2. Parálisis Laríngea
• Su real incidencia es desconocida
• Etiologías más frecuentes:
–Trauma quirúrgico
–Idiopática
–Compresión neoplásica
• Pulmón, tiroides, esófago, adenopatías
–Trauma externo
3. Incidencia y etiología
• Etiologías más frecuentes en recién nacidos:
–Malformaciones del SNC
–Enfermedad y malformaciones cardiovasculares
–Trauma quirúrgico
–Trauma durante el parto
5. NERVIO FUNCIÓN
Laríngeo Superior Principal nervio sensorial de la laringe
Ramo Interno Fibras sensoriales y secretomotoras:
Mucosa de epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos
y cavidad laríngea hasta las cuerdas vocales
Ramo Externo Motor: CT y constrictor inferior de la faringe
Laríngeo Inferior Músculos intrínsecos de la laringe
Fibras sensoriales y secretoras: Mucosa subglotis
Ramo Anterior CAL y TA
Ramo Posterior CAP y AA
Revisión Anatómica
7. Fisiopatología
Factores que interfieren en la calidad
vocal:
1. Posición asumida por la cuerda en el plano
horizontal: Cierre glótico vertical (grado de
desnivel)
2. Área glótica fonatoria
3. Grado de arqueamiento y atrofia muscular
8. Fisiopatología
Factores que interfieren en la calidad
vocal:
4. Grado de separación entre las CsVs durante la
respiración
5. Maniobras compensatorias de la deficiencia
glótica aductora
9. Fisiopatología
Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal
Se considera dependiente de:
• Grado de denervación
• Inervación residual
• Extensión de la reinervación
• Contracción y atrofia de los músculos afectados
• Variaciones anatómicas del ligamento y de la
articulación
• Movimientos compensatorios
10. Fisiopatología
Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal
• Grado de denervación
- Puede ser parcial o no existir
- Sección completa:
Parálisis flácida con denervación, atrofia y
fibrilación a la electromiografía
Tanaka S, et al; 1994
11. Fisiopatología
Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal
• Inervación residual:
- Fibras del NLS inervan el TA
- Nervio comunicante (Nervio del 5° arco
branquial): inervación del TA
Dedo HH; 1970. Sanders I, et al; 1993
12. Fisiopatología
Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal
• Extensión de la reinervación:
- La fibras reinervadas no reciben impulsos de su
inervación original
- Ocurre en 6 meses a 1 año
- Puede ser parcial incluso en sección completa
-Emigración de axones del CT al CAL o TA
Tanaka S, et al; 1994. Guth L; 1968. Diamond J, et al; 1976. Lundberg G, et al;
1979. Tapia GA, 1906.
13. Fisiopatología
Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal
• Contracción y atrofia de los músculos
afectados :
- Descenso de potenciales de unidad motora en
electromiografía: atrofia
- Arqueamiento de la cuerda afectada,
anteriorización del aritenoide
- Contribuye al desnivel entre las CsVs
Pinho SMR, Bohadana S; 2006
14. Fisiopatología
Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal
• Variaciones anatómicas del ligamento y
articulación:
- Puede ocurrir anquilosis de la articulación
- Posición intermediaria: reposo del ligamento
cricotiroideo
Fex S; 1970
15. Fisiopatología
Posición asumida por la cuerda en el plano horizontal
• Movimientos compensatorios:
- Discretos movimientos de la cuerda por AA y CT
- Fuerzas elásticas y aerodinámicas
- La cuerda vocal sana no ultrapasa línea media
- CT: nivela la CV paralizada con la sana y reduce
arqueamiento de la cuerda atrófica
-Elevación laríngea: constricción esfinteriana
King B, Gregg R; 1948. Inagi K, et al; 1997. Pinho SMR, Bohadana S; 2006
17. Fisiopatología
Maniobras Compensatorias
• Fortalecimiento de la cuerda vocal sana
• Desarrollo de las fibras remanentes del lado afectado
• Aumento del flujo aéreo fonatorio
• Desarrollo de musculatura extrínseca favoreciendo
elevación y rotación laríngea
• Constricción anteroposterior de la laringe y/o
constricción lateral
Pinho SMR, Bohadana S; 2006
18. Evaluación
• Anamnesis
• Afectación de otros pares craneales
• Palpación cervical
• Rayos X tórax
• TAC desde base de cráneo hasta mediastino
• Precisar síntomas
• Telelaringoscopia y fibroscopia
• Electromiografía
19. Nervio Laríngeo Superior
• Función del músculo Cricotiroideo:
“Inclinación de la lámina cricoidea hacia
atrás a través de la articulación
cricotiroidea, por lo tanto alarga, tensa y
aduce las cuerdas vocales”
20. Parálisis UNILATERAL del Nervio Laríngeo Superior
• Síntomas:
–Pérdida de tonos agudos y proyección vocal
–Disfonía
–Fatiga vocal
–Disminución de la extensión vocal
–Disminución de la intensidad
–Soplosidad
–Riesgo de aspiración x déficit sensorial
21. Endoscopia /Videoestroboscopia:
–Cuerda vocal afectada:
• Reposo: normal
• Fonación :
Porción anterior del cricoides es halada hacia
adelante y lateralmente hacia el lado sano
Desviación de la porción posterior de la laringe
hacia el lado paralizado
Parálisis UNILATERAL del Nervio Laríngeo Superior
22. Endoscopia/ Videoestroboscopia:
• Alargamiento del repliegue aritenoepiglótico
del lado sano y acortamiento del lado
paralizado
Pérdida de tensión del lado afectado
Parálisis UNILATERAL del Nervio Laríngeo Superior
23. Parálisis BILATERAL del Nervio Laríngeo Superior
• No se observa glotis oblicua
• Epiglotis flácida
• Cuerdas vocales arqueadas y por debajo del
nivel usual en su porción membranosa
• Ramas externas: pérdida de tonos agudos
• Ramas internas: Mayor riesgo de aspiración
25. Parálisis Unilateral del Nervio Laríngeo Recurrente
• Todos los músculos intrínsecos del lado
afectado dejan de actuar excepto CT y AA
• Descripción clásica: Posición paramediana
26. Parálisis Unilateral del Nervio Laríngeo Recurrente
Fonación:
• Puede mostrar aparente aducción activa por la
acción del CT y A
• Onda mucosa del lado paralizado: Errática,
asimétrica, lenta
27. Parálisis Unilateral del Nervio Laríngeo Recurrente
• Soplosidad
• Poca intensidad
• Tiempo de fonación acortado
• Frecuencia fundamental baja
• Escape aéreo rápido
• Diplofonía
28. Parálisis Bilateral del Nervio Laríngeo Recurrente
• Causa más común:
- Tiroidectomía y trauma severo
• Posición más común:
- Paramediana y mediana
• Acción sin oposición de los CT
• Musculatura extrínseca y constrictora del vestíbulo
• Fuerzas mioelásticas y aerodinámicas
• Falta de acción del CAP: disnea severa
30. Sección Vagal Completa Unilateral
Parálisis del Nervio Laríngeo Superior e Inferior
• Posición intermedia o cadavérica:
– Pérdida del CT que anteriormente compensaba
• NLR + Rama externa NLS:
– Principal causa Tiroidectomía
– Inicialmente aspiración de líquidos que se
compensa
– Tos ineficaz
– Voz débil y con marcado componente aéreo
31. Sección Vagal Completa Unilateral
Parálisis del Nervio Laríngeo Superior e Inferior
• NLR + NLS:
– Aspiración muy acentuada
– Tos
– Procesos infecciosos traqueobronquiales
• Origen Nuclear:
– Se suma la disfunción del hemivelo del paladar
32. Sección Vagal Completa Bilateral
Parálisis del Nervio Laríngeo Superior e Inferior
• Poco frecuente
• NLR + Rama externa NLS:
– Alteración funcional grave
– Glotis amplia
– Aspiración e ineficacia de la tos puede a ameritar
Traqueostomía preventiva
• NLR + NLS:
– Medidas terapéuticas extremas
34. ACOMPAÑAMIENTO DEL PACIENTE
• Explicarle bien lo que esta ocurriendo
• Posibilidad que sea temporal o permanente
• Presentar las opciones de tratamiento
Paso N° 1
35. PASO N°2
Ante la duda de lesión, disfonía o dificultad
respiratoria en el postquirúrgico iniciar
tratamiento con esteroides
• CORTICOIDES
Prednisona 1mg/kg 5-10 días
Esquema piramidal
37. • 72% Recupera la voz
– 34% con movilidad parcial o total
– 38% Medialización por reinervación
Sin embargo, 62% no logra voz adecuada
• Inyección de material reabsorbible los
primeros 8- 12 meses en parálisis unilateral
• Tiroplastia tipo I > 8 meses
38. ELECTROMIOGRAFIA
Se hace a todos los pacientes?
- Diferenciación entre origen neurológico o
mecánico (lujación aritenoidea)
- Pronóstico de recuperación
- Lesión de N. Laríngeo superior
- Tratamiento:
- Acelera tto quirúrgico si hay ausencia de potenciales
post 3-4 meses de la lesión
- Carácter médico legal
47. CONCLUSIONES
• Si el paciente presenta alteración de la voz
prequirúrgica solicitar evaluación con
videoestroboscopia laríngea
• Ante la duda de lesión, disfonía o dificultad
respiratoria en el postquirúrgico inmediato
iniciar tratamiento con esteroides
• Participar al paciente sobre posibles
complicaciones y tratamiento de las mismas
• No realizar tratamiento definitivo de la parálisis
antes de los 8 – 12 meses
