"Actualidades en el manejo de sarcoma" Dr. Héctor Martínez Said Miercoles 18 de Agosto 2010.

1. Manejo Actual de los Sarcomas Localmente
Avanzados de la Extremidad
Dr. Héctor Martínez Saíd
Departamento de Piel y Partes Blandas
Instituto Nacional de Cancerología

2. Generalidades
Instituto Nacional de Cancerología

3. Sarcomas de Tejidos Blandos
Estadística Nacional
Registro Histopatológico de las Neoplasias en México
Fuente Clasificación Casos Muertes
RHNM 2001 1,543 465
RHNM 2002 Tejido Conjuntivo y Blando 1,518 489
RHNM 2003 1,804 276
RHNM 2001, 2002 y 2003. Secretaria de Salud
Instituto Nacional de Cancerología

4. Sarcomas de Tejidos Blandos
Estadística Nacional
Instituto Nacional de Cancerología
Casos x Año
1985 - 1989 1990 - 1994 2000 - 2004
Total de casos Total de casos Total de casos
121 268 435
Mohar A et al, Salud Publica Mex 1997;39(4):1-6
Rizo R et al. Cancerología 2007; 2:203-287
Instituto Nacional de Cancerología

5. Sarcomas
GENERALIDADES
Distribución por sitio primario
Extremidad Superior 13%
Tronco
10%
Retroperitoneal
15%
Visceral
15%
Extremidad Inferior 30%
La mitad de los sarcomas se localizan en las extremidades
Instituto Nacional de Cancerología

6. Sarcomas
GENERALIDADES
Distribución por sitio primario
Extremidad Inferior 30%
9%
15%
8%
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
Liposarcoma
31% 33%
TMVNP
HFM
Sinovial
4%
Instituto Nacional de Cancerología

7. Sarcomas
GENERALIDADES
Distribución por sitio primario
Extremidad Inferior 13%
17% 17%
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
9%
Liposarcoma
TMVNP
HFM
Sinovial
15%
39%
3%
Instituto Nacional de Cancerología

8. Sarcomas
GENERALIDADES
Distribución Etaria por Tipo Histológico
Instituto Nacional de Cancerología

9. Sarcomas
GENERALIDADES
Distribución Etaria por Tipo Histológico
Instituto Nacional de Cancerología

10. Sarcomas
GENERALIDADES
Distribución Por Tamaño de Tumor Primario
INCan
< 5 cm 5 - 10 cm > 10 cm
Instituto Nacional de Cancerología

11. Sarcomas
GENERALIDADES
Distribución por Etapas
MS C
KC INCan
I II III IV
I II III IV
The Oncologist 2008; 13:175-
186
CA Cancer J Clin 2006:56:282-91
Datos INCan: Base de datos de
Instituto Nacional de Cancerología
PyPB. NO PUBLICADO

12. Sarcoma
FACTORES PRONOSTICOS
 Tamaño
 Grado Histológico
 Profundidad
 Localización
 Sitio anatómico
 Involucro vascular, nervioso u
óseo
 Márgenes de Resección
 Factores Moleculares
 Hipoxia
Instituto Nacional de Cancerología

13. Instituto Nacional de Cancerología
Fletcher C.D.M., en World Health Organization . Pathology and Genetics of
Tumours of Soft Tissue and Bone. 2002: 12-18.

14. Sarcomas de Tejidos Blandos
Clasificación
Estadio Grado Tumor Característica Nodes Metastasis
T1a Tumor pequeño de
IA G1 N0 M0
T1b bajo grado
T2a Tumor grande de
IB G1 N0 M0
T2b bajo grado
Tumor pequeño de
T1a
II A G2-3 grado intermedio o N0 M0
T1b
alto
G2 T2a Tumor grande de
II B N0 M0
T2b grado intermedio
T2a Tumor Grande de
G 3 N0 M0
T2b alto grado
III
Cualquier
Cualquier T Ganglios positivos N1 M0
Grado
IV Cualquier
Cualquier T Metástasis N0 M1
Grado
Instituto Nacional de Cancerología

15. Sarcomas de Tejidos Blandos
Clasificación
Estadio Grado Tumor Característica Nodes Metastasis
T1a Tumor pequeño de
IA G1 N0 M0
T1b bajo grado
T2a Tumor grande de
IB G1 N0 M0
T2b bajo grado
Tumor pequeño de
T1a
II A G2-3 grado intermedio o N0 M0
T1b
alto
G2 T2a Tumor grande de
II B N0 M0
T2b grado intermedio
Tumor Grande
G 3 T2b Profundo de alto N0 M0
grado
III
Cualquier
Cualquier T Ganglios positivos N1 M0
Grado
IV Cualquier
Cualquier T Metástasis N0 M1
Grado
Instituto Nacional de Cancerología

16. Sarcomas
FACTORES PRONOSTICOS
Efecto del Grado en la Supervivencia
Freedom from Local Disease-Free
Stage Overall Survival (%)
Recurrence (%) Survival (%)
I Low grade any
size, any depth 84 81 88
II High grade <5
cm, any depth
High grade >5 82 66 76
cm, superficial
III High grade >5
83 49 54
cm, deep
P =.53 P =.0001 P =.00001
The Oncologist 2008; 13:175-
Instituto Nacional de Cancerología 186

17. Sarcomas
FACTORES PRONOSTICOS
Otros factores que afectan supervivencia
Instituto Nacional de Cancerología

18. Sarcomas
FACTORES PRONOSTICOS
Efecto del Margen y Recurrencia local
CA Cancer J Clin 2006:56:282-91
Instituto Nacional de Cancerología

19. Sarcomas
TRATAMIENTO
Efecto de la Inducción de Tratamiento en la Supervivencia
J Clin Oncol 2001;19:3203-9
Instituto Nacional de Cancerología

20. Sarcomas
NOMOGRAMA MSKCC
Instituto Nacional de Cancerología

21. Opciones de Tratamiento
Instituto Nacional de Cancerología

22. Instituto Nacional de Cancerología

23. Sarcomas
TRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía Conservadora vs Amputación
Periodo Libre de Enfermedad Supervivencia Global
Potter & Rosenberg . Cancer 58:190-205. 1986.
Instituto Nacional de Cancerología

24. Sarcomas
TRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación
Periodo Libre de Enfermedad Supervivencia Global
Rosenberg . Ann Surg 1982;196(3):305-314
Instituto Nacional de Cancerología

25. Sarcomas
TRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación
Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren,
su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen
Williard & Brenan MF. Ann Surg 1992;215(3):269-275
Instituto Nacional de Cancerología

26. Sarcomas
TRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación
Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren,
su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen independientemente de ser
Pacientes con Sarcomas de Alto Grado
Williard & Brenan MF. Ann Surg 1992;215(3):269-275
Instituto Nacional de Cancerología

27. Sarcomas
TRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación
Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren,
su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen independientemente de ser
Pacientes con Sarcomas de Alto Grado y mayores de 5 cm como en el caso
Williard & Brenan MF. Ann Surg 1992;215(3):269-275
Instituto Nacional de Cancerología

28. Quimioterapia
Inducción + Hipertermia Regional
Quimioterapia
Inducción
Quimio-Radioterapia
Preoperatoria
Radioterapia
Preoperatoria
Radioterapia
Preoperatoria + Hipertermia
Resección
RT adyuvante
Perfusión Aislada de Extremidad
Teleterapia
Teleterapia
Braquiterapia
Braquiterapia
Radioterapia
Intraoperatoria
AMPUTACION
Instituto Nacional de Cancerología

29. Sarcomas
TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Instituto Nacional de Cancerología

30. Sarcomas
TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
O’Sullivan. Lancet 2002;259:2235-41
Instituto Nacional de Cancerología

31. Sarcomas
TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Al Absi, Ann Surg Oncol 2010; 17:1367-74
Instituto Nacional de Cancerología

32. Sarcomas
TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Al Absi, Ann Surg Oncol 2010; 17:1367-74
Instituto Nacional de Cancerología

33. Sarcomas
TRATAMIENTO
QUIMIO-RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Instituto Nacional de Cancerología

34. Sarcomas
TRATAMIENTO
QUIMIO-RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Instituto Nacional de Cancerología

35. Sarcomas
TRATAMIENTO
PERFUSION AISLADA DE EXTREMIDAD
Instituto Nacional de Cancerología

36. Sarcomas
SUPERVIVENCIA GLOBAL
ILP con otras drogas
Instituto Nacional de Cancerología

37. Sarcomas
SUPERVIVENCIA GLOBAL
ILP TNF - Melfalan
100
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Cancer 2006;
Instituto Nacional de Cancerología
106(8):1776-84

38. Sarcomas
SUPERVIVENCIA GLOBAL
ILP TNF - Melfalan
100
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Cancer 2006;
Instituto Nacional de Cancerología
106(8):1776-84

39. Sarcomas
SUPERVIVENCIA GLOBAL
ILP TNF - Melfalan
100
80
Grade 1
60
Grade 2
40 Grade 3
20
0
0 12 24 36 48 60
Cancer 2006;
Instituto Nacional de Cancerología
106(8):1776-84

40. Perfusión Aislada de Extremidad
Instituto Nacional de Cancerología

41. Perfusión Aislada de Extremidad
GENERALIDADES
La Perfusión Aislada de Extremidad es un tratamiento
multidisciplinarias donde confluyen técnica quirúrgica (cirujano
oncólogo) y agentes quimioterápicos (oncólogo médico) en un
desarrollo tecnológico de avanzada (perfusión e hipertermia),
Permite otorgar dosis de agentes quimioterápicos mayores
Instituto Nacional de Cancerología

42. Perfusato
Linea Venosa
O2
CO2
Linea Arterial
Bomba
de
Arterial Rodillo Intercambi
Venoso ador de
Instituto Nacional de Cancerología Calor

43. Perfusión Aislada de Extremidad
Sistema de Monitoreo de Fuga
2μ 29567
29567
gamma
gamma sonda
sonda
20μ
Instituto Nacional de Cancerología

44. Perfusión Aislada de Extremidad
GENERALIDADES
Instituto Nacional de Cancerología

45. Perfusión Aislada de Extremidad
Sistema de Perfusión
 1959 Tulane, New Orleans Creech
 1960 Bruselas, Bélgica Lebrun
 1967 Milan, Italia Cavaliere
 1982 Groningen/Rotterdam, Holanda Wieberdink & Van Geel
 1992 Lausana, Suiza Lejeune & Lienard
 1993 Amsterdam, Holanda Harald Hoekstra
 1996 Rotterdam, Holanda Alexander Eggermont
 2002 Ciudad de Mexico Clínica de Melanoma
INCan
Instituto Nacional de Cancerología

46. Perfusión Aislada de Extremidad
Niveles de Perfusión
 Axilar
 Braquial
 Iliaca
 Femoral
 Poplítea
Instituto Nacional de Cancerología

47. Perfusión Aislada de Extremidad
Sistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología

48. Perfusión Aislada de Extremidad
Sistema de Monitoreo de Fuga
Instituto Nacional de Cancerología

49. Perfusión Aislada de Extremidad
Historia de Perfusión Aislada en México
TNF en México
69 perfusiones
45 perfusiones
53 perfusiones
27/04/2005 30 Perfusiones
12-Dic-2002 1ª Perfusión Aislada de Extremidad Exitosa
Ago - Dic Modelo Animal – Organización – Estandarización del procedimiento
12/Ago/2002 Intento Perfusión Aislada de Extremidad
01/Jul/2002 Inicio del Entrenamiento y Organización
Instituto Nacional de Cancerología

50. Perfusión Aislada de Extremidad
Sistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología

51. Perfusión Aislada de Extremidad
Sistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología

52. Perfusión Aislada de Extremidad
Sistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología

53. Perfusión Aislada de Extremidad
Prof. Alexander Eggermont
Instituto Nacional de Cancerología

54. Experiencia en México
Instituto Nacional de Cancerología

55. Perfusión Aislada de Extremidad
Hipótesis Ifosfamida
 La ifosfamida es metabolizada en el hígado por
sistema CYP450
 CYP450 IA (70%) y 3A (78%) estan presentes en
sarcomas
 Ifosfamida: Metabolismo prioritario por CYP-3A
 Blanco Molecular atractivo
Instituto Nacional de Cancerología

56. Ifosfamide
Ifosforamide mustard
Martinez-Said H, Garcia LP, Aguilar PJL, De la Garza SJ.
[Regional cancer treatment with high dose Ifosfamide in the treatment of locally advanced sarcoma]
ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).
Instituto Nacional de Cancerología
Journal of Clinical Oncology, 2004 Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 9051

57. Perfusión Aislada de Extremidad
Hipótesis Ifosfamida
Martinez-Said H, Garcia LP, Aguilar PJL, De la Garza SJ.
[Regional cancer treatment with high dose Ifosfamide in the treatment of locally advanced sarcoma]
Journal of Clinical Oncology, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).
Instituto Nacional de Cancerología Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 9051

58. Perfusión Aislada de Extremidad
RESULTADOS MELFALAN
Respuesta Respuesta Conservación Estado
Histología Sexo (Edad) Droga Meses
Clínica Patológica Extremidad Actual
1 Sarcoma Epitelioide M (33) Mel 70 % 70% SI VCE 22
2 Sarcoma Epitelioide F (29) Mel 70 % 80 % SI MCE 18
Sarcoma Fusocelular
3 F (45) Mel 50 % 80 % SI PSE 4
de alto grado
4 TMVNP M (56) Mel 60% 20 % SI VCE 16
5 Sarcoma Epiteloide F (34) Mel 80 % 70 % SI VSE 14
6 Angiosarcoma M (67) Mel 50 % 60 % NO VCE 6
7 TMVNP M (47) Mel 80% 70 % SI MCE 33
8 Sarcoma Fusocelular F (38) Mel 70 % 70 % SI MCE 12
9 Sarcoma Recurrente M (56) Mel 50 % 50 % NO MCE 6
10 Sarcoma Epitelioide M (55) Mel 80 % 80 % SI VSE 12
11 Sarcoma Fusocelular M (68) Mel PROGRESION * NO VSE 16
12 TMVNP M (70) Mel 50 % PERDIDO
13 Sarcoma Epitelioide F (32) Mel 50 % 100 % SI VSE 6
14 TMVNP F (89) Mel 60 % ??? Muerte Operatoria MCE +
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59. Perfusión Aislada de Extremidad
Cirugía Conservadora
(tres semanas después)
Quimioterapia Adyuvante
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61. Instituto Nacional de Cancerología

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64. Perfusión Aislada de Extremidad
RESULTADOS IFOSFAMIDA
Sexo Respuesta Respuesta Conservación Estado
Histología Meses
(Edad) Clínica Patológica Extremidad Actual
Sarcoma
1 M (33) 70 % 70% SI MCE 16
Epitelioide
Sarcoma
2 F (29) 70 % 80 % SI MCE 14
Epitelioide
Sarcoma
3 Fusocelular de alto F (45) 50 % 80 % SI PSE 4
grado
Sarcoma
4 M (27) 95 % 95 % NO MCE 2
Epitelioide
5 TMVNP M (43) 50 % 10 % SI MCE 23
6 Sarcoma Sinovial F (54) 70 % 70 % NO MCE 18
7 Sarcoma Sinovial F (46) 80 % 10 % SI MCE 10
8 Osteosarcoma M (16) 70 % 95% SI VSE 28
9 Osteosarcoma M (17) 80 % 100 % SI VSE 22
10 Osteosarcoma F (16) Progresión Progresión NO VSE X
11 Sarcoma Sinovial F (56) 90 % 70 % SI VSE 2
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65. Instituto Nacional de Cancerología

66. Instituto Nacional de Cancerología

67. Instituto Nacional de Cancerología

68. Instituto Nacional de Cancerología

69. Instituto Nacional de Cancerología

70. Instituto Nacional de Cancerología

71. Perfusión Aislada de Extremidad
Melfalan + Beromun® (Factor de Necrosis Tumoral)
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72. Instituto Nacional de Cancerología

73. Instituto Nacional de Cancerología

74. Instituto Nacional de Cancerología

75. 25 de Marzo de 2010 28 de Junio de 2010
Instituto Nacional de Cancerología

76. Perfusión Aislada de Extremidad
RESULTADOS MELFALAN + TNF (Beromun©)
Instituto Nacional de Cancerología

77. Instituto Nacional de Cancerología

78. Descripción
Proteína recombinante del Factor de Necrosis Tumoral α-1
Agente Pleiotropico pro-apoptotico
Blanco Especifico para destrucción de Vasos de Neoformación
Efectos Directos e Indirectos de daño tumoral
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79. Mecanismo de Acción
TNF
Activación
Células Endoteliales Células Endoteliales Sistema Inmune
Normales Neoplasicas
Radicales Elastasa
Moléculas de Adhesión Libres
Moléculas de Adhesión
Agregación
Edema Endotelial Plaquetaria
Infiltrados Lesión Vascular y
Perivasculares de Células Endoteliales Coagulación
PRESERVACION NECROSIS
APOPTOSIS
COAGULATIVA
Instituto Nacional de Cancerología

80. Mecanismo de Acción
Instituto Nacional de Cancerología

81. Mecanismo de Acción
ANGIOGENESIS
Instituto Nacional de Cancerología

82. Mecanismo de Acción
MECANISMO DE ACCION
Instituto Nacional de Cancerología

83. Instituto Nacional de Cancerología

84. Guías de Manejo
PROTOCOLO DE MANEJO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
Instituto Nacional de Cancerología

85. Instituto Nacional de Cancerología

86. Instituto Nacional de Cancerología

87. Instituto Nacional de Cancerología

88. ESTADIO III
Virgen a Tratamiento
Perfusión Aislada
QT-RT Amputación
con TNF + Melfalan
Instituto Nacional de Cancerología

89. ESTADIO III
Recurrencia
sin RT previa
Perfusión Aislada
QT-RT Amputación
con TNF + Melfalan
Instituto Nacional de Cancerología

90. ESTADIO III
Recurrencia con RT
previa
Perfusión Aislada
QT-RT Amputación
con TNF + Melfalan
Instituto Nacional de Cancerología

91. ESTADIO IV
Localmente
Avanzado
Perfusión Aislada
QT-RT Amputación
con TNF + Melfalan
Instituto Nacional de Cancerología

92. ESTADIO III o IV
Enfermedad
Multicompartamental
Perfusión Aislada
QT-RT Amputación
con TNF + Melfalan
Instituto Nacional de Cancerología

93. Instituto Nacional de Cancerología

94. Instituto Nacional de Cancerología