Urgencias Toxicológicas Clase N°8

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Urgencias Toxicológicas Clase N°8

  1. 1. Manejo general del paciente intoxicado <ul><li>Dr. Díaz Mariano Hernán </li></ul><ul><li>Pediatra- Toxicólogo </li></ul><ul><li>Centro Nacional de Intoxicaciones </li></ul><ul><li>Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez </li></ul>
  2. 2. Objetivo <ul><li>Destacar la importancia del médico clínico en el manejo del paciente intoxicado. </li></ul><ul><li>Orientar sobre las medidas a tomar ante el contacto con un tóxico. </li></ul><ul><li>NO GENERAR DAÑO ni aumentar la posibilidad. </li></ul>
  3. 3. Casos clínicos <ul><li>Paciente de 84 años que ingiere 1 trago de lavandina, su hijo le provoca el vómito. </li></ul><ul><li>Paciente de 67 años que ingiere hace 6 hs 80 comprimidos de fenobarbital. Ingresa con Glasgow 7/15, se le realiza lavado gástrico con carbón activado. </li></ul><ul><li>Paciente de 74 años que ingiere 30 comprimidos de carbamazepina, se le indicó pastillas de carbón triturada en forma seriada. </li></ul><ul><li>Paciente de 82 años que ingiere detergente, se provoca el vómito con mostaza y luego toma leche. </li></ul>
  4. 4. En el domicilio <ul><li>Evaluar : </li></ul><ul><li>Motivo de consulta real o aparente </li></ul><ul><li>Intencionalidad ( paciente- convivientes ) </li></ul><ul><li>Medio ambiente: considerar ante todo la integridad del personal de salud </li></ul><ul><li>-Incendio </li></ul><ul><li>-Monóxido de carbono </li></ul><ul><li>-Ácido sulfhídrico, etc. </li></ul>
  5. 5. Interrogatorio <ul><li>Qué </li></ul><ul><li>Cantidad </li></ul><ul><li>Tiempo transcurrido </li></ul><ul><li>Vía de ingreso </li></ul><ul><li>Medidas de rescate previas </li></ul>
  6. 6. Exámen físico <ul><li>S.N.C. : sensorio </li></ul><ul><li>Pupilas: midriasis, miosis </li></ul><ul><li>Cardiovascular </li></ul><ul><li>Respiración </li></ul><ul><li>Temperatura </li></ul><ul><li>R.H.A </li></ul><ul><li>Piel </li></ul><ul><li>Aliento </li></ul>
  7. 7. Medidas generales- inespecíficas <ul><li>A-Control de vía aérea </li></ul><ul><li>B-Ventilación </li></ul><ul><li>C-Circulación </li></ul><ul><li>D-Exámen neurológico </li></ul><ul><li>E-Evaluación completa del paciente </li></ul><ul><li>Estabilización de signos vitales </li></ul>
  8. 8. Medidas específicas o medidas de rescate <ul><li>Decontaminación gástrica </li></ul><ul><ul><li>VP o LG </li></ul></ul><ul><li>Administración de sustancias adsorbentes </li></ul><ul><ul><li>C. A. </li></ul></ul><ul><li>Decontaminación intestinal </li></ul><ul><ul><li>Purgante salino </li></ul></ul><ul><ul><li>Purgante osmótíco </li></ul></ul><ul><ul><li>Irrigación intestinal </li></ul></ul>
  9. 9. Vómito provocado <ul><li>Ingestión de formas sólidas </li></ul><ul><li>Sustancia potencialmente tóxica </li></ul><ul><li>Paciente lúcido y vía aérea conservada </li></ul><ul><li>Rescate hasta 40% </li></ul><ul><li>Jarabe de Ipeca </li></ul><ul><ul><li>Extracto fluído de Ipeca 7cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Glicerina 10cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Agua destilada csp 100cc </li></ul></ul>
  10. 10. Vómito provocado <ul><li>Frasco oscuro </li></ul><ul><li>Puede repetirse la dosis a los 20 minutos </li></ul><ul><li>Dosis: </li></ul><ul><ul><li>Pediatría 15 cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Adultos 30 cc </li></ul></ul><ul><ul><li>9 meses 10 cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Administrar luego 250 ml de agua </li></ul></ul>
  11. 11. Vómito provocado <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Cáusticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocarburos </li></ul></ul><ul><ul><li>Coma o deterioro del sensorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Menores de 9 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Sustancias que producen convulsiones o deterioro del sensorio </li></ul></ul>
  12. 12. Lavado gástrico <ul><li>Ingestión de sustancia potencialmente tóxica, donde peligre la vida del paciente </li></ul><ul><li>Paciente en coma con vía aérea protegida </li></ul><ul><li>Dentro de las 2 horas post-ingesta </li></ul>
  13. 13. Lavado gástrico-técnica <ul><li>S.N.G. de gran calibre </li></ul><ul><li>Decúbito lateral izquierdo </li></ul><ul><li>Aspirar contenido gástrico </li></ul><ul><li>Solución fisiológica: 150-250 ml por lavado (niños 10 ml / kg) </li></ul><ul><li>Guardar muestra del lavado para análisis toxicológico </li></ul><ul><li>Hasta efluente transparente </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul>
  14. 14. Carbón activado <ul><li>Ideal dentro de la primera hora </li></ul><ul><li>Dosis: 1 gr/k ( 3 cucharadas soperas ) </li></ul><ul><li>Disueltos en 100-150 cc agua </li></ul><ul><li>Ineficaz para: </li></ul><ul><ul><li>Hidrocarburos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáusticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcoholes </li></ul></ul><ul><ul><li>Metales </li></ul></ul>
  15. 15. Carbón activado <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Cirugía reciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Ileo </li></ul></ul><ul><ul><li>HDA </li></ul></ul><ul><ul><li>Perforación </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión del sensorio </li></ul></ul>
  16. 16. Carbón activado Seriado <ul><ul><li>Fenobarbital </li></ul></ul><ul><ul><li>Teofilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Carbamazepina </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos </li></ul></ul><ul><ul><li>AAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Digoxina </li></ul></ul><ul><ul><li>DFH </li></ul></ul><ul><ul><li>Amanita Phalloides </li></ul></ul>
  17. 17. Descontaminación gastrointestinal <ul><li>Purgantes osmóticos : sorbitol 70% </li></ul><ul><li>Purgantes salinos: hidróxido de magnesio (leche de magnesia) 1 ml/k c/4 hs </li></ul><ul><li>Irrigación intestinal : PEG-electrolitos </li></ul><ul><ul><li>Hierro </li></ul></ul><ul><ul><li>Body packers </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas de liberación prolongada </li></ul></ul>
  18. 18. Descontaminación cutánea <ul><li>Quitar la ropa con guantes </li></ul><ul><li>Lavado por arrastre </li></ul><ul><li>Mínimo 20 minutos </li></ul>
  19. 19. Descontaminación ocular <ul><li>Lavado ocular con agua </li></ul><ul><li>Mínimo 20 minutos </li></ul><ul><li>Ic oftalmología, eventualmente </li></ul>
  20. 20. Descontaminación inhalatoria <ul><li>Alejar de la fuente </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia </li></ul><ul><li>Nebulizaciones </li></ul><ul><li>Tratamiento sintomático </li></ul><ul><li>Ej. lavandina, plaguicidas, gases tóxicos </li></ul>
  21. 21. Manejo del paciente intoxicado <ul><li>Hidrocarburos </li></ul><ul><li>Cáusticos </li></ul><ul><li>Alcoholes ( etílico, metílico, glicoles ) </li></ul><ul><li>Plaguicidas </li></ul><ul><li>Drogas de abuso </li></ul><ul><li>Fármacos </li></ul><ul><li>Gases ( monóxido, metahemoglobinemia ) </li></ul><ul><li>Productos de uso doméstico </li></ul>
  22. 22. Caso clínico <ul><li>Paciente de 82 años que ingiere 1 trago de aguarrás, le provocan el vómito y le dan leche. </li></ul><ul><li>A las 72 hs fallece en UTIP por las complicaciones de la exposición. </li></ul>
  23. 23. Hidrocarburo s <ul><li>Caracter í sticas fisicoqu í micas </li></ul><ul><li>N afta, aguarr á s , gasoil, butano, propano, etc </li></ul><ul><li>Potencialmente mortal </li></ul><ul><li>Ó rgano blanco : pulmón, SNC </li></ul>
  24. 24. Hidrocarburos <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>RESPIRATORIO </li></ul><ul><li>Cardiovascular </li></ul><ul><li>Renal </li></ul><ul><li>Dermatológico </li></ul><ul><li>Parenteral </li></ul><ul><li>Neuropatía mixta </li></ul><ul><li>SNC </li></ul><ul><li>Hepático </li></ul>
  25. 25. Hidrocarburos <ul><li>Diagnóstico: RX tórax, ECG, laboratorio </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>“ prevenir vómitos - ASPIRACIÓN” </li></ul><ul><li>ABC, O2, B2, corticoides, lavado cutáneo </li></ul><ul><li>ATB, limpieza quirúrgica. </li></ul>
  26. 26. Caso clínico <ul><li>Pte de 68 años que ingiere hace 1 hora, 1 vaso de ácido muriático intencionalmente. </li></ul><ul><li>Se le realiza lavado gástrico falleciendo a las 2 hs por perforación gástrica. </li></ul><ul><li>Paciente de 68 años internado en una clínica psiquiátrica, derivado a gastroenterología por estenosis esofágica aguda. </li></ul><ul><li>Se rescata del interrogatorio ingesta hace 1 mes de soda cáustica diluida en un balde, que no consultó. </li></ul>
  27. 27. Cáusticos (ácido muriático, soda cáustica ) <ul><li>Diferencias á lcali s -àcido </li></ul><ul><li>Usos: </li></ul><ul><li>destapacañerías, </li></ul><ul><li>limpiahornos, </li></ul><ul><li>quitasarro, </li></ul><ul><li>cal viva, </li></ul><ul><li>quitaóxidos (sal de limón) </li></ul>
  28. 28. Diferencias <ul><li>ÁCIDOS </li></ul><ul><li>Síntomas rápido </li></ul><ul><li>Estómago </li></ul><ul><li>Negro </li></ul><ul><li>Emergencia </li></ul><ul><li>ÁLCALIS </li></ul><ul><li>Síntomas tardíos </li></ul><ul><li>Esófago </li></ul><ul><li>Blanco </li></ul><ul><li>Seguimiento </li></ul>
  29. 29. Cáusticos <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><li>mucosas, </li></ul><ul><li>respiratorio, </li></ul><ul><li>ocular </li></ul><ul><li>Diagnóstico: Ph producto, Rx tòraco abd . pie , endoscop í a, esofagograma ( álcalis ) </li></ul>
  30. 30. Causticos
  31. 31. Tratamiento <ul><li>CONTRAINDICADO : lavado gástrico y vómito provocado, neutralizar. </li></ul><ul><li>Medidas de sostén ABC </li></ul><ul><li>DILUCIÓN oral, lavado local </li></ul><ul><li>Protector gástrico </li></ul><ul><li>Corticoides </li></ul><ul><li>ATB </li></ul><ul><li>Cirugía precoz </li></ul>
  32. 32. Alcoholes Tóxicos <ul><li>Alcoholismo agudo </li></ul><ul><li>Alcoholismo crónico </li></ul><ul><li>Alcoholismo agudo en crónico </li></ul><ul><li>Alcohol metílico </li></ul><ul><li>Glicoles </li></ul>
  33. 33. Alcoholes <ul><li>Etìlico: </li></ul><ul><li>Bebidas alcohólicas, medicinal. </li></ul><ul><li>Graduación alcohólica. </li></ul><ul><li>P ico plasm ático 90 min. </li></ul><ul><li>Antecedentes. </li></ul>
  34. 34. Alcohol etílico <ul><li>Clínica: 4 estadíos ( estimulante-depresor) </li></ul><ul><li>Gastrointestinal </li></ul><ul><li>SNC( pérdida de reflejos automáticos, coma ) </li></ul><ul><li>Metabólico-temperatura </li></ul><ul><li>Diagnóstico: etanolemia, glucemia </li></ul><ul><li>Tratamiento: ABC, t°, glucemia </li></ul><ul><li>Abstinencia: BZD y Tiamina si es crónico. </li></ul>
  35. 35. Caso clínico <ul><li>Pte de 67 años que ingresa a UTI presentando MEG, Glasgow 8/15, EAB: PH:6,92 Bic: 2. Se intuba, se realiza correcciones con bicarbonato sin respuesta. </li></ul><ul><li>Se rescata del interrogatorio a sus familiares paciente alcohólico crónico. </li></ul>
  36. 36. Alcohol metílico <ul><li>Uso : alcohol de quemar </li></ul><ul><li>DL 30 ml </li></ul><ul><li>Competición enzimática </li></ul><ul><li>Clínica : cuadro GI, ac idosis m etab ólica , ceguera, IRA </li></ul><ul><li>Diagnóstico : metanolemia, formiatos en orina, acidosis metabólica refractaria. </li></ul><ul><li>Tratamiento : bicarb, etilterapia precoz, HD </li></ul>
  37. 37. Glicoles( etilen y dietilenglicol) <ul><li>Liq. refrigerante o frenos </li></ul><ul><li>DL 1-2ml/k </li></ul><ul><li>Competición enzimática </li></ul><ul><li>Oxalatos de Ca (Dietilenglicol NO) </li></ul><ul><li>Clínica: 1)gi-SNC 2)Cardiov-metab(hipocalcemia) 3)renal </li></ul><ul><li>Diagnóstico: glicoles sangre , ECG, EAB, Ca </li></ul><ul><li>Tratamiento: bicarbonato, Ca, etilterapia </li></ul>
  38. 38. Plaguicidas <ul><li>Organofosforados </li></ul><ul><li>Piretrinas : irritación, alergia </li></ul><ul><li>Organoclorados : SNC, neurotoxicidad </li></ul><ul><li>Raticidas : warfarinas-superwarf-talio-estricnina </li></ul><ul><li>Herbicidas: glifosato </li></ul><ul><li>Molusquicidas </li></ul>
  39. 39. Caso clínico <ul><li>Ud recibe una consulta para evaluar a un paciente de 72 años que permaneció 30 minutos dentro del galpón donde colocó RAID en aerosol. </li></ul><ul><li>Su familiar refiere que sólo como antecedente presenta 2 tentativas suicidas previas. </li></ul><ul><li>Al exámen físico presenta sibilancias. </li></ul>
  40. 40. Organofosforados <ul><li>Usos : antiparasitario externo, plaguicidas </li></ul><ul><li>Clínica : -muscarínico ( MIOSIS, BRADICARDIA, </li></ul><ul><li>-nicotínico SECRECIONES) </li></ul><ul><li>-SNC </li></ul><ul><li>Diagnóstico : colinesterasa plasmática - eritrocitaria ( 6 HS ) </li></ul><ul><li>Tratamiento: atropina :en sintomáticos, “la dosis EXACTA es la que requiera el paciente” </li></ul><ul><li>Pralidoxima : reactivador de colinesterasas. </li></ul>
  41. 41. Piretrinas <ul><li>PIRETRINAS: ( tetrametrina, deltametrina) </li></ul><ul><li>reacción alérgica </li></ul><ul><li>En aerosoles y tabletas </li></ul><ul><li>Tratamiento antihistamínico, B2, corticoides </li></ul>
  42. 42. Organoclorados <ul><li>Uso: antiparasitario externo </li></ul><ul><li>Lindano </li></ul><ul><li>NEUROTOXICIDAD (convulsiones) </li></ul><ul><li>Tratamiento: BZD </li></ul>
  43. 43. Raticidas <ul><li>Warfarinas (Brumoline) y Superwarfarinas( brodifacoum) </li></ul><ul><li>Actúan en Factores K dependientes </li></ul><ul><li>Comienzo de acción a la 48 hs y duran semanas </li></ul><ul><li>Clínica de sangrado </li></ul><ul><li>Tratamiento del shock y vitamina K 1. </li></ul><ul><li>Existen otros como Estricnina y Talio </li></ul>
  44. 44. Caso clínico <ul><li>Ingresan a guardia 2 señoras de 56 años con cuadro de excitación psicomotríz, HTA, midriasis y taquicardia. Niegan consumo de drogas. </li></ul><ul><li>Al interrogatorio refieren consumo de té de flores desconocidas hace 2 hs para la digestión. </li></ul>
  45. 45. Drogas de abuso <ul><li>Drogas inusuales </li></ul><ul><li>Plantas: Floripóndio, Cucumelo , Nuéz moscada, Amanita muscaria, Peyote </li></ul><ul><li>P egamentos </li></ul><ul><li>N eurolépticos </li></ul><ul><li>Opiáceos </li></ul><ul><li>BZD </li></ul>
  46. 46. Plantas alucinógenas
  47. 48. FÁRMACOS
  48. 49. Fármacos <ul><li>AAS: -60-100mg/kg : PS, VO, PM </li></ul><ul><li>-100-150mg/kg : CA, PS y PM </li></ul><ul><li>->150mg/kg : LG, Ca seriado, PS, </li></ul><ul><li>laboratorio y Salicilemia a las 6 hs. </li></ul><ul><li>PARACETAMOL: </li></ul><ul><li>Dosis hepatotóxicas: >7,5 gramos o 140mg/kg,laboratorio y dosaje a las 4 hs. </li></ul>
  49. 50. Antidiabéticos <ul><li>Amplia utilización para Diabetes. </li></ul><ul><li>Clasificación: sulfonilureas, biguanidas, triazoldinediona, inhibidores de la alfa glucosidasa, metiglinida </li></ul><ul><li>Vida media : de 2-33 hs y duración de acción : hasta 60 hs </li></ul><ul><li>Tratamiento: MR, tto.hipoglucemia( VO, dextr 5-10 o 25%) por 48 hs </li></ul>
  50. 51. Caso clínico <ul><li>Pte de 65 años que presenta cuadro agudo de rigidez de nuca, rigidez muscular, midriasis y foco motor (tortícolis derecha). </li></ul><ul><li>Se realiza TAC cerebro, PL (normales) medicándose con ceftriaxone IV. </li></ul><ul><li>Surge del interrogatorio haber tomado gaseosa con amigos hace 24 hs, quienes presentan similar sintomatología. </li></ul>
  51. 52. Psicof á rmacos <ul><li>Neurolépticos : </li></ul><ul><li>Usos: antipsicóticos, náuseas, vómitos, “JARRA LOCA” </li></ul><ul><li>Drogas seguras </li></ul><ul><li>Cuadro anticolinérgico, distonía, extrapiramidalismo. </li></ul><ul><li>Tratamiento distonía : Akinetón </li></ul><ul><li>( Biperideno) </li></ul>
  52. 53. Benzodiazepinas <ul><li>Depresoras del SNC </li></ul><ul><li>Amplia distribución por alta prescripción </li></ul><ul><li>Potencia acción GABA </li></ul><ul><li>Según su vida media: ultracorta, corta, intermedia,larga </li></ul><ul><li>Clínica: sueño, depresión del sensorio, miosis, disartria, ataxia. </li></ul><ul><li>Tratamiento: -ABC </li></ul><ul><li>- Flumazenil: SI Glasgow < 8 o depresión o paro respiratorio </li></ul>
  53. 54. <ul><li>Antidepresivos Tricíclicos : GRAVE </li></ul><ul><li>cardiotoxicidad( arritmias, FV, bloqueo AV </li></ul><ul><li>neurotóxicidad( CONVULSIONES, COMA) </li></ul><ul><li>efecto anticolinérgico </li></ul><ul><li>CEH </li></ul><ul><li>Tratamiento: UTI, alcaliniz. urinaria, CA seriado </li></ul><ul><li>Carbamazepina : </li></ul><ul><li>Estructura similar a A.Tricíclicos. </li></ul><ul><li>Usos: neuralgia del trigémino, anticonvulsivante, trast. Bipolar. </li></ul><ul><li>Clínica : coma cíclico, anticolinérgico, CEH </li></ul>
  54. 55. OPIÁCEOS <ul><li>Usos: Analgesia, supresión de la tos, antidiarreico. </li></ul><ul><li>Clasificación: agonista, antag, agonistas parciales </li></ul><ul><li>Clínica: MIOSIS, BRADICARDIA, DEPRESIÓN RESPIRATORIA Y DEL SENSORIO </li></ul><ul><li>Tratamiento: ABC, NALOXONA:( si Glasgow<8 o depresión respiratoria) </li></ul>
  55. 56. Caso clínico <ul><li>2/7 Grupo familiar compuesto por 2 adultos y 3 chicos, que consultan a las 22 hs por presentar cuadro clínico de náuseas, vómitos, cefalea, pérdida de conciencia y convulsiones mientras cenaban. </li></ul><ul><li>Se le indica tolerancia oral, AINE, Reliveran, con diagnóstico de Intoxicación alimentaria se otorga el alta. </li></ul>
  56. 57. Caso clínico <ul><li>PTE de 47 días que presenta cianosis generalizada. Se policultiva y se medica con ATB sin mejoría del cuadro clínico. </li></ul><ul><li>Se realiza IC con Cardiología: s/p </li></ul><ul><li>Surge del interrogatorio 1 dato clave. </li></ul><ul><li>PTE. De 69 años traída por su esposo por presentar cianosis gralizada, resto exámen DLN. </li></ul><ul><li>Surge del interrogatorio ingesta intencional de DAPS hace 24 hs. </li></ul>
  57. 58. Hipoxia s tóxicas : Monóxido de Carbono <ul><li>- Fuente : brasero, calefón, tiro </li></ul><ul><li>- Características del gas: inodoro, incoloro, liviano </li></ul><ul><li>- É poca : invierno(-verano) </li></ul><ul><li>- D iag. Dif : intoxicación alimentaria, HIC, ACV </li></ul><ul><li>- Cl í nica :( FLIA) náuseas, vómitos, cefalea, PC, convulsiones </li></ul><ul><li>- Dx : carboxihemoglobina </li></ul><ul><li>- TRATAMIENTO ABC, O2 al 100%- Cámara hiperbárica </li></ul>
  58. 59. Metahemoglobinemia: Enfermedad provocada por ingreso de sustancia oxidante . <ul><li>Fuentes: Med: vasodilatad, DAPS, Sulfas </li></ul><ul><li>No Med: nitritos, naftaleno, anilinas </li></ul><ul><li>Clínica: coloración azulada, disnea, alteraciones del sensorio, convulsiones, coma </li></ul><ul><li>Diagnóstico: Metahemoglobinemia </li></ul><ul><li>Tratamiento : ABC. Azul de Metileno </li></ul>
  59. 60. Productos del hogar <ul><li>Accidentales </li></ul><ul><li>Baja concentraci ó n </li></ul><ul><li>Escasa cantidad </li></ul><ul><li>Origen </li></ul>
  60. 61. Lavandina/cloro <ul><li>La consulta más frecuente </li></ul><ul><li>Origen </li></ul><ul><li>Baja toxicidad </li></ul><ul><li>Síntomas irritativos </li></ul><ul><li>Tratamiento sintomático </li></ul>
  61. 62. Considerar <ul><li>Alcohol : apresto, perfumes, </li></ul><ul><li>Hidrocarburos : ceras, lustramuebles , </li></ul><ul><li>Cá usticos : limpihornos, quitasarros, destapacañerías, limpiainodoros </li></ul><ul><li>M etahemoglobinemia: anilina, pastillas de inodoro, pomada </li></ul><ul><li>Plaguicidas: tabletas, casitas, espirales </li></ul>
  62. 63. Lo importante … <ul><li>Realizar la consulta a tiempo! </li></ul><ul><li>No generar más daño. </li></ul><ul><li>Obtener la mayor cantidad de datos posibles. </li></ul><ul><li>Revisar íntegramente al paciente. </li></ul><ul><li>Considerar siempre los primeros auxilios. </li></ul><ul><li>Los Toxicólogos lo ayudaremos. </li></ul>
  63. 64. Muchas gracias Dr. Díaz Mariano Hernán Teléfonos: Centro Nacional de Intoxicaciones-H. Alejandro Posadas 0800-333-0160; 4658-7777 H. de Niños Ricardo Gutiérrez: 4962-6666 ; 4962-2247

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