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Sífilis congénita. miriam nova. febrero 2014

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Sífilis congénita. miriam nova. febrero 2014

  1. 1. Sífilis congénita Miriam Nova Sánchez Residente Pediatría Hospital Universitario La Paz Febrero 2014
  2. 2. SÍFILIS Introducción  Infección sistémica de transmisión principalmente sexual causada por Treponema pallidum.  Espiroqueta, móvil, fina.  No visible mediante microscopía óptica. o Requiere microscopía en campo oscuro. o Tinción inmunofluorescencia directa.  No cultivables in vitro.  Temprana  1 año  Tardía  > 1 año o Primaria o Secundaria o Latente temprana o Latente tardía o Terciaria  Neurosífilis
  3. 3. Durante la gestación: Transmisión transplacentaria. Contacto lesión genital parto. SÍFILIS CONGÉNITA.   Etapa evolutiva de la enfermedad madre. Edad gestacional en el momento de la infección. 75-90% Probabilidad Gestante 90-100% 20-30%
  4. 4. Transmisión embarazo  En cualquier fase del embarazo (a partir de la 8ª-9ª semana)  Respuesta inmune del feto a partir de la semana 16 gestación. 40% de los embarazos en mujeres con sífilis no tratada: Muerte fetal intrauterina o muerte perinatal.
  5. 5. Epidemiología Incidencia Sífilis Congénita en España: ~ 1 caso por 100.000 nacidos vivos. Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual. Año 2011. Instituto de Salud Carlos III. Publicado 14-11-3013.Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=14/11/2013-be6b0679b9
  6. 6. Manifestaciones clínicas Sífilis congénita temprana (precoz) Durante los primeros 2 años de vida. 65% asintomáticos al nacimiento Hepatomegalia. Ictericia. Elevación de enzimas hepáticas. Linfadenopatía generalizada. Anemia hemolítica. Trombocitopenia. Exantema mucocutáneo. Pénfigo sifilítico. Parvin Azimi. Sífilis (Treponema pallidum). En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 1263-1269.
  7. 7. Manifestaciones clínicas Sífilis congénita temprana (precoz) Rinitis, secreción nasal acuosa. Condilomas planos. Osteocondritis y lesiones óseas.  “Pseudoparálisis de Parrot” Anomalías SNC. Retraso del crecimiento.  Afectación renal.  Afectación ocular.  Neumonitis.  Pancreatitis... Parvin Azimi. Sífilis (Treponema pallidum). En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 1263-1269.
  8. 8. Manifestaciones clínicas Sífilis congénita tardía: Tras los 2 primeros años (décadas) Tríada de Hutchinson:  Queratitis intersticial.  Hipoacusia, VIII.  Alteración dentaria. Deformidades óseas y articulares.  Articulaciones de Clutton, tibia en sable.  Escápulas en forma de campana.  Frente olímpica, gomas óseos.  Nariz en silla de montar. Paresia juvenil. Tabes juvenil. Afectación crónica:  SNC.  Huesos.  Dientes.
  9. 9. Diagnóstico  Visualización directa. Microscopía en campo oscuro. Inmunofluorescencia directa.  Identificación del Treponema en muestras de lesiones cutáneo-mucosas (chancro, condilomas…)  Serología. Pruebas reagínicas o no treponémicas. VDRL y RPR. Sensibilidad  Anticuerpos anticardiolipina. No específicos de sífilis. Falsos +.  Cuantificación >> actividad de la enfermedad. Disminuyen con el tratamiento.  Monitorizar LCR: neurosífilis.  Efecto prozona. (Falso -) Pruebas treponémicas. FTA-Abs. TPHA. ELISA. Especificidad  Anticuerpos antitreponema. Específicos.  Se mantienen positivos toda la vida, a pesar del tratamiento.  FTA-Abs 19S-IgM: no pasa la placenta, sólo recién nacido.  PCR.
  10. 10. Periodo ventana Peeling RW, Ye H: Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: An overview. Bull WHO 2004;82:439–446.
  11. 11. Sífilis tratada. Sífilis precoz (prerreagínica) Sífilis secundaria (prozona) Sífilis no tratada (latencia tardía)
  12. 12. Adecuado diagnóstico de la Adecuado diagnóstico de la enfermedad materna. enfermedad materna. En el recién nacido…  Caso presuntivo:  Hijo de madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada al momento del parto, independientemente de los síntomas.   Fármaco diferente a Penicilina. Tratamiento <30 días previos al parto.  Recién nacido con serología reagínica positiva asociada con:  Evidencia de signos de sífilis a la exploración física.  Rx de huesos largos alterada.  VDRL + en LCR, aumento de células y proteínas en LCR no atribuíble a otra causa.  IgM FTA-ABS 19S positiva.  Caso confirmado:  Recién nacido en el que se identifica Treponema pallidum en muestra de lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.
  13. 13. Los anticuerpos IgG maternos transferidos al feto: confusión a la hora de interpretar las pruebas serológicas en el Falsos (+) recién nacido. Serología NO confirma NO descarta.  Pero puede orientar... Falsos (-) La adquisición pasiva de anticuerpos se puede sospechar:  Madre bien tratada > 1 mes antes del parto.  Títulos en el neonato: al menos 4 veces menores que los títulos maternos. o Ej VDLR: Madre 1:32. RN: 1:8 (2 diluciones)  Seguimiento adecuado: descenso gradual de los títulos en el lactante, hasta que dejan de detectarse a los 3-6 meses de edad. Neurosífilis: diagnóstico complejo. Tratar todos los casos presuntivos.
  14. 14. Tratamiento Penicilina Sífilis gestacional - Sífilis precoz (Primaria, Secundaria, latente tempana) Dosis única: Penicilina G benzatínica 2,4 millones de U (IM) - Sífilis tardía (latente tardía, terciaria o indeterminada) ó Ac. VIH + 3 dosis (semanales) Penicilina G benzatínica 2,4 millones de U (IM) - Neurosífilis Penicilina Cristalina 18-24 millones U/día (IV) durante 10-14 días. Sífilis congénita  Según situación clínica y edad… Evaluación y tratamiento determinado CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR.2010, 59(No. RR-12);26-40. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5912.pdf
  15. 15. Neonatos <4 semanas de vida Enfermedad confirmada o altamente probable:  VDRL o RPR en LCR.  Analítica sanguínea completa.  Otras pruebas según indicación:  RX huesos largos Exploración anómala. Serología títulos 4 veces más altos que la madre. Penicilina G acuosa cristalina: 100.000-150.000 U/kg/día (IV) durante 10 días. (c/ 12h – 8h)  Ecografía cerebral  Exploración oftalmológica, potenciales auditivos… ó Penicilina G procaína: 50.000 U/kg/día (IM) dosis única durante 10 días. Exploración física normal y serología <4 veces título materno:  Madre no tratada (o inadecuadamente).  No penicilina. < 4 semanas antes parto.  VDRL LCR  Analítica sanguínea. Penicilina G acuosa cristalina (IV) 10 días. ó Penicilina G procaína (IM) 10 días. ó Penicilina G benzatina (IM) 10 días.  RX huesos largos. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR.2010, 59(No. RR-12);26-40. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5912.pdf
  16. 16. Neonatos <4 semanas de vida Exploración física normal y serología <4 veces título materno:  Madre tratada adecuadamente > 4 semanas antes parto.  No evidencias reinfección, títulos bajos.  No evaluación necesaria… Penicilina G benzatina: 50.000 U/kg/día (IM) dosis única. Exploración física normal y serología <4 veces título materno:  Madre tratada adecuadamente antes del embarazo.  Títulos bajos y estables en el embarazo. VDRL <1:2 ; RPR <1:4  No evaluación necesaria… Penicilina G benzatina: 50.000 U/kg/día (IM) dosis única. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR.2010, 59(No. RR-12);26-40. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5912.pdf
  17. 17. Niños > 4 semanas de vida Ante la duda… Penicilina G acuosa cristalina: 200.000-300.000 U/kg/día (IV) durante 10 días. Parvin Azimi. Sífilis (Treponema pallidum). En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 1263-1269.
  18. 18. Seguimiento  Gestante: mensual durante la gestación: Después 3-6-12-24 meses.  RN: Cada 2-3 meses, exploración y control serológico pruebas no treponémicas. ↓ 4 veces ( 2 diluciones) en 3-6 meses. Ej: 1:16 1:8 6-12 meses: negativización, 1:2 ó 1:4. Si títulos estables o ↑ tras 6-12 meses, retratar.  Pruebas treponémicas: no sirven para el seguimiento. 1:4  Ac transmitidos pasivamente: presentes hasta 15 meses.  Prueba treponémica reactiva > 15 meses: Diagnóstico Sífilis congénita.  No treponémica reactiva: Tratamiento.  No treponémica es negativa: no tratamiento adicional. LCR anormal: repetir punción cada 6 meses. Repetir tratamiento.
  19. 19. Prevención  Detección prenatal.  Si no control de embarazo, serología en el momento de conocerlo.  Serología ante mínima sospecha, historia contacto sexual, diagnóstico ETS...  Tras diagnóstico en gestante, estudio a otros hijos previos.  Estudio y tratamiento de la pareja. Evitar reinfección.
  20. 20. Ejemplo caso Gestante de 14 semanas, sin control previo, con serología reactiva RPR 1:32.  Asintomática y exploración física normal.  FTA-Abs. (+)  VIH (-)  Sífilis gestacional. Recibe tratamiento: Junio 2013 Penicilina benzatínica 2,4 millones UI, 3 dosis semanales. Estudio pareja. Parto término. Serología materna RPR 1:16. Diciembre 2013  Disminución 1 dilución… en 6 meses.
  21. 21.  Exploración física normal y serología <4 veces Ejemplo caso Diciembre 2013 RN. Serología RPR 1:2  IgM (-) IgG(+) Asintomático. EF: normal.  Analítica sanguínea normal. título materno:  Madre tratada adecuadamente > 4 semanas antes parto.  No evidencias reinfección, títulos bajos.  No evaluación necesaria… Penicilina G benzatina: 50.000 U/kg/día (IM) dosis única.  Seguimiento serológico y observación.  Tratamiento con dosis única Penicilina G benzatina (IM) Revisión 1 mes de vida: Enero 2014  EF: exantema maculoeritematoso en tronco y extremidades, que desaparece a la vitropresión. Inespecífico. No megalias. No adenopatías. Resto normal.  Se decide realizar RX miembros inferiores (búsqueda de periostitis) > Normal. Revisión a los 3 meses.  Se recomienda estudio en hermano mayor.
  22. 22. A recordar… Importancia pensar en Sífilis Congénita.  No se diagnostica lo que no se piensa. Historia embarazo y antecedentes maternos. Tratamiento según cada caso. Siempre Penicilina.  Si alergia: Desensibilización. Ningún recién nacido debe salir del hospital sin que se haya determinado la situación serológica materna por lo menos una vez durante el embarazo.
  23. 23. Y eso es todo…
  24. 24. Bibliografía  CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR.2010, 59(No. RR-12);26-40. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5912.pdf  Charles R, Woods MD, MS. Syphilis in Children: Congenital and Acquired. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16(4):245-257.  Moraes M, Estevan M. Actualización en sífilis congénita temprana. Arch Pediatr Urug 2011;83(1):35-39.  Parvin Azimi. Sífilis (Treponema pallidum). En: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson tratado de pediatría. 18 ed. Madrid: Elsevier; 2008: p. 1263-1269.  Resultados de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual. Año 2011. Instituto de Salud Carlos III. Publicado 14-11-3013.Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=14/11/2013-be6b0679b9  Salvia MD, Álvarez E, Bosch J, Goncé A. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Neonatología. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_0.pdf

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