Fomulaire inscription

291 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
291
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
46
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Fomulaire inscription

  1. 1. VENDREDI 21 FEVRIER 2014 aux Champs libres Le geste et la geste artistiques en psychiatrie Formation, pratiques professionnelles, politique(s)… FORMULAIRE D’INSCRIPTION à envoyer à : buee.lucie@hotmail.fr M. Mme Prénom : …………………………………………................. Nom : ……………………………………………………………….................. Date de naissance : …………................ Adresse personnelle : ............................................................................................ .................................................................................................................................. Tél. : ………….................................................................................................. Mél. : …………….............................................................................................. Adresse professionnelle : ................................................................................... Etablissement : ...........................................................…………………….......... Unité de Recherche/Unité/ Service. . . . . . . . . . . . . . . ………………………........... Tél. professionnel : ……………………………………………………............ Mél. professionnel : ……………………………………………………........... Fiche à envoyer à : buee.lucie@hotmail.fr

×