Este documento describe un proyecto de investigación que evalúa un modelo de atención compartida entre atención primaria y hospitalaria para pacientes pluripatológicos a través de sistemas de telemedicina. El estudio recopilará datos demográficos, clínicos y de resultados sobre los pacientes para analizar el impacto de la intervención en resultados como ingresos hospitalarios, satisfacción de pacientes y costes. El objetivo final es mejorar la atención a pacientes pluripatológicos mediante una estrategia de atención compartida entre
2. García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005
0
0,5
1
1,5
2
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3
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4
Urgencias Consultas Ingresos
0
10
20
30
40
50
60
70
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90
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Barthell Basal Barthell Ingreso Barthell Alta
p=0,003
p=0,009
Paciente PluripatológicoPaciente Pluripatológico
Paciente GeneralPaciente General
P<0,001P<0,001
PP<0,001<0,001 P<0,001P<0,001
3.
4.
5. Las TICs puede contribuir de
forma eficaz a la continuidad
asistencia entre niveles
asistenciales.
6. Establecer un programa de atención al Paciente
Pluripatológico que garantice la “Continuidad
Asistencial” en el que intervengan todos los
niveles y servicios asistenciales disponibles en la
actualidad y que
Se implemente con un “programa de formación”
y apoyo entre los distintos niveles Asistenciales
A través de un servicio de Telemedicina y TICs.
7. Describir el perfil clínico, funcional y social de los pacientes
pluripatológicos atendidos en atención primaria que precisan de
valoración a través de un sistema de telemedicina
Describir los factores precipitantes que originan motivo de consulta en
pacientes pluripatológicos atendidos en atención primaria a través de
un sistema de telemedicina.
Describir el tipo de intervenciones llevadas a cabo a través del sistema
de teleconsulta en la atención a pacientes pluripatológicos.
Describir la evolución seguida por los pacientes tras la intervención
llevada a cabo a través del programa de teleconsulta.
Analizar el impacto percibido por los pacientes, profesionales y el
sistema sanitario.
8. • Categoría A:
– Insuficiencia cardíaca que en situación
de estabilidad clínica haya estado en
grado II de la NYHA (síntomas con
actividad física habitual)
– Cardiopatía isquémica.
• Categoría B:
– Vasculitis y conectivopatías.
– Enfermedad renal crónica definida por
elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en
hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o
proteinuria, mantenidos durante 3
meses.
• Categoría C: Enfermedad respiratoria crónica
que en situación de estabilidad clínica haya
estado con: disnea grado 2 de la MRC
(disnea a paso habitual en llano), o
FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90.
• Categoría D:
– Enfermedad inflamatoria crónica
intestinal.
– Hepatopatía crónica con hipertensión
portal [4].
• Categoría E:
- Ataque cerebrovascular.
- Enfermedad neurológica con déficit
motor permanente que provoque una
limitación para las actividades básicas
de la vida diaria (Índice de Barthel
inferior a 60).
- Enfermedad neurológica con deterioro
cognitivo permanente, al menos
moderado (Pfeiffer con 5 o más errores)
• Categoría F:
– Arteriopatía periférica sintomática.
– Diabetes mellitus con retinopatía
proliferativa ó neuropatía sttica.
• Categoría G:
• Anemia crónica por perdidas digestivas
o hemopatía adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente Hgb
< de 10mg/dl en dos determinaciones
separadas mas de tres meses.
• Neoplasia sólida ó hematológica activa
no subsidiaria de tratamiento con
intención curativa.
• Categoría H: Enfermedad osteoarticular
crónica que provoque por sí misma una
limitación para las actividades básicas de la
vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)
CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:CRITERIOS PP SEGÚN PROFUND:
9. PACIENTES:
Pacientes PP o presenten enfermedad de órgano no
reversible
Médico de AP perciba que el paciente está siendo
insuficientemente atendido por los sistemas actuales
y/o se puede beneficiar de su inclusión en un programa
de atención compartida con especializada
DISEÑO:
Estudio prospectivo de tipo cuasi-experimental
10. Variables de filiación demográfica:
Edad (años):
Sexo (hombre/mujer):
Nivel de estudios (sin estudios, primarios,
secundarios):
Estado civil (casado, viudo, soltero):
Convivencia habitual (conyuge, hijos, sólo,
institución):
Centro de salud de referencia:
Variables clínicas:
Categorías de enfermedades crónicas que
presenta.
Otras enfermedades no incluidas en las
categorías.
Estadio clínico de las enfermedades que
presenta.
Índice de comorbilidad de Charlson.
Datos analíticos: Hemoglobina, urea,
creatinina, albúmina; hemoglobina glicolisada.
Farmacológicos:
Fármacos de prescripción crónica que toma.
Valoración funcional:
Índice de actividades Básicas de la vida diaria (índice de
Barthel).
Índice de actividades instrumentales de la vida diaria
(Lawton y Brody).
Valoración psicoafectiva:
Área cognitiva:
○ Cuestionario portátil del estado mental de Peiffer.
○ Según las circunstancias clínicas completar la
valoración mediante el minimental
Área afectiva:
Escala de depresión geriátrica de Yasevage.
Valoración sociofamiliar:
Escala sociofamiliar de Gijón.
Se registrará si el paciente requiere una persona cuidadora:
la presencia de Barthel inferior a 60 o a Pfeiffer con más de
cinco errores se considera criterios inequívocos de
necesidad de una persona cuidadora.
En todos los casos en los que se identifique la necesidad
de persona cuiddora se registrará la persona o personas
que ejercen como tal, ya sea un familiar, profesional o
institución y en su defecto la carencia de la misma.
Variables asistenciales:
Número de consultas médicas realizadas a atención
primaria, consulta especializada, servicios de urgencias e
ingresos hospitalarios en los 6 meses previos a la inclusión.
Calidad de Vida:
Cuestionario SF-36.
11. Variables relacionadas con el motivo de
consulta:
Descompensación de su patología crónica
Problema agudo intercurrente
Modificaciones o ajuste de su tratamiento
habitual.
Interacciones farmacológicas
Otras especificar.
12. Variables de intervención:
Maniobras diagnostico terapéuticas:
Terapéuticas: cuando tras la intervención realizada a través del sistema de
tele-consulta se produzca como hecho principal una modificación en el
tratamiento habitual del paciente.
Exploraciones complementarias: cuando tras la intervención realizada a través
del sistema de tele-consulta se produzca como hecho principal la solicitud de
exploraciones complementarias para atender a la necesidad del paciente.
Maniobras de Intervención:
cuando tras la intervención realizada a través del sistema de telemedicina se
produzca como hecho principal la derivación del paciente a consulta
hospitalaria, urgencias o planta de hospitalización.
13. Variables evolutivas:
Analizar la tasa de mortalidad al año.
Analizar el número y días de ingreso hospitalario, visitas al
área de urgencias y deterioro funcional a los 12 meses.
Número de visitas programables realizadas a los 12
meses.
Comparar los resultados de adecuación y adherencia a la
prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con
sus basales pre-intervención.
14. Impacto en el paciente:
• grado de satisfacción percibida por el paciente a
través de entrevista personal.
Impacto en los profesionales sanitarios:
• analizar el grado de satisfacción percibida por los
profesionales sanitarios a través de entrevista
personal.
Impacto en el sistema sanitario:
• Análisis de costes por proceso teniendo en cuenta
los ingresos hospitalarios y días de ingresos.
15. • Intranet de la Conselleria:
• Historia Clínica
• Radiología
• Técnicas: ecocardiogría, endoscopia digestiva
• Datos de laboratorio
• AP
• Instalación de un sistema de videoconferencia
• Lista de correo electrónico
• Foro de opinión
• Teléfono móvil
16. • Atención Primaria
• Centros de salud Albatera
• Centro de salud Almoradí
• Centro de salud Orihuela II
• Atención Especializada
Medicina Interna
Urgencias
UCE
UHD
17. Programa tele-consulta:
Sesión de videoconferencia semanal con
cada centro de salud
Correo electrónico: entre AP-internista de
referencia
Móvil corporativo
18. Programa tele-formación
Sesión de videoconferencia semanal entre
los diferentes niveles implicados
Elaboración de un damero de sesiones de
acorde a las necesidades asistenciales:
Mejoras organizativas en la atención.
Mejora en la atención clínica
Mejora en los cuidados
Mejora de la farmacoterapia
19. PLAN DE TRABAJOPLAN DE TRABAJO
Atención PrimariaAtención Primaria
Internista de referenciaInternista de referencia
UHDUHD
Maniobras intervenciónManiobras intervenciónManiobras dx-terapéuticaManiobras dx-terapéutica
ConsultaConsulta Hospitalización
UCE-MIN
Hospitalización
UCE-MIN
Sistemas
telemáticos
20. Video-conferencia (una semanal):
CS Álvarez de la Riva: Martes.
CS Albatera: Miércoles
CS Almoradí: Jueves
Telefono móvil corporativo:
445409 Ó 445427
Operativo de lunes a viernes de 10 horas a 14 horas
Lista de correo electrónico:
Pendiente de concretar
Foro:
Pendiente de conocretar
¿CÓMO ACTIVO EL PAC?¿CÓMO ACTIVO EL PAC?
21. Este proyecto nos va a permitir evaluar el impacto clínico de
un modelo de intervención basado en la atención
compartida entre atención primaria y hospitalaria cuyos
resultados nos van a permitir:
Estratificar las intervenciones en función del riesgo.
Ofrecer un plan de cuidados y abordajes terapéuticos individualizados
Establecer objetos objetivos estratégicos globales en la asistencia a los
pacientes pluripatológicos
Estos objetivos contribuirán a mejorar nuestra práctica
clínica habitual en la atención a pacientes pluripatológicos.
APLICABILIDAD Y UTILIDADAPLICABILIDAD Y UTILIDAD
PRÁCTICA DE LOSPRÁCTICA DE LOS
RESULTADOSRESULTADOS
Editor's Notes
Diferentes estudios han puesto de manifiesto como los PP, pese a ser una población sensiblemente inferior a la población general consumen gran parte de los recursos sanitarios, la mayor parte de las visitas a urgencias, ocupación de consultas e ingresos hospitalarios. A pesar de esto estos pacientes presentan mayor mayor mortalidad, mayor limitación funcional basal y al ingreso y al alta, mayor porcentaje de deterioro funcional significativo y maor consumo de recursos.
Entre los principales motivos de estos malos resultados se ha implicado la falta de coordinación entre niveles asistenciales: esto se traduce en ausencia de objetivos terapúeticos comunes, duplicidad de pruebas, cambios frencuentes en la mediciación, polifarmación etc.
Grupo de trabajo de la consejería de salud de la Junta de Andalucia