For Foreign Student/Workers.

1. তারিখঃ ………………..
প্রত্যয়ন পত্র
এই মর্ম েপ্রতযয়ন কিা যার্ে যয, ……….……… (Passport No. …………….) রির্েশগামী রশক্ষার্থী
রির্ের্ি কর্িানা টিকাি জনয নগি মাতৃ েেন,নািী মমত্রি, িাশিার়ি, PA/02 (কেন্দ্র
আই.ডি:……………..) যত রনিন্ধন কর্িন। উর্েরখত যকর্ে রির্েশগামীর্েি জনয রনর্ ে
ারিত
টিকােমূি না র্থাকায় তার্ক এই যকে টিকা প্রোন কিা েম্ভি নয় ।
এমতািস্থায় রির্েশগামীর্েি জনয রনর্ ে
ারিত টিকাি েুরির্ােি .............................. মেডিকেল হাসপাতাল
যর্থর্ক তাি টিকাি িযিস্থা যনওয়াি অনুর্িার্ কিা িল।
আর্িেনকািীি প্রর্য়াজনীয় তর্থযেমূি:
পাের্পািে নাম্বাি:
জাতীয় পরিচয়পি নাম্বাি:
িতেমান টিকানাঃ
যমািাইল নাম্বাি: