Internado de Medicina Hospital Base de Curicó Universidad de Talca

1. +
Presentación de caso:
Ataxia por hipoglicemia
Nicolás Ordaz Retamal
Interno de Medicina
Universidad de Talca

2. +
Caso clínico
 Paciente de sexo femenino, 28 años, con antecedente de DM
tipo 2 (?) insulino-requiriente, derivada el 18 de Junio de
2014 desde consulta particular por cuadro de 2 semanas de
evolución caracterizado por ataxia y dismetría, de intensidad
creciente.
 En las ultimas 48 horas, movimientos involuntarios asociados
a incapacidad funcional importante.

3. +
Caso clínico
 Antecedente mórbidos
 G3P2A1. Durante primer embarazo durante año 2005 con
diagnóstico de diabetes gestacional.
 Hospitalizada el año 2011 con diagnóstico de estado
hiperglicémico hiperosmolar no cetósico. Debut diabético.
Paciente asintomática, sin hallazgos al examen físico, sin
descompensante determinado. Evolución favorable durante
hospitalización. Alta con hipoglicemiantes orales a los 3 días de
hospitalización
 El año 2013 se hospitaliza con diagnóstico de cetoacidosis
diabética. Sin descompensante determinado. Alta con Insulina
NPH 24 U AM y 10 U PM

4. +
Caso clínico
 Antecedentes mórbidos
 Año 2014 hospitalizaciones por:
 Cetoacidosis diabética en Abril de 2014. Paciente en manejo
sólo con hipoglicemiantes orales. Evolución favorable a
insulinoterapia y manejo de volumen e hidroelectrolítico. Alta a los
6 días con insulinoterapia y control en policlínico de medicina.
 Tiroiditis subaguda con tirotoxicosis en Mayo de 2014. Al
ingreso con bocio difuso doloroso, taquicardia sinusal y temblor
fino de EESS. TAC de cuello sin alteraciones. TSH de 1,16
IU/mL. Alta a 48 horas con control en medicina interna con
anticuerpos anti-TPO y T4 libre.
 Desde última hospitalización, paciente refiere múltiples episodios
de hipoglicemia.

5. +
Caso clínico
 Al examen físico, paciente afebril, con FC de 118 x’. P/A 132/68
mmHg. HGT 120. Vigil y orientada en tiempo y espacio.
Respuesta verbal atingente. Sin focalidad motora aparente.
Dismetría (+) Ataxia (+)
 En el laboratorio de ingreso destaca:
 Perfil hematológico normal
 Sedimento de orina no sugerente de ITU
 Glicemia 203,2 mg/dL
 Pruebas hepáticas normales
 Función renal conservada
 ELP dentro de rangos normales
 Pruebas de coagulación normales
 PCR 0,00 mg/dL

6. +
Caso clínico
 Paciente se hospitaliza con insulina NPH 30 U AM y 12 U PM,
escitalopram, clonazepam e indicación de control por
neurología
 Paciente presenta durante la hospitalización control
metabólico dificil, con tendencia a desarrollar hipoglicemia
en múltiples ocasiones. Se afina control glicémico,
reduciendo progresivamente requerimientos de
insulinoterapia
 Resonancia nuclear magnética de encéfalo sin hallazgos
patológicos
 HbA1c de 5,1%

7. +
Caso clínico
 Paciente evoluciona favorablemente durante la
hospitalización, con remisión progresiva del cuadro de
ingreso; esto en relación a disminución de episodios de
hipoglicemia.
 Al alta paciente sin temblor ni ataxia. Coordinación
adecuada, caminando sin dificultad. Paciente es dado de alta
luego de 7 días en buenas condiciones generales, con
remisión de cuadro de ingreso
 Insulinoterapia al alta
 Insulina NPH 23 U AM
 Insulina NPH 3 U PM

8. +
Definición
La hipoglicemia es una
emergencia médica que
requiere de una
identificación y tratamiento
precoz para así prevenir el
daño cerebral y orgánico
El espectro de síntomas
depende de la duración y
severidad de la hipoglicemia
Hipoglicemia severa: Evento que
requiere asistencia de otra persona para
administrar activamente carbohidratos,
glucagón u otra medida correctiva
Hipoglicemia sintomática
documentada: síntomas típicos de
hipoglicemia y glicemia <70 mg/dL
Hipoglicemia asintomática: glicemia
<70 mg/dL en ausencia de síntomas
Pseudohipoglicemia: Reporte de
síntomas de hipoglicemia con niveles de
glucosa >70 mg/dL

9. +
Epidemiología
90% de todos los pacientes en insulinoterapia han presentado episodios de
hipoglicemia al menos alguna vez
Pacientes con DM tipo 1 presentan en promedio
• 2 episodios de hipoglicemia sintomática por semana
• 1 episodio de hipoglicemia severa al año
Responsable del 2-4% de las muertes en esta población
La incidencia de hipoglicemia es menor en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2
• Riesgo de hipoglicemia severa de 7% primeros años
• 25% de riesgo en enfermedad avanzada
En virtud de la mayor prevalencia de DM tipo 2 sobre DM tipo 1, el mayor
número de casos de hipoglicemia corresponden al primer grupo.

10. +
Fisiopatología
El cerebro depende de la glucosa
como su principal fuente de
energía
• No existe síntesis cerebral de glucosa
• El glucógeno cerebral alcanza sólo para
algunos minutos de actividad
Frente a la caída brusca en el
nivel de glucosa plasmática, se
produce la activación de diversos
mecanismos fisiológicos con
objeto de:
• Restablecer los niveles de glicemia
• Evitar los posibles efectos adversos de la
hipoglicemia

11. +
1er
La primera defensa ante la hipoglicemia es la disminución en la producción de insulina por las
células beta-pacreáticas
Este mecanismo se activa con una glicemia <80-85 mg/dL
Este mecanismo esta ausente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2
de larga data.

12. +
2º
El aumento en la secreción de glucagón por las células alfa-pancreáticas es el segundo
mecanismo de defensa contra la hipoglicemia
Este se activa con glicemias <65-70 mg/dL
El principal efecto del glucagón es la estimulación de la glicogenolisis hepática

13. +
3º
La secreción de epinefrina, proveniente de las glándulas suprarrenales, es el tercer mecanismo
de defensa contra la hipoglicemia.
Este se activa con glicemias <60-70 mg/dL
La secreción de epinefrina determina
• Estimulación de la glicogenolisis hepática
• Estimulación de la gluconeogénesis hepática y renal

14. +
Clínica: síntomas autonómicos
Los primeros síntomas del
estado hipoglicémico son
consecuencia de la activación
neuroadrenal.
Los síntomas neurogénicos o
autonómicos ocurren
generalmente con hipoglicemias
<55 mg/dL, estos incluyen
• Diaforesis
• Ansiedad
• Palidez
• Temblor
• Parestesias
• Palpitaciones
• Hambre y atracones

15. +
Clínica: síntomas
neuroglucopénicos
Posterior o concurrentente al inicio de
los síntomas adrenérgicos, sobrevienen
los síntomas neuroglucopénicos,
consecuencia de la disfunción
cerebral subyacente
Entre estos síntomas encontramos:
• Confusión
• Fatiga
• Alteraciones visuales
• Déficit neurológicos
• Convulsiones
• Coma
• Muerte

16. +
Clínica: triada de Whipple
Sintomas
asociados
clasicamente a
hipoglicemia
Alivio de los
sínromas con
restitución de la
glicemia
HGT bajo al
momento de los
síntomas

17. +
Clínica: déficit neurológicos focales
La presencia de síntomas neurológicos
focales asociadas a hipoglicemia, son mas
bien infrecuentes; no obstante, se
encuentran bien descritos en la literatura
Se producirían por anormalidades locales
en la circulación cerebral y en la
recaptura y utlización local de glucosa
Estos episodios son por lo general
transitorios y autolimitados.
Entre las presentaciones descritas
encontramos
•Síndrome stroke-like con hemiplegia y/o afasia
•Alteraciones visuales, como diplopia
•Síndrome cerebeloso, con temblores y ataxia

18. +
Sindrome cerebeloso e hipoglicemia
En la mayoría de la población, el cerebelo se encuentra protegido de los
efectos de la hipoglicemia. Esto estaría explicado por patrones
particulares de este en cuanto a la captura y utilización de glucosa
desde la ciculación sistémica
Al igual que con el resto del parénquima cerebral, se cree que el desarrollo
de focalidades está determinado por:
• Diferencias en la circulación y/o utilización local de la glucosa
• Presencia o no de mielinolisis
La duración de la disfunción cerebelosa es variable en los casos
reportados en la literatura (horas a meses)

19. +

20. +
Causas y factores de riesgo
Glice-mia
Requerimientos
de glucosa
Ingesta de
hipoglicemiantes
orales e Insulina

21. +
Causas de hipoglicemia en
diabéticos
Drogas
hipoglicemiantes
• Insulina
• Sulfonilureas
Ingesta de
hidratos de
carbono
insuficiente
Aumento de la
actividad física
Ingesta de
alcohol
Estrés
fisiológico
Infecciones

22. +
Síndromes asociados a
hipoglicemia en diabéticos
En los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1, la insuficiencia
pancreática endrocrina implica la
deficiencia tanto en la secreción
de insulina como glucagón.
Episodios frecuentes de
hipoglicemia se asocian a una
disminución en el umbral de
activación simpáticoadrenal
La combinación de ambos
factores anteriores determina el
sindrome de contra-rregulación
deficiente de glucosa, el cual se
asocia a un aumento de >25
veces del riesgo de hipoglicemia
Ausencia de
glucagón
Respuesta
neuroadrenal
atenuada
Contra-regulación
deficiente
de glucosa

23. +
Síndromes asociados a
hipoglicemia en diabéticos
La disminución en la respuesta
neuroadrenal se asocia a la
condición de falta de
reconocimiento de hipoglicemia
El término insuficiencia
autonómica asociada a
hipoglicemia englobaría ambos
términos
En algunos casos, caídas
bruscas en la glicemia bruscas
pueden asociarse a descargas
adrenérgicas, excesivas, que
pueden resultar incluso letales
Es una condición reversible la
mayoría de las veces una vez
afinado el control glicémico para
evitar episodios de hipoglicemia
Insuficencia
autonomica
asociada a
hipoglicemia
Contra-regulación
deficiente de
glucosa
Falta de
reconocimiento
de hipoglicemia

24. +
Manejo agudo de hipoglicemia
Pacientes con glicemias
entre 60-70 mg/dL
conscientes
• Hidratos de carbono 20 g VO
Pacientes con compromiso
de conciencia, convulsiones
o vómitos
• Glucagón 1 mg IM
• Suero glucosado 10 al 30%
Se considera que una
hipoglicemia ha revertido
cuando se alcanzan
glicemias de 100 mg/dL

25. +
Estrategias para prevenir
hipoglicemia
Educación Reconocimiento de episodios de hipoglicemia
Identificación de los episodios desencadentantes de hipoglicemia
Menejo de episodios de hipoglicemia con hidratos de carbono orales
o glucagón
Intervenciones
nutricionales
Pacientes con secretagogos de acción prolongada e insulinoterapia
fija deben seguir un plan de comidas predecible
Pacientes con régimenes de insulinas flexibles deben conocer la
temporalidad entre la insulina prandial y la ingesta de comidas
Prevención de hipoglicemia nocturna con snacks

26. +
Estrategias para prevenir
hipoglicemia
Ejercicio
• HGT previo y posterior a la actividad física
• Ingesta de snacks previos a la actividad física
• Ajuste empírico de insulina en días destinados a realización de actividad física
Ajuste farmacológico
• Identificación de periodos críticos de hipoglicemia y ajuste conforme estos
• Insulina Cristalina  Insulina ultrarápida (Apidra) para evitar el riesgo de
hipoglicemia interprandial
• Insulina NPH  Insulina ultralenta (Lantus) para evitar el riesgo de
hipoglicemia nocturna
• Sustitución de hipoglicemiantes orales por drogas sin este efecto
• Sulfonilureas y meglitidinas  inhibidores de la DPP-IV (gliptinas), agonistas
del receptor de GLP1 (exenatide), Tiazolidinedionas (glitazonas)

27. +
Glucómetros portátiles y bombas de insulina
portátiles

28. +
Control glicémico
Nivel de manejo intensivo
HbA1c 6,0%
Factor Nivel de manejo menos
intensivo
HbA1c 8,0%
Paciente motivado,
adherente, conocedor de su
patología, capacidad de
autocuidado
Consideraciones
psicosociales
Paciente menos motivado,
no adherente, menor
conocedor, menor
capacidad de autocuidado
Adecuados Herramientas o sistemas
de apoyo
Inadecuados
Bajo Riesgo de hipoglicemia Alto
Corto Duración de DM Largo
Larga Expectativa de vida Corta
Ninguna Patología microvascular Avanzada
Ninguna Patología vascular Establecida
Ninguna Comorbilidades Múltiples, severas o ambas

29. +
Bibliografía
 John J. Ross, M.D., Anand Vaidya, M.D., and Ursula B. Kaiser, M.D. Lying
Low. N Engl J Med 2011; 364:e10
 Elizabeth R. Seaquist et al. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a
Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine
Society. Diabetes Care 2013
 Shafiee et al. The importance of hypoglycemia in diabetic patients. Journal
of Diabetes & Metabolic Disorders 2012, 11:17
 Philip E. Cryer. Mechanisms of Hypoglycemia-Associated Autonomic
Failure and Its Component Syndromes in Diabetes. Diabetes, Vol. 54,
December 2005
 Ministerio de Salud. Guía Clínica Diabetes Tipo 1. Santiago, MINSAL 2013
 Faramarz Ismail-Beig. Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus.
N Engl J Med 2012;366:1319-27