Jornadas de arbovirosis: dengue, chikungunya y Zika. Preparación y respuesta de los países del Cono Sur. Buenos Aires, Argentina, 4-5 noviembre 2015.

1. Vigilancia y Clasificación de Casos
Fatales Asociadas con Chikungunya
Janice Perez-Padilla, RN, MPH
Enfermera Epidemióloga
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Dengue Branch
San Juan, Puerto Rico
OPS - Argentina
4 de noviembre, 2015
National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases
Division of Vector-Borne Diseases

2. Perfil
 Puerto Rico
 Vigilancia para dengue y chikungunya en Puerto Rico
 Pasiva
 Aumentada
 Sistema de Vigilancia Aumenta para Casos Fatales con sospecha
de una enfermedad infecciosa
 Hallazgos de 2010–2012
 Hallazgos sobre chikungunya en 2014
 Clasificación de casos fatales asociados a chikungunya
 Resumen y recomendaciones en relación a vigilancia para casos
fatales de chikungunya

3. Puerto Rico
 Territorio no incorporado de
Estados Unidos
 Población = 3.7 millones
Área = ~9,100 kilometros2
Densidad del población =
418/ki2
 95% de la población está
cubierto por plan médico
 Sistema de salud es semi-
privado (modelo del EEUU) Image: http://www.caribbeanplanning.com/caribbean-map.htm
Puerto
Rico

4. Dengue en Puerto Rico
 Endémico desde los 1960s
 Casos de FHD y dengue
fatal detectados por primera
vez en los 1980s
 Los 4 virus de dengue
circulando desde los 1980s
 Epidemias cada 3-5 años
desde los 1990s
0
200
400
600
800
1000
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
Semana por comienzo de síntomas
Casossospechosos
2010
2007
2013
Promedio

5. Sistema de Vigilancia Pasiva de Dengue
 Inició en los 1970s
 2,000–26,000 casos de dengue reportados al año
 54–702 por 100,000 residentes/año
 ~50% confirmado por laboratorio
• Casos que se presentan como dengue, pero no lo son:
Leptospirosis, influenza, enfermedad aguda pulmonar, VIH
 A partir del 2006, todas las muestras recibidas son
evaluadas
 RT-PCR: muestras de ≤5 días después del inicio de síntomas
 IgM ELISA: muestras de ≥4 días después del inicio de síntomas

7. Sistema de Vigilancia Pasiva de Chikungunya
 Se estableció en enero del 2014
 Basado en PDSS
 Formularios son muy similares
 Utiliza la infraestructura existente
 Pruebas de sangre realizadas en el Departamento de Salud de
Puerto Rico en San Juan
• RT-PCR: muestras de ≤6 días después del inicio de síntomas
• IgM ELISA (desde septiembre 2014): muestras de ≥6 días después del inicio
de síntomas
 Primer caso confirmado en mayo del 2014

8. Datos de la Sistema de Vigilancia Pasiva de
Chikungunya, 2014 – presente
Source: PRDH (salud.gov.pr/Chikungunya/Pages/default.aspx)
 29,369 casos reportados
 ~1% del población de PR
 4,488 casos confirmados
por laboratorio
 La mayoría por RT-PCR
 24 casos fatales
sospechosos
 7 (37%) confirmados por
laboratorio
• 0.7 por cada 100,000
residentes
2015

9. Deficiencias de la Vigilancia Pasiva
 Vista sección transversal
 Difícil capturar datos de casos fatales si mueren luego de enviar el
formulario
 No hay certeza del estatus final del paciente
 Casos hospitalizados reportados más frecuentemente
 Médicos no tienen certeza de que casos leves sean dengue
 Dengue pobremente diagnosticado en algunos grupos (e.g., mujeres,
raza negra)
 Calidad de datos es sub-óptima
 Algunas signos y síntomas nunca son reportados
 Valores de laboratorio no se reportan

10. Sistema de Vigilancia Aumentada de
Dengue (SEDSS)
 Las Guías de la OMS del 2009
recomiendan una mezcla de vigilancia
pasiva y aumentada para monitorear
los patrones de casos de dengue
 SEDSS: acuerdo cooperativo entre el
CDC y dos escuelas de medicina en
Puerto Rico
 Áreas de vigilancia en hospitales
asociados con escuelas de medicina
 Se comenzó el primer hospital en
mayo del 2012
Carolina
Ponce Guayama

11. Fuente de datos de SEDSS
Pacientes con fiebre o historial de fiebre en los últimos 7 días
que vienen al hospital
Pacientes con fiebre que consienten participar de SEDSS
Datos clínicos y demográficos recogidos en la sala de emergencia
Pacientes ambulatorios regresan en
7–10 días
Se colectan suero convaleciente y
datos clínicos
Pacientes hospitalizados: Datos
clínicos recogidos diariamente
Se colectan suero convaleciente y
datos clínicos al ser dado de alta

12. Algoritmo de Pruebas Realizadas
 Suero, DPO 0–6
 DENV-1-4, CHIKV por RT-PCR (desde marzo del 2014)
 Enterovirus por RT-PCR (solo DPO ≤ 3)
 Suero, DPO ≥ 4
 DENV, CHIKV IgM ELISA
 Rickettsia IgG
 Leptospira by MAT
 Nasofaringe, DPO 0–6 (todos por RT-PCR o PCR)
 Virus respiratorio sincitial
 Influenza virus A y B
 Parainfluenzavirus-1–3
 Metaneumovirus humano
 Adenovirus

13. Patrón Temporal de Patógenos mas Comunes en SEDSS:
mayo 2012 – dic 2014
0
100
200
300
400
500
600
700
Númerodecasosdetectados
Fecha de comienzo de síntomas (Mes, Año)
Epidemia de dengue
— Dengue — Influenza — Chikungunya
Epidemia de influenza
Brote de CHIK

14. Pacientes con Chikungunya en SEDSS:
Mayo - Diciembre 2014
 3,035 pacientes participaron en SEDSS
 1,568 (52%) con evidencia de infección con CHIKV
• 171 (11%) hospitalizados, mayormente debido al manejo de
enfermedad aguda febril (deshidratación, fiebre, manejo de
dolor)
o 8 admitidos al ICU (púrpura y daño agudo al riñón; fallo
congestivo cardiaco)
o 2 pacientes fallecieron
• Tasa de casos fatales entre pacientes que participaron en
SEDSS = 0.1%

15. Deficiencias de Vigilancia Basado en
Hospitales
 No es representativo de la población general
 No se incluye aquéllos que no buscan servicio médico, ni los que no
participaron en SEDSS
 No se puede calcular la tasa de casos en toda la población
 Es mas común que se identifiquen casos fatales que murieron debido
a otros factores no relacionados a CHIKV (comorbilidades graves, co-
infecciones)
 Autopsias no se realizan con frecuencia, por lo que es menos probable
obtener evidencia contundente de la infección
 Muestras de tejido son de mucho valor científico

16. Sistema de Vigilancia Aumentada para Casos Fatales de
Enfermedad Febril Aguda (EFASS)
 Establecido en el 2010 con el objetivo de detectar sub reporte de
casos fatales de dengue al Departamento de Salud
 Identificación de casos a través:
1. Individuos que murieron cuando tenían una enfermedad aguda
febril, que fueron identificados por autopsia llevada a cabo por
patólogos forenses (Instituto de Ciencias Forenses)
• Muestras de tejido de los órganos mayores: IHC y RT-PCR
• Sangre completa: RT-PCR
2. Casos fatales de dengue que fueron reportados al PDSS
• Suero: RT-PCR e IgM ELISA

17. Reporte de Autopsia y Patología

18. Hallazgos de EFASS, 2010–2012 (N = 310)
DENV,
17.4%
Leptospira spp.,
11.0%
DENV/Leptospira,
1.3%
Otros
patógenos*,
8.1%
No se identificó
patógeno,
59%
No muestra,3%
*Otros patógenos = Staphylococcus (9), Streptococcus (7), influenza virus (3), Clostridium/Streptococcus co-infection (1), Neisseria
meningitidis (1), Burkholderia pseudomallei (1), Klebsiella /Clostridium/Candida tri-infection (1), Paneubacteria proteus (1), y
Cryptococcus neoformans (1).
 Patógeno identificado en
117 (38%) casos fatales
 Del 59% de casos para los
cuales no hubo patógeno
identificado, la mayoría no
tuvo muestras de tejido
 Detectamos patógenos y
co-infecciones raras

19. Hallazgos de EFASS, 2014
 59 casos fatales identificados en el
2014
 40 (68%) con muestra de tejido y
suero sometidos
 19 (32%) con suero únicamente
 30 (51%) tuvieron CHIKV detectado
por RT-PCR en suero y/o tejido
 0.9 casos fatales asociados a
CHIKV por 100,000 habitantes
 7 (23%) fueron reportados al
Departamento de Salud *incluye 1 co-infección de Leptospira spp./CHIKV

20. Muerte en Personas Infectadas con el
CHIKV (N = 30)
 Edad media = 61 años (rango: 6 días–85 años)
 19 (63%) masculinos
 28 (93%) adultos
 Tiempo de muerte: 6 días después del inicio de síntomas
(rango: 1–28)
 10 casos murieron en casa,
• 6 nunca buscaron atención médica
 28 (93%) casos tenían ≥ 1 co-morbilidad
 Hipertensión (53%), diabetes (50%), obesidad (47%)

21. Muerte en Personas Infectadas con el
CHIKV (N = 30)
 27 casos con expediente médico disponible y/o entrevista a la
familia
 12 (44%) fueron admitidos a un hospital
 Tiempo en el hospital antes de muerte: 2 días (rango : 0–23)
 8 (67%) fueron ingresados a unidad de cuidado intensivo
 De 24 casos con tejido sometido, 11 (46%) arrojó positivo por
IHC
 Cambios histopatológicos más comunes fueron hemorragia
pulmonar y edema

22. Clasificación de Casos Fatales Asociados a
Chikungunya
 Casos fatales con CHIKV RT-PCR positivo o sero
conversión por anti-IgM por ELISA se consideran
muertes asociados a chikungunya
 Si única muestra positiva solo por IgM - no es suficiente para
determinar asociación
 Para determinar asociación directa es necesario tejido
de autopsia positivo por IHC en los órganos afectados
 Es difícil determinar causalidad directa de CHIKV cuando
hay co-morbilidad

23. Resumen
 Hay distintas formas de identificar casos de chikungunya, y
lo que se encuentra depende de cómo se busca
 Los casos fatales de chikungunya son raros, pero con el
aumento de infecciones va a aumentar la detección de
casos fatales infectados con el virus
 Es posible establecer causa de muerte directa, pero se
necesita colaboración entre patólogos, epidemiólogos,
colegas del laboratorio, médicos, y la familia del difunto

24. Recomendaciones para Detectar y Reportar
Casos Fatales de Chikungunya
1. Todos los casos sospechosos de muerte por chikungunya deben ser
reportados a las autoridades de salud pública
 Enviar muestras de tejido y/o sangre
 Evaluar muestras con RT-PCR y/o IHC
2. Casos con evidencia de infección con CHIKV deben ser reportados
como “Casos fatales asociados con el CHIKV”
3. Además de reportarse el caso, se recomienda la investigación caso-
por-caso si se desea entender la contribución relativa de la infección
de CHIKV vs. comorbilidades ante la muerte de la persona
 Se requiere IHC de órganos afectados

25. Agradecimientos
Para informacion adicional favor contactar Centers for Disease Control and Prevention
1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333
Telephone: 1-800-CDC-INFO (232-4636)/TTY: 1-888-232-6348
E-mail: cdcinfo@cdc.gov Web: http://www.cdc.gov
The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not necessarily represent the official position of
the Centers for Disease Control and Prevention.
National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases
Division of High-Consequence Pathogens and Pathology
Instituto de Ciencias Forenses de Puerto Rico
Jose Torres, MD Dario Sanabria, MD
CDC Bacterial Special Pathogens Branch
Renee Galloway, MPH
Alex Hoffmaster, PhD
CDC Dengue Branch
Tyler Sharp, PhD
Aidsa Rivera, MS
Kay Tomashek,MD, MPH
Hal Margolis, MD
CDC Infectious Diseases Pathology Branch
Wun-Jun Shieh, MD,PhD Dianna Blau, DVM,PhD
Sherif Zaki, MD, PhD
Puerto Rico Department of Health
Brenda Rivera Garcia, DVM,MPH
Jomil Torres, MPH Ivan Ferrier, PhD