato de magnesio
QD: cada día
TA: presión arterial
TAS: presión arterial sistólica
TAD: presión arterial diastólica
uL: microlitro
UNFPA: Fondo de Población de Naciones Unidas
VO: vía oral
* : Labetalol es una opción terapéutica, no consta en el cuadro básico de medicamentos del
Ecuador


34
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