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- 12. Razones para una formación independiente La “veracidad” de todo lo publicado.
- 13. Razones para una formación independiente La “veracidad” de todo lo publicado.
- 14. Razones para una formación independiente La “veracidad” de todo lo publicado. 1- A menor tamaño muestral, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 2- A menor magnitud del efecto, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 3- A mayor número de asociaciones “testadas”, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 4- Cuanto mayor flexibilidad en el diseño del estudio, mayor probabilidad de sesgos y errores. 5- Cuando más gente haya investigando ese campo, menor probabilidad de que lo publicado sea cierto. 6- Cuanto mayores conflictos de intereses (especialmente económicos), menor probabilidad de que los resultados sean ciertos.
- 15. Razones para una formación independiente El sesgo de publicación.
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- 22. • 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes). • 38 estudios con resultados positivos (51%) • 36 estudios con resultados negativos (49%) • 40 estudios publicados en revistas científicas (64% de los registrados) • 37 estudios con resultados positivos (94%) • 3 estudios con resultados negativos (6%) 22 con resultados negativos “desaparecieron” 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas” Razones para una formación independiente
- 23. • 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes). • 38 estudios con resultados positivos (51%) • 36 estudios con resultados negativos (49%) • 40 estudios publicados en revistas científicas (64% de los registrados) • 37 estudios con resultados positivos (94%) • 3 estudios con resultados negativos (6%) 22 con resultados negativos “desaparecieron” 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas” Razones para una formación independiente Realidad: 38 positivos - 36 negativos Literatura académica: 37 positivos - 3 negativos
- 24. • 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes). • 38 estudios con resultados positivos (51%) • 36 estudios con resultados negativos (49%) • 40 estudios publicados en revistas científicas (64% de los registrados) • 37 estudios con resultados positivos (94%) • 3 estudios con resultados negativos (6%) 22 con resultados negativos “desaparecieron” 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas” Razones para una formación independiente Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos positivos. Realidad: 38 positivos - 36 negativos Literatura académica: 37 positivos - 3 negativos
- 25. • 74 estudios registrados en la FDA entre 1987 y 2004 (12.500 pacientes). • 38 estudios con resultados positivos (51%) • 36 estudios con resultados negativos (49%) • 40 estudios publicados en revistas científicas (64% de los registrados) • 37 estudios con resultados positivos (94%) • 3 estudios con resultados negativos (6%) 22 con resultados negativos “desaparecieron” 11 con resultados negativos se publicaron usando variables que salieron “positivas” Razones para una formación independiente Los estudios con resultados negativos tienen menos probabilidad de ser publicados que los que tienen hallazgos positivos. Realidad: 38 positivos - 36 negativos Literatura académica: 37 positivos - 3 negativos Y también lo han comprobado Dickersin K. (1997), Bardy (1998) y Cronin E. (2004)
- 26. Razones para una formación independiente www.alltrials.net
- 27. Razones para una formación independiente Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome Reporting Among Drug Trials Registered in ClinicalTrials.gov. Ann Intern Med. 2010;153:158-166.
- 28. Razones para una formación independiente Los estudios financiados por la industria tienden a producir más resultados positivos que los financiados por entidades independientes. Bourgeois FT, Murthy S, Mandl KD. Outcome Reporting Among Drug Trials Registered in ClinicalTrials.gov. Ann Intern Med. 2010;153:158-166.
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- 30. Austad KE et al. Association of Marketing Interactions With Medical Trainees’ Knowledge About Evidence-Based Prescribing: Results From a National Survey.JAMA Intern Med. 2014;174(8):1283- 1290 Razones para una formación independiente
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- 32. Calderón Larranaga S, Rabanaque Hernández MJ. Estudiantes de medicina y marketing farmacéutico. Aten Primaria. 2013 Razones para una formación independiente
- 33. Calderón Larranaga S, Rabanaque Hernández MJ. Estudiantes de medicina y marketing farmacéutico. Aten Primaria. 2013 Razones para una formación independiente
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- 35. Razones para una formación independiente Y quizá la razón más importante sea que:
- 36. Razones para una formación independiente Y quizá la razón más importante sea que: Se puede obtener una formación de calidad, contrastable y veraz, alejada de conflictos de interés, basada en la evidencia, que no dependa de intereses ajenos a la buena práctica clínica y que fomente el ejercicio del pensamiento crítico. Así que, ¿por qué no hacerlo?
- 37. Fuentes “formales” de aprendizaje
- 38. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas.
- 39. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. – Pubmed, Embase, Trip database, Scholar Google
- 43. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. – Pubmed, Embase, Trip database, Scholar Google
- 44. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. – Pubmed, Embase, Trip database, Scholar Google – SCiELO, PLoS, Cochrane Library
- 45. www.scielo.org
- 46. www.plos.org
- 47. www.cochrane.org
- 48. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. – Pubmed, Embase, Trip database, Scholar Google – SCiELO, PLoS, Cochrane Library
- 49. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. – Pubmed, Embase, Trip database, Scholar Google – SCiELO, PLoS, Cochrane Library – BMJ, Prescrire, AMF, AP
- 50. www.bmj.com
- 54. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. – Pubmed, Embase, Trip database, Scholar Google – SCiELO, PLoS, Cochrane Library – BMJ, Prescrire, AMF, AP
- 55. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. – Pubmed, Embase, Trip database, Scholar Google – SCiELO, PLoS, Cochrane Library – BMJ, Prescrire, AMF, AP – BIT Navarra, Osakidetza Infac, NICE, CKS, Uptodate
- 59. www.nice.org.uk
- 61. www.uptodate.com
- 62. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas.
- 63. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas.
- 64. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. – SIAP, Balearic Meetings, Encuentro PACAP
- 67. www.pacap.net
- 68. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. – SIAP, Balearic Meetings, Encuentro PACAP
- 69. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. – SIAP, Balearic Meetings, Encuentro PACAP – Escola de Salut Pública de Menorca
- 70. www.evsp.cime.es
- 72. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. – SIAP, Balearic Meetings, Encuentro PACAP – Escola de Verano de Salut Pública de Menorca
- 73. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. – SIAP, Balearic Meetings, Encuentro PACAP – Escola de Verano de Salut Pública de Menorca – Escuela Andaluza de Salud Pública
- 74. www.easp.es
- 75. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. – SIAP, Balearic Meetings, Encuentros PACAP – Escola de Verano de Salut Pública de Menorca. – Escuela Andaluza de Salud Pública
- 76. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. – SIAP, Balearic Meetings, Encuentros PACAP – Escola de Verano de Salut Pública de Menorca. – Escuela Andaluza de Salud Pública – Vasco Da Gama Movement
- 77. www.vdgm.eu
- 79. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas.
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- 81. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. • Formación online – Colegio de Médicos, IACS, Universidades (UAB)
- 85. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. • Formación online – Colegio de Médicos, IACS, Universidades (UAB)
- 86. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. • Formación online – Colegio de Médicos, IACS, Universidades (UAB) – Coursera, Stanford University, EdX
- 87. www.coursera.org
- 89. www.edx.org
- 90. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. • Formación online – Colegio de Médicos, IACS, Universidades (UAB) – Coursera, Stanford University, EdX
- 91. Fuentes “formales” de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. • Formación online – Colegio de Médicos, IACS, Universidades (UAB) – Coursera, Stanford University, EdX – Polimedicado Labs
- 93. París; mayo de 1968
- 94. París; mayo de 1968 “Bajo los adoquines, la playa”
- 95. París; mayo de 1968 “Bajo los adoquines, la playa”el curriculum,
- 96. Fuentes “informales” de aprendizaje
- 97. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios
- 98. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios – Recopilados en Netvibes, Symbaloo, Feedly
- 101. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios
- 102. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico
- 103. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico – MedFam
- 106. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico
- 107. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico • Redes sociales
- 108. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico • Redes sociales – Twitter, Facebook
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- 112. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico • Redes sociales • Un poco de literatura
- 113. Un hombre afortunado John Berger
- 114. Ayudar a morir Iona Heath
- 116. La Casa de Dios Samuel Shem Monte Miseria Samuel Shem
- 117. Sano y Salvo Juan Gérvas / Mercedes Pérez Fernandez
- 119. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico • Redes sociales • Un poco de literatura
- 120. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico • Redes sociales • Un poco de literatura • Un poco de otras muchas cosas…
- 121. Fuentes “informales” de aprendizaje • Blogs sanitarios • Listas de correo electrónico • Redes sociales • Un poco de literatura • Un poco de otras muchas cosas… - Sociología - Antropología - Matemáticas - Historia - Psicología - Política - Filosofía - Economía
- 122. Fuentes formales de aprendizaje • Bases de datos, bibliotecas online, revistas, guías clínicas. – Pubmed www.ncbi.nlm.nih.gov_pubmed – Trip database www.tripdatabase.com – Scholar Google www.scholar.google.es – SCiELO www.scielo.org – PLoS www.plos.org – Cochrane Library www.cochrane.org – BMJ www.bmj.com – Prescrire www.english.prescrire.org – AMF www.amf-semfyc.com – Atención Primaria www.cochrane.org – BIT Navarra www.bit.ly/16aNHaV – Osakidetza Infac www.bit.ly/1EAZxtP – NICE www.nice.org.uk – CKS www.cks.nice.org.uk – Uptodate www.uptodate.com • Congresos, jornadas, cursos, escuelas. – SIAP www.equipocesca.org – Balearic Meetings www.sbmfic.wix.com/meeting – Encuentros PACAP www.pacap.net – Escola de Verano de Salut Pública de Menorca. www.evsp.cime.es – Escuela Andaluza de Salud Pública www.easp.es – Vasco Da Gama Movement www.vdgm.eu www.residentesyjmfsemfyc.wordpress.com • Formación online – Colegio de Médicos www.comz.org/programa-de-cursos – IACS www.iacs.aragon.es – Universidades (UAB) www.uab.cat/masters-y-postgrados – Coursera www.coursera.org – Stanford University www.online.stanford.edu – EdX www.edx.org – Polimedicado Labs www.polimedicado.org Fuentes informales de aprendizaje • Blogs sanitarios – En Netvibes www.netvibes.com/mldelpueyo – En Symbaloo www.symbaloo.com/mix/blogosferasanitaria • Listas de correo electrónico – MedFam www.rediris.es/list/info/medfam-aps • Redes sociales – Twitter www.twitter.com/mldelpueyo/lists/resistance-sanitaria – Facebook www.facebook.com/groups/371530446319376 • Un poco de literatura – Un hombre afortunado; John Berger – Ayudar a morir; Iona Heath – Las heridas; Norman Bethune – La Casa de Dios; Samuel Shem – Monte Miseria; Samuel Shem – Sano y Salvo; Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández – Mala Farma; Ben Goldacre Un pequeño resumen de todo lo anterior
Editor's Notes
- Existen varias razones para querer una formación independiente, una de las más importantes es que a diferencia de lo que podría parecer una gran parte de las publicaciones científicas no se correspondes con resultados veraces. Esto no quiere decir que se mienta directamente en la elaboración de los estudios, pero existen varios mecanismos estadísticos para dotar de significación a resultados, cuando menos, cuestionables. Hablaríamos por tanto de que estos estudios tienen una correcta validez interna (consistencia respecto a la muestra poblacional del propio estudio) pero muy escasa o nula validez externa (consistencia respecto a la población general).
- En este artículo, el más citado de la revista de libre acceso PLOS y uno de los más citados de la historia de la medicina basada en la evidencia, Ioannidis nos muestra varios de estos mecanismos para “forzar los límites de la verdad”. Básicamente son seis.
- La posibilidad de que el resultado publicado sea cierto (esto quiere decir: que sea un reflejo fiel de la realidad) disminuye cuando: -Tener un tamaño muestral pequeño (Una N pequeña, menor probabilidad de que sea representativa de la población general) -Medir una magnitud de efecto pequeña (por ejemplo, disminución de la tasa de eventos cardiovasculares en tan solo un 1%, como han demostrado varios ensayos con estatinas en prevención 1ª) -Evaluar muchas asociaciones testadas(medir el efecto en toda la población, luego eh hombres, luego en mujeres, luego en mayores de 45, luego en menores…) Permitir diseños flexibles (por ejemplo mediante análisis estadístico por protocolo en lugar de por intención de tratar, o con estudios que sustituyen los casos perdidos por nuevos en lugar de asumir esas pérdidas…) Cuando hay muchos equipos de investigación trabajando en el mismo campo (competitividad entre ellos y gran probabilidad de sesgos para obtener resultados favorables… todos somos humanos) - Cuando se reconocen conflictos de interés, particularmente los de tipo económico (la pasta manda)
- Además de enfrentarnos a resultados falsos, también hay que tener en cuenta que todo lo publicado no equivale a todo lo investigado, y viceversa. Es lo que se conoce como sesgo de publicación.
- Este es un buen ejemplo, de una revista de prestigio (NEJM) a priori poco sospechosa de ser tendenciosa en uno u otro sentido. En este estudio se evalúa la publicación selectiva de ensayos clínicos sobre antidepresivos y cómo influye este sesgo en su eficacia aparente.
- De 74 ensayos registrados como realizados en la agencia estadounidense del alimentos y medicamentos (FDA), 31 no fueron publicados.
- Un total de 37 ensayos con resultados positivos se publicaron en revistas, mientras que solo 1 con resultados positivos no se publicó
- De los que tenían resultados negativos, y con la excepción de tres que si se publicaron, o bien no se llegaron a publicar (22) o se publicaron de tal manera que ofrecían como conclusiones sólo las variables positivas.
- En la literatura científica, por tanto, un 94% de los artículos publicados eran positivos. Por el contrario, los análisis de la FDA demostraron que en realidad sólo el 51% lo fueron.
- Lo mismo, dicho con otras palabras: Realidad: 38 positivos - 36 negativos. Literatura académica: 37 positivos - 3 negativos
- El sesgo de publicación demuestra que los estudios con resultados negativos tienen menor probabilidad de ser publicados. Y esto se ha demostrado posteriormente en multitud de análisis.
- A fin de evitar esto, desde el Reino Unido se ha promovido la iniciativa All Trials, que intenta que todas las agencias, revistas e instituciones (incluso los laboratorios) publiquen todos sus resultados, independientemente de que estos sean positivos o negativos. Son tan valiosos unos como otros.
- El sesgo de publicación también afecta a la fuente d financiación que se encuentra detrás del estudio. Este artículo es una revisión de todos los resultados publicados en ClinicalTrialls, una base de datos de registro de artículos científicos. En ella los autores clasificaron los ensayos por resultado y fuente de financiación
- No creo que sorprendiese a nadie cuando se demostró que los estudios financiados por laboratorios farmaceuticos y empresas de tecnología médica tendían a producir más resultados positivos que los financiados por otras entidades.
- Así que esto nos lleva a preguntarnos si somos realmente independientes en nuestra práctica clínica diaria, o si habrá interesés que escapen a nuestro control y nos puedan estar influyendo sin darnos cuenta.
- La asociación entre interacciones de tipo publicitario y una práctica médica alejada de la evidencia científica es algo que se ha sospechado e intentado analizar en muchas ocasiones. Este estudio de JAMA es uno de los más consistentes al respecto. En él se realizaba una encuesta a distintos estudiantes y residentes sobre su relación con la industria farmacéutica y posteriormente se les sometía a una serie de escenarios clínicos diversos. Los resultados son sorprendentes.
- Entre los médicos en formación se descubrió una asociación entre actitudes positivas hacia la relación médico-industria y un menor conocimiento basado en la evidencia a la hora de prescribir, así como mayor inclinación a recomendar medicamentos de marca.
- En este otro estudio, similar al anterior y realizado aquí en Zaragoza, se preguntaba a estudiantes de medicina sobre actitudes acerca de la relación médico-industria. Y hay un par de preguntas de toda la batería que son esclarecedoras.
- Estas son las preguntas que les realizaron. Fijémonos en la segunda y la tercera.
- Casi un 40% de los estudiantes consideraba que recibir regalos de la industria afectaría a la forma de prescribir de SUS COMPAÑEROS. Un 28% aproximadamente creía que no. Cuando se les preguntaba si creían que recibir esos regalos les afectaría a ellos PERSONALMENTE, los porcentajes prácticamente se invertían. Ahora solo un 30% creían que sí y un 44’5% pensaban que para nada. Curioso, no? Vemos la paja en el ojo ajeno…