Este documento discute el enfoque de la cojera en niños en atención primaria. Explica que la cojera es una alteración de la marcha normal y siempre es patológica. Detalla los pasos clave para el diagnóstico, incluyendo la anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio e imágenes cuando sea necesario. También resume los diagnósticos más comunes de cojera según la edad del niño, como la sinovitis transitoria de cadera, displasia de cadera y fracturas en lact

1. Motivo de consulta:
Mi hijo cojea
(abordaje de la cojera en el niño en Atención Primaria)
Pediatría CS Vistalegre- La Flota (Murcia)
Junio, 2015
Motivo de consulta:
Mi hijo cojea
(enfoque de la cojera en el niño
en Atención Primaria)
Pediatría CS Vistalegre- La Flota (Murcia)
Junio, 2015

2. ASPECTOS A COMENTAR
¿Qué entendemos por cojera en el niño?
Marcha normal.
Marcha anormal.
Principales causas de cojera.
Diagnóstico:
•Anamnesis
•Exploración física
•Pruebas de laboratorio
•Pruebas de imagen
Diagnósticos más frecuentes.
Casos clínicos.

3. ¿Qué entendemos por cojera?
Alteración del patrón normal de la marcha esperado para la edad del niño.
Puede ser debida a dolor, debilidad o alteración mecánica.
• Siempre es patológica.
• Consulta urgencias: 4-8 por 1000, más frecuente en APS.
• Varones. Edad media: 4 años.
• Estudio prospectivo en < 14 años con cojera
y sin antecedentes traumáticos (Singer JL), halló:
• Causas banales (roce del zapato, cuerpo extraño,..). A veces son causas que
requieren intervención urgente (artritis séptica, neoplasias,..)
Cojera dolorosa: 80%
Cadera
Rodilla
Otras locaz
34%27%
19%

4. • Marcha normal del adulto se caracteriza por:
– Fase de apoyo: inicio contacto, apoyo, propulsión.
– Fase balanceo.
• El desarrollo de la marcha normal es un proceso cíclico, que madura en los
primeros años:
– A los 12 meses de edad inicio de la marcha
– A los 18 meses marcha independiente
– Marcha del adulto entre los 5 y 8 años.
Marcha normal

5. • Características de la marcha normal en el niño pequeño:
– Escasa flexión de rodilla.
– Apoyo de todo el pie en lugar del talón.
– Aumento de la base de sustentación.
– Disminución de la fase de balanceo.
– Ausencia de braceo.
Marcha normal
Marcha anormal
• La marcha normal puede alterarse, traduciéndose en lo que se llama cojera:
• Cojera dolorosa: disminución de la fase de apoyo de la extremidad
afectada.
• Cojera no dolorosa: constituye una adaptación a una disfunción
neuromuscular u osteoarticular.

6. • Fracturas: traumatismos, maltrato..
• Osteomielitis.
• Osteocondrosis: Sever, Köhler, Freiberg, Osgood-Schlatter.
• Epifisiolisis de la cabeza femoral.
• Enf. de Legg-Calvé-Perthes.
• Crisis vasoclusivas en drepanocitosis.
• Tumores: Osteoma osteoide, Leucemia, Osteosarcoma, Sarcoma de Ewing,
Neuroblastoma metastástico, Tumores espinales.
Etiología
Ósea

7. Etiología
• Sinovitis transitoria de cadera
• Displasia de cadera
• Artritis séptica
• Ostocondritis disecante
• Artritis idiopática juvenil
• Fiebre reumática
• Púrpura Shönlein-Henoch
• Discitis
• Condromalacia rotuliana
• Hemartrosis
• Enf de Lyme
• Lupus eritematoso sistémico
• Luxación rotuliana
Articular

8. Etiología
• Contusión
• Miositis viral
• Uñas incarnadas
• Papilomas plantares
• Cuerpo extraño
• Rotura muscular
• Inyección (vacunación)
• Tendinitis.
• Esguince
• Bursitis
• Celulitis
• Rotura quiste Baker
• Abceso tejidos blandos
• Piomiositis
• Picadura de insecto
• Miositis osificante
Tejidos blandos

9. • Parálisis cerebral
• Neuropatías periféricas
• Abceso epidural medular
• Cordoma espinal
• Distrofia simpático refleja
• Apendicitis
• Enf inflamatoria pélvica
• Abceso pélvico
• Abceso del psoas
• Abceso perirectal
• Adenitis iliaca
• Trastorno de conversión
• Torsión testicular
Etiología
Neurológicas
Intraabdominales
Otras

10. Diagnóstico
AMNESIS:
– Edad del niño.
– Cojera: duración y características.
– Dolor: características y localización, ¿nocturno?*, limitación de la
actividad,..
– Síntomas asociados: fiebre, artralgias, astenia…
Descartar patología urgente, basándose en la anamnesis y exploración física.
OBSERVAR

11. Diagnóstico
AMNESIS:
– Enfermedades previas.
– Medicación previa.
– Actividad del niño. ¿actividad deportiva? ¿traumatismo?
– Antecedentes personales: enf. neuromusculares,
hemoglobinopatías, trastornos endocrinos (epifisiolisis…)
– Antecedentes familiares: conectivopatías, trastornos hemorrágicos,
enfermedades neuromusculares.

12. INSPECCIÓN
• Valoración en bipedestación (ropa interior)
• Valorar calzado
• Observar marcha del niño (en pasillo largo), por delante y por detrás.
• Valoración de la marcha:
– Antiálgica
– Patrón marcha característico
Sistemática de estudio

13. PATRONES DE MARCHA ANORMAL, que nos
orientan la localización de la zona afectada:
MARCHA EN
TRENDELEMBURG
MARCHA EN
CIRCUNDUCCIÓN
MARCHA EN
EQUINO
MARCHA EN
ESTEPAJE
• Displasia cadera
• Epifisiolisis de cadera
• Perthes
•Alteración
neurológica o
mecánica.
•Asimetria
extremidades
inferiores.
•Afectación
neurológica que
altera la
dorsiflexión del pie
• Pie equinovaro
• Parálisis cerebral
• Tendón Aquiles
• Calcáneo
• Cuerpo extraño en el pie
• Asimetría de extremidades
inferiores

14. EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Exploración básica general.
• Valorar cuidadosamente la piel: exantemas, púrpuras,..
• Exploración neurológica.
• Valorar tronco (columna vertebral), pelvis, caderas,
rodillas y pies.
Diagnóstico

15. EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Exploración en camilla: actitud.
• Exploración musculo-esquélica:
– Valorar puntos dolorosos articulares u óseos
– Heridas, inflamación, lesiones cutáneas
– Atrofias
– Asimetrías de pliegues.
– Asimetrías de miembros inferiores.
• Valorar el miembro afecto y el contralateral (iniciar exploración por áreas no
afectadas).
• Valorar rangos de movimiento articular activo y pasivo.
Diagnóstico

16. Test rotación de la cadera (log roll): se coge el dedo gordo del pie y se
intenta rotación de la cadera. Si se logra rotar igual o mayor de 30º sin que haya
dolor es probable que se trate de “sinovitis transitoria de cadera”.
Si la rotación interna es menor de 30º y
dolorosa puede deberse a otro problema de
cadera
MANIOBRAS EXPLORATORIAS DE LA CADERA

17. Test de Trendelenburg: de pie apoyado sobre la pierna afectada. El test es
positivo cuando no se puede bascular hacia arriba la cadera contralateral,
por lo que la cadera sana queda más baja.
Positivo:
• Perthes
• Displasia cadera
• Epifisiolisis cabeza femoral
MANIOBRAS EXPLORATORIAS DE LA CADERA

18. Test de FABERE (Flexión, ABducción, Rotación Ext) apoyando el pie en la rodilla
contralateral, valora articulación sacroiliaca.
Maniobra positiva cuando aparece dolor en la zona sacroiliaca.
MANIOBRAS EXPLORATORIAS DE LA CADERA

19. Test de Galeazzi: rodilla flexionadas intentando tocar los tobillos con las
nalgas .
Test positivo en:
• Displasia desarrollo de la cadera
• Dismetría de miembros
MANIOBRAS EXPLORATORIAS DE LA CADERA

20. Pruebas de laboratorio:
• Si se sospecha cuadro de infección ostoarticular, artritis
inflamatoria o cuadro neoplásico.
• Hemograma, VSG, PCR.
• ANA y FR (enf reumáticas)
• ASLO (inf estreptococica)
• Cultivos y hemocultivos
en medio hospitalario.
Diagnóstico

21. Pruebas de imagen:
• Radiología simple:
– AP y lateral en fracturas. ¿ambos miembros?
– AP y axial en patología de la cadera.
• Ecografía: derrame articular.
• Resonancia magnética: de elección en infecciones, tumores y masas de
partes blandas.
• Gammagrafía ósea: detecta cambios en metabolismo óseo (necrosis
avascular, osteoma osteoide, fracturas ocultas o de stress,...)
• TAC: útil en lesiones óseas y de tejidos blandos profundos.
Diagnóstico

22. <3 años 4-10 años >11 años Cualquier edad
Luxación
congénita de
cadera
Sinovitis
transitoria de
cadera**
Exceso de uso Traumatismos/maltrato
Fracturas del
lactante
Perthes Osteocondrosis Artritis séptica
Artritis séptica* Artritis idiopática
juvenil
Epifisiolisis de la
cabeza femoral
Osteomielitis
Celulitis
Fracturas de stress
Tumores y neoplasias
Enf neuromusculares
DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES DE COJERA SEGÚN EDAD
*Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en menores de 3 años.
** Puede presentarse en menores de esta edad

23. Caso 1: Niño de 5 años que cojea. Buen estado general. Contento y
alegre. Febrícula.
Exploración física, neurológica sin hallazgos patológico.
En la prueba de rotación de la cadera presenta una rotación de más de 30º
sin dolor aparente.
FABERE: discretamente positivo. Limitación sobre todo en la rotación
interna.
A la inspección presenta cojera y leve rotación de cadera izquierda al apoyar
pero es capaz de andar e incluso correr cojeando sin quejarse.
La madre comenta que la semana anterior estuvo acatarrado y con febrícula.
Refiere molestia en zona interna del muslo pero no saber precisar bien.

24. Diagnóstico: Sinovitis Transitoria de cadera
Tratamiento: Reposo e ibuprofeno pautado durante una semana
y volver a valorar. Si no hay mejoría, radiología de cadera.
Recidivas.

25. Caso 2: Niño de 6 años. La madre comenta que parece que cojea pero
que no lo tiene claro. Afebril.
Antecedentes personales y familiares sin interés
Leve marcha antiálgica.
Exploración física y neurológica: sin hallazgos patológicos.
En la prueba de rotación de la cadera presenta una rotación interna de
hasta 20º y parece tener una leve molestia.
Trendelemburg dudoso.
FABERE: leve limitación de la abducción.
Molestia en ingle y rodilla derecha, pero no sabe precisarlo bien.
Hace 1 mes cojeó y tenia una leve molestia pero cedió con ibuprofeno.
Exploración complementaria: Radiología simple AP y axial de
cadera.

26. Fase inicial: Ensanchamiento de la interlinea articular con irregularidades del
contorno y de la estructura cefálica.
Fase de estado: Densificación de la cabeza femoral con fragmentación posterior y
cambios metafisarios con esclerosis y quistes subcondrales.
Fase de regeneración: Reinstauración de la estructura cefálica, que puede
normalizarse o terminar en una coxa “magna” o “plana”

27. Aumento de la densidad y fragmentación de la cabeza femoral y
calcificaciones laterales a la epífisis.

28. Sinovitis
transitoria
Perthes Artritis séptica
Frecuencia +++ + +
Edad (años) 3-9 3-9 < 3
Dolor ++ +/- +++
Actitud Flexión, rotación
externa
Variable Flexión, rotación
externa
Antecedente Infección respiratoria Cojeras Fiebre
Exploración Limitación dolorosa
moderada
Limitación Limitación dolorosa
VSG y PCR Normales Normales Aumentadas
Radiología Normal Patológica Normal
Ecografía Espacio articular
aumentado
Variable Espacio articular
aumentado
Evolución Autolimitada 5-7
días
Recurrente Persistente sin
tratamiento
Tratamiento Antinflamatorio Ortopédico/quir Antibiótico
Diferencias entre tres patologías de la cadera en el niño

29. Caso 3: Adolescente varón de 14 años que presenta dolor de reciente
aparición referido a rodilla, muslo y cadera. Afebril.
Leve marcha antiálgica con rotación externa.
Exploración física y neurológica: sin hallazgos patológicos.
Dolor a la palpación en la zona inguinal.
Leve limitación de la rotación externa e interna.
FABERE: positivo.
Caída desde la bici hace una semana. No enfermedades previas. No
antecedentes personales ni familiares de interés.
Presenta sobrepeso.
Exploración complementaria: Radiología simple AP y axial.

30. Derivación urgente

32. Caso 4: Niña de 11 años. Consulta por dolor en la rodilla que le limita en
la actividad deportiva. Jugadora de baloncesto..
Marcha normal.
Exploración física y neurológica: sin hallazgos patológicos.
Dolor a la palpación localizado en tuberosidad tibial.
Dolor con el ejercicio físico.
Al preguntarle, dice que le duele por debajo de la rodilla pero no sabe
precisarlo bien.
La madre comenta que hace 1 mes que le molesta.
Exploración complementaria: Radiología lateral.

33. Osteocondrosis de la tuberosidad tibial
Osgood-Schlatter
OSTEOCONDROSIS

34. Kholer (escafoides)
Sever (calcaneo)
Freiberg (2º metatarsiano)
OSTEOCONDROSIS

35. Fractura del lactante (Toddler)

36. Puntos clave a tener en cuenta
• La cojera es una alteración del patrón normal de la marcha y
siempre es patológica.
• La mayoría de las veces se debe a causas banales.
• En los niños, en gran parte de los casos el problema se localiza
en la cadera.
• Lo más importante en Atención Primaria es descartar
patología urgente basándose en la anamnesis y exploración
física.

37. Bibliografía:
• Alonso Hernandez J. Evaluación del niño que cojea. Pediatr Integral 2014; XVIII
(7):456-467.
• Calvo C, Collado MP, Díaz-Delgado. Cojera. Protoc diagn ter pediatr. Asociación
Española de Pediatría. 2014;1:263-75.
• Clark MC. Approach to the child with a limp. In UpToDate. Fleisher GR, Drutz JE,
Phillips W. (Ed) UpToDate, Willey JF. 2015
• Clark MC. Overview of the causes of limp in children. In UpToDate. Fleisher GR,
Drutz JE. (Ed) UpToDate, Willey JF. 2015 .
• Delgado Martínez AD. Exploración del aparato locomotor: cadera y rodilla. En:
AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005.
161-170.
• Merino R, Alcovendas R. Semiología y pruebas de laboratorio en Reumatología.
Pediatr Integral 2012; XVIII (1):69.e1-69.e5.