1. DERRAME PLEURAL:
MESOTELIOMA
Amaia Sagarna
R1 Neumología

2. CASO CLÍNICO:
Varón de 58 años que acude por DISNEA

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
DISNEA 1m
TOS+
EXPECTORACIÓN
BLANCA
DOLOR PLEURÍTICO
DERECHO

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
Marino.
Herida por
arma blanca
Fumador
a nivel
de 20
abdominal
cig/día. (45
en 1992 con
paq-año)
necesidad de
transfusión.
Ulcus
péptico 60-80g de
intervenido etanol/día.
Infección
hace 40 crónica por
años. VHC EPOC
atribuida a tipo
transfusión enfisema
sanguínea en desde hace
1992. No ha 4 años en
realizado tto con
tratamiento broncodila
antiviral. tadores.

5. EXPLORACIÓN FÍSICA:
Eupneico
afebril. No adenopatías.
Abdomen:
hepatomegalia
de 3 traveses.
No ascitis.
Hipofonesis en mitad
inferior de hemitórax
derecho. Matidez a la
percusión y
Ingurgitación disminución de
yugular y reflujo vibraciones vocales.
hepatoyugular
negativo.

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
• GOT 70, GPT 65, FA 170,
GGT 205, NA 135, K 4’5,
ANALÍTICA PCR 10, Hbg 11, leucos
12000 (neu 70%),
CYFRA 21.1 4, resto
marcadores -
• Derrame pleural en
RX TÓRAX mitad inferior derecho
con desplazamiento de
tráquea ipsilateral.

7. • Citología esputo,
broncoaspirado: -
CULTIVOS- • Cultivo esputo: negativo
CITOLOGÍAS • Hemocultivos (x2): -
• Cultivo piel: -
• Baciloscopia bronco: -
• Ph 7’36, prot 4’8, glc 65,
hematíes 15400, leuc
827 ( L 22%, N 40%),
LIQUIDO
LDH 700, ADA 23
PLEURAL.
• Citología (x2): negativo
• Cultivo: negativo

8. • No TEP, ni adenopatías.
• Enfisema bilateral
• Derrame pl. dcho
TAC TX-ABD encapsulado subpulmonar
• Derrame pericárdico
• Ausencia nod. Pulmonares
• Hígado, bazo, páncreas:-
• Hepatomegalia de
contornos lobulados
ECO ABD irregulares.
CON • Vena porta dilatada,
• Esplenomegalia 13cm
CONTRASTE • Ascitis perihepática
• Abundante derr.pl dch.

9. • ST: En bronquio
intermediario
engrosamiento mucoso
BRONCOSCOPIA mamelonado que ocluye
luz. Carcinoma?
• HC: Broncopatía. No
lesiones endobronquiales.
• Compatible con
mesotelioma
epitelioide. IHQ
PLEUROSCOPIA positiva para
calretinina y negativa
para CEA.

10.  Ingreso de Sta. Tecla. Sospecha de
carcinoma.
 Cirugía torácica pleuroscopia.
EVOLUCIÓN
Biopsia mesotelioma epitelioide.
 Comité de Tumores. Se decide
pleurodesis y posterior valoración
para tto sistémico (QT)
 Tras pleurodesis y retirada de tubo
fiebre con elevación de reactantes de
fase aguda y exudado sero-purulento
en zona de tubo, con cultivos
negativos. Con levo + ertapenem la
fiebre desaparece.
 Alta con HospiDom para completar
tto.
 CCEE de Oncología médica

11. DIAGNÓSTICOS
Mesotelioma
epiteloide
IR aguda resuelta
Infección nosocomial de
herida quirúrgica por
germen desconocido

12. DERRAME
PLEURAL

14. DERRAME PLEURAL: ESTUDIO
 TECNICAS RADIOLÓGICAS: Rx decubito lat
afecto
 TORACOCENTESIS
 Parámetros BQ prot, LDH, glc, pH, col, amilasa, ADA,
FR
 Fórmula leucocitaria. Hematíes.
 Cultivos
 Análisis citológico (S40-87%)
 Biopsia pleural
 Biopsia pleural transparietal o con aguja
 Toracoscopia
 Toracotomía
 Estudio extrapleural: fibrobroncoscopia, ecografía
torácica, TC, PET.
 20-25% Idiopático o de causa desconocida

15. ASPECTO
MACROSCÓPICO

16. Prot LP
/suero > 0,5
CRITERIOS
LDH LP /LDH
suero > 0,6 DE LIGHT
LDH LP > a 2/3 del
limite superior
normal para el suero

17. TRASUDADO VS EXUDADO
 TRASUDADO: Consecuencia de una alteración
de presiones que regulan el paso de lq a través de
las membranas. Superficie de las membranas no
está directamente afectada.
 Insuficiencia ventricular izquierda, TEP, cirrosis
 EXUDADO: Cuando los factores locales que
influyen en la formación y absorción de lq pleural
están alterados.
 Neumonía bacteriana, neoplasias, infección vírica,
TEP.

18. TRASUDADOS

19. EXUDADOS

20. CAUSAS DE DP:
TBC
Paraneumónico
Insuficiencia cardiaca
*Exudado
*75 % bilaterales *En 75% de neum *93% linfocitos
*Derecho >> izq bact < 2semanas PMN
*Intercisulares *5-10% enpiema *ADA > 40 UI/
(pseudotumor) *Mo en LP + pus DD ADA:
*Amarillo claro enpiema linfomas,
*Predominio *Exudado adenoCa,
linfocitos predominio PMN mesoteliomas
*NT-proBNP > *PH < 7,20, glc < *Interferon
1500 pg/ml 40mg/dl, gram o gamma > 140
cultivo positivo, *Tinción Ziehl-
*Diuréticos  LDH > 1000 U/l
exudado Neelsen cultivo
 infectado
PCR DNA tbc
*Granulomas en
BP

21. CAUSAS DE DP:
LES:
Colagenosis
Mesotelioma
Neoplásico
*75% • 50% DP
carcinoma • Pequeño + bilateral
pulmonar, • Exudado seroso o
mama y serohemorrágico
linfoma
• Glc , pH normal,
*Exudado *Exudado. LDH<500,
*Glc baja *Diagnóstico: • ANA LP > 1/320, ANA
Toracoscopia o LP/suero > 1
*Ph bajo 
extensa biopsia pleural AR
afectación abierta • Hombres>> mujeres
*D: citología, • Asintomáticos
citometría de • Unilateral, < ½
flujo, hemitórax
toracoscopia, • Macro: claro-purulento
biopsia • Glc baja (<40 g7l), pH <
7,20, LDH alto (> 700
U/l), complemento bajo,
FR LP > 1/320, FR
LP/S >1

23. CAUSAS DE DP:
* DO en Rx en
TEP
Sindrome Dressler
By-pass aortocoronario
30-50% de TEP
*< de 1/3 *En 1º semana *Tras lesión
hemitórax, como del miocárdica o
pinzamiento de postoperatorio pericárdica
los senos (IAM, Q, MP,
*89% tamaño
* Con frecuencia pequeño trauma)
hemático *Exudado
*67%
* Exudativo bilaterales seroso o
(trasudado) serhemorrágico
Exudado
*Marcada hemorrágico, *Predominio
hiperplasia LDH elevado, PMN -
mesotelial predominio mononuclear
*Asociarse a lifocitario.
eosinofilia
pleural

24. CAUSAS DE DP:
PostQ
* Infrecuente
Por fármacos
*Lista de medicamentos
crece
Enfermedades
digestivas
*Tras Q abd o *Agentes utilizados en
cardíaca enfermadad
*Incidencia cardiovascular, AINEs,
60-80% QT, Atb
*Pequeños, * Amiodarona,
asintomáticos. Nitrofurantoína,
metisergida,
*Trasudados bromocriptina, derivados
ergolínicos

26. CAUSAS DE DP:
* Sindrome de
SIDA
Enf.ginecológ
Infección vírica
Meigs:
Tumores
benignos de * Los DP son
ovario  frecuentes.
exudado o * Causa típica:
trasudado * Responsables
de un Sarcoma de
* Estadio IV de porcentaje Kaposi
endometriosis: importante de *2º casua:
exudado DP exudativos. derrame
pleural paraneumónico
* Sindrome de *Otros: TBC,
hiperestimu- criptococosis,
lación ovárica: linfoma
32% 
exudado
inespecífico

27. CAUSAS DE DP:
Quilotorax
Hemotórax
Seudoquilotorax
Traumatismo
>> neo >>
iatrógeno
* Líquido lechoso
*TG > 1,2
mmol/L (110 mg/
100ml)
* TG LP / suero
<1
*Colesterol LP/
Suero < 1

29. CAUSAS DE DP:
* Latescente o
Hemotórax
Seudoquilotorax
Quilotorax
* Traumatismo turbio
>> neo >> * Alto contenido en
iatrógeno lípidos que no
* Líquido provienen de
lechoso conducto torácico * Hematocrito
*DP de larga LP > 50% que
*TG > 1,2 en sp.
mmol/L (110 evolución : TB, AR
mg/ 100ml) * Cristales de * Trauma
* TG LP / colesterol
suero <1 * Col > 200 mg/dl
*Colesterol * Col LP / suero >
LP/ Suero < 1 1

31. MESOTELIOMA

32. EPIDEMIOLOGÍA:
 Neoplasia maligna poco frecuente proveniente de
las células mesoteliales.
 > 80% origen pleural. También afecta a peritoneo,
pericardio o túnica vaginalis.
 Tumor primaria de la pleura.
 Muy infrencuente hasta 1950.
 33 casos mesotelioma en Sudáfrica.
 2200-2500 casos/año en USA. Incidencia dism en
próximos años.
 5000 casos /año en Europa. Incidencia
aumentando hasta 2015-2020
 Próximo incremento en paises del 3º mundo.

33. ETILOGÍA:
 ASBESTO
 Otros minerales fibrosos:
 Erionita: Capadocia
 Fibras de vidrio: En animales, no en humanos
 Radiación por tumores previos: Mama, linfoma,
testículo
 Exposición al contraste Thorotrast
 Oncogenes virales: Simian virus (SV-40) 
desactivación de genes supresores de tumores?
 Factores genéticos:
 Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2.
 Depleción homocigota del gen GSTM1

34. ASBESTO
 Prodece del griego 
Inextintinguible, incombustible
 Composición  Silicatos de Mg, Fe,
Na y Ca
 VARIEDADES:
 Serpentinas (fibras curvadas)
 Crisolito (blanco)  Más usado > 90%
 Anfíboles (fibras rectas): mayor
riesgo carcinogénico
 Amosita (marrón)
 Crocidolita (azul)
 Tremolita
 Antofilita
 Actinolita

35. ASBESTO
 Prodece del griego 
Inextintinguible, incombustible
 Composición  Silicatos de Mg, Fe, crisolito
Na y Ca
 VARIEDADES:
 Serpentinas (fibras curvadas)
 Crisolito (blanco)  Más usado > 90%
 Anfíboles (fibras rectas): mayor
riesgo carcinogénico amosita
 Amosita (marrón)
 Crocidolita (azul)
 Tremolita
 Antofilita
 Actinolita
crocidolita

36. ASBESTO
 70-80% de mesoteliomas relación con asbesto.
 Periodo de latencia 30-45 años.
 Mayor riesgo anfíboles ; crocidolita x500, amosita
x100; que crisolito x1.
 Mayor exposición  mayor riesgo
 Exposición ocupacional : Minería, Ind. Naval,
Ind.textil, Fibrocemento, Aislamientos, Ind.
Automóvil.
 Exposición ambiental:
 Familiares de trabajadores.
 Aumento de Tremolita en suelo (Grecia, Turquia, Bulgaria)
 Asbesto en vecindad
 Prohibición asbesto: Crocidolita 1986, Amosita 1993,
Crisolito 2002
 Nivel de exposición < 0.10 fibras /cm3 aire
 Riesgo: Cx de pulmón (>> tabaco), Tumores
gastrointestinales.

37. ETILOGÍA:
 ASBESTO
 Otros minerales fibrosos:
 Erionita: Capadocia
 Fibras de vidrio: En animales, no en humanos
 Radiación por tumores previos: Mama, linfoma,
testículo
 Exposición al contraste Thorotrast
 Oncogenes virales: Simian virus (SV-40) 
desactivación de genes supresores de tumores?
 Factores genéticos:
 Acetiladores lentos N- acetiltransferasa 2.
 Depleción homocigota del gen GSTM1

38. DATOS CLÍNICOS:
Edad 60-70 a > varones ( 3’6- 5:1)
RADIOLOGÍA:
• Derrame pleural Mayoría
• Engrosamiento unilaterales 95%
pleural (coraza)  60% derechos
• Masa pleural
• Pérdida de
volumen del SÍNTOMAS:
hemitórax afecto • Disnea (60-80%)
• Dolor torácico (60-70%)
• Tos y Síndr. General (40%)
• Síntomas derivados de progresión local:
S. vena cava superior, Taponamiento
cardíaco
• Metástasis a distancia:Poco frecuentes
al diagnóstico

39. ESTUDIO DE UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE MESOTELIOMA:
Valoración de
Valoración la extensión
Diagnóstico
general del TNM 
histológico
paciente Técnicas de
imagen

40. VALORACIÓN DEL PACIENTE
 Anamnesis :
 Exposición a asbesto
 Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso
 “Permomance status” (ECOG)
 Exploración física:
 Semiología de derrame pleural
 Masa torácica
 Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento)
 Analítica:
 General con LDH
 LP  exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto  baja
rentabilidad de la citología
 Marcadores séricos: mesotelina
 Otras:
 Pruebas de función respiratoria
 Valoración de función cardíaca
 Valoración de comorbilidad

42. VALORACIÓN DEL PACIENTE
 Anamnesis :
 Exposición a asbesto
 Síntomas: Dolor, disnea, pérdida de peso
 “Permomance status” (ECOG)
 Exploración física:
 Semiología de derrame pleural
 Masa torácica
 Signos de complicaciones (SVCS, taponamiento)
 Analítica:
 General con LDH
 LP  exudado hemático, 1/3 glc baja, LDH alto  baja
rentabilidad de la citología
 Marcadores séricos: mesotelina
 Otras:
 Pruebas de función respiratoria
 Valoración de función cardíaca
 Valoración de comorbilidad

43. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
• S 26-30% • S 50% • S 75-90 %
• DD- AdenoCx? • PET puede • Riesgo siembra
aumentar S tumoral 22%
Biopsia
Biopsia pleural
Citología pleural
LP guiada por
cerrada TC o ECO
• S 90-100% • S casi 100%
• Riesgo siembra tumoral
hasta 50%  RT?
Video Toracotomía
Toracoscopia abierta

44. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
DIAG. DIFERENCIAL TIPOS HISTOLÓGICOS
 Mesotelioma vs  Mesotelioma epitelial
hiperplasia mesotelial
 Dificil en muestras pequeñas 50-70 %
 Malignidad: Invasión local,
atipias generalizadas,
pleomorfismo severo
 IHQ dudosa: p53, calretinina
 Mesotelioma
sarcomatoso 7-20%
 Mesotelioma vs Mtx de
AdenoCa
 Marcadores IHQ:  Mesotelioma bifásico
 Mesotelioma: Calretinina, 20-25 %
Queratina 5/6, WT 1
 AdenoCa: CEA, MOC 31,
B72.3, Ver-EP4
 Microscopía electrónica

45. DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
 RX TÓRAX  1º prueba

46. DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
 RX TÓRAX
 ECO TX
 Diferenciación lq-masa
 Localización del lq
 Guía para biopsia

47. DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
 RX TX
 ECO TX
 TC 
 Criterios de malignidad S E
 Engrosamiento circunferencial 41% 100%
 Nódulos-masas pleurales 51% 94%
 Engrosamiento pleura parietal <1cm 36% 94%
 Afectación pl. mediastínica 56% 88%
 Invasión de estructuras vecinas
 Pared costal
 Grandes vasos-pericardio
 Diafragma
 Metástasis N y M

49. DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
 RX TX
 ECO TX
 TC
 RMN 
 Similar a TC
 Mejor en detección invasión de pared y diafragma

50. DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
 RX TX
 ECO TX
 TC
 RMN
 PET 
 Diferencia benignidad-malignidad (S 96’8%, E 88’5%)
 Guía para biopsias
 Mayor actividad metabólica (SUV)  pero pronóstico
 Estadiaje N y M

51.  Sistema Butchart (Thorax 1976; 31:15-24)
 Estadio I: Tumor en la cápsula de pl. parietal
 Estadio II: Invade pared tx o mediastino.
Ganglios linfáticos en el tórax.
 Estadio III: Invade peritoneo a través de
ESTADIAJE
diafragma, invade pl contralateral. Ganglios
linfáticos fuera del tx.
 Estadio IV: Mtx a distancia
 Sistema Brigham (Chest 1993; 104:3775-81)
 Estadio I: Tumor en la cápsula de la pl parietal o
afectación pared torácica limitada a sitios
previos de bx
 Estadio II: Estadio I + N1 o N2
 Estadio III: Tumor con extensión local a la pared
torácica, mediastino, corazón o peritoneo a
través del diafragma con o sin afectación
linfática
 Estadio IV: Mtx a distancia

52. ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: 1122-8)
T1A: Tumor limitado a la pl. parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o
difragmática. No afectación pl. visceral.
T1B: Tumor afectando pl parietal ipsilateral, incluyendo pl mediastínica o
diafragmática. Focos aislados afectando a pleura visceral
T2: Afectando a cada una de las pleuras ipsilaterales + diafragma. Tumor confluente
en pl visceral o extensión del tumor al pulmón subyacente.
T3: Tumor avanzado localmente, potecilamnete resecable. Afecta a todas las superficies
pleurales +: afectación de la fascia endotorácica , extensión a grasa mediastínica, foco
de tumor único completamente resecable extendiéndose a los tejidos blandos de la
pared torácica, afectación del pericardio no trnasmural
T4: Tumor avanzado localmente no resecable. Afecta a todas las superficies pleurales
unilateras +: extensión difusa o masas multifocales de tumor en la pared torácica con
o sin destrucción costal, extensión directa transdiafragmática al peritoneo, extensión
directa a la pleura contralateral, extensión directa a uno o más organos mediastínicos,
extensión directa a la columna, extensión directa a la superficie interna del pericardio
con o sin derrame pericárdico o afectación del miocardio

53. ESTADIAJE TNM (Chest 1995; 108: 1122-8)
NO: No afectación ganglionar
N1: Ganglios broncopulmonares o hliares ipsilaterales
N2:Ganglios subcarinales o mediastínicos unilaterales, incluyendo cadena mamaria
interna ipsilateral.
N3: Ganglios mediastínicos o cadena mamaria interna contralateral, ganglios
supraclaviculares ipsi o contralaterales
MO: No mtx a distancia
M1: Presencia de metástasis a distancia

54. EIA:
ESTADIAJE
T1A NO
MO
EIB: EIII:
T1B NO
EII: T2 T3 o
NO MO N1-2
MO
MO
TNM
E IV:
T4 o N3
o M1

55. TRATAMIENTO
 Supervivencia media 6-12 meses.
 OPCIONES TERAPÉUTICAS:
1. Cirugía
 Pleurodesis
 Pleurectomía-Decorticación
 Neumonectomía extrapleural
2. Radioterapia
3. Quimioterapia
4. Otros: QT intrapleural, fototerapia dinámica,
terapia génica, inmunoterapia
5. Sintomático-Paliativo

56. TRATAMIENTO: CASOS QUIRÚRGICOS
 Estadiaje completo con TC, PET y pruebas de
función pulmonar.
 Neumonectomía extrapleural vs pleurectomía ??
 Asociar QT-RT postoperatoria
 QT neoadyuvante??
 Sugarbaker DJ (J Thorac Cardiovasc Surg 1999;
117:54-65)
183 pac. Neumonectomía extrapleural + QT-RT
Mortalidad postoperatoria 3’8%
Supervivencia media 19 meses
Supervivemcia a : 2 años 38%
5 años 15%

57. TRATAMIENTO: CASOS NO QUIRÚRGICOS
 Pleurodesis paliativa si es necesario
 QT en pacientes con ECOG 0-2
 Terapia combinada: Cisplatino + pemetrexed
 Vogelzang NJ. J Clin Onc 2003; 21:2636-44
456 pac Cisplatino vs Cisplatino+pemetrexed
Sup.media 9.3m 12.1m p0.02
Sup 1 año 38% 50.3% p0.012
Respuesta 16.7% 41.3% p<0.001

58. RESUMEN:
 Derrame pleural  Toracocentesis
 Aspecto macrocópico
 Criterios de Light: trasudado vs exudado
 Mesotelioma tumor infrecuente
 Asociado a exposición de asbesto
 Clínica disnea + dolor torácico
 Forma presentación: Derrame pleural, engrosamiento o
masa pleural
 Dificil diagnóstico histológico ( vs adenoca)
 Método diagnóstico: punción biopsia guiada por TC,
videotoracoscopia.
 TC torácico es la base del diagnóstico –estadiaje
 Mal pronóstico
 Cirugía en muy pocos casos
 QT en pacientes con buena situación clínica

59. gracias

60. BIBLIOGRAFÍA
 Villen Garrido V, Ferrer Sancho J, et al. Diagnóstico y
tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumología
2006; 42 (7):349 – 72
 John E Heffner. Diagnóstic evaluation of pleural effusion
in adults. 2010 UpToDate.
 YC Gary Lee, MBChB, PhD Steven A Sahn. Pleural
effusion of undetermined etiology. 2010 UpToDate.
 A Scherpereel, P. Astonl, et al. Guidelines of the
European Respiratory Society and the European Society
of Thoracic Surgeous for the management of malignant
pleuarl mesothelioma. European Respiratory Journal
2010; vol 35 (3); 479-95
 Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Clinical
presentation, diagnosis, and staging of malignant pleural
mesothelioma. 2010 UpToDate.
 Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Epidemilogy of
malignant mesothelioma. 2010 UpToDate.

61.  Daniel H Sterman, Leslie A Litzky, et al. Treatment
approaches for localized malignant pleural mesothelioma
and solitary fibrous tumor of pleura. 2010 UpToDate.
 Anne S Tsao, Nicholas Vogelzang. Systemic treatment
approaches for unresectable malignant mesothelioma.
2010 UpToDate.
 John E Heffner. Management of malignant pleural
effusions. 2010 UpToDate.
 Peter Doelken. Management of refractory nonmalignant
pleural effusions. 2010 UpToDate
 Villena Garrido V, Lopez Encuentra A, et al. Mesotelioma
pleural: experiencia durante 9 años y descripción de 62
casos- Arch. Bronconeumología. 2004 : 40 (5): 203-8
 Leslie A Litzky. Pathology of malignant mesothelioma.
2010 UpToDate.