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Ascite 19

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Aula de Ascite no Curso de Semiologia da Disciplina de Propedêutica Médica da UNILUS

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Ascite 19

  1. 1. SEMIOLOGIA DA ASCITE GABRIEL ARIBI FCMS CLÍNICA MÉDICA I
  2. 2. PROPEDÊUTICA ABDOMINAL • Exame do abdome permite obter informações sobre as estruturas abdominais • Inspeção – Percussão – Palpação – Ausculta • Nesse caso, a ausculta é feita preferivelmente antes da palpação e percussão, já que estas etapas do exame podem atrapalhar a ausculta
  3. 3. ASCITE • Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal • Em condições normais há uma pequena quantidade de líquido que não ultrapassa 100 mL (deslizamento dos folhetos peritoneais visceral e parietal). Não é considerada ascite.
  4. 4. FISIOPATOGENIA • 3 mecanismos: Underfill, Overflow e vasodilatação primária • Underfill: obstrução do fluxo sanguíneo intra-hepático e hipoalbunemia ocasionando hipovolemia por perda de líquido para a cavidade peritoneal. Retenção renal secundária de sódio e água. Ruptura do equilíbrio das forças de Starling – pela presença de hipertensão portal – hiperfiltração na região sinusoidal hepática e a capacidade de reabsorção pelos linfáticos é excedida, resultando em ascite
  5. 5. FISIOPATOGENIA • Overflow: retenção de sódio e água é o evento primário, aumento primário do volume intravascular e escape de líquido para a cavidade peritoneal pela superfície hepática. Volume plasmático aumentado – aumento da pressão venosa hepática – ativação do sistema nervoso simpático – retenção de água e sódio (tbm pela PGE2, antagonista do ADH)
  6. 6. FISIOPATOGENIA • Vasodilatação: teoria mais recente. Envolve as duas mais antigas. Propõe que a vasodilatação arteriolar periférica, principalmente na circulação esplâncnica, muscular e cutânea causam baixo enchimento vascular (“underfill”), estimulo dos barorreceptores e do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, do ADH e ativação simpática, o que em conjunto leva a retenção renal secundária, de sódio e água – hipervolemia e aumento do débito cardáco (“overflow”). Vasodilatação primária pode ser mediada pelo óxido nítrico.
  7. 7. FISIOPATOGENIA • Na carcinomatose peritonial ou ascite quilosa neoplásica, a obstrução do efluxo linfático normal parece ser o principal fator causal desta forma de ascite secundária
  8. 8. SINTOMAS CLÁSSICOS DE ASCITE • aumento da circunferência abdominal (abdome globoso) • Rápido ganho de peso • Dispnéia • Palpitações • Astenia • Edema de MMII (Anasarca)
  9. 9. TÉCNICA SEMIOLÓGICA • Inspeção • Percussão • Palpação • Sempre que possível, o paciente deve ser examinado de pé e, a seguir, deitado.
  10. 10. INSPEÇÃO • Volume e o formato abdominal (globoso, ventre de batráquio) • Atitude lordótica do paciente para contrabalancear o peso da ascite –ascites de grande volume • Tipo de circulação colateral • Presença de herniações
  11. 11. INSPEÇÃO
  12. 12. PERCUSSÃO • Timpanismo na região central do abdome • Macicez nos flancos • Sinal da macicez móvel (o mais utilizado para pesquisa de ascite) - ascites de médio volume https://www.youtube.com/watch?v=ufovr_M_x5I
  13. 13. PERCUSSÃO • Semicírculo de Skoda
  14. 14. PALPAÇÃO • Sinal do rechaço (vísceras boiando no líquido ascítico) : O sinal consiste em uma sensação de choque percebida pelo examinador em seus dedos quando, ao comprimir o abdome com ascite em determinado ponto impulsionando o órgão contra o plano posterior da cavidade abdominal. Esse órgão ou massa, ao flutuar novamente, toca os dedos do examinador, mantidos aprofundados para receberem o contrachoque. Ascite de grande monta https://www.youtube.com/watch?v=FMQxwJr56Pw • Sinal do piparote, que representa uma manobra semiológica realizada em decúbito dorsal para detecção de ascites de grande volume e em ortostatismo para ascites de médio volume. https://www.youtube.com/watch?v=6RU0-qCergQ
  15. 15. AUSCULTA • POBRE devido a barreira causada por acúmulo de líquido
  16. 16. CLASSIFICAÇÃO Em relação ao método diagnóstico/exame físico: • Grau 1: visível apenas ao ultassom • Grau 2: detectável pela "abaulamento dos flancos" e "submacicez móvel" ao exame físico • Grau 3: claramente visível, confirmada pelo "sinal do piparote/sinal de onda líquida" ao exame físico
  17. 17. CLASSIFICAÇÃO Em relação a quantidade: • Pequena monta: 100 – 500 mL • Media: 500 – 1500 mL • Grande monta: >1500 mL
  18. 18. CAUSAS MAIS FREQUENTES • HEPATICAS – CIRROSE E FIBROSE ESQUISTOSSOMÓTICA) • CARDIOCIRCULATÓRIAS – ICC TROMBOSE VENOSA • RENAIS – SINDROME NEFRÓTICA • INFLAMATÓRIAS – TB • NEOPLÁSICAS – TU DE FIGADO, OVARIO, ESTOMAGO E CARCINOMATOSE
  19. 19. CAUSAS DE ASCITE • Hipertensão portal: cirrose hepática, insuficiência hepática fulminante, obstrução venosa hepática (insuficiência cardíaca congestiva, pericardite constritiva, miocardiopatia constritiva/restritiva, síndrome Budd-Chiari, doença veno-oclusiva). • Processos malignos: carcinomatose peritonial, mesotelioma peritonial, linfoma (ascite quilosa), tumor de cólon, tumor de rim, tumor de ovário. • Infecciosas: tuberculose peritonial, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, peritonite bacteriana espontânea, infecções fúngicas, parasitoses, peritonite infecciosa em pacientes HIV positivos. • Renais: síndrome nefrótica, ascite da hemodiálise. • Endócrinas: mixedema, síndrome de Meigs, tumor teratóide do ovário, síndrome da estimulação ovariana. • Pancreáticas: pancreatite. • Gastrintestinais: enteropatia perdedora de proteínas. • Outras: lúpus eritematoso sistêmico, desnutrição.
  20. 20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cisto renal • Cisto ovariano (mais frequente) (bem delineados, forma arredondada, ausência de macicez móvel) • Hidronefrose
  21. 21. PARACENTESE • EXAME DO LIQUIDO ASCITICO – PARACENTESE – QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO, NO TERÇO MÉDIO ENTRE A CRISTA ILIACA E O UMBIGO
  22. 22. LIQUIDO ASCITICO • TRANSUDATO – COLORAÇÃO LÍMPIDA, AMARELO-CITRINA • EXSUDATO • LIQUIDO ASCITICO HEMORRAGICO – COR RÓSEA OU FRANCAMENTE AVERMELHADA – FORTEMENTE INDICATIVA DE NEOPLASIA MALIGNA • TURVO OU PURULENTO – INFECÇÕES BACTERIANAS
  23. 23. LIQUIDO ASCITICO • CITOMETRIA: Acima de 250 cels/mm3 = ascite infectada. Peritonite bacteriana espontânea. Principalmente na cirrose alcoólica. • ALBUMINA: deve ser feita a dosagem do soro também. Galb= Alb serica – Alb ascite – valores acima de 1,1 correspondem hipertensão portal. Abaixo de 1,1- neoplasias, carcinomatose, TB, Sd nefrótica • GLICOSE: geralmente semelhante a do soro. Ascite tuberculosa e na secundária a perfuração intestinal, valores são mais baixos.

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