27-07-11

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27-07-11

  1. 1. Ateneo Central 27 de Julio de 2011
  2. 2. Datos Personales Sexo: Femenino Edad: 42 años
  3. 3. <ul><li>Factores de riesgo CV: </li></ul><ul><li>Sobrepeso </li></ul><ul><li>Antecedentes No CV: </li></ul><ul><li>Pérdida de EBZ en 1999 </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul>
  4. 4. Medicación Habitual <ul><li>Anticonceptivos Orales (Desde hace 4 meses) </li></ul>
  5. 5. Enfermedad actual Paciente que ingresa a UC derivada de CE por cuadro de disnea CF II-III, de 1 semana de evolución, la cual progresa en las últimas 24 hs, agregando dolor torácico en hemitorax izquierdo de tipo punzante, que se exacerba con la inspiración profunda y los movimientos posturales.
  6. 6. Examen físico Paciente lúcida, orientada en tiempo y espacio. Glasgow 15/15 TA: 110/60 mmhg FC: 110 lpm FR: 20 /min Ap Cv: RI RII regulares, normofonéticos. No se auscultan soplos. Ap Resp: Buena entrada bilateral de aire. S/ ruidos agregados. Abdomen : BDI, RHA (+) Miembros: Sin edemas. Pulsos (+). Perímetro del tobillo derecho 2 cm mayor que el izquierdo.
  7. 7. ECG
  8. 8. Ecocardiograma <ul><li>VI (23-45) </li></ul><ul><li>SIVD 12 mm </li></ul><ul><li>Raiiz Ao 30 mm </li></ul><ul><li>Área AI: 15 cm2 </li></ul><ul><li>Motilidad y FSVI consrvadas </li></ul><ul><li>Cavidades derechas dilatadas </li></ul><ul><li>Insuficiencia tricuspídea leve </li></ul><ul><li>PSAP 20 mmhg </li></ul>
  9. 9. Que conducta tomaría ?
  10. 10. Coronariografía
  11. 11. Ventriculografía
  12. 12. Qué otro estudio solicitaría?
  13. 13. Evolución <ul><li>Se decide realizar tomografía multislice </li></ul>
  14. 14. TC MS <ul><li>Imagen compatible con tromboembolismo pulmonar bilateral. </li></ul><ul><li>Lado izquierdo: Defecto de relleno en el interior de las arterias de los lóbulos superior e inferior. Se extiende a ramas segmentarias y subsegmentarias. </li></ul><ul><li>Lado derecho: Se observan trombos en el interior de arterias subsegmentarias en región posterior y anterior del lóbulo superior. </li></ul>
  15. 15. Medicación al Ingreso <ul><li>SF 2000 cc /día </li></ul><ul><li>Heparina sódica 5000 UI en bolo EV </li></ul><ul><li>Heparina sódica 25000 UI diluídas en SF 500 cc x BIC </li></ul><ul><li>Bisoprolol 2.5 mg /día </li></ul><ul><li>Omeprazol </li></ul><ul><li>Acenocumarol </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia c/ máscara FiO2 50 % </li></ul>
  16. 16. Rx TORAX
  17. 17. Laboratorio al ingreso Hto: 41 % Hb: 13.3 GB: 15500 Glic: 92 Ur: 20 Cr: 0.86 CPK: 72 GOT: 14 LDH: 330 Trop T: (-) Na: 136 K: 4.10 TP: 10¨ KPTT: 24¨ Dímero D : 3.7 (+)
  18. 18. Doppler Venoso de MMII Trombosis Venosa Profunda subaguda, suboclusiva a nivel fémoro-poplíteo en MID.
  19. 19. Evolución ECG
  20. 21. Epidemilogía <ul><li>Alrededor de 300.000 pacientes al año mueren en EE.UU a causa de TEP y usualmente no se diagnostican antes de la autopsia. </li></ul><ul><li>El 80 % de los pacientes con TEP tienen evidencia de TVP en miembros inferiores. </li></ul><ul><li>En pacientes hospitalizados (alto riesgo), generalmente no se diagnostica hasta luego del alta. </li></ul>
  21. 22. Factores de riesgo
  22. 23. Fisiopatología
  23. 24. Score de predicción clínica
  24. 25. Score de predicción clínica <ul><li>Baja probabilidad (0-3) 8% de prevalencia de TEP </li></ul><ul><li>Probabilidad intermedia (4-10) 28% de prevalencia de TEP </li></ul><ul><li>Alta probabilidad (> 10) 74 % de prevalencia de TEP </li></ul>
  25. 27. Diagnóstico
  26. 28. <ul><li>La tomografía tiene un VPN del 97% </li></ul><ul><li>Un Scan V/Q tiene un VPN del 97% y un VPP del 85-90% cuando se informa de alta probabilidad para TEP, sin embargo es diagnóstico en el 30-50% de los casos </li></ul><ul><li>En pacientes hemodinámicamente inestables, se recomienda relizar TC. Si no hay disponible se debe realizar ecocardiograma </li></ul>
  27. 29. Predictores de alto riesgo <ul><li>La inestabilidad hemodinámica mostró un 58% de mortalidad en comparación con los pacientes estables (15%) (ICOPER). </li></ul><ul><li>La hipoquinesia y dilatación del VD son predictores independientes de mortalidad a 30 días. </li></ul><ul><li>Valores normales de BNP mostraron un VPN cercano al 100 % con respecto a eventos adversos. </li></ul><ul><li>El aumento de los niveles de troponina en la EP aumentan el riesgo de muerte a corto plazo. </li></ul><ul><li>La asociación de aumento de troponina y disfunción VD, identifica a un grupo de alto riesgo de eventos adversos. </li></ul>
  28. 31. Definiciones <ul><li>TEP masivo : </li></ul><ul><li>Embolia Pulmonar aguda con hipotensión (TAS < 90 mmhg) o sostenida con inotrópicos, descartando causas como arritmias, hipovolemia, sepsis, o dsifunción VI. </li></ul><ul><li>TEP submasivo : </li></ul><ul><li>Embolia Pulmonar aguda con TAS > 90 mmhg pero con signos de disfunción VD o necrosis de miocardio. </li></ul>
  29. 32. Algoritmo de tratamiento
  30. 33. Tratamiento
  31. 34. Tratamiento
  32. 36. EMBOLIA PULMONAR MANEJO ENDOVASCULAR
  33. 37. <ul><li>Responsable de > 300.000 Muertes/ anuales USA. </li></ul><ul><li>Se estima que > de 600.000 pctes desarrollan EP sintomática anualmente </li></ul><ul><li>Tasa de Mortalidad en los primeros 3 meses que siguen al Dgx de EP se encuentra entre 15%-18% </li></ul><ul><li>EP MASIVO, incrementa en 3 veces la M, comparados con los pctes sin inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>> parte de las M asoc a EP, son resultado de EP aguda Masiva y típicamente ocurren dentro de la primer hora de presentación </li></ul><ul><li>La tasa de mortalidad global no ha mejorado significativamente en las ultimas 3 décadas </li></ul>
  34. 39. <ul><li>parámetros clínicos que justifican una temprana y agresiva intervención por catéter para EP Masivo, 1 o + de los sgtes: </li></ul><ul><li>hipotensión Arterial, ( PAS ≤ 90 mmHg, caída de la TAS ≥ 40 mmHg por ≥ 15 minutes, o administración de catecolaminas para el tto de la Hipotensión arterial); </li></ul><ul><li>shock Cardiogénico con hipoperfusión periférica e hipoxia; </li></ul><ul><li>sincope o necesidad de RCP; </li></ul><ul><li>Hallazgos Ecocardiograficos que indican Dilatación Ventric Dcha y/o HTP; </li></ul><ul><li>Defecto de relleno Subtotal o total en la arteria pulmonar principal dcha y/o izq de terminado por TC o por angiografía convencional </li></ul><ul><li>O2 gradiente arterial-alveolar (> 50 mmHg) </li></ul>
  35. 40. EP QUE DEBEN SER TRATADAS INVASIVAMENTE ?
  36. 41. CUANDO INTENTAR UNA APROXIMACION INVASIVA ?
  37. 42. <ul><li>Los objetIVOS de las terapias por cateter incluyen(1) rapida reduccion de la presion en la arteria pulmonar, tension VD y resistencia vascular pulmonar; (2) Incrementar la perfusion sistemica y (3) Facilitar la recuperacion del VD </li></ul><ul><li>3 categorias de intervenciones percutaneas para remover el embolo pulmonar y disminuir la carga de trombo: (1) trombectomia Aspirativa, (2) fragmentacion del trombo, y (3) trombectomia reolítica . Se deberia agregar una nueva aproximacion terapeutica: la trombectomia “FARMACOMECANICA” </li></ul>
  38. 46. <ul><li>Sheath – 10 Fr, </li></ul><ul><li>Cateter Guia 10 Fr utilizado para aspiracion directa del trombo de la arteria pulmonar principal y de cada arteria segmentaria. </li></ul>
  39. 47. <ul><li>Trombo aspiracion pulmonar percutánea para EP Masivo, es una técnica segura, efectiva y de bajo costo , para el embolismo pulmonar con shock que tienen contraindicación para una terapéutica trombolítica/anticoagulante </li></ul>
  40. 51. <ul><li>catheter-directed thrombolytic (CDT) therapy can facilitate thrombus dissolution through the infusion of a high concentration of thrombolytic agents directly into the thrombus, resulting in shorter infusion times and lower thrombolytic doses. </li></ul><ul><li>Recent advances in catheter-based thrombolytic therapy have led to the development of ultrasound-accelerated CDT therapy , a novel therapeutic strategy with promising application in patients with acute PE </li></ul>
  41. 53. <ul><li>The system uses a 5.2-French multilumen sideport infusion catheter. </li></ul><ul><li>Once the EkoSonic catheter is positioned in the pulmonary artery, an ultrasound core wire containing a series of ultrasound transducer elements (2.2 MHz, 0.45 W) is positioned within the infusion catheter </li></ul><ul><li>The acoustic streaming energy dissociates the fibrin and increases the fibrin porosity without causing distal embolization, which also facilitates the penetration of thrombolytic agents into the thrombus for receptor binding </li></ul>
  42. 55. Am J Cardiol. 2007;99:415– 420. EMBOLECTOMIA POR CATETER - RESULTADOS
  43. 56. IIaC
  44. 57. CIRUGIA O CATETER
  45. 64. MUCHAS GRACIAS

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