Información dirigida a estudiantes de enfermería

1. PROCESO DE ENFERMERÍA
ENFERMEDAD RENAL
CRONICA

2. Índice
INDICE
INTRODUCCION...................................................................................................................3
OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................................3
OBJETIVO ESPECIFICO ..............................................................................................3
Marco Teórico..................................................................................................................4
ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC)...................................................................................5
COMPLICACIONES............................................................................................................7
DIAGNOSTICO...............................................................................................................7
1. Presión arterial.......................................................................................................7
2. Análisis de sangre......................................................................................................7
3. Análisis deorina.....................................................................................................8
TRATAMIENTO..................................................................................................................9
Tratamiento sustitutivo de la función renal................................................................................9
Hemodiálisis..................................................................................................................9
Diálisis peritoneal ..........................................................................................................9
Trasplante renal................................................................................................................10
Tratamiento inmunodepresor...............................................................................................10
Caso clínico....................................................................................................................10
Instrumento de valoración de enfermería por patrones funcionales de salud......11
Valoración por patrones...............................................................................................20
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: .................................................................................22
PLAN DE ALTA: ..............................................................................................................26
CONCLUSION:................................................................................................................27
BIBLIOGRAFIA...............................................................................................................28

3. INTRODUCCION.
En el siguiente trabajo se presenta la aplicación del proceso de enfermería a
paciente adulto, el cual se encontraba internado en el servicio de Medicina
Interna del Hospital General ISSSTE, con el Dx. ERC + Peritonitis + HAS
descontrolada. Considerando que la paciente atendida no curso un adecuado
cuidado y tratamiento referente a su enfermedad: En ocasiones al presentarse
complicaciones este proceso no se llevó a cabo se puede afectar la vida y la
fisiología del paciente de diversas formas. Los servicios de salud juegan un
papel importante sustancial en la evolución y resolución satisfactoria.
OBJETIVO GENERAL:
 Contribuir con el mantenimiento de la salud de la paciente con. ERC +
Peritonitis + HAS descontrolada y la salud de el y de toda su familia,
promoviendo las prácticas de auto cuidado, en la solución de los
problemas y/o necesidades de salud, haciendo uso de los recursos
propios a través del proceso de atención de enfermería.
OBJETIVO ESPECIFICO
 Detallar de manera detenida los diferentes tipos de cambios
anatomofisiologicos que sufre la paciente durante esta etapa.
 Diagnosticar el nivel de conocimiento que posee la paciente.
 Mencionar las posibles complicaciones que se pueden presentar
 Señalar los cuidados de enfermería que se llevaran a cabo para el cuidado del
mismo.
 Identificar los factores de riesgo que se presentan.
 Brindar una atención de calidad e integral a la paciente para lograr una
evolución adecuada sin complicaciones.
 Determinar la factibilidad del proceso de atención enfermería para su
mejoramiento.

4. Marco Teórico.
El proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una metodología creada por los
profesionales de enfermería para mejorar la calidad de atención que se
presentan a todo tipo de usuario que necesite atención de enfermería. Este
método de trabajo ha sufrido diferentes cambios desde sus inicios,
modificaciones que han beneficiado a los enfermeros del ayer y de hoy al lograr
la vinculación del paciente como ente participativo de su cuidado.
Es al mismo tiempo una ciencia y arte. Tiene su propio conjunto de
conocimientos basados en teorías Científicas y está enfocada a la salud y el
bienestar del cliente.
En estos modelos se basan en los principios, valores y opiniones que guían la
práctica de enfermería, basadas en el modelo y describen las actividades para
conseguir los objetivos de enfermería.
En la práctica profesional de enfermería toma decisiones intencionadas y
dirigidas a un objetivo, identificando y analizando los factores que influirán en su
decisión que definan con precisión problemas reales y potenciales que ejecute
con seguridad un plan de cuidados y que evalué la eficacia de las actuaciones
de enfermería.
La calidad de la atención de enfermería implica diversos componentes: “La
naturaleza de la atención, la razón para proporcionarlos, el objetivo que se
propone y los medios físicos, financieros, tecnológicos, y humanos”.
El PAE sirve de guía para el ejercicio práctico del profesional que permite
organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones; proporciona las
bases para la investigación, contribuye a la promoción, prevención,
mantenimiento y restauración de la salud de los individuos, la familia y la
comunidad.
Etapas del Proceso de Atención de Enfermería
1.- Valoración
2.- Diagnostico
3.- Planificación
4.- Ejecución
5.- Evaluación
Valoración

5. ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC)
Se define como la disminución de la función renal, expresadaporFG < 60
ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renalde forma persistente durante al
menos 3 meses.
Criterios para la definición de ERC:
La presencia de daño renalporun periodo mayoro iguala tres meses,con o sin
disminución de la tasa de filtración glomerular(TFG) caracterizado por
anormalidades funcionaleso estructurales del riñón.
CLASIFICACION DE LA ERC DE ACUERDO CON EL NIVEL DE TFG:
ETIOLOGIA
Las causas de ERC se pueden agruparen enfermedades vasculares,
enfermedades glomerulares,túbulo intersticiales y uropatías obstructivas.
Actualmente en nuestro país la etiología más frecuente es la diabetes mellitus,
siendo responsable del50%de los casos de enfermedad renal(USRDS), seguida
porla hipertensión arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad renalpoliquística
es la principalenfermedad congénita que causa IRC.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS POR SISTEMAS:
Sistema
nervioso:
Encefalopatía
Polineuropatía
periférica
Disfunción del
sistema
autónomo
Sistema
hematológico:
Anemia
Disfunción
plaquetar
Hipercoagulabilidad
Inmunodeficiencia
humoraly celular:
infecciones
y neoplasias
Sistema
cardiovascular:
Hipertensión
Miocardiopatía
Cardiopatía
isquémica
Pericarditis
Vasculopatía
periférica
Accidentes
cerebrovasculares
Aparato
osteoarticular:
Enfermedad ósea
de remodelado
alto
Enfermedad ósea
de remodelado
bajo
Amiloidosis por
depósitos de
b2microglobulina
Artritis gotosa
Pseudogota
cálcica
Sistema
respiratorio:
Derrame pleural
Edema pulmonar
Calcificaciones
pulmonares
Sistema digestivo:
Anorexia
Náuseas,vómitos
Ascitis
Ulcus
gastroduodenal
Angiodisplasia de
colon
Diverticulitis
Estado
nutricional:
Desnutrición
Sistema
endocrinoy
metabolismo:
Hiperinsulinemia
Resistencia
periférica a la
insulina
Tasas alteradas
de: glucagón,
TSH, T3, T4,
cortisol, LH, FSH,
prolactina, GH y
leptina
Esfera sexual:
Disfunción eréctil
Amenorrea
Piel: Prurito
Hiperpigmentación
Xerosis
Pseudoporfiria
Foliculitis
perforante
Calcifilaxis
Psicológicas:
Depresión
Bioquímicas:
Retención
nitrogenada (urea,
creatinina)
Hiperuricemia
Hiponatremia
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Acidosisis
metabólica

7. COMPLICACIONES
Anemia
Desnutrición
Osteodistrofia Renal
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la insuficiencia renalcrónica se basa en las manifestaciones
clínicas que presenta el paciente, asícomo en las alteraciones que se pueden
apreciaren los análisis de sangre,que consisten en un aumento de la urea por
encima de 40 mg/dl, un aumento de la creatinina por encima de 1,2 mg/dl, una
disminución de los niveles de hemoglobina,hematocrito,sodio y calcio, y un
incremento de fósforo, potasio y magnesio,asícomo de la hormona paratiroidea
(PTH).
En una prueba de imagen (ecografía), se aprecia que elriñón ha disminuido de
tamaño y presenta una alteración en su estructura habitual.
1. Presión arterial
La presión arterial alta una de las causas principales de la enfermedad renal
crónica.La única manera de sabersisu presión arterial es demasiado alta es
medírsela Obtenga más información sobre la presión arterial alta (hipertensión)y
su vinculación con la enfermedad renalcrónica.
2. Análisis de sangre
Los análisis de sangre miden los niveles de sustancias en la sangre y pueden
indicarcómo están funcionando sus riñones.Estos son algunos de los análisis de
sangre utilizados para el examen de detección de la enfermedad renal:
 Tasa de filtración glomerular(TFG). Este análisis representa una medida
del nivel en el cuallos riñones están eliminando los desechos yel exceso
de líquido de la sangre.Puede calcularse a partir del nivel de creatinina
sérica utilizando su edad,peso,género ytamaño corporal.La TFG normal
puede variarde acuerdo a la edad (a medida que envejece puede
disminuir). El valor normalde la TFG es de 90 o más. Una TFG por debajo
de 60 es una señalde que los riñones no están funcionando correctamente.
Una TFG por debajo de 15 indica que se necesitará un tratamiento para la
insuficiencia renal,como la diálisis o un trasplante de riñón.
 Creatinina sérica.La creatinina es un producto de desecho que proviene del
uso y desgaste normalde los músculos delcuerpo.Los niveles de
creatinina en la sangre pueden variardependiendo de la edad,la raza y el

8. tamaño del cuerpo.Un nivel de creatinina mayor de 1,2 para mujeres y
mayor de 1,4 para hombres puede seruna señaltemprana de que los
riñones no están funcionando correctamente.El nivel de creatinina en la
sangre se eleva, si la enfermedad renalavanza.1
 Nitrógeno ureico en sangre (BUN). El nitrógeno ureico en sangre proviene
de la descomposición de las proteínas en los alimentos que consume.Un
nivel de BUN normales de entre 7 y 20. A medida que la función renal
disminuye,el nivel de BUN se eleva.1
3. Análisis de orina
Según la FundaciónNacionaldelRiñón (National Kidney Foundation),un análisis
de orina es un examen que mide el nivel de proteínas y sangre (glóbulos rojos y
glóbulos blancos) en la orina. Las proteínas y las células sanguíneas no se
encuentran normalmente en la orina, porlo que tener una prueba positiva de
contenido de proteína o sangre pueden significarenfermedad renal.Tener
proteínas en la orina es uno de los primeros signos de la enfermedad renal,
especialmente en personas con diabetes.Diversas pruebas se pueden hacerpara
verificar la presencia de proteínas en la orina
 Relación de proteínas con respecto a la creatinina. Esta es la forma más
precisa de medirproteínas en la orina. Un valor de 200 mg/g o menos por
día es normal.Un valor superiora 200 mg/g es demasiado alto.2
 Relación de la albúmina con respecto a la creatinina. Este examen es
bueno para las personas en mayorriesgo de enfermedad renal,las
personas con diabetes,presión arterialalta o antecedentes familiares de
diabetes,presión arterial alta o insuficiencia renal. Un valor inferior de 30
mg/g por día es normalpara la relación de la albúmina con respecto a la
creatinina; un valor de 30 mg/g pordía o más es alto y puede serun signo
de enfermedad renaltemprana.

9. TRATAMIENTO
Tratamiento sustitutivo de la función renal
Permite la supervivencia cuandolafunción renalauncon las medidasanteriormente
indicadas es prácticamente inexistente y el paciente presenta síntomas de deterioro
avanzado. Existen diferentes opciones de tratamiento y todas tienen ventajas e
inconvenientes. Es el propio paciente, junto a su familia, y con la ayuda de los
profesionales sanitarios que le proporcionan información adecuada,quien elige la
modalidad que mejor se adapta a su vida, sus preferencias y sus condiciones
personales.
Hemodiálisis
Es una técnica de depuración extracorpóreaque consiste en poneren contacto, a
través de una membrana semipermeable,la sangre con un líquido que contribuye a
quese depureysedesprendadelaguaexcedentey delos solutos urémicos(toxinas
que se acumulan como consecuencia de la disminución del filtrado glomerular).
Suele practicarsetres veces porsemanadurante3-5horasporsesión,dependiendo
del paciente y su situación individual.
Antes de comenzarlahemodiálisisserequierelapreparacióndeunaccesovascular,
es decir, la preparación delsitio desde donde se sacará la sangre para dirigirla a la
máquina de diálisis y donde volverá una vez depurada.Para ello, es necesaria una
pequeña intervención quirúrgica generalmente en el antebrazo.Lo más habitual es
que se cree una fístula uniendo una arteria con una vena,lo que origina un vaso de
gran calibre desde donde se puede sacar y meter sangre fácilmente. Con menos
frecuencia se implanta un injerto artificial entre una arteria y una vena o,rara vez, se
utilizan catéteres directamente a la vena.
Habitualmente las fístulas se pueden utilizar durante muchos años sin problemas,
sin embargo, existe un pequeño riesgo de complicaciones, como infecciones,
trombosis, hemorragias, etcétera, que pueden llegar a ser importantes.
Diálisis peritoneal
El peritoneo (membrana que tapiza las paredes de las cavidades abdominal y
pelviana y cubre las vísceras) actúa en este caso como membrana semipermeable.
Es una forma sencilla (aunque a primera vista pueda parecer complicado de
entender que la depuración pueda hacerse “en nuestra propia tripa”) de practicar
diálisis en elpropio domicilio del paciente,lo que permite adaptareltratamiento a su
estilo de vida y actividades diarias.

10. Se usa principalmente en pacientes con alteraciones cardiacas, niños, diabéticos,
ancianos o pacientes con contraindicación para la hemodiálisis; sin embargo,este
método no puede emplearse en personas que tengan elperitoneo dañado(a causa
de una peritonitis o adherencias).
Trasplante renal
El trasplante renal es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal crónica,
aunque para ello es necesario que haya un órgano disponible. España es
actualmente el país en el que más trasplantes renales se practican al año, y se
realizan principalmente con órganos procedentes de donante cadáver,aunquecada
vez se extiende más la práctica de utilizar riñones procedentes de donante vivo
(normalmente un pariente del enfermo).
Es preciso que el donante (cadáver en la mayoría de los casos) no presente
infecciones, cáncer, alteraciones renales, hipertensión, ni sea portador del VIH.
Tratamiento inmunodepresor
Ya que es muy difícil lograr la total compatibilidad entre donante y receptor, es
necesario disminuir la capacidad de respuesta inmune de este último mediante el
uso de fármacos inmunodepresores,con el objeto de evitar el rechazo del órgano
trasplantado. El tratamiento inmunodepresor, sin embargo, tiene efectos
indeseados,ya que favorece la proliferación de infecciones (que pueden ocasionar
la muerte del paciente), asícomo la aparición de neoplasias.

11. CASO CLÍNICO
Paciente masculino G.S.H de 40 años de edad, Talla 1.67 mts, Peso 55 Kg, T/A
180/100 mm/Hg, FC 105 X´, FR 28 X´, SatO2 90% IMC 19.7, originario de San
Luis, escolaridad Licenciatura, ocupación Docente, estado civil casado, religión
cristiana, ingresa a Hospital General, 13-04-16 con Dx. ERC + Peritonitis + HAS
descontrolada.
Instrumento de valoración de enfermería por patrones funcionales de
salud
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: G.S.H Edad: 40 a. Fecha de Nacimiento: 05/11/1976
Sexo F () M( X ) Ocupación: Docente Número de expediente: no aplica
Estado civil: Casado Escolaridad: Licenciatura Servicio: M.I Cama: 125
Lugar de residencia: San Luis Religión: Cristiana
Diagnóstico Médico de ingreso: ERC + EDEMA AGUDO DE PULMON + HAS
descontrolada
Fecha de ingreso: 15/05/16
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas por Dominios y
Clases de los Diagnósticos de la NANDA y la correlación con los Patrones Funcionales de M.
Gordon;encada una de laspreguntasse ofrecenrespuestasposibles delpaciente,debeescribir
dentro del paréntesis, SI o NO y especificar con número las cantidades o en su caso las
características del evento que se esté explorando.
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de concienciade la salud
1. AntecedentesFamiliares:
Diabetes mellitusII (X ) HipertensiónArterial(X ) Cáncer especifique:
IRC ( X ) otros especifique_________________________
2. Fuma si (X) no () Cuántos cigarrillos al día: 2 ¿Desde cuándo? A partir de los 18 años
3. En su familia alguien fuma: Si ( ) no (x)
4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No (X)
5. ¿Desde cuándo? ¿Cuál?
Clase 2: Gestiónde salud
1. Cada qué tiempoacude al doctor Cada mes
2. Cada qué tiempoacude al dentista Cuandotengomolestias
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
1. Piezas dentarias:
Completas (X) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad:
2. Tipode dieta:AyunoVía oral: ( ) Vía artificial ( ) Especifique:dieta líquidosclaros.
Enteral ( ) NPT( ) ______ ml/hora
3. ¿Tiene algunadificultadparatomaralimento? Si ( ) no(x)
4. Alimentosque consumeconfrecuencia frutas( X ) verduras( X ) carnes rojas( X ) carnes
blancas( ) leguminosas( ).
5. ¿Los alimentosle causanalergia? Si ( ) no (X) especifique
Clase 2: DigestiónNO APLICA

12. 1. Al ingeriralimentospresenta:
nauseas( ) vomito( ) ninguno( X )
2. Despuésde cadaalimentopresenta:
Cólicos( ) RuidosIntestinales( ) InflamaciónenHipogastrio( ) Ninguno( X )
Clase 3: Absorción NOAPLICA
1. Antesydespuésde Ingeriralimentospresenta:
Diarrea ( ) flatulencias( )……ninguno( X)
2. Perímetroabdominal prepandial postprandial
Clase 4: MetabolismoNOAPLICA
1. Las características de las hecesson: normal ( )
pastosas(X) duras( ) con sangre( ) semilíquidas( ) otro especifique:
Clase 5: Hidratación
1. Total de líquidoque ingiere al día
menosde ½ litro(X) de 1 a 2 litros( ) másde 3 litros
2. Tiposde líquidos:
café ( ) te ( ) jugos(X ) agua simple (X ) otros ( )
3. Líquidosintravenoso:
Total de líquidoinfundido en24 horas1000 ml
Solucionesparenterales:
Especificar:SoluciónSalina0.9%
Medicamentoseninfusióncontinua:
Especificar:
Hemotransfusiones:
EspecificarTipo,volumenyfrecuencia:Paquete heritrocitario300ml para 4 hrs.
Dominio 3: Eliminación intercambio
Clase 1:Función urinaria
1. Cantidaden24hrs 1000 ml Frecuenciaen24 hrs no aplica Disuria si ( X ) no ( )
Hematuria si ( ) no( ) Normal ( x )
2. Característicasde laorina:
Ámbar( ) Transparente ( ) Concentrado ( X ) otro especifique amarilloclara
3. Olorde laorina:
no ( ) si ( X ) débil ( ) fuerte ( X ) Característico a:________
4. Ph Densidadmenor Urea Creatinina
5. Vía uretral permeable si ( x ) no ( )
6. Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa__________
7. Sondavesical si ( x ) no ( )
8. presencia de globo vesical si( X ) no( )
9. Lastix:
Proteína: Sangre: glucosa: Bilis: Leucos:
Clase 2: Función gastrointestinal
1. Cuantasvecesal día evacua 1 VEZ
2. Desde cuandono evacua:
3. Tiene:NoAplica
Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sondaen T ( ) SNG ( )
Clase 3: Función tegumentaria

13. 1. Hidrataciónde mucosas
Buena( ) Regular (x) Mala ( )
2. Coloraciónde piel
Normal ( ) Palidez ( ) Ictericia ( X ) Otros: _____________________
Estado de la piel: Resequedad (x) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura (36)
Petequias ( ) Edema ( X ) Excoriación ( ) Especificar: _________________________
ESCALA DE BRADEN
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
GRADO I
Piel enrojecida que no desaparece alretirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
GRADO II
Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
GRADO III
Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente
GRADO IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en
músculo, hueso o estructuras de sostén
Clase 4: Función respiratoria
1. Vía aéreapermeable:natural (x) artificial( )
2. Dispositivoenvíaaérea:
3. Traqueotomía( ) Cánulaoro traqueal ( ) mascarillafacial (x) puntasnasales( )
Casco cefálico( ) otro especifique Apoyoventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( )
.
13

14. SIMV ( ) Frecuencia_______ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________
PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______
CPAP ( ) VAFO ( ) otros especifique ____________
4. S02 97% Frecuenciarespiratoria28 x min.
5. Tipode respiración:
Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea (x) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( )
Kussmaul ( ) Biot ( ) Otra ( ) especificar:___________
6. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
7. Secreciones:
Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________
8. Silvermannoaplica
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 1: Reposo/sueño
1. Sueñonocturno si( X ) no ( ) hrs 4
2. Sueñodiurno si( X ) no( ) hrs 2
3. Normal ( ) Profundo( ) Ligero( X ) satisfactorio si( ) no( )
4. ¿Qué actividadesrealizaantesde dormir? Ve televisión ( X ) Lee ( ) Reza( )
5. Toma medicamentosque inducenel sueño: ( ) Cuales:_________________________
ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY.
Nivel
Descripción
Despierto responde a estímulos verbales
DESPIERTO
1
2
3
Ansioso y/o agitado.
Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos.
Somnoliento.
Responde a estímulos verbales.
DORMIDO
4
5
6
Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o
estímulos verbales fuertes.
Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.
No responde.
Clase 2: Actividad/ejercicio
VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5
Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificación de Glasgow 13 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( x )

15. RESPUESTA PUPILAR
O. D. O. I.
Reactiva
Si x x
No
Diámetro pupilar
2 2
Miosis (CONTRACCION PUPILAR) x x
Midriasis (DILATACION PUPILAR)
Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)
1. Realizaejercicio.
Diario( ) 2 vecesporsemana( ) 1 vezpor semana( ) nunca ( X )
2. Especifiqueel tipode ejercicioNOAPLICA
3. Limitaciónfísica si ( ) no ( X ) localización/características:
4. Dispositivode ayuda: NOAPLICA
Muletas( ) bastón ( ) sillasde rueda( ) férula( ) Prótesis( ) vendaje( )
yeso( ) otrosespecifique___________
5. Tono muscular:
Mano derechafuerte() débil (x) ausente() espástico( )
Mano izquierdafuerte() débil (x) ausente() espástico( )
Piernaderechafuerte() débil (x) ausente() espástico( )
Piernaizquierdafuerte() débil (x) ausente() espástico( )
6. En niños:NOAPLICA
Gatea ( ) Se sientasolo( ) Se sientaconapoyo( ) Caminasolo( ) Caminacon apoyo(
)
Clase 3: Equilibriode la energía
1. Se manifiesta:
En reposo() estable ( ) fatigado( X ) débil (X)
Clase 4: Respuestascardiovasculares /pulmonares
1. Dificultad para respirar (x) Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( X )
2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )
Observaciones:
_____________________________________________________________
3. Auscultación de Ruidos Pulmonares: NO APLICA
Soplo ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo: ___________
Sibilancias ( ) Características: ______Localización: ________ EIC Lóbulo:
___________
Estertores ( ) Características: _______Localización: _______ EIC Lóbulo: ___________
Otros:________ Características: _______ Localización:______ EIC
Lóbulo___________
4. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis (x) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( )
Cianosis peribucal ( )
5. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.: 105x´ Ritmo: irregular
Intensidad:_______
Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar) x
Arritmia: si ( ) no ( X ) Tipo: Dolor precordial:
Datos e interpretación electrocardiográfica: Frecuencia: Ritmo:

16. Eje eléctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambios
electrocardiográficos: (especificar) Cara(s) topográfica del corazón y cavidad comprometida
:
_______________________________________________________________________
__
Otros: ________________________
6. Toma y registro de Presiones:
Método PA: auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva (x)
Presión arterial: 178/102 PAM 152 Hora 3:00 pm Reposo: (si)
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A: decúbito
dorsal
HORA: PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presión en Cuña:
____________ __________ __________ __________ __________
_____________
____________ ___________ ___________ __________ _________
_____________
Clase 5: Autocuidado
1. Selecciónde ropa:
Lo realiza solo (X) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total (X)
2. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo (X) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: NO
Dominio 5: Percepción/cognición
Clase 1: Atención
Muestra deteriorode larespuestasensorial ymotorasi( ) no( X )
¿Tiene dificultadpararecordardetallesde escenas familiares?Sí( ) no( X )
Al realizarle estímuloauditivo volteaal ladocontrariosi ( ) no(X)
Clase 2: Orientación
1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no (X)
2. Sabe que día es hoy y la hora si ( X ) no ( )
Clase 3: Sensación/percepción
Su agudezavisual esadecuada si ( ) no( X )
Su agudezaauditivaesadecuada si( X ) no( )
Presentaalgúntipode alucinaciones si ( ) NO (x )
Clase 4: Cognición
¿A tenidoalgunaexperienciade olvidoconfrecuencia?Si ( ) no( X )
Clase 5: Comunicación
1. Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura ( ) NO APLICA
Recibe visitas familiares ( X )
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Auto-concepto
¿Qué piensasde ti como persona?

17. QUE SOY UNA MALA PERSONA
___________________________________________________________________________
Clase 2: Autoestima
Su autoestimacomolaconsidera buena( ) mala(X) regular( )
Clase 3: Imagen corporal
como te consideras tuimagencorporal
alta ( ) robusta( ) delgada( ) gorda ( X ) fea( ) bonita( )
Dominio: 7 Rol/ relaciones
Clase 1: Rol de cuidador
¿Cuidasalgúnfamiliaropersonaenferma? si( ) no( X )
¿Te limitaalgoparacontinuarcuidándolo? Si( ) no( X )
especifique:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____
Clase 2: Relacionesfamiliares
Describe larelación que llevascontusfamiliares
BUENA NOSFRECUENTAMOS
CONSTANTEMENTE___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____
Clase 3: Desempeñodel rol
¿De acuerdo a loque dedicasrealizasalgunaactividadenespecífico?
___________________________________________________________________________
___
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidadsexual
Clase 2: Funciónsexual NO APLICA
1. Mujer:
Menstruación: Flujo( ) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( )
Metrorragia ( ) Examen de Papanicolaou ( ) Cuándo
2. Hombre
Número de parejas: 4
Se ha realizado el examen de próstata (NO) por qué? Por falta de tiempo
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:
Clase 3: ReproducciónNO APLICA
1. Historia del embarazo: Gesta _______ Para _________ Aborto ________
Cesárea __________________ Control de natalidad utilizado: ___________________
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 1: Respuestapostraumática
¿Tiene oha tenidoalgúntipode accidente? Si ( ) no ( X )
especifique________________

18. ¿Cómoha sidosu reacciónante esta situación?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________
Clase 2: Respuestade afrontamiento
Has sufridoalgunaperdidade algúnserquerido si ( ) no ( X )
Hace que tiempo
especifique__________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________________
___
¿Qué estrategiasde afrontamientousahabitualmente?
-
___________________________________________________________________________
_
Clase 3: Estrés neurocompartamental
Respuestaconductualesque reflejanlafunciónnerviosacentral
Especifique__________________________________________________________________
_
Dominio 10: Principios vitales
Clase 1: Valores
Cuentacon su familiaparafortalecersusvalores si (X) no ( )
Deseosde mejorarlaesperanzade recuperarsusalud……..si (X) no( )
Cuál es el significadode lavidapara usted: Que esmuy compleja
Ritos religiosos que fortalecen sus valores:
Clase 2: Creencias
Religión que profesa CRISTIANA
Participa activamente en actividades religiosas: NO
Considera el término perdón como una ayuda espiritual: Si
Clase 3: Valores/creencias/congruenciade lasacciones: NO APLICA
Requiere de apoyoespiritual:________________________
La familiarequierede apoyoespiritual si ( ) no( X )
Rechazael tratamientodebidoasuscreencias si ( ) no ( X )
La familiarequierefortalecersusvalores si ( ) no( X )
Considerasque tuscreenciasyvalorespersonalesse venafectadosportuestadode
salud:NO____________________________________________________________________
__
Para la toma de decisionesconrespectoatu salud,tomasenconsideracióntusprincipios
éticosy morales:A
VECES_______________________________________________________________
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 1: Infección
Esquemade vacunacióncompleta si(X) no( )
¿Presentaalgúnde tipode heridaabierta? si ( X ) no( )
Característicasde laherida LIMPIA SIN DATOSDE INFECCION
_______________________________________________________________________

19. Tratamientode laheridaCURACIONESCADA TRERCER DIA CON ISODINEY AGUA
BIDESTILADA
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Despuésde que actividad se lavalasmanos?Especifique: ANTESYDESPUES DE COMER E E
IR AL BAÑO
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás
si( ) no ( X )
Presenta Riesgo de Infección:
Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación) catéter Venoso Central 15/05/16
Avisa de fallas electromecánicas ( ) Se muestra cooperador ( X )
Clase 2: Lesiónfísica
Característicasde lamucosa oral:SEMI HIDRATADAS
Descripcióncéfalocaudal:Pte.conpalidezde tegumentos,M.O semi hidratadas,con
presenciade edema generalizado,datos de insuficienciarenal ,deshidratado.
Clase 3: Violencia
¿Manifiestaalgunaconductadeliberadamente autolesiva? Si( ) no( X )
Especifique______________________________________________________________
Clase 4: Peligrosdel entorno
Mantiene medidasde seguridaden:
Casa ( ) Trabajo ( ) Escuela( )
Clase 5: Procesosdefensivos
Padece algúntipode alergia si( ) no( X )
Especifique______________________________________________________________
Clase 6: Termorregulación
Temperaturacorporal:38 °C
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Presentadolor si (x ) no( )
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1
Parcialmente contraida (bajalascejas) 2
Totalmente contraida (cierra laspestañas) 3
Lagrimeo 4
Extremidades superiores Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraidos 4

20. DOLOR
PRECORDIAL
Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapazde ventilarse 4
ESCALA EVA
Clase 2: Confort del entorno
¿Hay algoque le moleste enel entornoque le rodea? NO
Clase 3: Confort social NO APLICA
¿Le gustaconvivirconlas personas? si( X ) no( )
¿Acude a eventossociales? si( X ) no( )
¿Concuantas personasplaticaal día?_10______________________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento
Talla
Clase 2: Desarrollo
Describe el lenguaje,habilidadesmotorasycognitivasque presenta NOAPLICA
Valoración por patrones
1. PERCEPCION/ MANEJO DE LA SALUD
Antecedentes familiares: Madre Diabética, y Padre Hipertenso
Padece DM2 e Hipertensión arterial desde hace 8 años, sin adherencia
a sus tratamientos.
Baño y cambio de ropa diario, esquema de vacunación completo.
Fuma 2 cigarrillos al día
2. NUTRICIONAL /METABOLICO
Ayuno, con Sol. Salina al 0.9% 1000 para 24 horas, Talla 1.67 mts, Peso
55 Kg IMC 19.7 (Desnutrición)
3. ELIMINACION/INTERCAMBIO
Evacuo una vez, sonda Foley #22 se depura 400 ml PT orina color turbia,
hidratación de mucosa regular con palidez de tegumentos, FR 28X’, SaO2
90%, taquipnea, vía aérea permeable con mascarilla al 40 %, temperatura
38°c,
4. ACTIVIDAD/REPOSO
Actualmente permanece en reposo absoluto, presentando fatiga y
debilidad generalizada, inicia su padecimiento con edema y dificultad
respiratoria, FR 28 X’, FC 105 X’, T/A 180/100, palidez, con una escala de
Glasgow de 13.
5. SUEÑO DESCANSO

21. Sueño diurno de 2 hrs.
Sueño nocturno de 4 hrs.
6. COGNITIVO/PERCEPTUAL.
Paciente que se encuentra ligeramente desorientado, con una escala de
EVA de 8 expresa dolor generalizado.
7. AUTOPERCEPCION /AUTOCONCEPTO.
Tiene baja autoestima y acepta su condición.
8. ROL/RELACIONES
Durante su estancia en la UCIA su familia se involucra en su
padecimiento.
9. SEXUALIDAD/REPRODUCCION.
Refiere haber tenido 4 parejas sexuales y no se ha realizado examen
prostático
10.ADAPTACION TOLERANCIA AL ESTRÉS.
No aplica.
11.PRINCIPIOS VITALES
Religión cristiana, su religión no le impide recibir tratamiento

22. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.S.H
Edad: 40 AÑOS Fecha de ingreso: 15-05-16
Servicio/Contexto: M.I Dx medico: ERC + PERITONITIS +HAS
DESCONTROLADA
Formulación Diagnostica: Hipertermia R/C peritonitis M/P aumento de la temperatura corporal por encima del rango
normal, calor al tacto, taquicardia
Dominio: Salud fisiológica (02) Clase: Respuesta Inmune (H) Resultado esperado (NOC): Estado Inmune
Indicadores:
70201 Infecciones Recurrentes 2
70206 Pérdida de peso 2
70207 Temperatura corporal 2
Escala de medición:
Grave 1
Sustancial 2
Moderado 3
Leve 4
Ninguno 5
Puntuación Diana: Puntuación basal: 2 Mantener a: 2 Aumentar a: 3
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
ACTIVIDADES
Campo 4: Seguridad.
.
Clase V: Control de riesgos
6540 Control de Infecciones
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del
centro.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la
habitación del paciente.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados
del paciente
- Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v

23. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.S.H
Edad: 40 AÑOS Fecha de ingreso: 15-05-16
Servicio/Contexto: M.I Dx medico:ERC + PERITONITIS +HAS DESCONTROLADA
Formulación Diagnostica: DOLOR AGUDO R/C AGENTES BIOLOGICOS M/P, CAMBIOS EN LA PRESION ARTERIAL, CAMBIOS EN LA
FRECUENCIA RESPIRATORIA, CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDIACA, EXPRESA DOLOR.
Dominio: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD (IV) Clase:CONDUCTA DE SALUD (Q) Resultado esperado (NOC: CONTROL DEL DOLOR,
NIVEL DE MALESTAR., NIVEL DE DOLOR.
Indicadores:
160502 RECONOCE EL COMIENZO DEL DOLOR. 3
160509 RECONOCE SINTOMAS ASOCIADOD DEL DOLOR. 4
1605013 REFIERE CAMBIOS EN LOS SINTOMAS AL PERSONAL DE SALUD. 4
Escala de medición:
NUNCA DEMOSTRADO 1
RARAMENTE DEMOSTRADO 2
A VECES DEMOSTRADO 3
FRECUENTEMENTE DEMOSTRADO 4
SIEMPRE DEMOSTRADO 5
Puntuación Diana: Puntuación basal: 3 Mantener a: 3 Aumentar a: 4
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES
Campo 2 FISIOLOGICO COMPLEJO:
Clase H CONTROL DE FARMACOS.
2300 ADMINISTRACION DE MEDICACION.
1400 MANEJO DEL DOLOR
Campo 01: Fisiologico:Basico
Clase E: Fomento de la comodidad física.
ADMINISTRACION DE MEDICACION:
-SEGUIR LOS 10 CORRECTOS DE LA APLICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS.
-TOMAR NOTA DE LAS ALERGIAS DEL PACIENTE ANTES DE LA ADMINISTRACION DE
CADA FARMACO Y SUSPENDER SI PROCEDE.
-VIGILAR LOS SIGNOS VOTALES Y LOS VALORES DE LABORATORIO ANTES DE LA
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS SI LO REQUIERE EL CASO
--AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR LA MEDICACION.
-REGISTRAR LA ADMINISTRACION DE LA MEDICACION Y LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL PACIENTE, DEACUERDO CON LAS GUIAS DE LA INSTITUCION.
MANEJO DEL DOLOR:
-REALIZAR UNA VALORACIÓN EXHAUSTIVA DEL DOLOR QUE INCLUYA LA
LOCALIZACION,CARACTERÍSTICAS,APARICIÓN,DURACIÓN,FRECUENCIA,
CALIDAD, INTENSIDAD O SEVERIDAD DEL DOLOR Y FACTORES DESENCADENANTES.
-ASEGURARSE DE QUE EL PACIENTE RECIBA LOS CUIDADOS ANALGESICOS
CORRESPONDIENTES.
-AYUDAR AL PACIENTE Y A LA FAMILIA A OBTENER Y PROPORCIONAR APOYO.
-ENSEÑAR LOS PRINCIPIOS DEL CONTROL DEL DOLOR.

24. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.S.H
Edad: 40 AÑOS Fecha de ingreso: 15-05-16
Servicio/Contexto: M.I Dx medico: ERC + PERITONITIS +HAS
DESCONTROLADA
Dominio: Salud fisiológica (02) Clase: Clase K: Digestión y Nutrición Resultado esperado (NOC): Estado nutricional
Indicadores:
100401 Ingestión de nutrientes (2)
100403 Relación peso / talla (2)
100408 Ingestión de líquidos (2)
Escala de medición:
1. Desviación grave del rango normal
2. Desviación sustancial de rango normal
3. Desviación moderada del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
5. Sin desviación del rango normal
Puntuación Diana: Puntuación basal: 3 Mantener a: 3 Aumentar a: 4
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES
Monitorización nutricional(1160)
Campo 01: fisiológico: Básico
Clase D: Apoyo nutricional
Monitorización de líquidos (4130)
Campo 02: Fisiológico: Complejo
Clase N: control de la perfusión tisular
 Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
 Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar
tratamiento, si procede.
 Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda.
 Vigilar el peso
 Vigilar presión sanguínea y cambios del ritmo cardiaco, si resulta
oportuno.
 Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

25. DX. NANDA: Baja autoestima situacional
DOMINIO: 06 autopercepción CLASE: 02 autoestima
NOC:
autoestima
NIC
Apoyo emocional
Mejora la autoconfianza
DOMINIO (03):salud psicosocial CAMPO (03): conductual
CLASE (R): ayuda para hacer frente a situaciones difíciles.
CLASE (m): bienestar psicológico ACTIVIDADES:
ESCALA DE MEDICION
1.- desde nunca positivo hasta siempre positivo
INDICADORES
120502 aceptación de las propias limitaciones
(2)
120509 mantenimiento del cuidado/higiene
personal (3)
120519 sentimientos sobre su propia persona
(2)
PUNTUACION DIANA
Puntuación Basal: 2
Mantener a: 2
Aumentar a: 3
Apoyo emocional
 .explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
 Proporcionar ayudad en la toma de decisiones
 No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este enfermo o
fatigado.
Mejora la autoconfianza
 Identificar obstáculos al cambio de conducta.
 Ayudar al individuo para comprometerse con un plan de acción para cambiar la
conducta.
 Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos d y habilidades
necesarios para llevar a cabo la conducta.

26. PLAN DE ALTA:
Nombre del paciente: G.S.H.
Diagnóstico de egreso: ERC+peritonitis+HAS descontrolada.
Fecha de egreso: 3 -Junio-2016
Indicaciones para el egreso hospitalario:
Comunicación: Hospital General ISSSTE Tlaxcala, área de hemodiálisis, enfermera
y medico de turno.
Familiar responsable: Maribel Zarate Cuamatzi
Signos y síntomas de alarma: fiebre, presión baja, presión alta, dolor, salida del
catéter, enrojecimiento en la piel, edema generalizado.
Control 1 cita por mes con el nefrólogo, traer identificación, cartilla y último plan de
alta
Dieta: no ingerir alimentos con potasio, leguminosas, sal. Azúcar en pocas
cantidades, verduras y frutas hervidas, papa y jitomate remojar 3 horas antes de
preparar los alimentos, carnes rojas y lácteos 1 vez por semana, máximo 400 ml de
agua al día.
Ambiente: debe estar en un ambiente lo más relajado y tranquilo, en lugares limpios
libres de patógenos o que corra el riesgo de infectarse y lo posible con familiares y
amigos que le hagan más amena la estadía en casa mientras se recupera, debe
contar con la mayor higiene posible para evitar problemas de infección en el catéter.
Medicamentos y tratamientos no farmacológicos: Medicamentos
Nifedipino de 30mg 1 c/12hrs
Captopril de 25mg 2 c/8hrs hipertensivos
Metoprozol de 100mg 1 c/8hrs
Omeprazol de 20mg 1 c/12hrs
Pentoxifilina de 400mg 1/12hrs….. Circulación
Amoxicilina de 250 1 / 8 horas.
Diclofenaco de 100mg 1 solo en caso de presentar dolor
Recreación y uso del tiempo libre: leer libros o estudiar lo referente a su enfermedad,
hemodiálisis, trasplantes entre otros procesos
Espiritualidad: se recomienda que el paciente este en mucho contacto con la familia
con el fin de sentir el amor y solidaridad de la misma así mismo uniéndolos para
fortalecer los lasos familiares, se recomienda lea libros de su preferencia y asista a
su iglesia.

27. CONCLUSIÓN:
El proceso de enfermería es el sistema de la práctica, en el sentido de que proporciona
mecanismos porque el profesional de enfermería utiliza sus opiniones: conocimientos
y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente alas problemas
reales o potenciales de la salud “ el proceso de enfermería es la serie de acciones
señaladas pensadas para cumplir el objetivo de enfermería, mantener el bienestar
optimo del paciente , así este estado está cambiando para arrocinar la cantidad y
calidad de asistencia de enfermería de la situación exija para llevarle de nuevo al
estado de bienestar.
En caso de que este bienestar no se pueda conseguir el proceso de enfermería
debería contribuir a la calidad de vida del paciente, elevando al máximo sus recursos
para conseguir la mayor calidad de vida posible durante el mayor tiempo posible”.
El paciente ha mejorado ya que se siente más útil, ha perdido el miedo a las caídas
ya que tiene el apoyo de sus familiares.
El personal de enfermería solo se encarga de realizarle sus hemodiálisis y elevarle su
autoestima.

28. BIBLIOGRAFIA
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2009-2011 1 ª ed. ©
2010 456 págs. Rústica 15 x 23 cm figuras: isbn13: 978848086481-7 editado por:
ELSEVIER
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4 ª ed. © 2009 Última reimpresión:
2009 912 págs. Rústica 19 x 23,3 cm Figuras: ISBN13: 978848086389-6 Editado
por: ELSEVIER
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (incluye evolve) 5 ª ed. © 2009
Última reimpresión: 2009 976 págs. Rústica 19 x 23,3 cm Figuras: ISBN13:
978848086388-9 Editado por: ELSEVIER
La Fisiopatología como Base Fundamental del Diagnóstico Clínico. Gutiérrez Isaura.
2011. Editorial Médica Panamericana.
Medicina Interna. Cecil – Farreras – Harrison. (Cualquier edición que no supere los
10 años)
Brunton, L; Parker, K; Blumenthal, D; Buxton, I. Goodman y Gilman.Manual de
farmacología y terapéutica. Mc Graw Hill. 2009.