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PROCESO DE ENFERMERÍA INSUFICIENCIA RENAL

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PROCESO DE ENFERMERÍA INSUFICIENCIA RENAL

  1. 1. PROCESO DE ENFERMERÍA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
  2. 2. Índice INDICE INTRODUCCION...................................................................................................................3 OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................................3 OBJETIVO ESPECIFICO ..............................................................................................3 Marco Teórico..................................................................................................................4 ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC)...................................................................................5 COMPLICACIONES............................................................................................................7 DIAGNOSTICO...............................................................................................................7 1. Presión arterial.......................................................................................................7 2. Análisis de sangre......................................................................................................7 3. Análisis deorina.....................................................................................................8 TRATAMIENTO..................................................................................................................9 Tratamiento sustitutivo de la función renal................................................................................9 Hemodiálisis..................................................................................................................9 Diálisis peritoneal ..........................................................................................................9 Trasplante renal................................................................................................................10 Tratamiento inmunodepresor...............................................................................................10 Caso clínico....................................................................................................................10 Instrumento de valoración de enfermería por patrones funcionales de salud......11 Valoración por patrones...............................................................................................20 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: .................................................................................22 PLAN DE ALTA: ..............................................................................................................26 CONCLUSION:................................................................................................................27 BIBLIOGRAFIA...............................................................................................................28
  3. 3. INTRODUCCION. En el siguiente trabajo se presenta la aplicación del proceso de enfermería a paciente adulto, el cual se encontraba internado en el servicio de Medicina Interna del Hospital General ISSSTE, con el Dx. ERC + Peritonitis + HAS descontrolada. Considerando que la paciente atendida no curso un adecuado cuidado y tratamiento referente a su enfermedad: En ocasiones al presentarse complicaciones este proceso no se llevó a cabo se puede afectar la vida y la fisiología del paciente de diversas formas. Los servicios de salud juegan un papel importante sustancial en la evolución y resolución satisfactoria. OBJETIVO GENERAL:  Contribuir con el mantenimiento de la salud de la paciente con. ERC + Peritonitis + HAS descontrolada y la salud de el y de toda su familia, promoviendo las prácticas de auto cuidado, en la solución de los problemas y/o necesidades de salud, haciendo uso de los recursos propios a través del proceso de atención de enfermería. OBJETIVO ESPECIFICO  Detallar de manera detenida los diferentes tipos de cambios anatomofisiologicos que sufre la paciente durante esta etapa.  Diagnosticar el nivel de conocimiento que posee la paciente.  Mencionar las posibles complicaciones que se pueden presentar  Señalar los cuidados de enfermería que se llevaran a cabo para el cuidado del mismo.  Identificar los factores de riesgo que se presentan.  Brindar una atención de calidad e integral a la paciente para lograr una evolución adecuada sin complicaciones.  Determinar la factibilidad del proceso de atención enfermería para su mejoramiento.
  4. 4. Marco Teórico. El proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una metodología creada por los profesionales de enfermería para mejorar la calidad de atención que se presentan a todo tipo de usuario que necesite atención de enfermería. Este método de trabajo ha sufrido diferentes cambios desde sus inicios, modificaciones que han beneficiado a los enfermeros del ayer y de hoy al lograr la vinculación del paciente como ente participativo de su cuidado. Es al mismo tiempo una ciencia y arte. Tiene su propio conjunto de conocimientos basados en teorías Científicas y está enfocada a la salud y el bienestar del cliente. En estos modelos se basan en los principios, valores y opiniones que guían la práctica de enfermería, basadas en el modelo y describen las actividades para conseguir los objetivos de enfermería. En la práctica profesional de enfermería toma decisiones intencionadas y dirigidas a un objetivo, identificando y analizando los factores que influirán en su decisión que definan con precisión problemas reales y potenciales que ejecute con seguridad un plan de cuidados y que evalué la eficacia de las actuaciones de enfermería. La calidad de la atención de enfermería implica diversos componentes: “La naturaleza de la atención, la razón para proporcionarlos, el objetivo que se propone y los medios físicos, financieros, tecnológicos, y humanos”. El PAE sirve de guía para el ejercicio práctico del profesional que permite organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones; proporciona las bases para la investigación, contribuye a la promoción, prevención, mantenimiento y restauración de la salud de los individuos, la familia y la comunidad. Etapas del Proceso de Atención de Enfermería 1.- Valoración 2.- Diagnostico 3.- Planificación 4.- Ejecución 5.- Evaluación Valoración
  5. 5. ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC) Se define como la disminución de la función renal, expresadaporFG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renalde forma persistente durante al menos 3 meses. Criterios para la definición de ERC: La presencia de daño renalporun periodo mayoro iguala tres meses,con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular(TFG) caracterizado por anormalidades funcionaleso estructurales del riñón. CLASIFICACION DE LA ERC DE ACUERDO CON EL NIVEL DE TFG: ETIOLOGIA Las causas de ERC se pueden agruparen enfermedades vasculares, enfermedades glomerulares,túbulo intersticiales y uropatías obstructivas. Actualmente en nuestro país la etiología más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del50%de los casos de enfermedad renal(USRDS), seguida porla hipertensión arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad renalpoliquística es la principalenfermedad congénita que causa IRC.
  6. 6. MANIFESTACIONES CLINICAS POR SISTEMAS: Sistema nervioso: Encefalopatía Polineuropatía periférica Disfunción del sistema autónomo Sistema hematológico: Anemia Disfunción plaquetar Hipercoagulabilidad Inmunodeficiencia humoraly celular: infecciones y neoplasias Sistema cardiovascular: Hipertensión Miocardiopatía Cardiopatía isquémica Pericarditis Vasculopatía periférica Accidentes cerebrovasculares Aparato osteoarticular: Enfermedad ósea de remodelado alto Enfermedad ósea de remodelado bajo Amiloidosis por depósitos de b2microglobulina Artritis gotosa Pseudogota cálcica Sistema respiratorio: Derrame pleural Edema pulmonar Calcificaciones pulmonares Sistema digestivo: Anorexia Náuseas,vómitos Ascitis Ulcus gastroduodenal Angiodisplasia de colon Diverticulitis Estado nutricional: Desnutrición Sistema endocrinoy metabolismo: Hiperinsulinemia Resistencia periférica a la insulina Tasas alteradas de: glucagón, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina Esfera sexual: Disfunción eréctil Amenorrea Piel: Prurito Hiperpigmentación Xerosis Pseudoporfiria Foliculitis perforante Calcifilaxis Psicológicas: Depresión Bioquímicas: Retención nitrogenada (urea, creatinina) Hiperuricemia Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Hipopotasemia Acidosisis metabólica
  7. 7. COMPLICACIONES Anemia Desnutrición Osteodistrofia Renal DIAGNOSTICO El diagnóstico de la insuficiencia renalcrónica se basa en las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, asícomo en las alteraciones que se pueden apreciaren los análisis de sangre,que consisten en un aumento de la urea por encima de 40 mg/dl, un aumento de la creatinina por encima de 1,2 mg/dl, una disminución de los niveles de hemoglobina,hematocrito,sodio y calcio, y un incremento de fósforo, potasio y magnesio,asícomo de la hormona paratiroidea (PTH). En una prueba de imagen (ecografía), se aprecia que elriñón ha disminuido de tamaño y presenta una alteración en su estructura habitual. 1. Presión arterial La presión arterial alta una de las causas principales de la enfermedad renal crónica.La única manera de sabersisu presión arterial es demasiado alta es medírsela Obtenga más información sobre la presión arterial alta (hipertensión)y su vinculación con la enfermedad renalcrónica. 2. Análisis de sangre Los análisis de sangre miden los niveles de sustancias en la sangre y pueden indicarcómo están funcionando sus riñones.Estos son algunos de los análisis de sangre utilizados para el examen de detección de la enfermedad renal:  Tasa de filtración glomerular(TFG). Este análisis representa una medida del nivel en el cuallos riñones están eliminando los desechos yel exceso de líquido de la sangre.Puede calcularse a partir del nivel de creatinina sérica utilizando su edad,peso,género ytamaño corporal.La TFG normal puede variarde acuerdo a la edad (a medida que envejece puede disminuir). El valor normalde la TFG es de 90 o más. Una TFG por debajo de 60 es una señalde que los riñones no están funcionando correctamente. Una TFG por debajo de 15 indica que se necesitará un tratamiento para la insuficiencia renal,como la diálisis o un trasplante de riñón.  Creatinina sérica.La creatinina es un producto de desecho que proviene del uso y desgaste normalde los músculos delcuerpo.Los niveles de creatinina en la sangre pueden variardependiendo de la edad,la raza y el
  8. 8. tamaño del cuerpo.Un nivel de creatinina mayor de 1,2 para mujeres y mayor de 1,4 para hombres puede seruna señaltemprana de que los riñones no están funcionando correctamente.El nivel de creatinina en la sangre se eleva, si la enfermedad renalavanza.1  Nitrógeno ureico en sangre (BUN). El nitrógeno ureico en sangre proviene de la descomposición de las proteínas en los alimentos que consume.Un nivel de BUN normales de entre 7 y 20. A medida que la función renal disminuye,el nivel de BUN se eleva.1 3. Análisis de orina Según la FundaciónNacionaldelRiñón (National Kidney Foundation),un análisis de orina es un examen que mide el nivel de proteínas y sangre (glóbulos rojos y glóbulos blancos) en la orina. Las proteínas y las células sanguíneas no se encuentran normalmente en la orina, porlo que tener una prueba positiva de contenido de proteína o sangre pueden significarenfermedad renal.Tener proteínas en la orina es uno de los primeros signos de la enfermedad renal, especialmente en personas con diabetes.Diversas pruebas se pueden hacerpara verificar la presencia de proteínas en la orina  Relación de proteínas con respecto a la creatinina. Esta es la forma más precisa de medirproteínas en la orina. Un valor de 200 mg/g o menos por día es normal.Un valor superiora 200 mg/g es demasiado alto.2  Relación de la albúmina con respecto a la creatinina. Este examen es bueno para las personas en mayorriesgo de enfermedad renal,las personas con diabetes,presión arterialalta o antecedentes familiares de diabetes,presión arterial alta o insuficiencia renal. Un valor inferior de 30 mg/g por día es normalpara la relación de la albúmina con respecto a la creatinina; un valor de 30 mg/g pordía o más es alto y puede serun signo de enfermedad renaltemprana.
  9. 9. TRATAMIENTO Tratamiento sustitutivo de la función renal Permite la supervivencia cuandolafunción renalauncon las medidasanteriormente indicadas es prácticamente inexistente y el paciente presenta síntomas de deterioro avanzado. Existen diferentes opciones de tratamiento y todas tienen ventajas e inconvenientes. Es el propio paciente, junto a su familia, y con la ayuda de los profesionales sanitarios que le proporcionan información adecuada,quien elige la modalidad que mejor se adapta a su vida, sus preferencias y sus condiciones personales. Hemodiálisis Es una técnica de depuración extracorpóreaque consiste en poneren contacto, a través de una membrana semipermeable,la sangre con un líquido que contribuye a quese depureysedesprendadelaguaexcedentey delos solutos urémicos(toxinas que se acumulan como consecuencia de la disminución del filtrado glomerular). Suele practicarsetres veces porsemanadurante3-5horasporsesión,dependiendo del paciente y su situación individual. Antes de comenzarlahemodiálisisserequierelapreparacióndeunaccesovascular, es decir, la preparación delsitio desde donde se sacará la sangre para dirigirla a la máquina de diálisis y donde volverá una vez depurada.Para ello, es necesaria una pequeña intervención quirúrgica generalmente en el antebrazo.Lo más habitual es que se cree una fístula uniendo una arteria con una vena,lo que origina un vaso de gran calibre desde donde se puede sacar y meter sangre fácilmente. Con menos frecuencia se implanta un injerto artificial entre una arteria y una vena o,rara vez, se utilizan catéteres directamente a la vena. Habitualmente las fístulas se pueden utilizar durante muchos años sin problemas, sin embargo, existe un pequeño riesgo de complicaciones, como infecciones, trombosis, hemorragias, etcétera, que pueden llegar a ser importantes. Diálisis peritoneal El peritoneo (membrana que tapiza las paredes de las cavidades abdominal y pelviana y cubre las vísceras) actúa en este caso como membrana semipermeable. Es una forma sencilla (aunque a primera vista pueda parecer complicado de entender que la depuración pueda hacerse “en nuestra propia tripa”) de practicar diálisis en elpropio domicilio del paciente,lo que permite adaptareltratamiento a su estilo de vida y actividades diarias.
  10. 10. Se usa principalmente en pacientes con alteraciones cardiacas, niños, diabéticos, ancianos o pacientes con contraindicación para la hemodiálisis; sin embargo,este método no puede emplearse en personas que tengan elperitoneo dañado(a causa de una peritonitis o adherencias). Trasplante renal El trasplante renal es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal crónica, aunque para ello es necesario que haya un órgano disponible. España es actualmente el país en el que más trasplantes renales se practican al año, y se realizan principalmente con órganos procedentes de donante cadáver,aunquecada vez se extiende más la práctica de utilizar riñones procedentes de donante vivo (normalmente un pariente del enfermo). Es preciso que el donante (cadáver en la mayoría de los casos) no presente infecciones, cáncer, alteraciones renales, hipertensión, ni sea portador del VIH. Tratamiento inmunodepresor Ya que es muy difícil lograr la total compatibilidad entre donante y receptor, es necesario disminuir la capacidad de respuesta inmune de este último mediante el uso de fármacos inmunodepresores,con el objeto de evitar el rechazo del órgano trasplantado. El tratamiento inmunodepresor, sin embargo, tiene efectos indeseados,ya que favorece la proliferación de infecciones (que pueden ocasionar la muerte del paciente), asícomo la aparición de neoplasias.
  11. 11. CASO CLÍNICO Paciente masculino G.S.H de 40 años de edad, Talla 1.67 mts, Peso 55 Kg, T/A 180/100 mm/Hg, FC 105 X´, FR 28 X´, SatO2 90% IMC 19.7, originario de San Luis, escolaridad Licenciatura, ocupación Docente, estado civil casado, religión cristiana, ingresa a Hospital General, 13-04-16 con Dx. ERC + Peritonitis + HAS descontrolada. Instrumento de valoración de enfermería por patrones funcionales de salud DATOS GENERALES Nombre del paciente: G.S.H Edad: 40 a. Fecha de Nacimiento: 05/11/1976 Sexo F () M( X ) Ocupación: Docente Número de expediente: no aplica Estado civil: Casado Escolaridad: Licenciatura Servicio: M.I Cama: 125 Lugar de residencia: San Luis Religión: Cristiana Diagnóstico Médico de ingreso: ERC + EDEMA AGUDO DE PULMON + HAS descontrolada Fecha de ingreso: 15/05/16 Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas por Dominios y Clases de los Diagnósticos de la NANDA y la correlación con los Patrones Funcionales de M. Gordon;encada una de laspreguntasse ofrecenrespuestasposibles delpaciente,debeescribir dentro del paréntesis, SI o NO y especificar con número las cantidades o en su caso las características del evento que se esté explorando. Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de concienciade la salud 1. AntecedentesFamiliares: Diabetes mellitusII (X ) HipertensiónArterial(X ) Cáncer especifique: IRC ( X ) otros especifique_________________________ 2. Fuma si (X) no () Cuántos cigarrillos al día: 2 ¿Desde cuándo? A partir de los 18 años 3. En su familia alguien fuma: Si ( ) no (x) 4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No (X) 5. ¿Desde cuándo? ¿Cuál? Clase 2: Gestiónde salud 1. Cada qué tiempoacude al doctor Cada mes 2. Cada qué tiempoacude al dentista Cuandotengomolestias Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión 1. Piezas dentarias: Completas (X) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: 2. Tipode dieta:AyunoVía oral: ( ) Vía artificial ( ) Especifique:dieta líquidosclaros. Enteral ( ) NPT( ) ______ ml/hora 3. ¿Tiene algunadificultadparatomaralimento? Si ( ) no(x) 4. Alimentosque consumeconfrecuencia frutas( X ) verduras( X ) carnes rojas( X ) carnes blancas( ) leguminosas( ). 5. ¿Los alimentosle causanalergia? Si ( ) no (X) especifique Clase 2: DigestiónNO APLICA
  12. 12. 1. Al ingeriralimentospresenta: nauseas( ) vomito( ) ninguno( X ) 2. Despuésde cadaalimentopresenta: Cólicos( ) RuidosIntestinales( ) InflamaciónenHipogastrio( ) Ninguno( X ) Clase 3: Absorción NOAPLICA 1. Antesydespuésde Ingeriralimentospresenta: Diarrea ( ) flatulencias( )……ninguno( X) 2. Perímetroabdominal prepandial postprandial Clase 4: MetabolismoNOAPLICA 1. Las características de las hecesson: normal ( ) pastosas(X) duras( ) con sangre( ) semilíquidas( ) otro especifique: Clase 5: Hidratación 1. Total de líquidoque ingiere al día menosde ½ litro(X) de 1 a 2 litros( ) másde 3 litros 2. Tiposde líquidos: café ( ) te ( ) jugos(X ) agua simple (X ) otros ( ) 3. Líquidosintravenoso: Total de líquidoinfundido en24 horas1000 ml Solucionesparenterales: Especificar:SoluciónSalina0.9% Medicamentoseninfusióncontinua: Especificar: Hemotransfusiones: EspecificarTipo,volumenyfrecuencia:Paquete heritrocitario300ml para 4 hrs. Dominio 3: Eliminación intercambio Clase 1:Función urinaria 1. Cantidaden24hrs 1000 ml Frecuenciaen24 hrs no aplica Disuria si ( X ) no ( ) Hematuria si ( ) no( ) Normal ( x ) 2. Característicasde laorina: Ámbar( ) Transparente ( ) Concentrado ( X ) otro especifique amarilloclara 3. Olorde laorina: no ( ) si ( X ) débil ( ) fuerte ( X ) Característico a:________ 4. Ph Densidadmenor Urea Creatinina 5. Vía uretral permeable si ( x ) no ( ) 6. Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa__________ 7. Sondavesical si ( x ) no ( ) 8. presencia de globo vesical si( X ) no( ) 9. Lastix: Proteína: Sangre: glucosa: Bilis: Leucos: Clase 2: Función gastrointestinal 1. Cuantasvecesal día evacua 1 VEZ 2. Desde cuandono evacua: 3. Tiene:NoAplica Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sondaen T ( ) SNG ( ) Clase 3: Función tegumentaria
  13. 13. 1. Hidrataciónde mucosas Buena( ) Regular (x) Mala ( ) 2. Coloraciónde piel Normal ( ) Palidez ( ) Ictericia ( X ) Otros: _____________________ Estado de la piel: Resequedad (x) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( ) Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura (36) Petequias ( ) Edema ( X ) Excoriación ( ) Especificar: _________________________ ESCALA DE BRADEN CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN GRADO I Piel enrojecida que no desaparece alretirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación GRADO II Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla GRADO III Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente GRADO IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén Clase 4: Función respiratoria 1. Vía aéreapermeable:natural (x) artificial( ) 2. Dispositivoenvíaaérea: 3. Traqueotomía( ) Cánulaoro traqueal ( ) mascarillafacial (x) puntasnasales( ) Casco cefálico( ) otro especifique Apoyoventilatorio: Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( ) . 13
  14. 14. SIMV ( ) Frecuencia_______ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________ PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______ CPAP ( ) VAFO ( ) otros especifique ____________ 4. S02 97% Frecuenciarespiratoria28 x min. 5. Tipode respiración: Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea (x) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( ) Kussmaul ( ) Biot ( ) Otra ( ) especificar:___________ 6. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( ) 7. Secreciones: Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________ 8. Silvermannoaplica Dominio 4: Actividad/reposo Clase 1: Reposo/sueño 1. Sueñonocturno si( X ) no ( ) hrs 4 2. Sueñodiurno si( X ) no( ) hrs 2 3. Normal ( ) Profundo( ) Ligero( X ) satisfactorio si( ) no( ) 4. ¿Qué actividadesrealizaantesde dormir? Ve televisión ( X ) Lee ( ) Reza( ) 5. Toma medicamentosque inducenel sueño: ( ) Cuales:_________________________ ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY. Nivel Descripción Despierto responde a estímulos verbales DESPIERTO 1 2 3 Ansioso y/o agitado. Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento. Responde a estímulos verbales. DORMIDO 4 5 6 Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos verbales fuertes. Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes. No responde. Clase 2: Actividad/ejercicio VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA Espontánea 4 Orientada 5 Obedece 6 Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5 Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4 Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3 Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2 Sin respuesta 1 Calificación de Glasgow 13 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( x )
  15. 15. RESPUESTA PUPILAR O. D. O. I. Reactiva Si x x No Diámetro pupilar 2 2 Miosis (CONTRACCION PUPILAR) x x Midriasis (DILATACION PUPILAR) Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR) 1. Realizaejercicio. Diario( ) 2 vecesporsemana( ) 1 vezpor semana( ) nunca ( X ) 2. Especifiqueel tipode ejercicioNOAPLICA 3. Limitaciónfísica si ( ) no ( X ) localización/características: 4. Dispositivode ayuda: NOAPLICA Muletas( ) bastón ( ) sillasde rueda( ) férula( ) Prótesis( ) vendaje( ) yeso( ) otrosespecifique___________ 5. Tono muscular: Mano derechafuerte() débil (x) ausente() espástico( ) Mano izquierdafuerte() débil (x) ausente() espástico( ) Piernaderechafuerte() débil (x) ausente() espástico( ) Piernaizquierdafuerte() débil (x) ausente() espástico( ) 6. En niños:NOAPLICA Gatea ( ) Se sientasolo( ) Se sientaconapoyo( ) Caminasolo( ) Caminacon apoyo( ) Clase 3: Equilibriode la energía 1. Se manifiesta: En reposo() estable ( ) fatigado( X ) débil (X) Clase 4: Respuestascardiovasculares /pulmonares 1. Dificultad para respirar (x) Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( X ) 2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( ) Observaciones: _____________________________________________________________ 3. Auscultación de Ruidos Pulmonares: NO APLICA Soplo ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo: ___________ Sibilancias ( ) Características: ______Localización: ________ EIC Lóbulo: ___________ Estertores ( ) Características: _______Localización: _______ EIC Lóbulo: ___________ Otros:________ Características: _______ Localización:______ EIC Lóbulo___________ 4. Presencia de cianosis: No hay presencia de cianosis (x) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( ) 5. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.: 105x´ Ritmo: irregular Intensidad:_______ Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar) x Arritmia: si ( ) no ( X ) Tipo: Dolor precordial: Datos e interpretación electrocardiográfica: Frecuencia: Ritmo:
  16. 16. Eje eléctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambios electrocardiográficos: (especificar) Cara(s) topográfica del corazón y cavidad comprometida : _______________________________________________________________________ __ Otros: ________________________ 6. Toma y registro de Presiones: Método PA: auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva (x) Presión arterial: 178/102 PAM 152 Hora 3:00 pm Reposo: (si) Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A: decúbito dorsal HORA: PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presión en Cuña: ____________ __________ __________ __________ __________ _____________ ____________ ___________ ___________ __________ _________ _____________ Clase 5: Autocuidado 1. Selecciónde ropa: Lo realiza solo (X) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total (X) 2. Capacidad de vestirse y desvestirse: Lo realiza solo (X) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( ) Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: NO Dominio 5: Percepción/cognición Clase 1: Atención Muestra deteriorode larespuestasensorial ymotorasi( ) no( X ) ¿Tiene dificultadpararecordardetallesde escenas familiares?Sí( ) no( X ) Al realizarle estímuloauditivo volteaal ladocontrariosi ( ) no(X) Clase 2: Orientación 1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no (X) 2. Sabe que día es hoy y la hora si ( X ) no ( ) Clase 3: Sensación/percepción Su agudezavisual esadecuada si ( ) no( X ) Su agudezaauditivaesadecuada si( X ) no( ) Presentaalgúntipode alucinaciones si ( ) NO (x ) Clase 4: Cognición ¿A tenidoalgunaexperienciade olvidoconfrecuencia?Si ( ) no( X ) Clase 5: Comunicación 1. Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura ( ) NO APLICA Recibe visitas familiares ( X ) Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Auto-concepto ¿Qué piensasde ti como persona?
  17. 17. QUE SOY UNA MALA PERSONA ___________________________________________________________________________ Clase 2: Autoestima Su autoestimacomolaconsidera buena( ) mala(X) regular( ) Clase 3: Imagen corporal como te consideras tuimagencorporal alta ( ) robusta( ) delgada( ) gorda ( X ) fea( ) bonita( ) Dominio: 7 Rol/ relaciones Clase 1: Rol de cuidador ¿Cuidasalgúnfamiliaropersonaenferma? si( ) no( X ) ¿Te limitaalgoparacontinuarcuidándolo? Si( ) no( X ) especifique:_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____ Clase 2: Relacionesfamiliares Describe larelación que llevascontusfamiliares BUENA NOSFRECUENTAMOS CONSTANTEMENTE___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____ Clase 3: Desempeñodel rol ¿De acuerdo a loque dedicasrealizasalgunaactividadenespecífico? ___________________________________________________________________________ ___ Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidadsexual Clase 2: Funciónsexual NO APLICA 1. Mujer: Menstruación: Flujo( ) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( ) Metrorragia ( ) Examen de Papanicolaou ( ) Cuándo 2. Hombre Número de parejas: 4 Se ha realizado el examen de próstata (NO) por qué? Por falta de tiempo Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas: Clase 3: ReproducciónNO APLICA 1. Historia del embarazo: Gesta _______ Para _________ Aborto ________ Cesárea __________________ Control de natalidad utilizado: ___________________ Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Clase 1: Respuestapostraumática ¿Tiene oha tenidoalgúntipode accidente? Si ( ) no ( X ) especifique________________
  18. 18. ¿Cómoha sidosu reacciónante esta situación? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________ Clase 2: Respuestade afrontamiento Has sufridoalgunaperdidade algúnserquerido si ( ) no ( X ) Hace que tiempo especifique__________________________________________________________________ __ ___________________________________________________________________________ ___ ¿Qué estrategiasde afrontamientousahabitualmente? - ___________________________________________________________________________ _ Clase 3: Estrés neurocompartamental Respuestaconductualesque reflejanlafunciónnerviosacentral Especifique__________________________________________________________________ _ Dominio 10: Principios vitales Clase 1: Valores Cuentacon su familiaparafortalecersusvalores si (X) no ( ) Deseosde mejorarlaesperanzade recuperarsusalud……..si (X) no( ) Cuál es el significadode lavidapara usted: Que esmuy compleja Ritos religiosos que fortalecen sus valores: Clase 2: Creencias Religión que profesa CRISTIANA Participa activamente en actividades religiosas: NO Considera el término perdón como una ayuda espiritual: Si Clase 3: Valores/creencias/congruenciade lasacciones: NO APLICA Requiere de apoyoespiritual:________________________ La familiarequierede apoyoespiritual si ( ) no( X ) Rechazael tratamientodebidoasuscreencias si ( ) no ( X ) La familiarequierefortalecersusvalores si ( ) no( X ) Considerasque tuscreenciasyvalorespersonalesse venafectadosportuestadode salud:NO____________________________________________________________________ __ Para la toma de decisionesconrespectoatu salud,tomasenconsideracióntusprincipios éticosy morales:A VECES_______________________________________________________________ Dominio 11: Seguridad/protección Clase 1: Infección Esquemade vacunacióncompleta si(X) no( ) ¿Presentaalgúnde tipode heridaabierta? si ( X ) no( ) Característicasde laherida LIMPIA SIN DATOSDE INFECCION _______________________________________________________________________
  19. 19. Tratamientode laheridaCURACIONESCADA TRERCER DIA CON ISODINEY AGUA BIDESTILADA ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Despuésde que actividad se lavalasmanos?Especifique: ANTESYDESPUES DE COMER E E IR AL BAÑO Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás si( ) no ( X ) Presenta Riesgo de Infección: Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación) catéter Venoso Central 15/05/16 Avisa de fallas electromecánicas ( ) Se muestra cooperador ( X ) Clase 2: Lesiónfísica Característicasde lamucosa oral:SEMI HIDRATADAS Descripcióncéfalocaudal:Pte.conpalidezde tegumentos,M.O semi hidratadas,con presenciade edema generalizado,datos de insuficienciarenal ,deshidratado. Clase 3: Violencia ¿Manifiestaalgunaconductadeliberadamente autolesiva? Si( ) no( X ) Especifique______________________________________________________________ Clase 4: Peligrosdel entorno Mantiene medidasde seguridaden: Casa ( ) Trabajo ( ) Escuela( ) Clase 5: Procesosdefensivos Padece algúntipode alergia si( ) no( X ) Especifique______________________________________________________________ Clase 6: Termorregulación Temperaturacorporal:38 °C Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Presentadolor si (x ) no( ) ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR Descripción Puntos Expresión facial Relajada 1 Parcialmente contraida (bajalascejas) 2 Totalmente contraida (cierra laspestañas) 3 Lagrimeo 4 Extremidades superiores Sin movimiento 1 Parcialmente flexionados 2 Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3 Permanentemente retraidos 4
  20. 20. DOLOR PRECORDIAL Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1 Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2 Lucha con el respirador 3 Incapazde ventilarse 4 ESCALA EVA Clase 2: Confort del entorno ¿Hay algoque le moleste enel entornoque le rodea? NO Clase 3: Confort social NO APLICA ¿Le gustaconvivirconlas personas? si( X ) no( ) ¿Acude a eventossociales? si( X ) no( ) ¿Concuantas personasplaticaal día?_10______________________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento Talla Clase 2: Desarrollo Describe el lenguaje,habilidadesmotorasycognitivasque presenta NOAPLICA Valoración por patrones 1. PERCEPCION/ MANEJO DE LA SALUD Antecedentes familiares: Madre Diabética, y Padre Hipertenso Padece DM2 e Hipertensión arterial desde hace 8 años, sin adherencia a sus tratamientos. Baño y cambio de ropa diario, esquema de vacunación completo. Fuma 2 cigarrillos al día 2. NUTRICIONAL /METABOLICO Ayuno, con Sol. Salina al 0.9% 1000 para 24 horas, Talla 1.67 mts, Peso 55 Kg IMC 19.7 (Desnutrición) 3. ELIMINACION/INTERCAMBIO Evacuo una vez, sonda Foley #22 se depura 400 ml PT orina color turbia, hidratación de mucosa regular con palidez de tegumentos, FR 28X’, SaO2 90%, taquipnea, vía aérea permeable con mascarilla al 40 %, temperatura 38°c, 4. ACTIVIDAD/REPOSO Actualmente permanece en reposo absoluto, presentando fatiga y debilidad generalizada, inicia su padecimiento con edema y dificultad respiratoria, FR 28 X’, FC 105 X’, T/A 180/100, palidez, con una escala de Glasgow de 13. 5. SUEÑO DESCANSO
  21. 21. Sueño diurno de 2 hrs. Sueño nocturno de 4 hrs. 6. COGNITIVO/PERCEPTUAL. Paciente que se encuentra ligeramente desorientado, con una escala de EVA de 8 expresa dolor generalizado. 7. AUTOPERCEPCION /AUTOCONCEPTO. Tiene baja autoestima y acepta su condición. 8. ROL/RELACIONES Durante su estancia en la UCIA su familia se involucra en su padecimiento. 9. SEXUALIDAD/REPRODUCCION. Refiere haber tenido 4 parejas sexuales y no se ha realizado examen prostático 10.ADAPTACION TOLERANCIA AL ESTRÉS. No aplica. 11.PRINCIPIOS VITALES Religión cristiana, su religión no le impide recibir tratamiento
  22. 22. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.S.H Edad: 40 AÑOS Fecha de ingreso: 15-05-16 Servicio/Contexto: M.I Dx medico: ERC + PERITONITIS +HAS DESCONTROLADA Formulación Diagnostica: Hipertermia R/C peritonitis M/P aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, calor al tacto, taquicardia Dominio: Salud fisiológica (02) Clase: Respuesta Inmune (H) Resultado esperado (NOC): Estado Inmune Indicadores: 70201 Infecciones Recurrentes 2 70206 Pérdida de peso 2 70207 Temperatura corporal 2 Escala de medición: Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5 Puntuación Diana: Puntuación basal: 2 Mantener a: 2 Aumentar a: 3 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES Campo 4: Seguridad. . Clase V: Control de riesgos 6540 Control de Infecciones - Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro. - Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente. - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente - Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada - Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v
  23. 23. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.S.H Edad: 40 AÑOS Fecha de ingreso: 15-05-16 Servicio/Contexto: M.I Dx medico:ERC + PERITONITIS +HAS DESCONTROLADA Formulación Diagnostica: DOLOR AGUDO R/C AGENTES BIOLOGICOS M/P, CAMBIOS EN LA PRESION ARTERIAL, CAMBIOS EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA, CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDIACA, EXPRESA DOLOR. Dominio: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD (IV) Clase:CONDUCTA DE SALUD (Q) Resultado esperado (NOC: CONTROL DEL DOLOR, NIVEL DE MALESTAR., NIVEL DE DOLOR. Indicadores: 160502 RECONOCE EL COMIENZO DEL DOLOR. 3 160509 RECONOCE SINTOMAS ASOCIADOD DEL DOLOR. 4 1605013 REFIERE CAMBIOS EN LOS SINTOMAS AL PERSONAL DE SALUD. 4 Escala de medición: NUNCA DEMOSTRADO 1 RARAMENTE DEMOSTRADO 2 A VECES DEMOSTRADO 3 FRECUENTEMENTE DEMOSTRADO 4 SIEMPRE DEMOSTRADO 5 Puntuación Diana: Puntuación basal: 3 Mantener a: 3 Aumentar a: 4 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES Campo 2 FISIOLOGICO COMPLEJO: Clase H CONTROL DE FARMACOS. 2300 ADMINISTRACION DE MEDICACION. 1400 MANEJO DEL DOLOR Campo 01: Fisiologico:Basico Clase E: Fomento de la comodidad física. ADMINISTRACION DE MEDICACION: -SEGUIR LOS 10 CORRECTOS DE LA APLICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS. -TOMAR NOTA DE LAS ALERGIAS DEL PACIENTE ANTES DE LA ADMINISTRACION DE CADA FARMACO Y SUSPENDER SI PROCEDE. -VIGILAR LOS SIGNOS VOTALES Y LOS VALORES DE LABORATORIO ANTES DE LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS SI LO REQUIERE EL CASO --AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR LA MEDICACION. -REGISTRAR LA ADMINISTRACION DE LA MEDICACION Y LA CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL PACIENTE, DEACUERDO CON LAS GUIAS DE LA INSTITUCION. MANEJO DEL DOLOR: -REALIZAR UNA VALORACIÓN EXHAUSTIVA DEL DOLOR QUE INCLUYA LA LOCALIZACION,CARACTERÍSTICAS,APARICIÓN,DURACIÓN,FRECUENCIA, CALIDAD, INTENSIDAD O SEVERIDAD DEL DOLOR Y FACTORES DESENCADENANTES. -ASEGURARSE DE QUE EL PACIENTE RECIBA LOS CUIDADOS ANALGESICOS CORRESPONDIENTES. -AYUDAR AL PACIENTE Y A LA FAMILIA A OBTENER Y PROPORCIONAR APOYO. -ENSEÑAR LOS PRINCIPIOS DEL CONTROL DEL DOLOR.
  24. 24. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.S.H Edad: 40 AÑOS Fecha de ingreso: 15-05-16 Servicio/Contexto: M.I Dx medico: ERC + PERITONITIS +HAS DESCONTROLADA Dominio: Salud fisiológica (02) Clase: Clase K: Digestión y Nutrición Resultado esperado (NOC): Estado nutricional Indicadores: 100401 Ingestión de nutrientes (2) 100403 Relación peso / talla (2) 100408 Ingestión de líquidos (2) Escala de medición: 1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial de rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal Puntuación Diana: Puntuación basal: 3 Mantener a: 3 Aumentar a: 4 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES Monitorización nutricional(1160) Campo 01: fisiológico: Básico Clase D: Apoyo nutricional Monitorización de líquidos (4130) Campo 02: Fisiológico: Complejo Clase N: control de la perfusión tisular  Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.  Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento, si procede.  Proporcionar comida y líquidos nutricionales, según corresponda.  Vigilar el peso  Vigilar presión sanguínea y cambios del ritmo cardiaco, si resulta oportuno.  Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
  25. 25. DX. NANDA: Baja autoestima situacional DOMINIO: 06 autopercepción CLASE: 02 autoestima NOC: autoestima NIC Apoyo emocional Mejora la autoconfianza DOMINIO (03):salud psicosocial CAMPO (03): conductual CLASE (R): ayuda para hacer frente a situaciones difíciles. CLASE (m): bienestar psicológico ACTIVIDADES: ESCALA DE MEDICION 1.- desde nunca positivo hasta siempre positivo INDICADORES 120502 aceptación de las propias limitaciones (2) 120509 mantenimiento del cuidado/higiene personal (3) 120519 sentimientos sobre su propia persona (2) PUNTUACION DIANA Puntuación Basal: 2 Mantener a: 2 Aumentar a: 3 Apoyo emocional  .explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.  Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.  Proporcionar ayudad en la toma de decisiones  No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente este enfermo o fatigado. Mejora la autoconfianza  Identificar obstáculos al cambio de conducta.  Ayudar al individuo para comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta.  Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos d y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.
  26. 26. PLAN DE ALTA: Nombre del paciente: G.S.H. Diagnóstico de egreso: ERC+peritonitis+HAS descontrolada. Fecha de egreso: 3 -Junio-2016 Indicaciones para el egreso hospitalario: Comunicación: Hospital General ISSSTE Tlaxcala, área de hemodiálisis, enfermera y medico de turno. Familiar responsable: Maribel Zarate Cuamatzi Signos y síntomas de alarma: fiebre, presión baja, presión alta, dolor, salida del catéter, enrojecimiento en la piel, edema generalizado. Control 1 cita por mes con el nefrólogo, traer identificación, cartilla y último plan de alta Dieta: no ingerir alimentos con potasio, leguminosas, sal. Azúcar en pocas cantidades, verduras y frutas hervidas, papa y jitomate remojar 3 horas antes de preparar los alimentos, carnes rojas y lácteos 1 vez por semana, máximo 400 ml de agua al día. Ambiente: debe estar en un ambiente lo más relajado y tranquilo, en lugares limpios libres de patógenos o que corra el riesgo de infectarse y lo posible con familiares y amigos que le hagan más amena la estadía en casa mientras se recupera, debe contar con la mayor higiene posible para evitar problemas de infección en el catéter. Medicamentos y tratamientos no farmacológicos: Medicamentos Nifedipino de 30mg 1 c/12hrs Captopril de 25mg 2 c/8hrs hipertensivos Metoprozol de 100mg 1 c/8hrs Omeprazol de 20mg 1 c/12hrs Pentoxifilina de 400mg 1/12hrs….. Circulación Amoxicilina de 250 1 / 8 horas. Diclofenaco de 100mg 1 solo en caso de presentar dolor Recreación y uso del tiempo libre: leer libros o estudiar lo referente a su enfermedad, hemodiálisis, trasplantes entre otros procesos Espiritualidad: se recomienda que el paciente este en mucho contacto con la familia con el fin de sentir el amor y solidaridad de la misma así mismo uniéndolos para fortalecer los lasos familiares, se recomienda lea libros de su preferencia y asista a su iglesia.
  27. 27. CONCLUSIÓN: El proceso de enfermería es el sistema de la práctica, en el sentido de que proporciona mecanismos porque el profesional de enfermería utiliza sus opiniones: conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente alas problemas reales o potenciales de la salud “ el proceso de enfermería es la serie de acciones señaladas pensadas para cumplir el objetivo de enfermería, mantener el bienestar optimo del paciente , así este estado está cambiando para arrocinar la cantidad y calidad de asistencia de enfermería de la situación exija para llevarle de nuevo al estado de bienestar. En caso de que este bienestar no se pueda conseguir el proceso de enfermería debería contribuir a la calidad de vida del paciente, elevando al máximo sus recursos para conseguir la mayor calidad de vida posible durante el mayor tiempo posible”. El paciente ha mejorado ya que se siente más útil, ha perdido el miedo a las caídas ya que tiene el apoyo de sus familiares. El personal de enfermería solo se encarga de realizarle sus hemodiálisis y elevarle su autoestima.
  28. 28. BIBLIOGRAFIA Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2009-2011 1 ª ed. © 2010 456 págs. Rústica 15 x 23 cm figuras: isbn13: 978848086481-7 editado por: ELSEVIER Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4 ª ed. © 2009 Última reimpresión: 2009 912 págs. Rústica 19 x 23,3 cm Figuras: ISBN13: 978848086389-6 Editado por: ELSEVIER Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) (incluye evolve) 5 ª ed. © 2009 Última reimpresión: 2009 976 págs. Rústica 19 x 23,3 cm Figuras: ISBN13: 978848086388-9 Editado por: ELSEVIER La Fisiopatología como Base Fundamental del Diagnóstico Clínico. Gutiérrez Isaura. 2011. Editorial Médica Panamericana. Medicina Interna. Cecil – Farreras – Harrison. (Cualquier edición que no supere los 10 años) Brunton, L; Parker, K; Blumenthal, D; Buxton, I. Goodman y Gilman.Manual de farmacología y terapéutica. Mc Graw Hill. 2009.

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