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RÉSUMÉ DU PREMIER LIVRABLEL’enjeu de fond qui motive la première étape de cette démarche méthodologique est de savoir où sejoue la coordination. Entre les espaces qui affichent de la coordination et n’en font pas, et ceux oùelle se fait sans se dire, il convient de clarifier ce qui la rend nécessaire, à quel moment, entre quelsprofessionnels, et quelle fin elle vise.Les éléments qui incitent à la coordinationL’étude met en exergue trois grandes catégories de constats qui contribuent à expliquer à la fois ladifficulté à se coordonner, et la nécessité pour les acteurs de pouvoir le faire. - Le médico-social ne constitue pas un champ unique qui s’inscrirait entre le sanitaire et le social. Il s’agit plus vraisemblablement d’un champ double, comprenant des structures médico-sociales issues du médical et d’autres nées du social. Le médico-social a donc moins une identité propre que des identités respectives, liées à leur champ d’appartenance. Or, le sentiment d’appartenance au groupe professionnel (identité) apparait comme un élément facilitant la coordination dans la mesure où il réduit la crainte d’être destitué d’une fonction par l’arrivée d’un tiers professionnel. - Les tensions ne s’exercent pas seulement entre les champs professionnels, mais également au sein de chacun d’entre eux. La sectorisation en psychiatrie a bousculé l’équilibre des pouvoirs, et la « rénovation du secteur » qui se profile annonce la possibilité de remaniements. Le champ social quant à lui est peu structuré, et les informations circulent difficilement entre les différentes thématiques (hébergement, travail, vie sociale). La santé mentale représente pour certaines structures une part minime de l’activité, pour d’autre, un domaine d’activités récent qui s’est rapidement développé. Entre sanitaire et social, les tensions se cristallisent sur des situations de repli où chacun renvoie vers la responsabilité de l’autre. - L’enchevêtrement des territoires nécessite d’identifier les niveaux de coordination des acteurs. La psychiatrie « aménage » son territoire de santé et continue à se référer au département, notamment comme échelon de participation à la gouvernance. Le social « pense » majoritairement le territoire selon les découpages des comités départementaux d’action sociale. Et nombre d’acteurs associés (Education nationale, PJJ…) ont leurs propres références territoriales. Une dynamique de clarification des territoires tend à : Rendre visible les espaces de référence des uns et des autres. Reconnaitre la souplesse nécessaire au niveau de proximité. Rendre lisible l’hétérogénéité de l’offre sur les territoires.Les temps qui nécessitent la coordinationDans le parcours d’une personne, la coordination doit permettre de faciliter le passage d’une étape àune autre. La personne n’est pas monolithique (un patient, un malade, un usager, un résidant…). Ellea une histoire, elle existait avant sa prise en charge par tel ou tel service et elle existera après ! Elle aun entourage, une famille, un contexte. L’envisager dans sa globalité nécessite d’associer plusieurspoints de vue (dont celui de la personne elle-même). Il y a là une autre conception de l’usager que,par exemple, en médecine générale, où l’on ne va pas l’impliquer de la même façon dans ce que lesprofessionnels auront à faire pour elle.De plus, la chronologie (avant, pendant, après) reste centrée sur les soins et est copiée sur le modèlede la médecine générale. En psychiatrie, les réponses dépassent largement la seule hospitalisation. Le

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temps et l’investissement impartis sont généralement bien plus importants (avant pour limiter) etsurtout après pour le suivi (qui peut durer des années). Il faut donc penser un type de coordinationcapable d’envisager la globalité de la personne (avant, pendant, après) et, peut-être, un type decoordinations plus spécifiques au moment d’un passage. Les espaces de coordination se situent doncde part et d’autre de chaque point de passage. C’est seulement après avoir identifié ces besoins decoordination que l’on pourra explorer les étapes des processus de coordination et les conditions deleur fonctionnement (en admettant que processus et règles puissent différer en fonction des espacesidentifiés de coordination).Les préalables à la notion de coordinationDéfinition de la notion a) L’accompagnement : pour construire et conduire un parcours, les personnes ont besoin d’être accompagnées (SAVS, SAMSAH…), c’est un élément de compensation du handicap. b) La coopération : dans le parcours de la personne, plusieurs moments nécessitent que des ressources diverses soient mobilisées de façon concomitante ; c’est le « faire-ensemble » des professionnels. Afin d’assurer une prise en compte globale de la personne, cette coopération doit mutualiser et assurer une mise en œuvre cohérente de compétences pluri professionnelles, plurisectorielles et pluri-institutionnelles. c) La coordination : Co organiser, co ordonnancer. Co-élaborer, collaborer = Association pour des raisons professionnelles (autour d’une mission pour quelqu’un). La coordination : - c’est penser ensemble ce qui pourra être fait par les uns et/ou les autres - la distribution des rôles implique nécessairement un travail sur les identités et les missions professionnelles, donc centrée sur la professionnalité, - c’est une forme de prescription commune – donc centrée sur l’usager. Cela détermine deux formes (ou deux temps ?) de la coordination.La coordination est un acte d’anticipation particulièrement nécessaire en amont des passages.Définition des passagesLes « passages » dans les parcours se font selon deux axes du temps différents : Le temps de l’existence et le temps du parcours.Les passages se négocient au fil des âges de la vie et créent des besoins de coordination :  Entre l’adolescence et l’âge adulte  Entre l’âge adulte et la personne âgéeLes passages se négocient au fil du parcours et créent des besoins de coordination entre :  Avant le temps de la priorité au soin : Prévention primaire et Accès au soin (incluant la gestion de la crise)Page 2

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Résumé 14 novembre 2012  Pendant le temps de la priorité au soin - rémission (enjeu = éviter la désaffiliation sociale et définir des perspectives de réhabilitation) Entre la psychiatrie, la médecine de ville, et l’action sociale (logement, travail, famille, économie).  Après le temps de la priorité au soin : Temps de la réhabilitation et Temps de la prévention tertiaire (éviter la rechute).Les parcours des personnes se distinguent en fonction des âges de la vie, conférant une importancedifférente aux coordinations « pendant le temps de la priorité au soin » : le risque de désaffiliationsociale ne prend pas le même sens à l’âge adulte que pour les deux autres classes d’âges. La questionde l’autonomie se pose différemment puisque sa limitation constitue l’état « normal » des enfants,adolescents, et des personnes âgées.Identification des espaces de coordinationPour les passages dans les parcours individuels, des espaces de coordination existent :  En Amont : - les Conseils Locaux de Santé Mentale (CLSM) répondent principalement à la fonction de gestion de la crise, - et la Cellule pilotée par la Protection Judiciaire de la Jeunesse à Brest à la fonction plus générale de l’accès aux soins. Cette fonction auprès des enfants et adolescents fait l’objet d’initiatives locales diverses qui relèvent davantage de l’informel ou de l’accompagnement que de la coordination (liens entre des services de psychiatrie ou des établissements médico- sociaux avec des personnes de l’éducation nationale, soutien aux enseignants et médecins de ville par le biais de réseau d’écoute…)  Le temps de la priorité au soin : - Il aurait pu y avoir les Maisons des Adolescents mais nous avons vu que les missions contrastées de ces maisons (soin et coordination), ne permettaient pas que la mission de la coordination se dégage lisiblement. - De façon tout aussi hypothétique, les Comités de Secteur tels que décrits théoriquement auraient certainement pu endosser cette fonction.  En aval : pour assurer le passage de sortie de soins intensifs, nous identifions trois types d’espaces de coordination potentiels (mais qui ne se définissent pas forcément comme tels) : - les Cellules de gestion de situations complexes (Instance de Concertation et de Coordination notamment), qui n’ont pas toutes le même objet, ni le même fonctionnement, ni la même composition,Page 3

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- la cellule d’évaluation du Morbihan, qui s’est constituée à l’initiative concertée de la psychiatrie et du médico-social afin de réduire les délais et de soutenir la cohérence des orientations, - les équipes techniques des MDPH, qui sont interprofessionnelles dans leur composition interne et se sont ouvertes pour certaines à des acteurs extérieurs, permettant le croisement des regards au temps de l’évaluation.Pour les passages d’âge, nous n’avons pu identifier d’espaces de coordination institutionnalisés.Une coopération est organisée dans les côtes d’Armor entre des professionnels du soin et desprofessionnels de l’aval (résidences, services d’accompagnement), des conventions sont égalementpassées entre établissements de santé mentale et du médico-social.Page 4

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Résumé 14 novembre 2012L’efficacité des espaces de coordinationCritères d’évaluation du fonctionnement des coordinationsQue signifie « les espaces de coordinations fonctionnent » ? Plusieurs indices déterminent lefonctionnement des espaces de coordination :  Sont-ils pérennes ?  Sont-ils reconnus par tous les acteurs concernés ? (reconnaissance et légitimité partagées par le sanitaire comme le médico-social – ce sans quoi fonctionnent des espaces de coordination du sanitaire d’une part et du social d’autre part)  Permettent-ils d’éviter les ruptures dans les parcours ?Les 5 conditions de la coordination 1. Eclaircissement de la fonction : en ne nommant pas l’objet de la coordination, les professionnels ne savent pas précisément ce qu’ils font ensemble. Or ils ont besoin de le savoir nommément. 2. Interconnaissance préalable : il est ressorti comme axe majeur des réunions départementales que l’interconnaissance, entendue comme connaissance réciproque des acteurs, de leurs missions et limites d’action respectives, mais aussi comme moyen de partage de connaissances, était un préalable indispensable à l’action commune. Cela ne signifie pas qu’il y ait besoin de passer un temps indéfini à ne rien faire ensemble mais plutôt à privilégier dans un premier temps des échanges portant sur des « enjeux raisonnables » et permettant la stabilisation d’un langage et d’objectifs communs. Pour exemple, nous pouvons évoquer le comité de circonscription de Janzé qui a permis la création de RAMPES en 1998, ainsi que la SISM en 1998 et « Chemins d’expressions » en 2005 …. Et passe actuellement par une phase de « reconnaissance » entre les professionnels renouvelés, ne permettant pas de mener de concert de nouvelles actions communes. Cela implique que chacun clarifie quelles sont ses propres limites, les expose et les explique. Se connaître, c’est être informé sur les possibilités (capacités) des autres mais c’est aussi avoir une connaissance partagée, élaborée ensemble, au-delà des informations sur l’exercice du métier de l’autre, de ses concepts de sa manière de se positionner…et de savoir, sur un territoire, quels sont les moyens à disposition. 3. Stabilisation des coordinations sur des enjeux moindres : Proche de la condition précédente, les coordinations sur des « enjeux forts », se feront d’autant mieux que les acteurs partageront également des actions communes sur des enjeux moindres. Les « coordinations sur des enjeux forts » sont celles qui activent la question des responsabilités et/ou des pouvoirs, ou qui demandent une grande réactivité -comme celle de gestion de la crise.Page 5

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Par exemple, l’analyse comparée des conseils locaux de santé mentale a montré qu’une action concertée de formation au long court, et soutenue par une université, constituait un socle de coordination facilitant la gestion commune et ordonnée de la crise. Cette troisième condition pourrait se traduire notamment par « Définir des règles du jeu provisoires ». Des espaces pourraient ainsi fonctionner avec l’idée d’avoir à faire évoluer les règles avec le temps et la « vie » de la coordination. 4. Association de tous dès le début : Il est manifeste à l’écoute des échanges qui ont eu lieu, que le mouvement initial de chacun est décisif. Ainsi, une structure qui est « raccrochée » a posteriori, toute sincère que soit l’invitation, se reconnait difficilement dans l’espace de coordination et continue à douter de la place qui lui est réservée. Il convient ici de resituer les craintes majeures et connexes qui freinent l’engagement dans des espaces communs : « on va nous coordonner » et « nous ne sommes pas prestataires de service ». (Crainte de l’instrumentalisation, complexe d’ « infériorité » car le nouveau ne connaît pas l’histoire et n’a pas ce bagage de l’interconnaissance). Or cette crainte est particulièrement activée par l’association a posteriori d’une part, et par le pilotage unique d’une des partie d’autre part. Ces arguments s’illustrent notamment par l’observation de la cellule d’évaluation du Morbihan : malgré l’invitation motivée et répétée, l’association La Sauvegarde a du mal à intégrer la cellule. L’on ne peut cependant négliger les autres facteurs freinant : propres au territoire (cloisonnement entre Vannes et Lorient), à l’histoire commune des acteurs (divergences entre des professionnels du soin et du médico-social sur un dossier commun précédent), et aux restructurations internes de l’association (problèmes de circulation des informations et de transmission de dossiers). Une certaine réserve par rapport à la cellule, et plus globalement aux coordinations, a été évoquée par le médico-social qui se méfie d’une logique de « sélection », de « recrutement »dans ces espaces. 5. Equilibrage interprofessionnel des espaces de coordination : Il en va là de la cohérence des espaces de coordination. De la même façon que faire venir des professionnels lors d’un échange qui ne les concerne pas diminue sérieusement les chances qu’ils reviennent la fois suivante, les espaces de coordination dans lesquels ils manquent des acteurs ne permettent pas concrètement d’éviter les ruptures dans les parcours. La fonction de gestion des parcours, tout particulièrement, nécessite d’associer dans un même espace de coordination l’ensemble des acteurs concernés par ce parcours. C’est ainsi que les MDPH, par exemple, connaissent sur les territoires des stratégies différentes pour favoriser la pluridisciplinarité nécessaire aux évaluations. Les acteurs, notamment de l’aval, proposent comme piste d’amélioration de la fluidité des parcours d’être plus systématiquement associés à ces temps d’évaluation, ou alors qu’elles se fassent de façon provisoire en leur délivrant des « périodes d’essai » permettant de vérifier la pertinence des orientations.ConclusionPage 6

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Résumé 14 novembre 2012La question des coordinations est traversée par des paradoxes qui contribuent à expliquer l’oscillationentre engouement et freins. L’un d’eux notamment oppose :  le « bricolage » : système informel de coordination qui s’inscrit dans des pratiques professionnelles (et contribue de ce fait à une identité professionnelle), est associé à une forme de liberté d’agir, mais comporte des limites notamment en termes de « perso- dépendance », et de reconnaissance de cette fonction,  et « l’institutionnalisation » : formalisation qui permettrait cette reconnaissance, notamment du temps consacré à la coordination, et la pérennisation des dispositifs. Les craintes qui s’expriment sont relatives à la «protocolisation » des pratiques pour les professionnels et à une systématisation des réponses par rapport aux usagers (qui nierait la spécificité des situations).Au-delà des paradoxes se manifestent une nécessité, mais aussi une envie, de les dépasser(particulièrement sensible à travers la mobilisation et l’engagement des acteurs rencontrés dans lecadre de cette démarche).La première phase de cette démarche a permis d’identifier certaines nécessités qui permettent desoutenir, en tenant compte des paradoxes, ce mouvement vers la coordination :  Permettre une lisibilité des espaces en clarifiant leurs enjeux : à ce jour, deux espaces nommés de la même façon peuvent différer à bien des titres. Il s’agit moins d’harmoniser ces espaces que de clarifier leurs différences, principalement au regard de leur fonction.  Améliorer la visibilité des coordinations,  Adapter les stratégies en fonction des objets de coordination : - De l’informel au réglementaire - Du piloté au coopératif - Du ponctuel au permanent.Tenir compte des paradoxes inhérents à l’organisation collective des pensées et des actes impliqued’envisager des modalités de coordination différentes selon les espaces concernés. Ce sontprécisément ces manières de se coordonner en fonction des objets qui sont explorées et débattuesau cours des réunions de la seconde phase.Cinq conditions de fonctionnement ont été identifiées par l’observation comparative decoordinations existantes. Elles posent les axes majeurs de développement et/ou de renforcement dedispositifs de coordinations. Elles définissent le cadre des échanges à venir qui cherchent lesmodalités concrètes de coordination, autant que la mise en lien, en réflexion, et en action des acteursde la santé mentale.Ce premier bilan conduit à envisager des espaces de coordination par niveau de territoire, certes,mais qui permettent aussi une cohérence entre ces niveaux. A quelles conditions le territoired’organisation pourrait-il assurer une fonction d’interface entre territoires de proximité et territoirerégional ? La première phase a également permis de réaliser que les acteurs tiennent à se réunir pardépartement : leur implication est plus importante à ce niveau. Il conviendra peut-être de revoir ladémarche en conséquences, notamment pour le temps de présentation des scenarii.Une autre distinction importante est apparue entre les coordinations autour du parcours despersonnes et les coordinations sur la structuration des réponses. Si les premières ont fait l’objet dePage 7

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la majeure partie des échanges, les secondes représentent un enjeu rarement évoqué et pourtantincontournable de développement des dispositifs de coordination.Des perspectives différenciées de coordination émergent en filigrane de ces travaux. L’on voit se profilerdes types d’articulation différents, plus ou moins coopératifs, associatifs, ou intégratifs. Le second tempsde la démarche vise à préciser et vérifier la pertinence de ces pistes, et/ou en développer de nouvelles.Page 8