Numerus clausus is the law in France since more than 40 years for the state universities which BTW are the only authorized to have a medical school. This number is decided by the government and the results are now clear: a massive doctor shortage. However the suppression of NC is not the solution to this shortage, innovation in teaching, complete autonomy of universities and other conditions are mandatory to solve this catastrophic situation.

1. Numerus Clausus:
traitement inefficace et
suppression sans effet ?
Guy-André Pelouze
Chirurgien des Hôpitaux`
Colloque de la MTRL
Lyon le 5 octobre 2013
Conflit d’intérêt: aucun se rapportant à ce sujet

2. Le Numerus Clausus est il
efficace?

3. Comment l’industrie pharmaceutique évalue les
nouvelles molécules:Torcetrapib et Cholestérol
Ce médicament a été
développé pour
augmenter le
cholestérol des HDL
chargées de
ramener les lipides
vers le foie

4. Effect of torcetrapib on plasma concentrations of HDL-C (top) and apoA-I (bottom) in subjects
with low HDL-C.
Brousseau M E et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2005;25:1057-1064
Copyright © American Heart Association

5. Comment l’industrie pharmaceutique évalue les
nouvelles molécules:Torcetrapib et Cholestérol
Le 3 décembre 2006 l’essai
ILLUMINATE est arrêté le
Torcetrapib provoque plus
de morts que les statines
seules.
Ce médicament a couté 800
millions de dollars à Pfizer
en pure perte car il a été
prouvé seulement en
phase III qu’il était
dangereux

6. Le Numerus Clausus
Mis en place en 1971
Laissé en l’état depuis
modulo le nombre
de places qui a été
augmenté puis
diminué
C’est avenue de
Ségur qu’on décide
pour toute la France
du nombre de
médecins
Mais aussi du nombre
de spécialistes dans
chaque spécialité
dans chaque région

7. La médecine post-industrielle est dominée
par la preuve, pas les politiques de soins
RCT le mot à retenir: essai clinique en double
aveugle
Médecine personnalisée le mot d’avenir
Pourtant aucune étude n’a démontré l’efficacité
du Numerus Clausus (NC)
Pire aucune étude n’a été entreprise pour étudier
au moins rétrospectivement ou par benchmark
le NC
Aucune comparaison n’a été faite entre des facs qui
feraient du NC et d’autres du CC (Contrôle
Continu)

8. Numerus clausus:
Les motivations de l’état
Le numérus clausus a été mis en place pour plusieurs motivations:
• Réglementer le nombre de professionnels diplômés donc le nombre de
professionnels en activité.
• Réglementer le nombre de prescripteurs afin d'alléger les dépenses de la
sécurité sociale.
• Limiter le nombre d'étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont
la qualité serait amoindrie par un surnombre (une des raisons du numérus
clausus médical en France est l'externat obligatoire pour tous les étudiants).
• Assurer une capacité de travail et de mémorisation maximales par une
sélection drastique, dans l'optique d'études longues et difficiles.
La modalité d'application du numerus clausus est le concours, qui répond à l'exigence
républicaine d'égalité des chances.

9. Limites et contradictions du
NC selon ses détracteurs actuels
Le numerus clausus perdrait de sa pertinence pour plusieurs raisons :
• De même, la massification des concours les rend moins pertinents, moins en
adéquation avec les qualités requises par les professions et leurs formations.
• Le numerus clausus subit énormément l'influence des lobbies et des syndicats
professionnels.
• La liberté d'installation restant complète, le numerus clausus est inefficace pour
réguler géographiquement la densité médicale.
• Cela créerait une situation de pénurie qui met les médecins en position de force face
aux patients et permet le développement de dépassements d'honoraires abusifs
• Cela met en avant les qualités académiques d'un étudiant au détriment de ses qualités
humanistes.
• Les relations offre de soins / nombre de praticiens et dépenses de santé / nombre de
praticiens ne sont pas linéaires, voire non déterministes.

10. Limites et contradictions du
NC du point de vue de l’efficacité
Le numerus clausus est un oukase sans aucune efficience mais il ne faut pas lui attribuer des défauts qu’il n’a pas
1. Aucune étude n’a démontré que la qualité des soins pratiqués était dépendante d’un concours
d’entrée, encore moins d’un concours commun à différentes professions
2. Le NC ne garantit ni la qualité de la formation ni l’adéquation du choix du candidat quant
à la spécialité
3. Le NC est une tentative pathétique de réduire les dépenses de soins tout en favorisant
tous les autres facteurs inflationnistes
4. Le NC ne peut rien pour améliorer la répartition des médecins sur le territoire car ce sont les
conditions d’exercice qui pour l’essentiel la déterminent
5. Le NC est une rigidité supplémentaire dans le fonctionnement d’un système qui n’est plus régulé
par l’offre et la demande
6. L’offre de soins est en partie déterminée par le nombre de médecins mais aussi par le
nombre d’établissements hospitaliers. Elle est largement solvabilisée si bien qu’elle a
une influence inflationniste quelle que soit le NC
7. L’égalité des chances n’est pas mieux assurée par un concours

11. NC + ENC = double inefficacité
La folie du concours pour tous avec une loterie
pour le choix de la spécialité est devenue
une de nos merveilleuses exceptions
françaises
Les effets pervers sur la motivation et les
carrières commencent à être évalués
Au contraire il est essentiel de réfléchir à
renforcer les processus d’évaluation des
candidats par l’entretien, les réorientations en
cours de spécialité et un controle final

12. Benchmark: comment font les
autres?
Dans certains pays, le numerus clausus est simplement remplacé par le
contingentement social, les études étant difficilement abordables.
Dans d'autres, les professions médicales et paramédicales n'étant pas
protégées, il y a un marché de l'emploi médical bien plus libre, avec du
chômage.
Les États-Unis par exemple appliquent un modèle entre les deux.
L'Allemagne a un numerus clausus supérieur à ses besoins. (c’est par tirage au
sort!!!!!!) Ceci permet une amélioration des soins (pas de protection car
manque de médecin) et les zones rurales ne sont pas délaissées.
Le numerus clausus peut être appliqué au niveau de la fin des études
secondaires.
Les seuls pays en Europe à appliquer le numerus clausus au bout d'une année
universitaire de concours sont la Belgique (en communauté française), le
Portugal et la France.

13. La suppression du Numerus
Clausus aura-t-elle un effet?

14. La suppression du Numerus
Clausus et quelques conséquences
1. démographiquement dans dix ans
2. sur la répartition aussi dans dix ans
3. sur la qualité des soins aucune si la formation
est identique
4. sur les dépenses de soins aucun modèle ne
permet de le prédire car les conditions
d’assurance et la médecine seront
profondément modifiées à ce terme
5. sur l’attractivité de la profession cela dépendra
des exigences de formation des facultés

15. Suppression du NC et “régulation”
du nombre de médecins
1. La régulation du nombre de médecins depuis le
NC est un échec total
2. Il est impossible même au plus sachant d’entre
nous de connaitre l’optimum du nombre de
médecins dans 10 ans
3. L’accélération de l’innovation et les disruptions
à venir rendent toute planification obsolète
avant d’avoir été promulguée
4. La société de confiance est un contrat flexible
entre les payeurs et les providers: il faut le faire
fonctionner

16. Manque de médecins:
comment faire?
1. Diminuer la durée des études
a. des programmes de 3 ans aux USA
b. notre durée de 10 ans pour un MG est juste une
perte de temps et d’argent
2. Déléguer les tâches aux autres professionnels du
soin
a. tout a été écrit dans de nombreux rapports
b. rien n’a été initié sérieusement
3. Renforcer le coeur du système et désolvabiliser la
demande consumériste
4. Supprimer le NC et augmenter l’intensité de la
formation

17. MUSM 3-YEAR
ACCELERATED TRACK IN
FAMILY MEDICINE
(ACT-FM)

18. OVERVIEW OF ACT-FM
The ACT-FM is an innovative 3-year accelerated track that
culminates in the MD degree and prepares students for
early entry into a standard 3-year FM residency in
affiliated FM programs on either campus. Currently the
program is only available on the Savannah Campus.
The ACT-FM curriculum builds upon the strengths of PBL with
clinical experiences and community medicine activities
built into the preclinical curriculum and reinforced
through clerkships ad selective and elective experiences.
The ACT-FM track is designed to: (1) increase the number of
medical students choosing a career in family medicine,
especially in underserved areas who provide patient-
centered care; (2) enable seamless transition from
undergraduate to graduate medical education; and (3)
provide more efficient training of primary care physicians
with less financial burdens.

19. ADMISSION CRITERIA
⦿ An excellent academic record evidenced by:
◼ An overall MDE ave of at least 70% after neuro
◼ An ave. tutorial grade of at least 4 “ “
◼ An ave. SOCA grade of at least 3.75 “ “
◼ An overall ave in CMI of at least 78%
◼ A satisfactory performance in CS
⦿ Formal Interview with evidence of:
◼ Strong motivation to enter into FM
◼ Maturity necessary to be successful in an
accelerated program

20. YEAR I AND II
Year I: 41 instructional weeks; 4 non-instructional weeks; begins August 8, ends June
15, 2012
Orientation BMP
A, B, HD
Winter
break
BMP
HM
CM
I and visit
BMP
Neuro
Spring
break
BMP
MS
1 week 18 weeks 2 weeks 6 weeks 4 weeks 7
weeks
1
week
6 weeks
FM/CM Summer
Break
BMP
BB, CD
CM II BMP
PL
Winter
break
BMP,
GI,RN,
Endo
USMLE I
study
6/1
6 weeks 1 week 11 weeks 2 weeks 6 weeks 2 weeks 17 weeks 5 weeks
Year II: 42 instructional weeks; 8 non-instructional weeks; begins June 8, ends May 31,
2013

21. YEAR III
Year III: 48 instructional weeks; 3 non-instructional weeks, begin June 6, end June 1,
2014;
Step II CS will be taken during one of the last clerkships (no later than 3/30, seek to waive
passing Step II CS rule to graduate);* require that 2 weeks are IM selectives
FM/
CM
Select. IM Surg Peds Winter
Break
Peds Ob/
Gyn
Psych Step II
study
Elect/
Select*
4
weeks
2
weeks
8
weeks
8
weeks
6
weeks
2
weeks
2
weeks
6
weeks
6
weeks
2
weeks
4-6
weeks
• This schedule provides 131 weeks of instructional time; the LCME requires a minimum of
130

22. Et pourtant de tous bords on veut
supprimer le NC

25. Boris Cyrulnik

26. Libération

27. Le Point

28. Manque de médecins?
Actuellement non!
Nombre de médecins/100 000 habitants (2012):
Moyenne des pays de l'OCDE 292
Moyenne des pays de l' Union Européenne 337
Italie 570
Espagne 440
France 335
Suède 290
Norvège et Etats-Unis 280
Canada 210
Japon 190

29. Ouvrir les places et non les facs ne résoudra rien
dans l’immédiat
La répartition géographique est une affaire
d’attractivité elle ne se résout pas en mettant
plus d’acteurs sur tout le territoire
En revanche rendre les facultés autonomes pour la
fixation du nombre de spécialistes la durée des
études et modifier l’économie de l’exercice dans
les zones manquants de médecins via les ARS
ou les caisses peut être efficace tout de suite
Démographie et répartition
géographique

30. 1. Contrôler pendant et a posteriori plutôt qu’a priori
2. Réduire la durée de la formation
3. Autoriser l’exercice pour un temps limité(15 ans par
exemple) avec une formation continue universitaire
4. Passer à l’e-formation, l’e-médecine et à
l’immersion dans les services hospitaliers publics et
privés dès la première année
5. Privilégier la formation scientifique, logique,
critique, de reporting, d’évaluation et de publication
plutôt que la mémorisation, l’accumulation et la
répétition
Vers une amélioration de la
formation des médecins

31. La destruction créatrice est en
marche (E. Topol) (1)

32. La destruction créatrice est en
marche (E. Topol) (2)
https://www.youtube.com/watch?v=P7ShPS8JhRA&rel=0
https://www.youtube.com/watch?
feature=player_embedded&v=07XPEqkHJ6U
Les ordinateurs comme Watson vont participer au
diagnostic et au traitement. Au lieu de soumettre son cas
à d’autres experts le patient bénéficiera de la meilleure
expertise et son cas sera aussi utilisé dans la base de
données de Watson

33. La destruction créatrice est en
marche (E. Topol) (3)
La télémédecine est déjà courante pour les
équipes d’urgence et les neurologues
interventionnels par exemple. Des outils plus
sophistiqués permettent déja l’examen
clinique approfondi à distance afin d’éviter les
déplacements et de conscrer les moyens de
transfert à des cas appropriés.

34. La formation doit s’inscrire dans un
système de soins plus performant
1. L’assurance maladie doit ouvrir ses bases de données
2. L’assurance au premier euro doit s’ouvrir à la concurrence
pour que concomitamment il puisse être mis fin au
conventionnement automatique
3. La modulation des tarifs est un puissant moyen d’attractivité
dans les zones ayant peu de médecins plus efficaces que les
mécanismes d’aide publique temporaires qui créent des
effets d’aubaine
4. Il est déraisonnable et très couteux de poursuivre
l’importation de médecins et l’éviction des candidats
autochtones à des niveaux de performance élevés
5. Prendre des décisions au niveau régional (mais avec des
régions plus grandes) est plus efficace (expérience des
Länders) en terme de tarifs mais aussi de nombre de places

35. Conclusion
Le NC est devenu le bouc émissaire idéal de certains
planificateurs de l’état qui veulent un sacrifice
devant l’étendue de l’échec
Le NC est le cauchemar des établissements inutiles ou
peu attractifs, des politiques qui ont promis la
proximité et qui savent que les voies détournées de
l’importation de médecins ont une limite
Qu’on ne s’y trompe pas sa suppression peut même
aggraver la situation qu’elle est censée corriger si
l’environnement de la formation médicale reste
identique et le système de soins figé

36. Merci de votre attention
guyandrepelouze@gmail.com