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HCM - Infarto Agudo de Miocardio

Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Cardiologia 1 2007
Infarto Agudo de Miocardio
Dr Carmelo Gallardo

HCM - Infarto Agudo de Miocardio

  1. 1. CARDIOPATIA ISQUEMICA Hospital Central de Maracay Carmelo Gallardo
  2. 2. CARDIOPATIA ISQUEMICA Concepto Ocurre cuando hay una brusca disminución en el flujo coronario como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocárdico, después de isquemia miocárdica prolongada.
  3. 3. CARDIOPATIA ISQUEMICA Clasificación en la Práctica Clínica • Paciente con dolor toráxico isquémico y elevación persistente del segmento ST o Bloqueo Agudo de Rama Izquierda de reciente aparición • Pacientes con dolor toráxico isquemico y distinto patrón electrocardiográfico
  4. 4. CARDIOPATIA ISQUEMICA Anamnesis • Instauración • Intensidad • Localización e Irradiación • Atenuantes • Síntomas vegetativos
  5. 5. CARDIOPATIA ISQUEMICA Clasificación Pronóstica de Killip Kimball Clase I Mortalidad 8% Ausencia de estertores pulmonares y S3 Clase II Mortalidad 30% Estertores hasta 50% de los pulmones y S3 Clase III Mortalidad 44% Estertores mas de 50% de los pulmones ó EAP Clase IV Mortalidad 80 – 100% Estado de Shock
  6. 6. CARDIOPATIA ISQUEMICA Criterios Diágnosticos de Infarto Agudo de Miocardio • Típico ascenso y normalización de los marcadores de necrosis (CK, CKMB, TrnI) • Síntomas Isquémicos • Aparición de onda Q en el EKG • Cambios isquémicos en el EKG • Intervencionismo coronario previo • Alteraciones anatomopatologicas típicas de IAM
  7. 7. CARDIOPATIA ISQUEMICA Criterios Diágnosticos de Infarto de Miocardio Establecido • Desarrollo de ondas Q • Síntomas sugestivos de Isquemia • Hallazgos caracteristicos de IM cicatrizado
  8. 8. CARDIOPATIA ISQUEMICA Marcadores de Daño Miocardico
  9. 9. CARDIOPATIA ISQUEMICA Marcadores de Daño Miocardico
  10. 10. CARDIOPATIA ISQUEMICA Marcadores de Daño Miocardico
  11. 11. CARDIOPATIA ISQUEMICA Marcadores de Daño Miocardico
  12. 12. CARDIOPATIA ISQUEMICA Marcadores de Daño Miocardico
  13. 13. CARDIOPATIA ISQUEMICA Marcadores de Daño Miocardico
  14. 14. CARDIOPATIA ISQUEMICA Marcadores de Daño Miocardico
  15. 15. CARDIOPATIA ISQUEMICA Diagnostico (horario) de la lesión miocárdica mayor por obstrucción coronaria (IAM). De 0 a 6 horas
  16. 16. CARDIOPATIA ISQUEMICA Clasificación del IAM basada en ECG de presentación y correlación angiográfica Categoria Topografia ECG Mortalidad al Mortalidad al Mes Año Arteria Proximal a la Elevacion ST 19,6 25,4 Descendente primera arteria V1-V6, aVL Ant. Prox. septal BRD Arteria Distal a la ST v1-V4, aVL 9,2 12,4 Descendente primera septal Ant. Med. pero proximal a la diagonal
  17. 17. CARDIOPATIA ISQUEMICA Clasificación del IAM basada en ECG de presentación y correlación Categoria Topografia angiográfica ECG Mortalidad al Mortalidad al Mes Año Arteria Distal a Elevacion ST 6,8 8,4 Descendente Diagonal V1-V4 ó DI, Ant. Distal aVL Inferior Arteria Elevación ST, 6,4 8,4 Moderado o Coronaria DII, DIII, aVF, Grande derecha o (Post, Lat, VD) Circunfleja Inferior Arteria Cor. Elevacion ST, 4,5 6,7 Estreicto Der. o Rama DII, DIII, aVF Circunfleja
  18. 18. CARDIOPATIA ISQUEMICA Clasificación del IAM basada en ECG de Compromiso Miocárdico Localizacion Hallazgo IM Transmural Ondas Q patologicas IM Subendocardico Cambios segmento ST y Onda T IM Supepicardico Cambios en la Onda T
  19. 19. CARDIOPATIA ISQUEMICA
  20. 20. CARDIOPATIA ISQUEMICA
  21. 21. CARDIOPATIA ISQUEMICA Clasificación del IAM basada en ECG de Localización Topográfica Localizacion Derivaciones Indicativas Pared Anterior Septal (V1 -V2) Anteroseptal (V1 a V4) Anterior (V3 -V4) Anterior Extenso (D1, V1 a V6) Anterolateral (D1- aVL- V3 a V6) Lateral Alto (D1, aVL)
  22. 22. CARDIOPATIA ISQUEMICA
  23. 23. CARDIOPATIA ISQUEMICA Clasificación del IAM basada en ECG de Localización Topográfica Localizacion Derivaciones Indicativas Pared Posterior Posterior (V7-V8) Imagen especular de “R” altas en V1-V2 Posterolateral (D1-aVL- V6-V7-V8)
  24. 24. CARDIOPATIA ISQUEMICA Clasificación del IAM basada en ECG de Localización Topográfica Localizacion Derivaciones Indicativas Pared Inferior Inferior (D2-D3-Avf) Inferolateral (D2-D3-aVF-aVL, V5-V6) Inferoposterior (D2-D3-aVF- V7-V8) espejo
  25. 25. CARDIOPATIA ISQUEMICA
  26. 26. CARDIOPATIA ISQUEMICA Identificación Electrocardiográfica CEST • Ondas de lesión Subepicardica en el menos 2 derivaciones contiguas • 0,1 mV en derivaciones del plano frontal y 0,2 mV en derivaciones precordiales • Se considera la presencia de bloqueo agudo de RIHH, como alteración equivalente al ascenso ST
  27. 27. CARDIOPATIA ISQUEMICA Identificacion Electrocardiografica SEST • Descenso del ST en más 1mm en 2 o más derivaciones contiguas, con clinica • Ondas T invertidas de mas de 1mm en derivaciones con ondas R • Desviación inespecifica del segmento ST y cambios de onda T menos de 1mm
  28. 28. CARDIOPATIA ISQUEMICA Manejo Inicial • Colocar al paciente en reposo cerca de una unidad de reanimación • Monitorización • Vía periférica • Oxigenoterapia • Exploración física • EKG
  29. 29. CARDIOPATIA ISQUEMICA Manejo Inicial • Aspirina • Clopidrogel • Nitratos • IECAS • Estatinas • Beta Bloqueantes o Calcio antagonistas • Anticoagulancion • Trombolisis ó Angioplastia Percutanea
  30. 30. CARDIOPATIA ISQUEMICA Manejo Inicial • Sedoanalgesia • Estratificación de Riesgo • Control de Síntomas Vegetativos • Solicitar Enzimas cardiacas cada 6 – 12horas
  31. 31. CARDIOPATIA ISQUEMICA Indicaciones De La Terapia Trombolitica • Elevación del ST >0,1mm en 2 ó mas derivaciones • Si hay BRDIHH Elevación ST>=1mm, dirección QRS Depresion ST>=1mm, V1, V2, V3 Elevacion ST>=5mm, discordante QRS
  32. 32. CARDIOPATIA ISQUEMICA Contraindicaciones Absolutas CHEST - Cualquier Hemorragia Intracraneal Previa - Existencia de lesión vascular cerebral - Neoplasica Intracerebral Maligna - ECV isquemico en los ultimos 3 meses, excepto si es agudo menor a 3 horas - Sospecha de disección aortica - Sangrado activo o diatesis hemorragica - Traumatismo Facial o Craneal menor 3 meses
  33. 33. CARDIOPATIA ISQUEMICA Contraindicaciones Relativas CHEST - Antecendente de hipertensión mal controlada - T/A > 180/110 - ECV > 3meses o Patología Intracraneal - RCP traumatico ó mayor a 10 minutos - Cirugía Mayor < 3 semanas
  34. 34. CARDIOPATIA ISQUEMICA Contraindicaciones Relativas CHEST - Sangrado Interno < 4 semanas - Exposicion previa > 5días - Alergia - Embarazo - Ulcus Péptico Activo - Uso de Vitamina K
  35. 35. CARDIOPATIA ISQUEMICA Contraindicaciones Absolutas Corposalud - Hemorragia Activa - Sospecha de ruptura cardíaca - Disección aortica - Cirugía o Trauma Craneal < 2 meses - ACV hemorragico - Traumatismo Importante < 14dias - Cirugia Mayor < 14 dias
  36. 36. CARDIOPATIA ISQUEMICA Contraindicaciones Absolutas Corposalud - Embarazo - HDS o Urinaria < 14dias - P/A >200/120mmHg - RCP traumatico o prolongado - Fistulas o aneurisma Intracraneal - ACV no hemorragico, neoplasia recientes
  37. 37. CARDIOPATIA ISQUEMICA Contraindicaciones Relativas Corposalud - Enfermedad sistémica grave - Pericarditis - Cirugia Mayor >14dias y < 3 meses - Cirugía laser de retina - Coagulopatias recientes - Trombolisis previa hace menos de 6 meses o alergia - T/A > 180/110 mmHg
  38. 38. CARDIOPATIA ISQUEMICA Complicaciones • Sangrados Menores • ECV Hemorrágico • Alergia y Anafilaxia • Fiebre y Escalofrios • Hipotensión • Trastornos del Ritmo (Bradicardia, Bloqueo) • Arritmias de Reperfusión
  39. 39. CARDIOPATIA ISQUEMICA Indice de Reperfusión Adecuada • Desaparición del dolor • Disminución de la elevación del segmento ST • Elevación rápida de Ck y CkMB • Comprobación angiográfica de recanalización • Aparición de Arritmias de Reperfusión (Extrasistoles ventriculares o salvas de ritmo idioventricular acelerado)
  40. 40. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Sulfato de morfina 2 a 4 mgEV, incrementando hasta 8mg, repetido cada 5 a 15 minutos Deben descontinuarse todos los AINES excepto aspirina y no deben administrarse durante la hospitalizacion
  41. 41. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Betabloqueantes VO deben iniciarse en las primeras 24 horas, en pacientes sin ICC, asma, BAV. Pacientes con falla del VI, deben recibirlo como prevencion secundaria En pacientes contraindicados en las 1° 24h, revalorar posteriormente
  42. 42. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Administrar Betabloqueantes EV en pacientes hipertensos, sin contraindicaciones
  43. 43. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST La trombolisis debe iniciarse en las primeras 24 horas del ingreso al hospital La meta es angiplastia percutanea en los primeros 90 minutos del evento
  44. 44. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Intentar Angiplastia percutanea inmediatamente posterior a una trombolisis puede ser dañino.
  45. 45. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Pacientes reperfundidos por trombolisis deben recibir anticoagulacion durante las primeras 48 horas, hasta por 8 dias. Regimenes superiores a 48 horas deben hacerse con HBPM
  46. 46. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Heparina Sodica a 60U/kg maximo 4000U luego infusion de 12U/kg/hora maximo 1000U/h, hasta PTT 1,5 -2 veces el control o 50 a 70seg
  47. 47. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Enoxiparina en pacientes con Cr<2,5mg/dl y <75 años, iniciar bolus de 30mg EV, luego de15 minutos a 1mg/Kg SC C/12h En ancianos y nefropátas a 1mg/kg/dia; sin bolus
  48. 48. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Si se utiliza Fondaparinox, asociar inhibidores GP IIB/IIIa Ultima dosis de Enoxiparin debe ser 8h previos PCI, y bolus de 0,3mg/Kg en el PreOperatorio
  49. 49. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Clopidrogel 75mg/dia debe asociarse a aspirina. El clopidrogel debe darse por lo menos por 14 dias El clopidrogel debe suspenderse 5 dias previos a cualquier procedimiento invasivo
  50. 50. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST En pacientes menores de 75 años, debe iniciarse con bolus de 300mg de clopidrogel La terapia con clopidrogel deberia mantenerse por 1 año
  51. 51. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST La arteriografia de la coronarias debería realizarse en los pacientes que fueron trombolizados y aquellos no reperfundidos
  52. 52. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Los IECA deben iniciarse y mantenerse indefinidamente en pacientes con FE< a 41%, hipertensos, diabeticos y nefropatas a menos que tengan contraindicacion
  53. 53. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Deben mantenerse los IECAS en pacientes en recuperación, que no sean de bajo riesgo
  54. 54. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Usar ARA2, en pacientes que tengan contraindicación a IECAS, y pueden combinarse en pacientes con disfunción Ventricular Sistolica
  55. 55. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Usar indefinidamente Betabloqueantes a menos que exista contraindicación de manera indefinida Usar bloqueadores de aldosterona a menos que exista contraindicacion, en pacientes con IECAS, BB, DM, IC
  56. 56. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST Pacientes cardiopatas deben ser vacunados anualmente contra la Influenza
  57. 57. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento ST En caso de dolores no coronarios, usar Aspirina, Acetaminofen ú opiaceos Debiles. De los AINES solo usar naproxeno y NUNCA Ibuprofeno
  58. 58. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST En pacientes con sintomas de IM< 12horas iniciar terapias de reperfusion
  59. 59. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST Iniciar trombolisis en los primeros 30 minutos del ingreso hospitalario En las primeras 6 horas todos los fibrinoliticos son mejores que la Streptokinasa
  60. 60. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST En pacientes con síntomas de IM con menos de 12h de duración y bloqueo de rama izquierda y cambios del ST, se recomienda trombolizar
  61. 61. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST Iniciar Aspirina a 324 -160mg en bolus seguidos de terapia indefinida con dosis de 75 a 160mg
  62. 62. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST Usar clopidrogel asociado a aspirina, dosis inicial de 300mg, mantener por 28 dias, en pacientes sin STENT, mantener por 1 año.
  63. 63. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST En pacientes que reciben Streptoquinasa, se recomienda Heparina Sodica a 5000U bolus; seguido de 1000U/h en pacientes con más de 80Kg
  64. 64. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST En pacientes que reciben Streptoquinasa, se recomienda Heparina Sodica a 5000U bolus; seguido de 800U/h en pacientes con menos de 80Kg
  65. 65. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST En pacientes que reciben Streptoquinasa, se recomienda Heparina Sodica a 12500U Subcutaneas cada 12horas
  66. 66. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST Mantener PTT entre 50 y 75segundos La terapia debe mantenerse por 48 horas
  67. 67. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST Enoxieparina en pacientes trombolizados mayores a 75 años y no nefropatas; iniciar bolus de 30mg EV y luego 1mg/kg c/12h (maximo 100mg)
  68. 68. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST Enoxieparina en pacientes trombolizados ancianos y nefropatas no usar bolus; dosis de 0,75Mg/kg c/12h (Maximo 75mg)
  69. 69. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmento ST Fondaparinox, 2,5mg EV stat, luego QID, Via Subcutanea por 9 dias
  70. 70. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Todo paciente sin antecedente de alergia a Aspirina, Se Recomienda 162 -325mg VO y luego diario (75 -100mg)
  71. 71. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Todo paciente con antecedente de alergia a Aspirina, Se Recomienda Clopidrogel 300mg VO bolus, seguido de 75mg VO indefinidamente
  72. 72. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Pacientes de moderado a Alto riesgo, con dolor toracico y hemodinamicamente inestables, deben ir a procedimiento invasico, cateterismo y angioplastia
  73. 73. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Se recomienda tratamiento excesivo, con Clopidrogel 300mg Vo bolus seguido de 75mg VO ó Inhibidores GPIIb/IIIa (eptifibide o tirofiban)
  74. 74. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST No usar Abixicimab como terapia inicial a menos que se tenga conocimiento de la anatomia coronaria y la angioplastia ercutanea este planeada para las próximas 24 horas
  75. 75. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Clopidrogel 600mg VO 2 horas antes de realizar Angioplastia Percutanea luego 75mg VO
  76. 76. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Pacientes en tratamiento con Clopidrogel, en quienes se plantea realizar Bypass Coronario; se debe omitir el mediacemnto 5 dias previos a la intervención
  77. 77. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Se recomienda la anticoagulacion sobre la no anticoagulación
  78. 78. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Heparina sodica ajustada a peso, manteniendo el PTT entre 50 y 70seg
  79. 79. CARDIOPATIA ISQUEMICA Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmento ST Pacientes con Heparinas de Bajo Peso Molecular no deben ser monitarizados sus Tiempos de Coagulación
  80. 80. CARDIOPATIA ISQUEMICA Estratificación del Riesgo Alto riesgo de progresión de infarto de miocardio o muerte • Pacientes con angina inestable temprana postinfarto. • Pacientes con concentraciones elevadas de troponina. • Pacientes que desarrollan inestabilidad hemodinámica en el periodo de observación. • Pacientes con recidiva isquémica (por recidiva del dolor o reaparición de cambios electrocardiográficos). • Pacientes con arritmias graves (taquicardia o fibrilación ventricular). • Pacientes con diabetes mellitus. • Pacientes cuyo ECG previo impide la valoración de los posibles cambios en la repolarización.
  81. 81. CARDIOPATIA ISQUEMICA Estratificación del Riesgo Bajo riesgo de progresión de infarto de miocardio o muerte • Pacientes sin recidiva de dolor en el periodo de observación. • Pacientes sin elevación de marcadores bioquímicos en las seriaciones posteriores (entre las 6 y 12 horas). • Pacientes sin alteraciones electrocadiográficas del tipo elevación o depresión de ST pero que presentan T negativas, ondas T planas o ECG normal.

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