Este paciente de 55 años con antecedentes de miocardiopatía dilatada isquémica y disfunción renal fue derivado a hemodinamia por un episodio de dolor torácico. Se le realizó una angioplastia primaria de la arteria coronaria descendente anterior con buen resultado clínico. Presenta leve deterioro de la función ventricular izquierda y disfunción renal que requiere tratamiento con diálisis.
3. Enfermedad actual
•Paciente de 55 años, con antecedente de miocardiopatía
dilatada isquémico necrótica, consulta por cuadro de 1
hora de evolución y duración caracterizado por dolor
precordial opresivo, de inicio en CF IV, de intensidad
5/10, sin irradiación, asociado a sudoración fría.
•Refiere además haber presentado mareos asociados a
hipotensión en la semana previa con disminución del
ritmo diurético desde hace aproximadamente 4 días.
5. Antecedentes personales
Antecedentes cardiológicos:
• 2002: + IAM
+ CRM con 2 puentes(MI-DA, PVS-DX)
+ abandono de tratamiento
• 07/11: + IAM inferior con ATPC 1º a ADP
• Miocardiopatía dilatada isquémico necrótica FEY 35%
• 02/12: + Paro cardio respiratorio reanimado en POP tras
realización de ileostomía FV secundaria a QT largo secundario a
hipokalemia.
+ Pre alta: CCG TCI SL, ADA ocluida 100% en origen,
ACX 1/3 medio 30-40%, ACD 1/3 medio 40%, stent permeable. PVS-
DX SL, MI-DA SL.
13. Antecedentes personales
Otros antecedentes patológicos
• Etilista de jerarquía
• 8/11: + Colectomía por diverticulitis con colostomia
• 02/12: + Cirugía de resolución de colostomía que complica
con dehiscencia de sutura, que requiere reintervención con
colocación de ileostomia. (PCR)
14. Medicación actual
• Bisoprolol
• Aspirina
• Espironolactona
• Enalapril (suspendido en los días previos por
presentar hipotensión)
• Rosuvastatina 40 mg
15. Examen Físico
Impresión general:
• Paciente pálido y sudoroso
Signos Vitales:
• TA 80/50 mmHg, FC 60 lpm, pulso regular, FR 24 rmp, SatO2 96%
Cardiovascular:
• ingurgitación yugular 2/6 con colapso total inspiratorio, sin reflujo
hepatoyugular
• R1 y R2 hipofoneticos, no ausculto R3-4
Respiratorio:
• buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados
Abdomen:
• leostomía funcionante, herida quirúrgica cerrando por segunda con sutura
de aproximación.
MMII:
• pulsos periféricos disminuidos de amplitud, bilaterales y simétricos. Sin
edemas periféricos
24. Hemodinamia
• Obstruccion suboclusiva 1/3 proximal de ACD
• Se realiza ATPC primaria a ACD con implante de 2
stents liberadores de sirolimus recuperando flujo
TIMI III
• Alivio inmediato del dolor
• Resolucion completa del supra desnivel del ST por
monitoreo hemodinamico en sala.
25. ECG post ATPC
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
V3R V4R V7 V8
29. ingreso Post dia 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 9
dialisis post 2da
dialisis
CREATININA 15,00 9,17 8,14 2,69 1,89 1,83 1,00
UREMIA 217 134 150 121 103 87 37
Na 121 123 125 123 129 131 132
K 7,9 4,8 5,2 3,8 3,9 3,3 4,2
30. Eco doppler
• AI aumentada (40)
• VI limite maximo de lo normal
• Espesor parietal dentro de limites normales
• Aquinesia anteroseptal
• FSVI con deterioro leve a moderado
• FEY 40%
• IAo leve
• IT leve PSAP 37 mmhg
• CARDIOPATIA ISQUEMICA EN FASE DE REMODELACION
EXCENTRICA
• INFARTO ANTERIOR EXTENSO
32. Definición
Disfunción Renal reagudizada o de reciente diagnóstico
luego de la administración de sustancia de contraste en
ausencia de otras causas
aumento relativo ≥25%
o Creatinina Sérica
Basal
absoluto ≥0.5 mg/dL
Ocurre 24 a 48 hs post–exposición al contraste, con un pico de creatinina
a los 3 a 5 días posteriores y con normalización a los 7 a 10 días
en la mayoría de los casos
33. Prevalencia
• 3ra causa en frecuencia de Insuficiencia Renal
adquirida hospitalaria
• Ocurre en <1% de la población general
• Ocurre en el 5.5% de los pacientes con
Insuficiencia Renal
• El 50% de los pacientes con Diabetes Mellitus
+ Insuficiencia Renal presentan IRA-MCI
34. Factores de Riesgo del Paciente
y/o del Procedimiento
FISIOPATOLOGÍA
Masa Vulnerable a la
Injuria
Efecto Vasodilatador Transitorio
Endotelio-dependiente (minutos)
•Liberación de adenosina por Mácula Densa
•Liberación de endotelina
•Trastorno de la regulación de Prostaglandinas
Efecto Vasoconstrictor Sostenido
Intrarrenal (horas)
Injuria Renal Aguda
Inflamación, Estrés Oxidativo, Muerte celular
35. Para evitar la IRA-MCI se debe identificar:
Factores predisponentes dependientes del paciente
Factores relacionados con el procedimiento
36. Factores de Riesgo para IRA-MCI
FR relacionados con el pac FR relacionados con el
• Insuficiencia Renal proc
• Diabetes Mellitus con • Múltiples inyecciones de
Insuficiencia Renal contraste iodado < 72 hs
• Edad • Inyección Intra-arterial
• Depleción Volumétrica • Alto volumen de MCI
• Hipotensión • Alta Osmolaridad del MCI
• Bajo VM
• IC Clase IV
• Otros nefrotóxicos
• Transplante Renal
• Hipoalbuminemia (<35 g/l)
37. Incidencia de IRA-MCI aumenta con el número de factores de riesgo
25
21
20
Pacientes (%)
15
11
10
5
1
0
0 1 2 ó más
Cantidad de factores de riesgo
Rich MW et al. Arch Intern Med. 1990;150:1237-1242.
38.
39. Score de Riesgo
Factores de Riesgo Dígito-Score
Hipotensión 5
BCPA 5
ICC 5
>75 años 4 Score Riesgo Risk of
de de IRA- Dialisis
Anemia 3 Riesgo MCI
Diabetes 3 ≤5 7.5% 0.04%
Volumen de MCI 1 for each 100 cc3 Calcular…
6 a 10 14.0% 0.12%
Creatinina Sérica > 1.5mg/dl 4 11 a 16 26.1% 1.09%
OR
2 para 40 – 60 ≥ 16 57.3% 12.6%
GFRe <60ml/min/1.73 m2 4 para 20 – 40
6 para < 20
eGFR < 60ml/min/1.73 m2 =
186 x (CrS)-1.154 x (Edad)-0.203
x (0.742 si es mujer) x (1.210
si es Afro Americano)
Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399
40. Injuria Renal Aguda inducida
por Medios de Contraste
Iodados
Medidas Preventivas
41. Hidratación
• ↓ Tasa Metabólica en la Médula Renal
–↓ Severidad de la isquemia
• Expansión Volumétrica = ↓ hormonas endógenas
vasoconstrictoras
–↑ Flujo Sanguíneo en la Médula Renal
• Mejores resultados cuando se alcanza un flujo urinario >
150ml/h
Solomon et al N Engl J Med 1994; 331: 1416-20
46. Beneficio del HCO3 - METAANÁLISIS
Brar et al. Clin J Am Soc Nephrol.2009; 4: 1584-1592
47. Beneficio del HCO3 - METAANÁLISIS
Brar et al. Clin J Am Soc Nephrol.2009; 4: 1584-1592
48.
49. Beneficio del HCO3 - METAANÁLISIS
“Se observó una heterogeneidad clínica y estadística significativa, lo
cual puede ser explicado por los sendos tamaños de las muestras y
su estado de publicación.
“Entre los ensayos randomizados de mayor número de sujetos no ha
habido evidencia de beneficio para la hidratación con bicarbonato
comparada con la hidratación con ClNa para la prevención de la
injuria renal Aguda inducida por contraste. El beneficio del
bicarbonato de Na se limitó a estudios pequeños con pobre calidad
metodológica.
Brar et al. Clin J Am Soc Nephrol.2009; 4: 1584-1592
50.
51. Efecto Renal Protector del Péptido Natriurético Atrial
12
Incidencia
10
8
6
Control
126 p
4 Grupo PNA
128 p
2
p=0.042 p=0.023 p=0.015
0
Aum CrS + 0.5 Aum CrS +25% Combinado
Morikawa et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1040-6
53. Osmolaridades MCI: Carta Comparativa
290 mOsm/kg H2O Sangre (285–295)
IOCM 290 mOsm/ H2O
kg Iodixanol (Visipaque) 320 mgI/mL
600 mOsm/ H2O
kg Ioxaglate (Hexabrix) 320 mgI/mL
695 mOsm/ H2O
kg Ioxilan (Oxilan) 350 mgI/mL
702 mOsm/ H2O
kg Ioversol (Optiray) 320 mgI/mL
LOCM
774 mOsm/ H2O
kg Iopromide (Ultravist) 370 mgI/mL
796 mOsm/ H2O
kg Iopamidol (Isovue) 370 mgI/mL
844 mOsm/ H2O
kg Iohexol (Omnipaque) 350 mgI/mL
Diatrizoate 76% (Hypaque)
HOCM ~2000 mOsm/ H2O
kg
370 mgI/mL
HOCM, high-osmolar CM (Alta Osmolaridad); IOCM, isosmolar CM (Iso-osmolaridad);
LOCM, low-osmolar CM (Baja Osmolaridad)
54.
55.
56.
57.
58.
59. Conclusión
• El contraste isosmolar se asocia a una menor incidencia de NIC,
comparado con el con traste de baja Osm
• La reducción de la incidencia de NIC y el menor incremento de
la Cr basal, es mayor en los pacientes con IRC y DM
• Los resultados de este metanálisis apoyan el uso de iodixanol
como prevención en pacientes de alto riesgo de NIC
60. ACC/AHA 2007 Guías para el manejo de pacientes con
UA/NSTEMI
• Recomendación clase I
– En Enf. Renal Crónica para los pacientes
sometidos a angiografía son apropiados y
preferidos los medios de contraste isosmolar.
– (Evidencia de nivel A)
.
61. Conclusiones
• La Injuria Renal Aguda inducida por Medios de Contraste
Iodado constituye uno de los predictores independientes más
importantes de la evolución post-intervención.
• Continúa siendo una causa frecuente de Insuficiencia Renal
Aguda y se la asocia con un aumento de la morbi-mortalidad y
con una mayor utilización de recursos para tratar esta
complicación.
• Numerosos factores predisponen a la aparición de la Injuria
Renal Aguda inducida por Medios de Contraste.
Editor's Notes
There is a variety of definitions of RCN, the most common being an increase of serum creatinine greater than 0.5 mg/dl within 24–48 hours following exposure to contrast without other identifiable causes of ARF. RCN is defined by an acute decline in renal function (usually a rise in baseline creatinine of greater than 25% or absolute increase of 0.5 mg/dL) after systemic administration of contrast in the absence of other causes. The time course of contrast-induced renal failure is predictable. It occurs within 24–48 hours after exposure, with a typical peak creatinine after 3–5 days and a return to baseline or near baseline in 1 to 2 weeks .
In patients without risk factors the incidence is 2% [3], which appears low, but may amount to 600 000 cases per year in industrialized countries, in view of the large number of radiological examinations using iodinated CM. In patients with mild-to- oderate RI and diabetes, the incidence of CIN is reported in the range of 9 to >50% [4,5] and in patients with chronic diabetic azotaemic nephropathy, CIN can occur in 50–90% of the patients.
The commonly used methods for identifying patients at risk include use of patient questionnaires, review of medical history and measurement of serum creatinine levels prior to the administration of CM. Estimation of the glomerular filtration rate (GFR) before CM administration should be encouraged. Risk assessment may be complicated by the presence of multiple risk factors. To simplify this process, Mehran et al. [10] developed a simple risk score for CIN after PCI for patients with >1 risk factor. Data were obtained from 8357 patients in a prospective interventional cardiology database who underwent PCI and had documented pre- and post-procedural SCr data. Patients requiring dialysis because of preexisting end-stage renal disease (ESRD) were excluded from the analyses as were patients requiring more than one contrast procedure, those receiving PCI after acute MI and those in shock. Each patient was assigned to either a developmental dataset (n¼5571) or a validation dataset (n¼2786). The definition of CIN used in the analysis was an increase of 25% or 0.5 mg/dl in aseline SCr at 48 h after PCI.
Sludging= empantanamiento There is also no clear evidence to guide the choice of the optimal rate and duration of infusion. However, good urine output (150 ml/h) in the 6 h after the procedure has been associated with reduced rates of AKI in 1 study (61). Since not all of intravenously administered isotonic crystalloid remains in the vascular space, in order to achieve a urine flow rate of at least 150 ml/h, 1.0 to 1.5 ml/kg/min of intravenous fluid has to be administered for 3 to 12 h before and 6 to 12 h after contrast exposure. Oral volume expansion may have some benefit, but there is not enough evidence to show that it is as effective as intravenous volume expansion.
Slide 9: 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI (Soc. Americana de Cardiolog. Intervencionista)2005 Guideline Update for PCI and ACC/AHA 2007 Guidelines for Management of Patients With UA/NSTEMI (angina Inestable sin levación del seg.ST) In 2008, the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines released the 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for PCI. Based on new data from the RECOVER trial and the McCullough meta-analysis, the new guidelines recommend that patients with CKD or CKD and DM be given isosmolar CM (IOCM) as these are associated with lower rates of contrast-associated acute kidney injury (AKI) compared to low-osmolar CM (LOCM). 1 In addition, the ACC/AHA 2007 Guidelines for management of patients with UA/NSTEMI recommend the use of isosmolar contrast agents for patients with CKD undergoing angiography. 2 References: 1. King SB, Smith SC, Hirshfeld JW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation . 2008;117:1-35. 2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2007;50: e1-e157.