2. «El síndrome antifosfolípidos o también
llamado síndrome Hughes, es un estado
autoinmune de hipercoagulabilidad adquirido
causado por anticuerpos dirigidos contra los
fosfolípidos de las membranas celulares,
asociado a trombosis vasculares y
complicaciones relacionadas con el embarazo
abortos espontáneos, muerte fetal, partos
pretermino»
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
3. HISTORIA
1952
• La primera evidencia de los aFL fue con los falsos positivos para la detección
de Sífilis.
1972
• Feinstein y Rapaport, introdujeron el término “anticoagulante del lupus” (AL),
para un fosfolípido inhibidor directo de la cascada de la coagulación,
identificado en la fracción gamma globulina
1983
• Se describe completamente luego de varios reportes previos acerca de
anticuerpos específicos en personas con lupus eritematoso sistémico y
trombosis.
1999
• En un panel Internacional en Sapporo (Japón), se establece los criterios para
definir el Síndrome Antifosfolípido (SAF) y luego en Sidney 2004. Revisión
2006.
4. TROMBOFILIAS
Desorden heredado ó adquirido caracterizado por
mayor tendencia a presentar trombosis sin causa
aparente y con alta incidencia de recurrencia
CAUSCAS ESTABLECIDAS
• Deficit Antitrombina III
• Déficit Proteina S
• Déficit Proteina C
• APCR - Factor V Leiden
• Protrombina G20210A
• Hiperhomocisteinemia
MTHFR/CBS
ADQUIRIDAS
• Sindrome
antifosfolipidos
• Hiperhomocisteinemia
• Hipofibrinolisis
Adquirida
6. SAF ASOCIADO A OTRAS ENTIDADES
CLINICAS
COLAGENOPATIAS
INFECCIONES
CANCER
FARMACOS
•LES (25-50 %),
•PTI, AR , Sjögren, EMTC, esclerosis
sistémica, Behcet, poliarteritis
nudosa, dermatopolimiositis,
anemia hemolítica autoinmune
• No asociado a trombosis: Enf.
de Lyme, Sífilis, CMG, EBV
• Asociado a posible trombosis:
varicela, HIV,VHC
• SINDROME
MIELOPROLIFERATIVOS
• Fenotiazinas, hidantoína,
etosuximida Penicilinas,
estreptomicina, hidralazina,
quinidina, Procainamida
7. EPIDEMIOLOGIA
• La frecuencia del SAF primario en la población general es
desconocida, pero se plantea que la incidencia del
secundario, en las mujeres con LES, es de 30 % (de 1 a 20
por cada 100 000 mujeres).
• Los aAFL pueden presentarse en 50 % de los pacientes con
esa afección y en 5 % de las personas saludables.13
• Este síndrome ocurre principalmente en mujeres jóvenes
de edad fértil, raramente se
• presenta en niños y solo 12 % de los pacientes superan los
50 años.
• Otra manifestación importante del SAF es la comúnmente
fatal forma catastrófica, con un índice de mortalidad de 50
%, la cual puede ocasionar, insuficiencia multiorgánica; esta
forma solo ocurre en menos de 1% de todos los pacientes
afectados con dicho síndrome.
8. AC ANTIFOSFOLIPIDO
Son una familia homogénea de inmunoglobulinas q
van dirigidos contra los fosfolípidos de membrana o
complejos proteínas fosfolípidos.
AC
ANTICARDIOLIPINA
B2
GLICOPROTEINA 1
ANTICOAGULANTE
LUPICO
9. ANTICOAGULANTE LUPICO
Producen alteración en determinadas pruebas
de la coagulación pero solamente de forma in
vitro. Su actividad consiste en el bloqueo del
ensamblaje del complejo protrombinasa,
produciendo así prolongación de alguna pruebas
de la coagulación in vitro.
10. AC B2 GLICOPROTEINA
Están presente en un numero significativo. Mayor
especificidad en cuanto a la relación con trombosis
pero su sensibilidad es baja. Pueden estar presente
junto con otros ac pero algunas veces puede estar
solo. Asociados a Eclampsia Preeclampsia Abortos
AC ANTICARDIOLIPINA
Es el mas sensible, reaccionan con fosfolipidos
tales como la cardiolipina unidos a proteínas
plasmáticas como B2GP1, Anexina 5 o
Protrombina
11. PATOGENIA
Proteinas fijadoras
De fosfolipidos :
B2 glicoproteina 1
Protrombina
Proteina s
Proteina c
anexina
Los anticuerpos antifosfolípidos no sólo involucran
al fosfolípido sino también a otra proteína, de la
cascada de la coagulación, a la que se le denomina
cofactor.
12.
13. CLINICA
TROMBOSIS VENOSA
• Trombosis venosa profunda
• TEP
TROMBOSIS ARTERIAL
• Infarto de miocardio
• Stroke
MORBILIDAD EN EL EMBARZO
• Perdidas fetales tempranas o
tardías
15. MORBILIDAD EN EL EMBARAZO
www.uptodate.
com
• Muerte fetal después de las 10 semanas de gestación
• Prematuridad debida a:
• Preeclampsia severa
• Insuficiencia placentaria
• Múltiples pérdidas embrionarias (<10 semanas de
gestación)
Ac. aPL +
Preeclampsia
Ac. aPL + Sd. HELLP
SAF
CATASTRÓFICO
(Trombosis o aborto
espontáneo)
19. CARDIOVASCULARES
OTRAS:
• Trombos intracardíacos
• Derrame pericárdico
• Embolias en pacientes
con o sin endocarditis
infecciosa
• Reestenosis prematura de
los bypass coronarios
• Enf. vascular periférica
ENFERMEDAD
VALVULAR:
• St válvula mitral
• Engrosamientos
valvulares
• Nódulos y
vegetaciones no
bacterianas
• Insuficiencia o
estenosis
• Títulos altos de ac aPL
tipo IgG
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
• Ac aCL IgG presentes en
el 20% de CI
• Ac anti β2GP1: 30%
angina inestable
• Relación entre el
Sd.cardíaco X y el SAF
• Ac. aPL no IgG no
aumentan el riesgo de
IAM.
20. CUTANEAS
Livedo reticularis
• Círculos completos
• Más frecuente: 26%
• Se asocia con:
• Lesiones arteriales
• Trombosis múltiple
• Eventos isquémicos
cerebrales u oculares
Livedo
racemosa
• Red violácea con círculos irregulares o
rotos
• Menos frecuente
• En estados de enfermedad más
propensos a vasculitis cutánea
demostrada por biopsia
• Más jóvenes y en ♂
• Anticuerpos contra los complejos
protrombina-fosfatidilserina.
24. SAF CATASTROFICO
El término síndrome antifosfolípido catastrófico se emplea para definir
una forma acelerada de SAF, que condiciona la ocurrencia de
insuficiencia multiorgánica, vinculado a microtrombosis multifocales.
Generalmente se trata de una afección casi exclusivamente
microcirculatoria AFECCION ORGANICA
• 78% riñon
• 56% pulmon
• 50% piel y corazon
• 30% S. Nervioso
• 25% CID
PRECIPITANTES
• Infección
• Intervención quirúrgica
• Medicamentos
• Interrupción de un
tratamiento anticoagulante
compromiso de al
menos tres órganos
en forma aguda y
con histopatología
que evidencia
oclusiones
múltiples de
grandes y pequeños
vasos
• 50% mortalidad
• 0.8-1% de los
casos
• títulos elevados
aaf y acl
TTO: Anticoagulacion, corticoides, Igs,
plasmaferesis
26. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios clínicos
Trombosis Vascular
Uno o más episodios de
trombosis arterial y/o
venosa en cualquier
órgano
o tejido, confirmada por
estudios de imágenes o
histopatológicos
Morbilidad en el
Embarazo
• Uno o más MFIU (>10 semanas de
gestación) de fetos morfológicamente
normales documentado por ultrasonido o
por examen directo del feto, o
• Uno o más nacimientos prematuros (<34
semanas de gestación) de neonatos
morfológicamente normales debido a pre-
eclampsia o eclampsia severa o
insuficiencia placentaria severa (peso de
placenta <10 percentilo y/o infartos
placentarios afectando >20%de la
placenta), o
• Tres o más abortos tempranos (<10
semanas de gestación) consecutivos
excluyendo causas maternas anatómicas u
hormonales y causas paternas y maternas
cromosómicas
27. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios de laboratorio
Anticardiolipina
Títulos moderados o
altos de IgG o IgM ,
en 2 o + ocasiones
con 12 sem de
diferencia, x ELISA
Anticoagulante
lupico
Presenta en 2 o +
ocasiones con 12
sem de diferencia
Anti B2
glicoproteína I
Títulos moderados
o altos de IgG o IgM
en dos ocasiones
con 12 sem. de
diferencia x ELISA
28. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios de laboratorio
Anticardiolipina
(> 40 mU o p99)
Anticoagulante
Lupico
Anti B2
Glicoproteína I
(> 40 mU o p99)
29. OTROS ANTICUERPOS
• Anticuerpos aACL IgA
• Anticuerpos anti-beta 2
glicoproteína I IgA
• Anticuerpos antifosfatidil-
serina
• Anticuerpos antifosfatidil-
etanolamina
• Anticuerpos específicos
contra la protrombina
• Anticuerpos del complejo de
la fosfatidilserina-
protrombina
• I: más de un criterio de
laboratorio presentes en
cualquier combinación;
• IIa: presencia sólo de
anticoagulante lúpico
• IIb: presencia sólo de
anticardiolipinas IgG y/o IgM a
títulos medios o altos
• IIc: presencia sólo de anti-β2
glicoproteína I IgG y/o IgM en
títulos mayores al percentilo 99
30. CUANDO SOSPECHAR?
• Episodios repetidos de trombosis
• Historia de tromboembolismo pulmonar
• Primer episodio de trombosis en territorio no habitual
• Edad < a 50 años en 1º trombosis arterial
• Edad > a 50 años en trombosis arteriales en ausencia de
ateromatosis
• Muerte fetal o abortos a repetición(3)
• Trombocitopenia persistente sin causa
• L.E.S
• VDRL falsamente positiva
• Eclampsia o preeclampsia, RCIU
• Lívido reticularis y úlceras en M. Inferiores
• Hemorragia suprarrenal bilateral
• Microangiopatía trombótica
31. TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• PREVENIR LA PERDIDAS OBSTETRICAS
• Disminuir el título de los anticuerpos circulantes,
incluso eliminarlo, lo que es posible en las situaciones
agudas pero es difícil a largo plazo. Se basa en la
utilización de corticoides, inmunosupresores,
intercambios plasmáticos o de inmunoglobulinas
intravenosas, solas o en asociación
• Prevenir las complicaciones tromboembólicas, a corto
y largo plazo, gracias a la utilización de aspirina,
anticoagulantes o a la asociación de ambos.
32. EMBARAZO
SAF sib historia (no perdidas gestacionales
ni trombosis)
Dosis bajas de aspirina
Supender 3-5 dias antes del parto
Hisoria de abortos recurrentes precoces,
perdidas fetales o preeclampsia severa (sin
historia de trombosis)
AAS + HBPM dosis profilacticas
Suspender AAS y heparina 6-24 hs antes del
parto, ranudar 6-8 hs despues y mantener 6
semanas
Hisoria de abortos recurrentes precoces,
perdidas fetales o preeclampsia severa
(con historia de trombosis)
AAS + HBPM dosis terapeuticas
Suspender AAS y heparina 6-24 hs antes del
parto, ranudar 6-8 hs despues y mantener 6
semanas con ACO
33. SAF Y ANTIGOAGULACION
ASINTOMATICO Evitar factores de riesgo vascular, no
AINES,
Dosis bajas de aspirina
Hidrxicloroquina si LES sintomático
Trombosis venosa o arterial Anticoagulantes orales (tiempo
indefinido) IRN > 2,5 a 3
Trombosis recurrente a pesar de
anticoagulación efectiva
Anticoagulantes orales (IRN > 3) +
AAS
SAF CATASTROFICO Tratar factores precipitantes
HEPARINA + CORTICOIDES + IGS +
PLASMAFERESIS
Las principales manifestaciones clínicas en el embarazo y que forman parte de los criterios clasificatorios del SAF son: morbilidades severas durante el embarazo como muerte fetal después de las 10 semanas de gestación, prematuridad debida a preeclampsia severa o a insuficiencia placentaria o múltiples pérdidas embrionarias (<10 semanas de gestación).
En las pacientes con ac aPL y con preclampsia o Sd. de HEELP (Hemólisis, elevación de enz. Hepáticas y trombopenia relacionados con el embarazo), la posibilidad de estar ante un SAF catastrófico debe considerarse, sobre todo en pacientes con historia de trombosis o de aborto espontáneo previo.
TROMBOCITOPENIA: es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes del SAF. El recuento plaquetario normalmente varía entre 50000 y 140000 plaq/microL. La trombocitopenia no impide la aparición de complicaciones trombóticas. La trombocitopenia es más común en pacientes con LA y con acs aCL. que en pacientes sin estos anticuerpos. Pacientes con trombopenia asociada a alguna enfermedad autoinmunitaria frecuentemente tienen ac aPL. (del 70 al 82% de los pacientes con LES y del 30 al 40% de los pacientes con trombocitopenia inmune).
MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA: los ac aPL se han relacionado en algunos casos de PTT y SHU, que se producen en el LES.En una revisión de 46 pacientes con microangiopatíatrombótica y acaPL, se observaron los siguientes síndromes clínicos asociados:PTT/SHU: 33%, SAF catastrófico: 23%, Fracaso renal aguda: 15%, Hipertensión maligna: 13%, Sd. HELLP: 4%. Algunos pacientes con SAF sólo tienen clínica de hemólisis
EPISODIOS DE SANGRADO: debe sospecharse la presencia de ac anti-protrombina en aquellos pacientes con LA conocido que tienen además niveles bajos de protrombina y presenta complicaciones hemorrágicas en vez de tombosis.
ENFERMEDAD VALVULAR: Los pacientes con ac aPL tenían tasas más altas de nódulos en válvula mitral (st. en pacientes con títulos altos de ac aPL tipo IgG) e insuficiencia mitral de moderada a severa. Los ac aPL no se asoció con hipertrofia cardíaca, disfunción sistólica, ateroesclerosis o HT pulmonar.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: La relación entre el SAF y la cardiopatía isquémica es controvertido.En diferentes series, los ac aCL estaban presentes en el 20% de los pacientes con cardiopatía isquémica y sin ninguna otra enfermedad autoinmune, y los ac anti B2GP1, estaban presentes en el 30% de los pacientes con angina inestable.Se ha sugerido la existencia de una relación entre la angina de pecho con arterias coronarias epicárdicas angiográficamente normales (Sd. cardíaco X) y el SAF.Alteraciones en la RMN cardíaca con contraste fueron más prevalentes en pacientes con SAF que en pacientes controles sanos.Un estudio caso-control de 2000 pacientes halló un riesgo elevado de IAM en relación con la presencia de ac aCL tipo IgG dirigido contra B2GP1. Como ocurrió con el ACV, la presencia aislada de ac aCL, o ac anti B2GP1 o los ac aPL de cualquier tipo de inmunoglobulina diferente a IgG no incrementaba el riesgo de IAM.
ECOCONTRASTE ESPONTÁNEO: el ecocontraste espontáneo en la aurícula izquierda es un hallazgo que resulta de la aglutinación de los glóbulos rojos en una situación de bajo rozamiento (es decir, de estasis sanguíneo) y es un factor de riesgo para la formación de trombos en aurícula izquierda y embolismos arteriales.
Entre las manifestaciones cutáneas destacar principalmente dos: el livedo reticularis y la livedo racemosa.
LIVEDO RETICULARIS: son lesiones rojo-violáceas en forma de círculos cerrados. Son más frecuentes que la livedo racemosa: aparece hasta en el 26% de los pacientes con SAF. Se asocia con lesiones arteriales y trombosis múltiple en el SAF. En una revisión de 200 pacientes, el lívedo reticularis se asoció con eventos isquémicos cerebrales u oculares (OR: 10.8). En cambio, el lívedo reticularis se observó con una frecuencia menor en pacientes que sufrieron sólo trombosis venosas (OR: 0.2)
Existe en la literatura una ambigüedad importante entre livedo racemosa y livedo reticularis. Livedo racemosa se caracteriza por un patrón similar a una red violácea en la piel con círculos irregulares y / o rotos. Livedo reticularis se caracteriza por círculos completos. Livedo racemosa, nombrada por Ehrmann en 1907, es un hallazgo cutáneo menos frecuentes y, por lo tanto, más sorprendente, que el lívedo reticularis. Además, el lívedo reticularis a menudo se produce en estados fisiológicos que en estado de enfermedad.
La importancia clínica de diferenciar entre livedo racemosa y livedo reticularis se ilustra en un estudio de 111 pacientes con livedo racemosa y 32 pacientes con livedo reticularis. Los primeros eran más propensos a tener vasculitis cutánea demostrada por biopsia; a ser más jóvenes y de sexo masculino ; y a tener artralgia, mayores niveles de PCR , y anticuerpos contra los complejos protrombina-fosfatidilserina.
Anetodermia: una pérdida de tejido elástico normal, que se presenta como áreas localizadas de la piel arrugada o flácida, de predominio en la parte superior del cuerpo, también se ha observado en pacientes con LES o SAF.
1 o más trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier órgano o tejido la trombosis debe ser confirmado por hallazgos inequívocos en estudios imagenologicos o histopatológicos. Para la confirmación histológica debe haber trombosis debe presentarse sin evidencia de inflamación de la pared vascular.
MORBILIDAD EN EL EMBARAZO:
- Tres o más abortos espontáneos consecutivos, no justificados, excluyendo causas cromosómicas maternas, paternas, hormonales o anatómicas maternas.
- Una o más muertes fetales (≥10 sems) inexplicables con fetos normales.
- Uno o mas P.P ≤ 34 semana, por: eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia placentaria.
El Anticoagulante Lúpico (AL): Detectado por pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos: TPTA, tiempo de coagulación, tiempo de veneno de víbora de Rusel diluido y tiempo de coagulación de Kaolin.
La sensibilidad de estas pruebas de laboratorio, son dependientes de el laboratorio y estan afectados por los fosfolípidos y reactivos usados
La unión a fosfolípidos o epítopes creados por la interacción fosfolípidos – proteinas, interfiere con los factores de la coagulación y lleva a la prolongación del tiempo de coagulación, esta observación produce el término ANTICOAGULANTE LÚPICO
El Anticoagulante Lúpico (AL): Detectado por pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos: TPTA, tiempo de coagulación, tiempo de veneno de víbora de Rusel diluido y tiempo de coagulación de Kaolin.
La sensibilidad de estas pruebas de laboratorio, son dependientes de el laboratorio y estan afectados por los fosfolípidos y reactivos usados
La unión a fosfolípidos o epítopes creados por la interacción fosfolípidos – proteinas, interfiere con los factores de la coagulación y lleva a la prolongación del tiempo de coagulación, esta observación produce el término ANTICOAGULANTE LÚPICO
