Desarrollo de un programa de deteción, tratamiento y seguimiento de las Apneas Obstructivas del sueño desde un equipo de atención primaria

3. Abordaje de las apneas del
sueño en atención primaria

4. Definición de SAOS
• Episodios repetidos de obstrucción de las VAS
durante el sueño, provocando:
– descenso de la saturación de la oxihemoglobina
(SaO2)
– microdespertares
Grupo español de sueño (GES). Consenso Nacional sobre el SAOS. Coordinador: Durán-Cantolla J, Cols y.Arch Bronconeumol
2005;41(Supl 4):3-110.

5. Definiciones
• Se define APNEA como el cese completo del flujo aéreo, medido en boca
y/o nariz, durante el sueño, de una duración igual o mayor a 10
segundos.
• La HIPOPNEA es un episodio de obstrucción parcial de la vía aérea
superior, definida según el Grupo Español de Sueño (GES) como la
reducción claramente discernible de la señal respiratoria >30% y <90%
que cursa con una disminución de la Sat O2≥ 4% y/o un despertar en el
electroencefalograma.
• El número de apneas más hipopneas es el Índice de Apneas/Hipopneas
(IAH). Un IAR ≥ 5 asociado a síntomas relacionados con la enfermedad y
no explicables por otras causas, confirma el diagnóstico.
• Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (2010): Joaquín Durán-Cantolla, Miguel Ángel
Martínez-García, José Mª Marín, Antoni Ferrer, Jaime Corral, Juan Fernando Masa, Olga Parra, ML Alonso-Álvarez, J.Terán-
Santos, Patricia Lloberes. Ed Barcelona Respira. Barcelona En: Normativas SEPAR:
http://www.separ.es/publicaciones/normativas.html.

6. Tipos de Apneas
Tanto las apneas como las hipoapneas pueden ser:
• CENTRALES, según el cese o la disminución del flujo aéreo se
acompañe de un cese del esfuerzo respiratorio, no existiendo
movimientos toracoabdominales
• OBSTRUCTIVAS, el esfuerzo respiratorio se mantiene a pesar
de la obstrucción de la VAS
• MIXTAS, el esfuerzo respiratorio falta al principio de la
apnea/hipoapnea pero después se recupera antes de
reanudarse el flujo aéreo.

7. Fisiopatología
Colapso de la
VAS
•Flacidez de
musculaturaorofaringea
Hipoxia e
hipercapnia
•Hipoventilación. Asfixia progresiva
Esfuerzo
inspiratorio •Para vencer obstrucción
Despertar
subsconscient
e
•No llega sueño
reparador
Activación
músculos de
la VAS
•Recuperación del
sueño hasta el
próximo episodio

8. Cual de estas, no es un tipo de
apnea?
• Obstrucitiva
• Restricitiva
• Mixta
• Central

9. SAOS
Hipoxia, hipercapnia, acidosis
Endotelio
 NO  Endotelina
Disfunción
Endotelial
HIPERTENSION
Quimioreceptores
Estimulación
simpática
VC Periférica
Activación
SRA
 Gasto
Cardiaco

10. Definición de SAOS
• Sueño no reparador
• Somnolencia diurna excesiva
• Trastornos neuropsiquiátricos
• Trastornos respiratorios
• Trastornos cardíacos
• Disminución de la calidad de vida

11. SAOS, problema de salud pública
Autor/Ciudad Nº Pacientes
Prevalencia
IAH≥5 IAH≥
15ó20
IAH≥5+
Somnolencia
Varones
Young (Wisconsin)
14
353 24 9.1* 4
Bearpark (Australia)15
486 25 3.4†
3.1
Bixler (Pensilvania)16
4,364 17 5.6†
3.3
Durán (España)17
2,148 15-19‡
3,4-4
Mujeres
Young (Wisconsin)14
249 4 2
Bixler (Pensilvania)
16
12,219 2.2 1.2
¶
Postmenopáusicas 3.9 1.9
¶
Durán (España)
17
2,148 5-15
‡
2-3
Se estima que en España sufren apneas de sueño entre 5-7 millones de
personas y entre 1.200.000 y 2.150.000 personas padecen enfermedades
relevantes y en consecuencia, subsidiarias de ser tratados. No obstante, sólo
están diagnosticados y tratados entre el 5-9% de ellos
Durán Cantolla J, Mar J, De la Torre Muñecas G, Rubio Aramendi R, Guerra L. El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en
España. Disponibilidad de recursos para su diagnóstico y tratamiento en los hospitales del Estado español. Arch Bronconeumol
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12. SAOS, problema de salud pública
Parra O, Arboix A, Montserrat JM, Quintó L, Bechich S, García-Eroles L. Sleep related breathing disorders: impact on mortality of
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Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, Cordero Guervara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents.
Cooperative Group Burgos-Santander. New Engl J Med 1999;340(11):847-51.
Se ha observado en diversos estudios  de la mortalidad influida por un lado, por
• la hipoxemia nocturna intermitente que  la actividad simpática y por
• la hipercoagulabilidad en los pacientes con SAOS, lo cual ocasiona un  del riesgo
de las complicaciones cardiovasculares como:
• HTA,
• enfermedad coronaria,
• accidentes cerebrovasculares y
• arritmias.
• Por otra parte, la somnolencia diurna es responsable de los accidentes de tráfico,
laborales y domésticos que pueden también ocasionar un aumento de la
mortalidad.

13. En un cupo de pacientes aproximado de 1.500 pacientes,
¿Cuantas personas necesitarían tratamiento por SAHOS, según la
prevalencia del problema en nuestro pais?
• 15
• 25
• 45
• 75

14. Factores de riesgo para SAOS
Sexo masculino Obesidad (IMC >35)
Edad aumentada (>40 años) Insuficiencia cardíaca
Mujer postmenopáusica Fibrilación auricular
Circunferencia de cuello aumentada
(Mujer >38 cm; hombre >40 cm)
HTA refractaria
Alteraciones craneofaciales (micro o
retrognatia, prognatismo)
DM 2
Obstrucción nasal Arritmias nocturnas
Paladar hendido y dientes apiñados Accidentes cerebrovasculares
Hipertensión arterial Hipertensión pulmonar
Enfermedad cerebrovascular Genética
Enfermedad arterial coronaria Alcoholismo
Tabaquismo Uso de sedantes

15. Importancia de la clínica
• Actualmente un 90% de pacientes con SAOS sigue sin
diagnosticar
• Factores que expliquen el infra-diagnóstico:
– Falta de formación y sensibilidad hacia la enfermedad
– Desconocimiento de la población general que considera el tratamiento
una opción elegible
– Escasa atención médica (10%)
– Considerarla como enfermedad de control hospitalario
– Escasez de medios
– Retraso diagnóstico con consecuencia
• No tratar cuesta 3-4 veces más que tratar
• Dorkova Z, Petrasova D, Molcanyiova A, Popovnakova M, Tkacova R. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular
risk profile in patients with severe obstructive sleep apnea and metabolic syndrome. Chest 2008;134(4):686-92. Epub 2008 Jul 14.
• Babu A, Herdegan J, Fogefeld L, Shott S and Mazzone T. Type 2 diabetes, glycemic control and continuous positive airway pressure in
obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 2005;165(4):447-52.

16. Síntomas
1. Somnolencia diurna medida
por la escala de Epworth
(EES). Limite de normalidad
≤ 12.
2. Ronquido. Sensbilidad 71%,
Especificidad 32%
3. Apneas presenciadas
4. Otros:
– sueño inquieto,
– movimientos anormales,
– despertares frecuentes,
– cefalea matutina,
– diaforesis,
– reflujo gastroesofágico,
– insomnio,
– impotencia,
– pérdida de memoria,
– dificultad en la concentración,
– cansancio crónico,
– síntomas depresivos,
– nicturia,
– bruxismo,
– sensación de boca seca
– Caídas
– Poliglobulia
– resistencia a la insulina

17. ¿Consecuencias del SAOS no tratado?
• CARDIOVASCULARES
– HTA, arritmias, C. isquémica, ictus
• ACCIDENTES
– tráfico, laborales, domésticos
• NEUROLÓGICAS
– deterioro cognitivo, deficiencia en el proceso de la información y
aprendizaje
• PSIQUIÁTRICAS
– Irritabilidad, ansiedad, depresión, trastornos de personalidad
• Naegelé B, Thouvard V, Pepin JL, Lévy P, Bonnet C, Peret JE, Pellat J, Feuerstein C. Deficits of cognitive executive functions in patients
with sleep apnea syndrome. Sleep 1995;18(1):43-52
• Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, Cordero Guervara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents.
Cooperative Group Burgos-Santander. New Engl J Med 1999;340(11):847-51
• Masa JF, Rubio M, Findley LJ and Cooperative Group. Habitually sleepy drivers have a high frequency of automobile crashes
associated with respiratory disorders during sleep. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4 Pt 1):1407-12.
• Barbé F, Pericás J, Muñoz A, Findley LJ, Antó JM, Agustí AGN. Automobile accidents in patients with sleep apnea syndrome. An
epidemiological and mechanistic study. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(1):18-22.

18. Otros trastornos del sueño
• Trastornos primarios del sueño
– Narcolepsia: Excesiva somnolencia diurna, crisis de hipotonía
muscular, alucinaciones, parálisis del sueño, sueño fragmentado)
– Hipersomnia diurna idiopática: Difiere de la anterior en que
no suele quedarse dormido repentinamente. Periodo de latencia 
– Hipersomnias recurrentes: Periodos de hipersomina diurna
entre 2 dias y 4 meses que se repiten a lo largo del año
– Síndrome de piernas inquietas: El síndrome de las piernas
inquietas causa un deseo irresistible de mover sus piernas. Sus piernas
se sienten incómodas cuando se acuesta impidiendo el descanso.

19. Exploración física
• IMC
• Exploración de la vía aérea superior
– obstrucción nasal, presencia de cuello corto (distancia
hioides-mandíbula)
• Calidad de la mordida
• Evaluar retromicrognatia (cociente mentón-
mandíbula)
• Hipertrofia amigdalar y Mallampati
• Perímetro del cuello
• Exploración cardiopulmonar

20. Exploración física
Grados de Mallampati
I II III IV

21. Estudios complementarios
• Análisis sanguíneo (hemograma, bioquímica,
perfil lipídico y tiroideo)
• Rx Tórax, ECG, Espirometría (si patología
asociada)

22. Escala de somnolencia: test de
Epworth
Con qué frecuencia se encuentra somnoliento o se queda dormido en cada una de estas situaciones?
Aplique la siguiente escala: 0=nunca, 1 =baja frecuencia, 2=moderada frecuencia, 3=alta frecuencia
+ si >12
SITUACION PUNTUACION
1 Sentado y leyendo 0 1 2 3
2 Viendo la televisión 0 1 2 3
3 Sentado en lugar publico (cine, reunión) 0 1 2 3
4 Viajando como pasajero en coche en una hora 0 1 2 3
5 Descansando en la tarde cuando las circunstancias lo permiten 0 1 2 3
6 Sentado y conversando con alguien 0 1 2 3
7 Sentado en ambiente tranquilo tras la comida (sin alcohol) 0 1 2 3
8 En el coche, si el trafico se detiene algunos minutos por algo 0 1 2 3

23. Cual de estas situaciones, no es característica de la
apnea obstructiva del sueño?
• Roncador con hipersomnia
• Prognatismo
• Test de Epworth > 15
• Hipertensión arterial

24. ¿Cuándo hay que derivar a la unidad
del sueño y con qué celeridad?
La sospecha de SAOS puede clasificarse:
• Baja (derivación normal)
– Roncador + apneas observadas
– Test de Epworth <12 sin comorbilidad CV
• Moderada (derivación preferente)
– Roncador + apneas observadas
– Test de Epworth entre 12 y 15 o IMC >30
– Sin comorbilidad CV ni riesgo de accidentalidad

25. ¿Cuándo hay que derivar a la unidad
del sueño y con qué celeridad?
La sospecha de SAOS puede clasificarse:
• Alta (derivación urgente)
– Roncador + apneas observadas
– Test de Epworth >15
– Comorbilidad CV
– Profesiones de riesgo de accidentabilidad

26. Tratamiento
• Medidas higiénico-dietéticas
– bajar de peso
– evitar fármacos sedantes
– evitar consumo de alcohol y tabaco
– medias posturales (evitar decúbito supino)
– descongestión nasal

27. Tratamiento
• Métodos mecánicos CPAP
– CPAP (presión continua positiva de la la vía aérea
superior)
– Tto elección del SAOS
– Pacientes con IAH >20 ó <20 si patología asociada,
hipersomnia diurna limitante
– Al menos durante 4 hrs por la noche de manera
indefinida

28. Otros tratamientos
• Otros Métodos mecánicos
– Dispositivos intraorales
– Aumentan en el espacio de la vía aérea superior
– Indicado en pacientes con intolerancia al CPAP
• Médico
– Modafinilo para mejorar la somnolencia residual,
en ningún caso es un tto. sustitutivo de CPAP
• Quirúrgicos
– si anomalías anatómicas

29. CPAP
• Lo tolera el 70-80% de los individuos
• Mejora la hipersomnia
• Desaparece el ronquido
• Reduce la demanda sanitaria
• Reduce morbimortalidad CV
• Reduce riesgo de accidentes
• Mejora la calidad de vida y capacidad de
atención

30. CPAP
• Efectos secundarios
– Congestión nasal
– Epistaxis
– Sequedad faríngea
– Irritación cutánea
– Conjuntivitis
– Sensación de frío
– Cefalea, insomnio,
aerofagia, claustrofobia
• Posible solución
– Corticoides/descongest
– Humidificación
– Humidificación
– Cambio de mascarilla
– Ajuste de mascarilla
– Aire templado
– Analgesia, cama
levantada, adaptación
progresiva

31. Tratamiento con CPAP
Medidas de EPS
• Información sobre la naturaleza de su
enfermedad y la necesidad e
importancia de comenzar un
tratamiento.
• Información de la necesidad de
completar suficientes horas de sueño
cada noche;
• Dormir de lado;
• Evitar los sedantes y el consumo de
alcohol; y
• Perder peso.
Tratamiento con CPAP
• Visita inicial (ESE, HTA, IMC) MF-EF
• Control telefónico al mes EF
• Control telefónico al 3º mes EF
• Visita a los 6 meses (ESE, HTA, IMC)
MF y/o EF
• Visita a los 12 meses. (ESE, HTA, IMC).
MF y/o EF
• Control periódico Vital Aire que
reporta informe al MF

32. Polisomnografía
• Permite el diagnóstico
de SAOS y graduar
severidad
• Evalúa calidad y
cantidad del sueño
• Mide el índice apnea-
hipopnea (IAH)
Cardiorespiratorio:
flujo oronasal, esfuerzo respiratorio,
grado de oxigenación,
electrocardiograma (ECG) y posición
corporal.
Neurológico:
electroencéfalograma,
electrooculograma, y electromiograma
mentoniano y del tibial anterior.

33. Poligrafía
Alternativa a la PSG
• Económica
• Accesible
• Uso fácil
• Estudio domiciliario
• Útil en el diagnóstico de SAOS
• Elevada fiabilidad

34. Control del sueño en el hogar tipo III, capaz de registrar
hasta cinco canales de información:
1. Esfuerzo respiratorio,
2. Ventilación/min,
3. Tipo de apneas (obstructivas, centrales o mixtas),
4. Saturación de oxígeno,
5. Flujo nasal y
6. Ronquidos

35. Metodología

36. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 198 Number 5 |
September 1 2018
Criterios de inclusión
• Ronquido
• Apneas objetivadas
• Edad > 18 y < 70
• IAH> 20, con eventos
obstructivos >80%
• Ausencia de otras
patologías del sueño
Criterios de exclusión
• Ictus año anterior
• Insuf. Cardiaca (FE<30)
• Deterioro cognitivo
• EPOC GOLD III
• Insuf. Renal Crónica
• Trabajo nocturno
• Falta de consentimiento
informado
• Obstrucción nasal importante
• Falta de destreza ajuste máscara

37. A cual de estos pacientes no mandaría a realizar
el estudio en AP?
• A uno que tuviera ronquidos persistentes
• Apneas objetivadas por otra persona
• Edad > 18 y < de 50 años
• EPOC grado III de GOLD

38. SOSPECHA
ESE>12
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 198 Number 5 | September 1 2018
V0 V1 V2 V3 V4
(-)
(+)
IAH>2
0
IAH 10-20
IAH<1
0
NEUMOLOGIA
IMC>30
> 50 a
Se acaba el estudio
1 mes 3 meses 6 meses 12 meses
Presión en cm H2O= -
5,12 + (0,16 x IBM) +
(0,13 × circunferencia de
cuello) + (0,04 × IAH).
Hoffstein

39. Condiciones de validez de la prueba
• Periodo de evaluación de flujo > 3
horas, ó
• Periodo de evaluación de SpO2 >
3 horas

40. Presión en cm H2O= -5,12 + (0,16 x IBM) +
(0,13 × circunferencia de cuello) + (0,04 × IAH).
Titulación matemática (fórmula de Hoffstein
modificada).
• Miljeteig H, Hoffstein V: Determinants of continuous positive airway pressure level for treatment of
obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1526-30.
• Hoffstein V, Mateika S: Predicting nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(2):486-8

41. El paciente se llevaría a casa este dispositivo con su tarjeta de memoria. Ambos serán
devueltos al día siguiente para su análisis de actividad.
Además se le proporciona el tubo y la mascarilla, con el que después de la prueba, una
vez titulada la presión, incorporarán a la CPAP que le proporcionará la empresa una vez
firmada la orden por el neumólogo

47. Resumen SAOS
• Se considera factor de riesgo para la cardiopatía
isquémica
• Factor independiente para la HTA
• Relación con arritmias nocturnas, IC, FA,
hipertensión pulmonar, resistencia a la insulina y
DM2
• La AP juega un papel fundamental en el
diagnóstico precoz, adherencia al tratamiento con
CPAP y las recomendaciones higiénico-dietéticas

48. 1. Corral J, Sánchez-Quiroga MÁ, Carmona-Bernal C, Sánchez-Armengol Á, de la Torre AS, Durán-Cantolla J, Egea CJ, Salord N, Monasterio C, Terán J, Alonso-
Alvarez ML, Muñoz-Méndez J, Arias EM, Cabello M, Montserrat JM, De la Peña M, Serrano JC, Barbe F, Masa JF; Spanish Sleep Network. Conventional
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