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Acidosis lactica

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Acidosis lactica

  1. 1. Paciente con infección VIH en tratamientoantirretroviral, que presentaanorexia, náuseas y vómitos
  2. 2. CASO CLÍNICO: Antecedentes personales Varón de 37 años Infección VIH estadio B3 conocida desde 1987 Ex ADVP TBC en 1992 Sarna noruega en 1999 Hepatitis crónica por VHC, VHB y VHD Neumonía bacteriana en 2000 Infecciones respiratorias de repetición EPOC con cor pulmonale 2º (con insuficiencia tricuspídea 2ª a HTP)
  3. 3. Tratamiento antirretroviralAño de TAR Motivo delinicio cambio1992 AZT+ddI Abandono tto1999 d4T+3TC+NVP Interacción metadona: abandono tto2000 d4T+3TC+EFV CV detectables2002 (Octubre) AZT+3TC+ABV Intolerancia2002 (Nov) d4T+3TC+EFV
  4. 4. ClínicaAcude por presentar desde hace un mes: Anorexia Náuseas Vómitos Mal estado general Molestias abdominales Aumento del perímetro abdominal Disnea de esfuerzo
  5. 5. Exploración Peso: 77 Kg. TA 125/70. Temp. 36.5ºC Cavidad bucal: no muguet. No adenopatías cervicales ACR: sin hallazgos significativos Abdomen blando, con aumento del grosor de la pared, no ascitis. No edemas en MMII.
  6. 6. Analíticas Hemograma: Hb 13.8, leucocitos 4.400, plaquetas 63.000. VSG 27 mm Coagulación: TP 21”, TPT 50” Bioquímica: glucosa 58, GOT 71, GPT 27, GGT 88, bilirrubina total 2.1, FA 350 Lípidos: colesterol total 97, HDL 19, LDL 56 CD4: 644 cel/mm3 (28%) CVP: 763 copias/ml
  7. 7. Diagnóstico diferencial Descompensación hepática Insuficiencia cardíaca derecha Toxicidad relacionada con el tratamiento antirretroviral: Pancreatitis, miopatía, acidosis láctica.
  8. 8. Pruebas diagnósticas Hemograma y perfil bioquímico con transaminasas Determinación de ácido láctico en sangre + GSV
  9. 9. Pruebas diagnósticas Hemograma: Hb 13.8, leucocitos 4.400, plaquetas 63.000 Coagulación: TP 21.2”, TPT 50.3” Bioquímica: GOT 59, GPT 27, GGT 89, bilir. Total 1.7, FA 292, LDH 612, CPK 50 Acido láctico: 5.82 mmol/l (normal hasta 2 mmol/l) GSV: pH 7.309, pCO2 41.2, pO2 24.8, HCO3 20, EB – 5.7, Sat O2 39.7%
  10. 10. ACIDOSIS LÁCTICA Existen 2 tipos de acidosis láctica: Tipo A (por mala perfusión tisular): insuficiencia circulatoria, , anemia intensa o defectos de las enzimas mitocondriales e inhibidores. Tipo B (por trastornos aerobios): enfermedades malignas, diabetes mellitus, convulsiones o fármacos
  11. 11. ACIDOSIS LÁCTICA: Incidencia Desde 1991 ha ido aumentando el número de casos recogidos Hiperlactatemia asintomática: 21% Hiperlactatemia sintomática: 1.7-25.2 casos/1000 pacientes al año
  12. 12. ACIDOSIS LACTICA: PatogeniaSe produce por la inhibición de la ADN-polimerasa gamma mitocondrial por fármacosinhibidores de la transcripatasa inversaanálogos de los nucleósidos
  13. 13. ACIDOSIS LÁCTICA: Análogos de los nucleósidos d4T (estavudina): 48.3% AZT (zidovudina): 45% ddI (didanosina): 25% 3TC (lamivudina): 25%
  14. 14. ACIDOSIS LACTICA: Factores de riesgo Sexo, raza y edad: No hay diferencias Duración del tratamiento antirretroviral mayor de 6 meses Exposición simultánea a 3 análogos nucleósidos (principalmente d4T y AZT) Enfermedades hepáticas preexistentes Uso concomitante con otros fármacos hepatotóxicos Niveles de lactato > 10 mmol/l: 80% mortalidad
  15. 15. ACIDOSIS LACTICA: ClínicaSINTOMATOLOGÍA MUY INESPECÍFICA Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal Anorexia y pérdida de peso Debilidad. Fatiga Disnea de esfuerzo Elevación de las transaminasas Neuropatía periférica
  16. 16. ACIDOSIS LÁCTICA: Diagnóstico Determinación de lactato en plasma en pacientes SINTOMÁTICOS Cuantificación del ADN mitocondrial mediante PCR Si existe acidosis láctica, descartar otras causas distintas a los análogos de nucleósidos: deshidratación, sepsis, hipertiroidismo, hipoxemia, fallo renal, otros fármacos (biguanidas),…
  17. 17. ACIDOSIS LÁCTICA: Tratamiento Niveles de lactato > 10 ó 5-10 sintomáticos: Suspender tratamiento antirretroviral  Inhibidores proteasa y no análogos: reiniciar si normalización clínica y analítica  Reintroducción análogos nucleósidos: Controversia Niveles de lactato 2-5 sintomáticos: Medir regularmente los niveles de lactato Niveles de lactato 2-5 asintomáticos: No hay evidencia de si es necesario cambiar o no el tratamiento antirretroviral
  18. 18. ACIDOSIS LÁCTICA: Otros tratamientos Soporte hidroelectrolítico Vitaminas: tiamina y riboflavina Antioxidantes: vitaminas C, E y K L- carnitina

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