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MR3 OSCAR MALPARTIDA TABUCHI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
UPCH
HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA
25 DE AGOSTO 2016
Cand...
Caso 1
Mujer 65 años
ERC-HD
CVC-LP
Fiebre durante HD,
hipotensión, trastorno
del sensorio
Crecen levaduras en
sangre
...
Caso 2
Varon 55 años en lista de
transplante hepático por
HCV
Child-Pugh C
Fiebre, diarrea,
hipotensión,
Hemocultivo c...
Caso 3
Varon 25 años
LMA recientemente sale
de neutropenia
ANC 2000 c/uL
Dolor abdominal e
ictericia
Diagnóstico?
Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge:
systematic review o...
Candidiasis invasiva
Clancy CJ, Nguyen MH. Finding the “missing 50%” of invasive candidiasis: how nonculture
diagnostics w...
Antifúngicos utilizados en candidiasis
Anfotericina B
Equinocandinas
Fluconazol
Voriconazol
Nistatina
Anfotericina B
Experiencia
Fungicida
Buena penetración SNC
C. Glabrata/Krusei
Mohos
Más efectos adversos
Sólo EV
Fluconazol (Azoles)
Experiencia
C. glabrata (SDD)
C. Krusei
intrinsecamente
resistente
Buena concentración en
orina
I...
Equinocandinas
Nuevas
Impacto en mortalidad
Actividad C. glabrata/krusei
Cada vez aumenta resistencia en
c. parapsilos...
Susceptibilidad antifúngica H. Almenara 2009-
2014
Flores W. Reporte de susceptibilidad Antimicrobiana 2009-2014
Tratamiento
Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in
patients with candidemia and...
Diagnóstico candidiasis
No existe actualmente un gold standard
Basado en criterios clínicos y de laboratorio
 Hemoculti...
Factores de riesgo para Candidiasis Invasiva
Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM et al. Risk factors for candidal bloodstrea...
Candidemia en no neutropénicos
Terapia inicial
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, ...
Equinocandinas
Para el panel de expertos los usos de caspofungina,
micafungina y anidulafungina son intercambiables
 Ani...
Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl
J Med 2007; 356:...
Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl
J Med 2007; 356:...
Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl
J Med 2007; 356:...
Candidemia: terapia de descalamiento en no
neutropénicos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Ze...
Duración del tratamiento en candidemia
Por lo menos dos semanas desde negativización de
hemocultivo
Tomar hemocultivos d...
Dispositivos intravasculares en candidemia no
neutropénicos
Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment stra...
Impact of severity of illness and central venous catheter (CVC) management on patient
mortality.
David R. Andes et al. Cli...
Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no-
neutropénicos críticos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA...
Relationship between hospital mortality and the number of days to initiation of fluconazole
therapy.
Kevin W. Garey et al....
Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no-
neutropénicos críticos
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA...
Candidemia y compromiso ocular
Vinikoor MJ, Zoghby J, Cohen KL, Tucker JD. Do all candidemic patients need an
ophthalmic e...
Candidiasis intraabdominal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster ...
Candidiasis intraabdominal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster ...
Candida en muestras respiratorias
Delisle MS, Williamson DR, Perreault MM, Albert M, Jiang X, Heyland DK. The clinical
sig...
Neumonía por Candida
Sułkowska K, Palczewski P, Gołębiowski M. Radiological spectrum of pulmonary infections in patients p...
Hospital mortality according to whether or not patients received antifungal therapy and
adequate source control within 24 ...
Kaplan-Meier curves comparing patients who received antifungal therapy within 24 hours of
the onset of septic shock and th...
Prueba de susceptibilidad
Toda candidemia y muestras clínicas relevantes
(LCR) prueba de susceptibilidad
Susceptibilida...
Profilaxis antifúngica en UCI
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schust...
Total mortality.
E. Geoffrey Playford et al. J. Antimicrob. Chemother.
2006;57:628-638
© Cohrane Library, reproduced with ...
Profilaxis en UCI neonatal
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster ...
Endoftalmitis por Candida
Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal tre...
Endoftalmitis por Candida
Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal tre...
Endoftalmitis
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez
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Candidiasis del SNC
Sanchez-Portocarrero J, Perez-Cecilia E, Corral O, Romero-Vivas J, Picazo JJ. The central
nervous syst...
ITU Candida
Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in
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ITU por candida
Fluconazol 3mg/kg por dos semanas EV/VO
Cepas resistentes AmB D 0.3-0.6mg/kg 1-7 dìas
Caso 1
Mujer 65 años
ERC-HD
CVC-LP
Fiebre durante HD,
hipotensión, trastorno
del sensorio
Crecen levaduras en
sangre
...
Caso 2
Varon 55 años en lista de
transplante hepático por
HCV
Child-Pugh C
Fiebre, diarrea,
hipotensión,
Hemocultivo c...
Caso 3
Varon 25 años
LMA recientemente sale
de neutropenia
ANC 2000 c/uL
Dolor abdominal e
ictericia
Diagnóstico?
Ca...
Gracias
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Actualización en Candidiasis

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Revisión sobre candidiasis, diagnóstico y tratamiento basado en el lugar de infección

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Actualización en Candidiasis

  1. 1. MR3 OSCAR MALPARTIDA TABUCHI ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES UPCH HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA 25 DE AGOSTO 2016 Candidiasis invasiva, actualización
  2. 2. Caso 1 Mujer 65 años ERC-HD CVC-LP Fiebre durante HD, hipotensión, trastorno del sensorio Crecen levaduras en sangre Ag Criptococo sérico (-) Terapia de elección A) AmB-D B) Anidulafungina C)Fluconazol D) Voriconazol E) AmB- liposomal
  3. 3. Caso 2 Varon 55 años en lista de transplante hepático por HCV Child-Pugh C Fiebre, diarrea, hipotensión, Hemocultivo crecen levaduras Terapia de elección A) Caspofungina B) Anidulafungina C) Fluconazol D)AmB-Liposomal E) Imipenem
  4. 4. Caso 3 Varon 25 años LMA recientemente sale de neutropenia ANC 2000 c/uL Dolor abdominal e ictericia Diagnóstico?
  5. 5. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61. Review. PubMed
  6. 6. Candidiasis invasiva Clancy CJ, Nguyen MH. Finding the “missing 50%” of invasive candidiasis: how nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clin Infect Dis 2013; 56:1284–92. Comprende 3 entidades  Candidemia sin candidiasis profunda  Candidemia+ candidiasis profunda  Candidiasis profunda sin candidemia
  7. 7. Antifúngicos utilizados en candidiasis Anfotericina B Equinocandinas Fluconazol Voriconazol Nistatina
  8. 8. Anfotericina B Experiencia Fungicida Buena penetración SNC C. Glabrata/Krusei Mohos Más efectos adversos Sólo EV
  9. 9. Fluconazol (Azoles) Experiencia C. glabrata (SDD) C. Krusei intrinsecamente resistente Buena concentración en orina Interacciones CYP
  10. 10. Equinocandinas Nuevas Impacto en mortalidad Actividad C. glabrata/krusei Cada vez aumenta resistencia en c. parapsilosis Minimos efectos adversos e interacciones Caspofungina la única que requiere corrección en insuficiencia hepática (Child >7) Sólo EV
  11. 11. Susceptibilidad antifúngica H. Almenara 2009- 2014 Flores W. Reporte de susceptibilidad Antimicrobiana 2009-2014
  12. 12. Tratamiento Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1110–22 Equinocandinas son tratamiento de elección en candidemia y candidiasis invasiva  Excepción SNC, ojo, urinaria Uso de equinocandina y retiro precoz CVC impacto en mortalidad
  13. 13. Diagnóstico candidiasis No existe actualmente un gold standard Basado en criterios clínicos y de laboratorio  Hemocultivo 50% sensibilidad en candidiasis invasiva  Manano-Antimanano  Beta-3 –d Glucano S (75%)/E(80%)  PCR-T2MR
  14. 14. Factores de riesgo para Candidiasis Invasiva Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis 2001; 33:177–86. Colonización por Candida Enfermedad severa ATB amplio espectro Cirugía mayor reciente  Abdominal: esofágica, colónica  Fístula duodenal  Pancreatitis necrotizante Diálisis CVC
  15. 15. Candidemia en no neutropénicos Terapia inicial Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, Equinocandina (de elección) Fluconazol 800 mg-12mg/kg (carga) y luego 400 mg/d -6mg/kg  No críticamente enfermos  Poca probabilidad de Candida resistente a azoles
  16. 16. Equinocandinas Para el panel de expertos los usos de caspofungina, micafungina y anidulafungina son intercambiables  Anidulafungina 200 mg carga y luego 100 c/24 Ev  Caspofungina 70 mg Carga y luego 50 c/24 EV  Corrección en pacientes con cirrosis hepática Child-Pugh 7-9  Dosis de carga 70 mg carga y luego 35 mg/día  Basado en estudios farmacocinéticos, no hay estudios clínicos concluyentes al momento US Food and Drug Administration. Cancidas label information 2014 [last updated 26 Oct 2014].http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/021227s033lbl.pdf. Accessed 27 Mar 2015
  17. 17. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472–82  RCT tratamiento candidiasis invasiva  Respuesta global a los 10 días de tto EV  245 pacientes  97% no neutropenicos  Conclusión  Anidulafungina no inferior a fluconazol
  18. 18. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472–82
  19. 19. Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. N Engl J Med 2007; 356:2472–82
  20. 20. Candidemia: terapia de descalamiento en no neutropénicos Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, Transición de equinocandina a fluconazol (5-7 días)  Clínicamente estables  Aislamiento susceptible a fluconazol  Hemocultivos negativos
  21. 21. Duración del tratamiento en candidemia Por lo menos dos semanas desde negativización de hemocultivo Tomar hemocultivos desde primer aislamiento (interdiario) Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16,
  22. 22. Dispositivos intravasculares en candidemia no neutropénicos Andes DR, Safdar N, Baddley JW et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis 2012; 54:1110–22. Retirarlos lo más antes posible Diferenciar de candidemia del TGI es difícil  De ser seguro para el paciente  Candida parapsilosis asociado frecuentemente a CVC
  23. 23. Impact of severity of illness and central venous catheter (CVC) management on patient mortality. David R. Andes et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1110-1122 © Crown copyright 2012.
  24. 24. Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no- neutropénicos críticos Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, Terapia empírica en críticos Con factores de riesgo para candidiasis invasiva Tratamiento precoz
  25. 25. Relationship between hospital mortality and the number of days to initiation of fluconazole therapy. Kevin W. Garey et al. Clin Infect Dis. 2006;43:25-31 © 2006 by the Infectious Diseases Society of America
  26. 26. Candidiasis invasiva: tratamiento empírico no- neutropénicos críticos Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, Equinocandina (de elección) Fluconazol  No azoles previamente  No colonizados por candida resistente-azoles
  27. 27. Candidemia y compromiso ocular Vinikoor MJ, Zoghby J, Cohen KL, Tucker JD. Do all candidemic patients need an ophthalmic examination? Int J Infect Dis 2013 Hasta 16% candidemias comp ocular Pueden desarrollar compromiso de visión Fondo de ojo por oftalmólogo*  En la primera semana  Luego de recuperaración en neutropénicos
  28. 28. Candidiasis intraabdominal Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, Control de fuente (drenaje y debridamiento) Tratamiento empírico en pacientes de alto riesgo  Cirugía abdominal reciente, fuga anastomótica, pancreatitis necrotizante
  29. 29. Candidiasis intraabdominal Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, Terapia empírica igual que en candidiasis invasiva/candidemia Tratamiento  Aislamiento de candida en muestras de sitios normalmente estériles o drenes colocados <24 horas  + Evidencia clínica de infección
  30. 30. Candida en muestras respiratorias Delisle MS, Williamson DR, Perreault MM, Albert M, Jiang X, Heyland DK. The clinical significance of Candida colonization of respiratory tract secretions in critically ill patients. J Crit Care 2008; 23:11–7. Usualmente indica colonización No requiere tratamiento Neumonía por candida diseminación hematógena en inmunocomprometidos
  31. 31. Neumonía por Candida Sułkowska K, Palczewski P, Gołębiowski M. Radiological spectrum of pulmonary infections in patients post solid organ transplantation. Pol J Radiol. 2012 Jul;77(3):64-70
  32. 32. Hospital mortality according to whether or not patients received antifungal therapy and adequate source control within 24 hours of the onset of septic shock. Marin Kollef et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746 © The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com
  33. 33. Kaplan-Meier curves comparing patients who received antifungal therapy within 24 hours of the onset of septic shock and those who received no antifungal therapy within 24 hours of the onset of septic shock (P < .001; log-rank test). Marin Kollef et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1739-1746 © The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com
  34. 34. Prueba de susceptibilidad Toda candidemia y muestras clínicas relevantes (LCR) prueba de susceptibilidad Susceptibilidad a equinocandinas  previo uso de equinocandinas  C.glabrata/parapsilosis
  35. 35. Profilaxis antifúngica en UCI Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, Fluconazol 12mg/kg y luego 6mg/kg (débil, evidencia moderada)  En pacientes de alto riesgo  En UCIs con >5% de candidiasis invasiva Equinocandina (alternativa) Baño diario con clorhexidina
  36. 36. Total mortality. E. Geoffrey Playford et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006;57:628-638 © Cohrane Library, reproduced with permission.
  37. 37. Profilaxis en UCI neonatal Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, UCI >10% de candidiasis invasiva  Fluconazol sistémico 3-6 mg/kg, bisemanal , por 6 ss y <1000 g  Nistatina oral <1500 g  Lactoferrina oral bovina
  38. 38. Endoftalmitis por Candida Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal treatment options. Pharmacotherapy 2007; 27:1711–21. Coriorretinitis (vascular) Vitritis Mácula
  39. 39. Endoftalmitis por Candida Khan FA, Slain D, Khakoo RA. Candida endophthalmitis: focus on current and future antifungal treatment options. Pharmacotherapy 2007; 27:1711–21. Consideraciones Segmento anterior/posterior Intravítreo  Mácula  Vítreo
  40. 40. Endoftalmitis Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16, Coriorretinitis sin vitritis Fluconazol (elección) AmB (resistentes) 4-6 semanas Coriorretinitis + vitritis/mácula Lo mismo Además  AmB o Voriconazol intravítreo  Considerar vitrectomía
  41. 41. Candidiasis del SNC Sanchez-Portocarrero J, Perez-Cecilia E, Corral O, Romero-Vivas J, Picazo JJ. The central nervous system and infection by Candida species. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 37:169–79 AmB liposomal 5mg/kg+ Flucitosina Descalamiento a fluconazol Retirar dispositivos En quienes no se puede retirar dispositivo  AmB intratecal
  42. 42. ITU Candida Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 2000; 30:14–8. Candiduria asintomática  Sólo tratar en neutropénicos, RN <1500g, procedimientos urológicos  Candiduria no lleva a candidemia
  43. 43. ITU por candida Fluconazol 3mg/kg por dos semanas EV/VO Cepas resistentes AmB D 0.3-0.6mg/kg 1-7 dìas
  44. 44. Caso 1 Mujer 65 años ERC-HD CVC-LP Fiebre durante HD, hipotensión, trastorno del sensorio Crecen levaduras en sangre Terapia de elección A) AmB-D B) Anidulafungina C)Fluconazol D) Voriconazol E) AmB- liposomal
  45. 45. Caso 2 Varon 55 años en lista de transplante hepático por HCV Child-Pugh C Fiebre, diarrea, hipotensión, Hemocultivo crecen levaduras Terapia de elección A) Caspofungina B) Anidulafungina C) Micafungina D)AmB-Liposomal E) Imipenem
  46. 46. Caso 3 Varon 25 años LMA recientemente sale de neutropenia ANC 2000 c/uL Dolor abdominal e ictericia Diagnóstico? Candidiasis diseminada crónica/hepatoesplénica
  47. 47. Gracias

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