Este documento describe la hipersensibilidad a las picaduras de himenópteros. Discute la taxonomía e identificación de los himenópteros, la prevalencia de las reacciones alérgicas, el diagnóstico mediante pruebas cutáneas e in vitro, y el tratamiento de las reacciones locales, sistémicas y a largo plazo mediante inmunoterapia. También cubre consideraciones específicas en niños y sobre himenópteros importados.

1. Hipersensibilidad a picaduras Himenópteros
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Dr. F. Jiménez Fernández
FEA de Pediatría Hospital U. Getafe
Máster Calidad Asistencial
Máster Dirección Médica y Gestión

2. HIPERSENSIBILIDAD PICADURA HIMENÓPTEROS
 INTRODUCCIÓN
 TAXONOMIA E IDENTIFICACIÓN
 DEMOGRAFIA Y SUSCEPTIBILIDAD
 ALERGENOS VENENOS
HIMENÓPTEROS
 DIAGNÓSTICO
 TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES
 CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
 HORMIGAS DEL FUEGO IMPORTADAS
 PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO

3. HIPERSENSIBILIDAD PICADURAS HIMENÓPTEROS

4. HIPERSENSIBILIDAD PICADURAS HIMENÓPTEROS
• Reacciones alérgicas desencadenadas por
Himenópteros 2000 años A.C.
• Últimos 100 años , conocimientos y diagnóstico
gran expansíón.
• Reacciones secundarias a picaduras Himenópteros
(abejas, avispas, hormigas), son comunes
• Las más frecuentes reacciones locales y
autolimitadas
• Reconocimiento precoz de reacciones sistémicas,
es importante para mejorar la calidad vida y reducir
riesgos futuras picaduras

5. HIPERSENSIBILIDAD PICADURA HIMENOPTEROS
• Los himenópteros juegan un papel importante en
la polinización y en reducir las poblaciones de
insectos nocivos.
• La mayor parte de los himenópteros que causan
picaduras son de la familia de los véspidos, que
incluyen véspula, Dolicovéspula, Polistes, familia
Apidea (Abejas) y familia Formicidae (Hormigas)
• En Australia la Myrmecia pilosula es la causa
mayor de picaduras por himenopteros.
• Las abejas Apis sp. y abejorros (Bombus sp) no
son tipicamente agresivos pero pueden picar para
defender sus colmenas.

6. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

7. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

8. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

9. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENOPTEROS

10. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS
HIMENÓPTEROS

11. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

12. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

13. HIPERENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

14. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

15. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

16. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

17. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

18. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

19. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

20. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

21. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS HIMENÓPTEROS

22. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS
HIMENÓPTEROS

23. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• PREVALENCIA:
• Reacciones alérgicas sistémicas tras picadura 0,150,8 % en NIÑOS.
• 0,3-8,9 % en ADULTOS.
• Anafilaxia relacionada con picadura insectos, 30% de
todos los casos de anafilaxia vistas en el
departamento de Emergencias.
• Mortalidad en EE.UU Anafilaxia picaduras insectos:
0,3-0,48 casos fatales por millón individuos y año.
• Supone el 20% de todas las muertes relacionadas con
anafilaxia.
• Promedio 40-100 muertes x año.

24. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• EVALUACIÓN MASTOCITOSIS SISTÉMICA, SINDROME
DE ACTIVACIÓN MONOCLONAL MAST CELL O
SINDROME DE ACTIVACIÓN MAST CELL, EN TODOS
LOS SUJETOS CON HIPERSENSIBILIDAD A
HIMENÓPTEROS.

25. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

26. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

27. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

28. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• DIAGNÓSTICO:
• Evaluación de todos los sujetos con Historia clínica de
Reacciones sistémicas (signos sistémicos y síntomas
anafilaxia tras la picadura de himenópteros.
• Historia clínica/ Exploración Física
• Pruebas cutáneas/ in vitro. Realizadas al menos 3-6
semanas tras la picadura, por falsos negativos, si se
hacen inmediatamente tras la reacción.
• Prick test (-) : Intradermoreacción (más sensible pero
menos específica).
• I.D. : 0,001 a 0,01 mcgrs/ml, titulando hasta 1 mcgr/ml
• Concentraciones > 1 mcgr/ml alta incidencia falsos +.

29. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• Pruebas cutáneas para veneno Himenópteros,
producen menos 2% de reacciones sistémicas.
• Prick test para alergia a Hormigas del Fuego
importadas (Solenopsis invicta y S. Richteri), en sujetos
con historia clínica sugerente tras picadura IFA
• IFA nativas Sudamérica, pero extendidas: EE.UU,
Australia, Taiwan, Filipinas y China.
• I.D. x IFA, 1:1000.000 weight/v. extracto cuerpo
completo……..Si (-):……..1/1000 o 1/500.
• Previa realización de Prick test
• En Asia/Australia: Myrmecia Pilosula y Myrmecia
pyriformis : Anafilaxia inducida por veneno
• En Sudeste asiático:Pachycondila especies. Prick/I.D.

30. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• Myrmecia pilosula: 1 mcgr/ml I.D. ( no disponible
comercialmente)
• TEST IN VITRO: sujetos con Hª clínica sugerente y tests
cutáneos negativos.
• 10 % pacientes con Hª de reacciones sistémicas a
Himenópteros, tienen niveles IgE detectables, pero test
cutáneos (-).
• 10-20% de los pacientes, con tests cutáneos (+), no
tienen igE especíica detectable.
• Pequeña proporción pacientes, con Hª clínica sugerente
de Reacción mediada por IgE tras picaduras insectos y
pruebas cutáneas e in vitro negativas. Repetir test
diagnósticos meses más tarde.

31. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• DIAGNÓSTICO POR COMPONENTES (CRD):
• Identifica IgE Específica, puede ser útil en pacientes con
alergia a Himenópteros.
• Muchos pacientes presentan reactividad cruzada
(determinantes de carbohidratos y a componentes
proteinas del veneno)
• Ig E específica Api m1 (Fosfolipasa A2) y Ves v5 /Ag 5),
se utilizan para determinar reactividad cruzada a ambos
venenos. Ayudaría para la selección de venenos en la
inmunoterapia.
• Api m1, Ves v1, Ves v5

32. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

33. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

34. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

35. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

36. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

37. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

38. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

39. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

40. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• TRATAMIENTO
• DE LAS REACCIONES
• A PICADURAS HIMENÓPTEROS

41. HIPERSENSIBILIDAD A LAS PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• TRATAMIENTO REACCIONES A PICADURAS::
• 1. REACCIONES LOCALES
• 2. REACCIONES LOCALES PERO MUY IMPORTANTES.
AMPLIAS.
• 3. REACCIONES SISTÉMICAS

42. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
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1. REACCIÓN LOCAL:
DOLOR
ERITEMA
HINCHAZÓN O TUMEFACCIÓN (EN EL LUGAR DE LA
PICADURA)
TRATAMIENTO:
Se resuelve en horas
Hielo Tópico
« Tintura de tiempo «

43. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• PÚSTULAS IFA, toxicidad Alcaloide del veneno Hormiga no
responde al tratamiento convencional.
• Infección secundaria: complicaciones frecuentes, iniciar
terapia antibiótica forma inmediata.

44. HIPERSENSIBILIDAD A VENENO DE
HIMENÓPTEROS
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2. REACCIONES LOCALES AMPLIAS/IMPORTANTES:
DOLOR
HINCHAZÓN
ERITEMA
EN OCASIONES, NAÚSEAS, VÓMITOS
LA HINCHAZÓN PERSISTE >48 HORAS TRAS LA
PICADURA, SE RESUELVE EN UNA SEMANA.
• LOCALIZADA EN: MANOS, ANTEBRAZOS, PIES Y
MIEMBROS INFERIORES.
• LADO COMPLETO CARA

45. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
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TRATAMIENTO :
HIELO LOCAL, DE FORMA INMEDIATA
ELEVACIÓN MIEMBRO AFECTADO
ANTIHISTAMÍNICOS SISTÉMICOS
CORTICOIDES SISTÉMICOS

46. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• 3. REACCIONES ALÉRGICAS SISTÉMICAS:
• Se afecta más de un sistema orgánico, requiere una atención
médica urgente y van a requerir tratamiento a largo plazo
para prevenir recurrencias.
• Típicamente: piel, gastrointestinal, sistema respiratorio y/o
cardiovascular.
• Posición: recostado y extremidades inferiores elevadas.
• Adrenalina i.m. : 0,01 mlgrs/Kgr muslo anterolateral
• En adultos: 0,3-0,5 mlgrs I.M.
• Antihistamínicos H1
• Antihistamínicos H2
• Glucocorticoides
• Oxigenoterapia

47. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• BRONCODILATADORES
• SI NO HAY RESPUESTA A LA
ADRENALINA, O SE PERPETÚA O
BIFÁSICO:
• EXPANSORES DE VOLUMEN
• VASOPRESORES
• TRAS LA REACCIÓN:
• ADRENALINA AUTOINYECTABLE, con
instrucciones de uso apropiado
• Brazalete MedicAlert
(http:www.medicalert.org)

48. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

49. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

50. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• Sujetos con Historia Clínica de reacciones alérgicas
sistémicas seguida picadura Himenópteros, con evidencia de
anticuerpos IgE específicos veneno.
• Una vez alcanzado dosis de Mantenimiento se previene las
reacciones sistémicas entre 75-95% sujetos, dependiendo
del insecto incriminado comparado con el 40-60% de riesgo
de reacciones sistémicas en sujetos no tratados.
• Las reacciones alérgicas, suceden en sujetos con
inmunoterapia, tras nuevas picaduras en general son leves y
no ponen en peligro la vida.
• La eficacia de esta terapia a largo plazo es superior al 80%,
en sujetos que completaron tres años de inmunoterapia,
seguidos siete años después de finalizar la inmunoterapia.

51. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• Se dispone de menos información en reacciones
sistémicas inducidas por Hormigas importadas del
fuego (Australia, extractos completos de Myrmecia
Pilosula, doble ciego , con placebo, es efectiva, para
prevenir las reacciones sistémicas. No comercialmente
disponible.
• Brown SG, Wiese MD, Blackman KE, Heddle RJ. Ant
venom immunotherapy: a double-blind, placebocontrolled, crossover trial. Lancet 2003; 361:1001-6

52. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• CONSIDERACIONES POBLACIONES ESPECÍFICAS:
• NIÑOS:
• La inmunoterapia en niños que han tenido reacciones
sistémicas tras picaduras de Himenópteros, es segura y al
parecer más efectiva en inducir tolerancia a largo plazo
que en adultos.
• Golden DB, Kagey-Sobotka A, Norman PS, Hamilton RG,
Lichtenstein LM. Outcomes of allergy to insect stings in
children, with and without venom immunotherapy. N. Engl.
J Med 2004;351:668-74
• No indicada en menores 16 años que presenten
reacciones alérgicas sistémicas que afecte solamente a
sistema cutáneo (urticaria generalizada, eritema, prurito,
flushing).

53. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• El 10% de estos niños, presentan reacciones alérgicas
sistémicas tras repicaduras, y la mayoría de ellas están
limitadas a piel.
• No indicada en reacciones locales amplias (una
excepción, niños que viven en áreas endémicas
exposición a IFA).
• Indicada: en niños con Reacciones Sistémicas que
afectan a más sistemas que cutáneo, con evidencia de
IgE específica a venenos.
• Niños con Reacciones locales amplias de IFA, que viven
en áreas endémicas de exposición.
• Historia de reacciones alérgicas sistémicas y diagnóstico
de enfermedad Mast cell y niveles Triptasa> 11,4 mcgr/ml

54. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

55. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

56. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• EMBARAZO:
• Riesgo/Beneficio de la inmunoterapia venenos durante el
embarazo.
• Una reacción alérgica sistémica por picadura
himenópteros en una embarazada, significa riesgo de
pérdida fetal, posibles anomalías congénitas o aumento
de la morbimortalidad maternal.
• Sujetos que estaban con Inmunoterapia Mantenimiento es
segura. Estudio 43 embarazadas con inmunoterapia (sólo
dos reacciones alérgicas sistémicas). No hubo efectos
adversos madre/feto.
• Schwartz HJ, Golden DB, Lockey RF: venom
immunotherapy in the hymenoptera allergic pregnant
patient. J Allergy Cllin Immunol 1990; 85:709-12

57. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• Algunos expertos recomiendan disminuir la
inmunoterapia al 50% y reducir a la mitad los intervalos
entre inyecciones para disminuir el riesgo reacciones
asociadas a la inmunoterapia.
• REACCIONES LOCALES AMPLIAS:
• No indicada rutinariamente la inmunoterapia.
• Estudio 29 sujetos con Historia Reacciones locales
importantes, la inmunoterapia redujo
significativamente el tamaño y la duración.
• El beneficio se obtiene a los 2-4 años de tratamiento.
• Golden DB, Kelly D, Hamilton RG, Craig TJ. Venom
immunotherapy reduces large local reactions to insect
stings. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:1371-5

58. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• DESÓRDENES MAST CELL:
• 8 % sujetos alergia Himenópteros tienen alteraciones Mast
cell.
• Riesgo reacciones adversas tras picaduras de insectos
• Tryptasa>11,4 mcgr/ml
• Inmunoterapia veneno, tratamiento de elección en estos
sujetos.
• Riesgo de reacciones adversas durante la inmunoterapia.
• Se debe utilizar premedicación, antihistamínicos y otros
tratamientos.
• Este subgrupo de pacientes requiere inmunoterapia a
largo plazo. De por vida ? . (en condiciones normales 3-5
años de inmunoterapia).

59. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS.
• INICIACIÓN DE INMUNOTERAPIA:
• SELECCIÓN DE VENENOS:
• Incluir veneno del insecto causante, aunque la
identificación puede ser problemática.
• Incluir veneno: prick test (+) y IgE específica.
• Diversos venenos, Reactividad cruzada
• .ABEJA/ABEJORRO
• .VÉSPIDOS ( alta reactividad cruzada
Véspula/Dolicovéspula y especies Vespa)
• Véspula y Polistes menor reactividad cruzada
• Vespidae/Apidae: No reactividad cruzada

60. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• PROTOCOLOS TRATAMIENTO:
• El rango de dosis de Mantenimiento oscila entre 50 y 200
mcgrs.
• La mayor parte de los expertos recomiendan: 100 mcgrs
(equivale a dos picaduras de abejas y a gran número de
picaduras de véspulas). Las dosis pueden ser más altas, hasta
150-200 mcgrs en sujetos muy expuestos, como apicultores.
• Las dosis para Himenópteros voladores, comienzan: 0,1 a 0,5
mcgrs, con aumentos semanales, hasta alcanzar las dosis de
Mantenimiento (100 mcgrs). Se alargan los intervalos cada 4
semanas durante el primer año….y posteriormente cada 6-8
semanas.
• Goldberg A, Confino-Cohen R. Maintenance venom
immunotherapy adiministered at 3 month intervals is both safe
and efficacious. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:902-6

61. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• Para IFA, la dosis de mantenimiento, 0,5 ml de 1:100 w/v ,
o 1:10 w/v.
• Pauta convencional, semanal, hasta alcanzar en 8-15
semanas el Mantenimiento.
• PAUTAS:
• RUSH: 3-4 inyecc x visita. Mantenimiento al 4º-7º dia
• ULTRARUSH: Mantenimiento en 1-2 dias/ o incluso en
horas. Incrementan el riesgo Reacción adversa, requieren
premedicación con corticoides, antihistamínicos.
• ULTRARUSH, en niños: se ha estudiado en Niños y se
considera segura en esta población.
• Steiss JO, Jodicke B, Lindemann H. A modified ultrarush
insect venom immunotherapy protocol for children.
Allergy Asthma Proc. 2006; 27:148-50

62. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS A
HIMENÓPTEROS
• CLUSTER: 1ª visita, múltiples inyecciones (3-4) y las dosis
siguientes según, pauta tradicional, permite alcanzar
dosis de manteniento en 6 semanas.
• IFA: dosis semanales o bisemanales, hasta alcanzar
dosis de Mantenimiento. Tankersley et al. Protocolos
Rush con éxito.
• DURACIÓN TERAPIA:
• 3-5 años
• Algunos sujetos requieren terapia a más largo plazo o de
por vida ?
• Puede detenerse la inmunoterapia:
• Disminución significativa niveles IgE especifica
• Conversión prick test a Negativo

63. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• Completado periodo definido de tratamiento (sujetos que
han completado 3-5 años de inmunoterapia, aunque prick
test + 80-90% no tienen reacciones sistémicas tras
repicaduras.
• Sujetos con Anafilaxia severa, o Anafilaxia que puso en
peligro su vida, que continuan con test cutáneos + tras 5
años de inmunoterapia, ! PRECAUCIÓN ! Al discontinuar
la inmunoterapia estos sujetos en reisgo de futuras
reacciones sistémicas.
• Light WC. Insect sting fatality 9 years after venom
treatment (venom allergy fatality). J Allergy Clin Immunol
2001; 107:925

64. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• Sujetos tratado por reacciones sistémicas a picaduras de
abejas con reacciones sistémicas durante la
inmunoterapia, con Triptasa basal elevada o con
diagnóstico de Mastocitosis, alto riesgo de reacciones
sistémicas tras repicaduras y se debe considerar terapia
de por vidad (o a muy largo plazo).
• No hay consenso de duración en la terapia a alergia IFA. La
mayoría de expertos recomiendan cinco años. Y a muy
largo plazo en sujetos con criterios similares a la alergia
himenópteros voladores.

65. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

66. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

67. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS

68. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS A
HIMENÓPTEROS

69. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• RESUMEN:
• Tratamiento apropiado y el diagnóstico correcto de los
pacientes con alergia a Himenópteros es importante para
reducir la morbimortalidad asociada de futuras picaduras
y mejorar su calidad de vida.
• Historia clínica detallada correcta identifica a los
Himenópteros y los diagnósticos, pruebas cutáneas e in
vitro siguen siendo la mejor vía para identificar
correctamente a los pacientes con alergia a
Himenópteros.
• Alergenos recombinantes, identificación de epitopos
específicos venenos en células T y células B.
• Manipulación DNA plásmidos, podrían asegurar
diagnósticos, y tratamiento en estos pacientes en el
futuro

70. HIPERSENSIBILIDAD A PICADURAS DE
HIMENÓPTEROS
• La Inmunoterapia es la mejor opción de tratamiento en
pacientes con Historia de Reacción alérgica sistémica
tras la picadura de insectos Himenópteros.