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Abdomen Obstructivo

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Abdomen Obstructivo.
Formación de Adherencias.
Íleo.
Vólvulo.

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Abdomen Obstructivo

  1. 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA MEDICINA HUMANA CIRUGÍA Docente: Dr. Washington Orellana Estudiantes: • Paulina Becerra • Denisse Bermeo • Oscar Cabrera
  2. 2. Recuento de Anatomía Macroscópica: Intestino Delgado Estructura tubular Mide: 6m Tres segmentos: Duodeno Yeyuno Íleon Retroperitoneal Peritoneales Pliegues circulares
  3. 3. Irrigación:  Ramas de arteria iliaca y mesentérica superior Drenaje venoso:  Vena mesentérica superior Inervación:  Nervio vago  Nervios esplácnicos
  4. 4. Intestino Grueso  Pared:  Mucosa  Submucosa  Muscular circular interna  Muscular longitudinal externa  Serosa 3 tenias
  5. 5. Irrigación  A. ileocólica  A. cólica derecha  A. cólica izquierda  Ramas sigmoideas  A. hemorroidea superior
  6. 6. Definición Imposibilidad de paso de contenido intestinal hacia el ano. Puede darse por: Obstrucción mecánica • barrera física real Obstrucción funcional • parálisis funcional Ileo Vascular: • obstrucción arterial o venosa  obstrucción funcional
  7. 7. Epidemiología Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirúrgicas. Las frecuentes son las obstrucciones incompletas. Las adherencias y las hernias son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino delgado. Las vólvulos y tumores son las causas más frecuentes de obstrucción del intestino grueso.
  8. 8. Clasificación  Según la causa: Mecánica Intraluminal cálculos, cuerpos extraños Impactacion fecal, parasitosis Diverticulosis Intramural Neoplasias, inflamatorias Congénitas, traumáticas Extraluminal Adherencias, congénitas Hernias, neoplasias
  9. 9. Funcional Enteritis, isquemia, colitis Postoperatorio, peritonitis, lesión retroperitoneal Distención de uréter y vías biliares Causas sistémicas
  10. 10.  Según la evolución:  Según el segmento obstruido: Aguda Subaguda Crónica Intestino delgado Intestino grueso
  11. 11.  Según el grado de compromiso: Simple • Solo se afecta la luz del intestiho Estrangulada • Se afecta la irrigación sanguínea • Necrosis y perforación De asa cerrada • Segmento obstruido en sus dos extremos
  12. 12.  Según la embriología y nivel: Alta Media Baja
  13. 13. Fisiopatología  Alteración de líquidos y electrolitos Secreta: 8-10 l/día Obstrucción Acumulación de líquido y gas Disminución de reabsorción de líquidos Aumento de secreción debida a:
  14. 14.  El aumento de la secreción se debe a: Lesión primaria de la mucosa Liberación de prostaglandinas Endotoxinas Aumento de presión intersticial de la pared intestinal  congestión vascular  flujo de proteínas hacia la luz.
  15. 15.  En la obstrucción también se produce:  La estrangulación del intestino puede acompañarse de:  Infarto intestinal se asocia con: Pérdida de líquidos circulantes Pérdida de electrolitos Exudado en cavidad peritoneal Secuestros de sangre en pared intestinal Paciente : DESHIDRATADO
  16. 16.  Bacteriología Producción de Gram(-) y anaerobios sobre la obstrucción  Translocación bacteriana: Bacterias y toxinas van hacia los linfáticos y circulación sistémica, por esto se aconseja antibióticos.
  17. 17.  Patología:  Cambios en la obstrucción por estrangulación Incluso en ausencia de estrangulación puede progresar a necrosis y perforación Hemorragia Muerte del tejido Trasudación de material tóxico Toxemia Cuando un asa estrangulada es liberada antes de perforarse puede provocar fibrosis isquémica y estenosis.
  18. 18. Manifestaciones Clínicas Para el diagnóstico exacto: 1. Descubrir la obstrucción intestinal 2. Localizar su nivel: CLINICA OBSTRUCCIÓN ALTA OBSTRUCCIÓN BAJA INICIO Brusco-fulminante Tardío VÓMITOS alcalosis metabólica. Precoces y abundantes. Acidosis metabólica Tardío DOLOR Alto - supraumbilical Ritmo: cortos-intervalos Abdomen bajo Rítmo: largos intervalos DISTENSIÓN Falta ó es ligera. Muy marcada DESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICO Pérdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis tardía Tardío ACIDOSIS
  19. 19. 3. Intentar diferenciar entre obstrucción simple y estrangulada 4. Diagnosticar la causa de la obstrucción CARACTERÍSTICAS OBSTRUCCIÓN SIMPLE ESTRANGULACIÓN ASPECTO < opción shock Shock TEMPERATURA < 39 ºC > 39 °C según etapa DOLOR Moderado e intermitente Intenso-paroxístico permanente DISTENSIÓN Importante, difusa Localizada PERISTALTISMO < intenso > intenso DESEQ.HIDROEL. Moderado Acentuado
  20. 20. 1. Dolor 2. Vómito 3. Distención 4. Detención (constipación)
  21. 21. Dolor Insidioso- brusco Súbito –severo Tipo cólico Espasmos 1-3 mins Borborigmos sincrónicos Vómito Reflejos Regurgitación persistente Copiosos O. alta/temprana Fecaloides  O. baja /tardía Deshidratación Constipación Falta de flatos Falta de heces Distención Yeyuno proximal – estómago: región epigástrica prominente y tensa Ileón: distención central Colon distal: abombamiento de flancos Síntomas
  22. 22. La obstrucción en el piloro provoca vómitos ácidos La obstrucción por debajo del duodeno produce vomito neutro o alcalino La obstrucción alta produce grandes vómitos. La obstrucción baja se traduce en un intenso estreñimiento con menos vómito.
  23. 23. Signos  Cicatrices: sugieren bridas  Signos Vitales: en estadios tempranos son normales; en avanzados se descompensan. En la estrangulación hay marcado shock
  24. 24.  Palpación: revela dolor y dolor al rebote.  Auscultación: característico cuando cada onda de dolor cólico se acompaña de ruidos. masas carcinoma diverticulitis intususcepción hernias
  25. 25.  Tacto Rectal y Vaginal: Signo de PROUST: Abombamiento doloroso a la palpacion del fondo del Saco de Douglas. ¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la movilizacion anterior y lateral del cuello uterino.
  26. 26.  Sintomatología de estrangulación: Dolor cortante precedido de cólicos Sensibilidad a la palpación Disminución de ruidos hidroaereos Signos peritoneales (Blumberg +) Otros: taquicardia, fiebre, leucocitosis Rectorragia, hipovolemia, oliguria
  27. 27. Relación de Obstrucción por Edad • Atresia o estenosis congénita intestinal • Vólvulo congénito Enfermedad de Hirschsprung • Íleo por meconio Ano imperforado • Hernia inguinal estrangulada • Intususcepción Enfermedad de Hirschsprung • Complicaciones de divertículo de Meckel • Adherencias o bridas • Hernia inguinal estrangulada
  28. 28. • Adherencias o bridas • Hernia inguinal estrangulada • Hernia femoral estrangulada (mujer) • Carcinoma de colon • Adherencias o bridas • Hernia inguinal estrangulada • Hernia femoral estrangulada (mujer) • Carcinoma de colon • Divertículos • Heces impactadas
  29. 29. Diagnóstico Biológico  Recuento y Fórmula Leucocitaria  Más de 1500 y neutrofilia  necrosis intestinal  Hematocrito:  Elevado  Disminuido  carcinomas ulcerados  LDH, FA, Amilasa  indicadoras de necrosis  Gasometría – Electrolitos  Urea- creatinina  EMO NO hay ninguna prueba que afirme o niegue un íleo
  30. 30. Diagnóstico Radiológico  RX simple de Abdomen Niveles hidroaereos NeumoperitoneoLiquido libre Asas Se puede pedir: AP y Lateral RX de tórax  repercusión torácica
  31. 31. 1. Imágenes hidroaéreas 1. Imagen de burbuja gaseosa Cima de asa distendida por gases intestinales 1. Imagen en retorta o cuerno Un extremo termina en punta 1. Imagen en arco Aire en parte superior de asa y líquido en ramas
  32. 32. 2. Características de asas distendidas Yeyuno • Asas horizontales  “peldaño de escalera” • Abdomen inferior y pelvis: “tablero de ajedrez” Pliegues de intestino delgado • Causado por válvulas convinientes • Disminuyen desde el duodeno al ileón: “valvas de pluma” Intestino grueso • Forma de arco o balón • Verticalizadas • Periféricas
  33. 33. 3. Imágenes patológicas extraintestinales  Neumoperitoneo  Líquido intraperitoneal
  34. 34. Radiografía de contraste. Enema opaco. Tránsito intestinal. Angiografía.
  35. 35. Ecografía. • Procesos inflamatorios. • Colecciones intra abdominales.
  36. 36. Tomografía. • Aporta información más completa.
  37. 37. TRATAMIENTO • Embolia mesentérica. • Estrangulación herniaria. • Íleo mecánico. Medicoquirúrgico. • Íleos funcionales. • Íleos mecánicos simples. Médico.
  38. 38. Tratamiento médico. • Descompresión intestinal. • Tratamiento de los trastornos metabólicos. Eliminar al exterior el contenido líquido y gaseoso. • Monitorizar. • Gasometría. • Administración de potasio.
  39. 39. • Profilaxis y tratamiento de la infección. • Recuperación de motilidad intestinal. • Antibioticos (aminoglucosidos, cefalosporina y metronidazol) Prostigmina o neostigmina 0,5 mg IM c/12 horas.
  40. 40. Manejo quirúrgico. Liberación o lisis de adherencias sin abrir intestino. Enterotomía. Resección y anastomosis. Enteroenastomosis tipo Bypass. Ostomía
  41. 41. • Manejo laparoscópico. • Prevención de obstrucciones recurrentes. 4 a 16% de pacientes. Interposición del epiplón entre las asas y pared abdominal
  42. 42. Adherencias abdominales, • Son bandas de tejido cicatricial fibroso que se forman en los órganos del abdomen y provocan que éstos se peguen entre sí o a la pared de abdomen • Síntomas: Estrangulación Signos de deshidratación.
  43. 43. Tratamiento. • Intervención quirúrgica inmediata. • En la Tomografía hay presencia de líquido intraperitoneal, edema del mesenterio y signo de las heces en intestino delgado y/o intestino desvascularizado. • Dolor abdominal en escala analógica visual mayor a 4, resistencia abdominal, leucocitos 10,000 o más, proteína C reactiva de 75 mg/L. • Cuando hay datos de peritonitis o estrangulación (fiebre, taquicardia, leucocitosis, acidosis metabólica y dolor continuo). • Si el cuadro de oclusión no se ha resuelto con medidas conservadoras en 48 a 72 horas, a pesar de utilizar medio de contraste hidrosoluble (50-150 ml por sonda nasogástrica o vía oral).
  44. 44. Prevención de la formación de adherencias. Clasificación de ZUHLKE. • Técnica quirúrgica meticulosa. • Cirugía no invasiva. • Eliminar talco y almidón de los guantes. • Evitar cuerpos extraños. • Cubrir áreas isquémicas con epiplón. • Dejar expuestos los segmentos desnudados de serosa. Clasificación de ZUHLKE. I. Membranosas y fáciles de separar por disección roma. II. Disección roma posible, parcialmente necesario disección cortante, inicio de vascularización. III. Lisis posible únicamente por disección cortante vascularización clara. IV. Lisis posible únicamente por disección cortante, órganos fuertemente unidos con severas adherencias, lesión de órganos difícilmente evitable.
  45. 45. ÍLEO. • Trastorno funcional en el que existe distensión y tránsito lento o ausente, sin que se pueda demostrar obstrucción. • Clasificación: • Síntomas clínicos. • Adinámico. • Espástico. • Isquémica. • Neurogénico. • Farmacológico. • Infeccioso. • Metabólico. • Electrolítico. Síndrome de Ogilvie. Distensión.
  46. 46. • Diagnóstico. • Tratamiento. • Mantener hidratación. • Succión nasogástrica. • Corregir alteraciones metabólicas o electrolíticas.
  47. 47. Carcinomatosis asociada con obstrucción del intestino delgado. En muchos este evento representa la fase terminal de la enfermedad. Ciertos cánceres, dan origen a depósitos metastásicos solitarios en el interior de la cavidad abdominal que producen obstrucción intestinal. El manejo básico debe ser quirúrgico.
  48. 48. Enteritis por radiación. Realizar seriada gastrointestinal alta con tránsito de intestino delgado. Obstrucción intestinal en el embarazo. 1 en 66000 partos.
  49. 49. VÓLVULO DE SIGMA Y CIEGO DEFINICIÓN Torsión del Intestino Grueso sobre su eje mesentérico > 180 º Oclusión intestinal y de sus vasos mesentéricos Produce con mayor frecuencia en el sigma y el ciego, le siguen en el intestino delgado y estomago
  50. 50. Factorespredisponentes Dolícomegasigma Estreñimiento crónico Presión atmosférica baja Dieta pobre en proteínas Presencia de adherencias o procesos inflamatorios. Enfermedad de Chagas ETIOLOGÍA
  51. 51. Factores desencadenantes Esfuerzos físicos Ingestión de sustancias irritantes Traumatismos abdominales Crisis diarreicas Estadios finales del embarazo o incluso el parto
  52. 52. Vólvulo de ciego, sucede en casos de ciego móvil y ausencia de fusión a retroperitoneo, siendo en la arteria ileocólica el eje donde se produce. Factores congénitos se relacione en el vólvulo cecal Cambios adquiridos en el vólvulo sigmoideo
  53. 53. LOCALIZACIÓN 60-70% 20 % 1-15 %
  54. 54. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Puede cursar con síntomas agudos o insidiosos Dolor y distensión abdominal Vómitos fecaloides en caso de válvula ileocecal incompetente Disminución expulsión gases y heces Timpanismo Masa palpable
  55. 55. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA fiebre Leucocitosis y signos de abdomen agudo Compromiso vascular
  56. 56. DIAGNOSTICO
  57. 57. Rx ABDOMEN SIMPLE Coffee Bean Ausencia gas recto Línea vertical Señala a pelvis 30-40% de los vólvulos no se diagnostican en Rx abdomen simple
  58. 58. TAC ABDOMINAL Sensibilidad diagnóstica 100% Reconstrucción 3D
  59. 59. TAC ABDOMINAL Signo del Remolino Mesenterio traccionado y torsionado Los vasos giran sobre sí mismos Signo del Pico de Pájaro Estrechamiento progresivo de extremos aferente y eferente a medida que se acercan al punto de torsión
  60. 60. ENEMA OPACO Imagen en “pico de pájaro” Método dx-terapéutico debatido Puede descompresión Contraindicado en sospecha: Perforación Peritonitis Necrosis intestinal
  61. 61. COLONOSCOPIA DESCOMPRESIVA Método diagnóstico - Valoración estado de la mucosa (isquemia-gangrena). - Descarta otras causas de obstrucción. Método terapéutico - Efectividad 70-90 %. - Recidiva 60-90% - Permite inserción de sonda rectal 48-72 h. - Permite diferir la cirugía y mejorar el estado del paciente. Siempre tras descartar necrosis isquémica de la mucosa (¿TAC?) Una endoscopia mal indicada aumenta el riesgo de complicaciones y retrasa la cirugía ALTERNATIVAS Efectividad Sonda rectal Foley 16-18 Fr. 57% Enema Suero Salino. 75% Enema Opaco. 68%
  62. 62. TRATAMIENTO GENERAL Dieta absoluta. Sueroterapia y corrección alt. hidroelectrolítica. Atbs si datos de sepsis: Gentamicina 5 mg/kg peso/24 h + Metronidazol 500 mg/8h. Cefotaxima 1 g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h. Analgesia iv. SNG si vómitos.
  63. 63. EmpresaPúblicaHospitaldePoniente TRATAMIENTO ESPECÍFICO
  64. 64. Pacientes Estables Colon Viable No Peritonismo Intento reducción no quirúrgico: Colonoscopia descompresiva +/- Sonda Efectividad: 70% Recurrencia: 60-90% Éxito Fracaso Cirugía Urgente Cirugía Electiva (3-8 días)
  65. 65. Pacientes Inestables Peritonitis o Gangrena Intestinal Resección urgente del segmento afecto: técnica quirúrgica de elección
  66. 66. VÓLVULO DE COLON TRANSVERSO Poco frecuente 1-15% Debido a su mesenterio corto y a sus ángulos hepático y esplénico Factores F. Anatómicos- congénitos Pérdida de fijación de mesenterio y ángulos F. fisiológicos Estreñimiento Oclusión mecánica a nivel distal Vólvulo de sigma, embarazo, carcinoma o bridas postquirúrgicas
  67. 67. Vómitos precoces por la compresión del ángulo duodeno- yeyunal Aguda o subaguda Forma de presentación Devolvulación endoscópica: NO por alto índice de gangrena SI tratamiento Qx: la resección intestinal
  68. 68. VÓLVULO GÁSTRICO CONCEPTO: es una entidad clínica originada con el giro del estómago sobre su mismo eje.
  69. 69. CLASIFICACION Vólvulo gástrico idiopático o primario Anormalidades o enfermedades intraabdominales congénitas Vólvulo secundario Defectos diafragmáticos o condiciones intrabdominales predisponentes Hernias paraesofagicas y diafragmáticas postraumáticas, elevaciones del diafragma secundarias a frenisectomías, resecciones pulmonares y adherencias pleurales y defectos congénitos del diafragma
  70. 70. Tipos de vólvulos gástricos 1. Vólvulo órgano axial: estomago rota alrededor eje longitudinal que une piloro con unión esofagogástrica 3. Combinación de los dos tipos. 2. Vóvulo mesenterico axial: estómago rota alrededor de una linea que une el centro de las curvaturas.
  71. 71. CUADRO CLINICO Dolor en epigastrio, irradiado región costal izq, cuello o región interescapular Distención abdominal triada de Borchardt Vomito inicial, seguida incapacidad para vomitar
  72. 72. DIAGNOSTICO RADIOGRAFIA Vólvulo órgano axial: estómago en posición horizontal con la curvatura menor ubicada cuadal a la curvatura mayor y un nivel hidroaereo único
  73. 73. V. Mesenterico axial, el estomago en posición vertical con el píloro en posición cefálica al cardias y un doble nivel hidroaereo
  74. 74. Fluroscopia con bario oral Observa el paso de contraste en los vólvulos parciales y la acumulación en la zona anterior al vólvulo en las entidades completas
  75. 75. TC Estomago severamente distendido de distribución vertical, con un nivel hidroaéreo además neumatosis gástrica y aire portal.
  76. 76. Corte axial de TC, muestra presencia de estómago con neumatosis en la excavación pélvica
  77. 77. Reducción del vólvulo Fijación gástrica Corrección de factores predisponentes TRATAMIENTO
  78. 78. TECNICAS QUIRURGICAS Laparotomía LaparoscopiaVía endoscópica En pacientes con alto riesgo preoperatorio Resolución endoscópica tiene buenos resultados Realizando una devolvulación Con gastrostomía percutánea por vía endoscópica
  79. 79. Indicaciones del tratamiento laparoscopico • Reducir el Vólvulo • Anclar el fondo gástrico al diafragma • Unir la curvatura mayor del estómago a la pared abdominal • Realizar reparaciones diafragmáticas. La Gastrectomía total solo se la realizara en casos de necrosis, previo a estudio patológico
  80. 80. Pieza de anatomía patológica con compromiso vascular e isquémico del cuerpo y fondo gástrico.
  81. 81. •GRACIAS 

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