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Rastreo de cancer de colon

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Rastreo de cancer de colon

  1. 1. RASTREO DE CANCER DE COLON Dr. Hernán M. Abad Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia – Chubut Año 2012 – 2013 MGCOMODORO.COM
  2. 2. INTRODUCCIÓN El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más diagnosticado en el mundo en hombres, después del cáncer de pulmón y próstata. Es el segundo en mujeres, luego del cáncer de mama. Considerando ambos sexos, es el segundo en frecuencia, luego del de pulmón. Según datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación, el cáncer colorrectal causó en 2009 en Argentina 6.613 muertes, el 11 .5% del total de muertes por tumores malignos
  3. 3. INTRODUCCIÓN El cáncer colorrectal se produce en más del 90% de los casos en personas mayores de 50 años, con un pico de incidencia entre los 65 años y los 75 años. La mayoría de los casos (85%) se presenta en forma esporádica, mientras que el resto son formas familiares o hereditarias. Al momento del diagnóstico, en más del 60% de los casos la enfermedad ya se encuentra avanzada a nivel regional o a distancia y este es el principal factor que influye en la CUANDO EL DIAGNÓSTICO SE EFECTÚA EN ETAPAS TEMPRANAS sobrevida global por CCR, que se ubica en alrededor del 60%. (ESTADIO I y II), LA SOBREVIDA GLOBAL AUMENTA CONSIDERABLEMENTE, PUDIENDO SUPERAR EL 90%
  4. 4. FISIOPATOLOGIA El CCR se presenta según uno de estos tres modelos: La enfermedad ESPORÁDICA, en la cual no hay historia familiar, representa aproximadamente el 70% de todos los cánceres colorectales.  Se presenta a una edad media de 50 años. En la etiología están implicados factores exógenos. Menos del 10% de pacientes tienen una predisposición HEREDITARIA al CCR y estos casos se dividen en dos categorías:  con poliposis: poliposis adenomatosa familiar (PAF) y los síndromes de poliposis hamar-tomatosa (síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil)  Sin poliposis: el cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (CCHNP, síndrome de Lynch
  5. 5. FISIOPATOLOGIA El tercero y menos conocido es el CCR familiar, que explica hasta el 25% de casos.  Los pacientes afectados tienen una historia familiar de CCR, pero el modelo no coincide con ninguno de los síndromes hereditarios descritos previamente. Tener un familiar de primer grado afectado (padre, hermano, hijo) aumenta el riesgo de desarrollar CCR un 1,7%
  6. 6. LA SECUENCIA ADENOMA - CARCINOMA El adenoma es una neoplasia benigna y se acepta generalmente que el CCR surge a partir de los adenomas del colon, que tras mutaciones generan displasia y terminan en cáncer. (aunque la mayoría no termine convirtiéndose)
  7. 7. LA SECUENCIA ADENOMA - CARCINOMA Alrededor del 75% de todos los pólipos colónicos son adenomas.  Los pólipos adenomatosos por definición son displásicos y tienen potencial maligno.  El 25 % restante incluye a pólipos no neoplásicos: hiperplásicos, pólipos juveniles, pólipos inflamatorios y linfoides no han sido generalmente considerados como precursores de cáncer. La mayoría de los CCR surgen a par tir de un pólipo adenomatoso. Más del 95% de los CCR son adenocarcinomas y en la mayoría de los casos ( 80-90 %) están precedidos por lesiones pre-neoplásicas, los pólipos adenomatosos o adenomas. Los pólipos adenomatosos se producen en el colon cuando se alteran los mecanismos que regulan la renovación del epitelio. La m ayoría de los m ismos no desarrolla carcinomas
  8. 8. LA SECUENCIA ADENOMA - CARCINOMA Según su histología se clasifican en:  tubulares (87%)  tubulo-vellosos (8%)  vellosos (5%) La progresión denominada adenoma -carcinoma, es un proceso en etapas, con alteraciones de genes supresores y oncogenes que se desarrolla lentamente (10 a 15 años) para adenomas de menos de 1 cm. Los pólipos adenomatosos menores de 1cm tienen una incidencia de carcinoma menor al 1%, mientras que los pólipos adenomatosos mayores 2 cm se asocian con un 50% de incidencia de cáncer
  9. 9. FACTORES DE RIESGO EDAD:  Es principal factor de riesgo para desarrollar CCR.  El cáncer colorrectal puede aparecer en adultos jóvenes y adolescentes, pero más del 90 % de los casos de cáncer colorrectal se presenta en personas mayores de 50 años de edad. FACTORES AMBIENTALES:  El CCR es más prevalente en los países desarrollados.  En un principio, esto seatribuyó a factores dietéticos (dietas pobres en fibras y ricas en grasas), pero la evidencia epidemiológica es controvertida. Existe asociación entre consumo de alcohol y tabaco, hidratos de carbono y CCR. ANTECEDENTES FAMILIARES de adenoma o cáncer colorrectal:  La historia familiar de CCR en un familiar de 1er grado (padres, hermanos, hijos) incrementa el riesgo. El riesgo es todavía mayor si los familiares afectados son 2 o si el diagnóstico fue realizado antes de los 50 años.
  10. 10. FACTORES DE RIESGO PÓLIPOS ADENOMATOSOS:  El antecedente personal de pólipos adenomatosos grandes (mayores a 1 cm) y pólipos con componente velloso o tubulovelloso también incrementa el riesgo, especialmente si fueron múltiples. ANTECEDENTES PERSONALES de cáncer colorrectal:  Los pacientes con el antecedente personal de un CCR resecado se encuentran en mayor riesgo que la población general de desarrollar un nuevo CCR (1-3% de riesgo de desarrollar nuevo cáncer en los 5 años post cirugía). ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL(colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn):  En los pacientes con colitis ulcerosa y pancolitis debida a enfermedad de Crohn el riesgo aumenta entre cinco y diez veces
  11. 11. FACTORES DE RIESGO SÍNDROMES HEREDITARIOS: antecedente familiar de Poliposis Adenomatosa Familiar o síndrome de Lynch  -Poliposis adenomatosa familiar (FAP):  Representa menos del 1% de todos los cánceres colorrectales. Las personas con FAP típicamente presentan cientos o miles de pólipos en el colon y el recto, usualmente en la adolescencia o en la adultez temprana.  Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal no poliposo):  Constituye el cáncer hereditario más frecuente. Se transmite por herencia autosómica dominante con una penetrancia del 90%. Se caracteriza por una elevada incidencia de tumores sincrónicos y metacrónicos, y por su asociación con tumores extracolonicos., en especial de endometrio, ovario y estomago.
  12. 12. FACTORES PROTECTORES Ejercicio físico regular :  El ejercicio físico ocupacional y recreativo en varones, y el ejercicio recreativo en mujeres reduce el riesgo de CCR. Aspirina:  La administración de Acido Acetil Salicílico reduce la incidencia de pólipos adenomatosos así como también CCR, especialmente si es administrada en altas dosis durante más de 10 años. S u eficacia a largo plazo está cuestionada ya que parece que el beneficio es transitorio (se ha notado un aumento en el número y tamaño de los pólipos luego de la suspensión del AINE) I n g e s t a m o d e r a d a - a l t a d e l e c h e y p r o d u c t o s l á c te o s :  Muestra un efecto protector en el colon distal. Si bien varios estudios epidemiológicos mostraron una asociación entre la ingesta de u n a d i e t a r i c a e n fi b r a s y u n m e n o r r i e s g o d e d e s a r r o l l a r C C R , l a e v i d e n c i a e s c o n t r a d i c to r i a . Una revisión sistemática reportó los hallazgos de cinco estudios que involucraron 4349 personas. No hubo diferencias en el grupo que recibió suplementos de fibras vs el grupo control (placebo o consejo dietético), en la disminución del riesgo de pólipos adenomatosos (RR=1.04; IC 95%, 0.95 a 1.13). El suplemento con fibras no se recomienda para disminuir el riesgo de CCR. Asano TK, McLeod RS. Dietary fibre for the pre-vention of colorrectal ad-enomas and carcinomas. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3): CD 003430
  13. 13. CLÍNICA
  14. 14. CLÍNICA Los pólipos adenomatosos son generalmente ASINTOMÁTICOS y frecuentemente son detectados a través de métodos de rastreo. Los adenomas pequeños generalmente no sangran PRESENTACIÓN AGUDA DEL CANCER COLORRECTAL  Derivados de la evolución crónica de la enfermedad suelen ser cuadros clínicos que precisan de una intervención quirúrgica urgente .  OBSTRUCCIÓN INTESTINAL AGUDA  PERFORACIÓN  Urgencia médica que puede dar lugar a complicaciones como peritonitis fecal o formación de abscesos, ambas complicaciones graves
  15. 15. CLÍNICA PRESENTACIÓN CRÓNICA DEL CANCER COLORRECTAL  CLÍNICA DIGESTIVA  Rectorragia  Molestia abdominal y/o alteración del ritmo deposicional.  (digestión lenta o un meteorismo que extraña al paciente porque no lo había padecido nunca, con alternancia de deposiciones de características estreñidas y otras diarreicas)  CLÍNICA EXTRADIGESTIVA  Anemia Ferropénica  Generalmente bien tolerada por ser de larga evolución, deriva de la eliminación de sangre junto con las heces, por zonas necróticas tumorales o por la existencia de pólipos sangrantes.  Síndrome general  Clínica de astenia, pérdida de peso, hipo o anorexia.  Fiebre de origen desconocido  Forma ésta de presentación en muchos otros tipos de tumores
  16. 16. CLINICA La anemia ferropénica en las mujeres posmenopáusicas y en los hombres debe estudiarse SIEMPRE.  Si no hay signos obvios de sangrado, el examen debe orientarse hacia el tubo digestivo. El estudio debe comenzar por la vía baja en los mayores de 50 años ya que la patología colónica benigna y el cáncer de colon son prevalentes a esta edad.
  17. 17. CLÍNICA La presentaci ón clínica en la fase habitual de diagnóstico depende del lugar de asiento del tumor.  Colon derecho:  Representa el 20% de los CCR.  En la mayoría de los casos, se presenta con síntomas no referidos al aparato digestivo como anemia ferropénica y pérdida de peso. En el 25% se puede manifestar por obstrucción intestinal.  Es el lugar donde más frecuentemente se asienta el cáncer de origen hereditariofamiliar.  Colon izquierdo:  Representa el 40% de los CCR.  Entre el 25 y el 30% se presentan como una emergencia quirúrgica , ya sea como perforación u oclusión intestinal.  El resto se manifiesta como cambio del ritmo evacuatorio y/o proctorragia. Puede haber dolor abdominal bajo y pérdida de peso .  Recto:  Representa el 40% de los CCR. Casi nunca se presenta como emergencia.  Lo habitual es que se presente con tenesmo rectal y proctorragia .  La localización en colon transverso es rara.
  18. 18. CLÍNICA
  19. 19. ESTADIFICACIÓN (SISTEMA DE ASTLER- COLLER MODIFICACIÓN DE DUKES) Estadio A:  Tumor limitado a la mucosa. Sobrevida a 5 años del 75 al 100 %. Estadio B1  Tumor se extiende hasta la muscularis mucosa. Sobrevida a 5 años del 65%. Estadio B2  Tumor se extiende más allá de la muscularis mucosa. Sobrevida a 5 años del 50%. Estadio C1  Es el B1 más ganglios positivos. La sobrevida a cinco años es del 40% Estadio C2  Es el B2 más ganglios positivos. La sobrevida a cinco años es del 15% Estadio D  Hay metástasis a distancia y la sobrevida a cinco años es inferior al 5%.
  20. 20. SCREENING ¿PODEMOS HACER SCREENING DE CRITERIOSENFERMEDAD? ESTA DE FRAME Y CARLSON1. Causa común de morbimortalidad .2. Detectable y tratable en etapa presintomática.3. Los test para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces .4. El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual .5. El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz
  21. 21. ¿CUMPLE LOS REQUISITOS? 1)Las personas con alto riesgo de CCR tienen, por lo menos, el doble de riesgo de desarrollar CCR que la población general. El 93% de los CCR proviene de un pólipo adenomatoso. El tiempo que tarda un CCR en desarrollarse desde un pólipo de 1 cm es siete años promedio. El 5% de los adenomas de 5 mm se convierte en CCR invasor; 2)Se estima que el CCR tarda dos años en pasar por el estadio Dukes A, un año por el B y un año por el C. En poblaciones en las que no se realiza el rastreo, el 50% de los pacientes consultará con cáncer localmente invasor, el 30% con cáncer regionalmente invasor y el 20% con metástasis a distancia
  22. 22. ¿A QUIÉNES REALIZAR RASTREO DE CCR? A) A partir de los 50 años en:  1. Personas de ambos sexos, asintomáticos y sin factores de riesgo.  2. Personas con antecedentes familiares de CCR en un familiar de 2º o 3º grado. B) A partir de los 40 años en:  1. personas con antecedentes familiares de adenomas  2. CCR en un familiar de primer grado mayor de 60 años o en dos familiares de segundo grado. No recomienda la pesquisa rutinaria de CCR en adultos de 76 a 85 años.
  23. 23. ¿A QUIÉNES REALIZAR RASTREO DE CCR?
  24. 24. ¿CÓMO REALIZAR SCREENING? DETECCIÓN DE SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL ( SOMF)  La sensibilidad para la detección de CCR va del 26 al 92% y la especificidad es del 90 al 99%  El paciente debe recoger una muestra de materia fecal deltamaño de una nuez en un frasco estéril, sin formol, y repetir el procedimiento en tres deposiciones consecutivas (las muestras deben ser refrigeradas en la heladera o en un recipiente de telgopor con hielo).  Durante los dos días previos a la recolección y hasta recoger la última muestra, el paciente no debe ingerir aspirinas, antiinflamatorios, alcohol, carnes rojas ni verduras de hoja verde ni cepillarse los dientes (sí puede hacerse buches o enjuages bucales).  En varios estudios aleatorizados se ha demostrado que la prueba de sangre oculta en heces puede reducir la mortalidad por cáncer colorrectal entre 15-33% según las distintas cohortes
  25. 25. ¿CÓMO REALIZAR SCREENING? La sensibilidad de la prueba es tan sólo de 50 -60% cuando se utiliza una vez; esto ocasiona un número alto de resultados falsos-negativos. Esta sensibilidad puede mejorar, llegando al 90% cuando se realiza la prueba cada 1-2 años y durante largos periodos de seguimiento de estos pacientes Si la detección se realiza a través de SOMF con método inmunohistoquímico se deberán juntar dos muestras de materia fecal sin dieta previa El método inmunohistoquímico tiene mayor sensibilidad (entre 61% a 91%), y similar especificidad (97% a 98%) que la SOMFg.
  26. 26. ¿CÓMO REALIZAR SCREENING? UN TEST DE SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL POSITICA OBLIGA A LA REALIZACIÓN DE UNA COLONOSCOPIA
  27. 27. ¿CÓMO REALIZAR SCREENING? COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE DE BARIO  Consiste en recubrir la mucosa intestinal con un material de contraste (bario) e insuflar aire a través de una sonda rectal para distender el colon, tomando múltiples radiografías .  La sensibilidad es del 80 al 95% y la especificidad, del 90%. RECTOSIGMOIDEOSCOPIA  Puede realizarse con rectosigmoidoscopios (RSC) rígidos o flexibles, siendo los flexibles los que mayor capacidad de detección del CCR tienen al poder evaluar mayor longitud de colon desde el margen anal.  La sensibilidad de la RSC está directamente relacionada con la longitud del instrumento. Su especificidad es cercana al 95%  Su principal desventaja es que no evalúa colon derecho
  28. 28. ¿CÓMO REALIZAR SCREENING? COLONOSCOPIA  La sensibilidad y la especificidad de este estudio superan el 95 %  Tiene mayor riesgo de perforación (el 0.2%)  La colonoscopia permite visualizar la superficie mucosa de la totalidad del colon. Para considerarla completa debe llegar al ciego  El examen dura entre 20 y 40 minutos.  La colonoscopia, es el GOLD STANDART para el diagnóstico del CCR, y los pacientes con resultados positivo en cualquier otra prueba deberían ser derivados posteriormente para colonoscopia.  En algunos países en los que se dispone de los recursos, la colonoscopia directa se ha convertido en el procedimiento más prevalente para el cribado de CCR.
  29. 29. ¿CÓMO REALIZAR SCREENING? OTROS MÉTODOS PRUEBAS DE ADN FECAL PARA CÁNCER COLORRECTAL  Se ha sugerido que la identificación de ADN anormal en muestras de heces puede dar un método posible para una detección temprana de cáncer colorrectal. Actualmente no hay evidencia sobre el efecto de estas pruebas de detección en la evaluación de la incidencia de CCR y la mortalidad, por lo que la utilización de estas nuevas tecnologías no se recomienda para la pesquisa COLONOSCOPIA VIRTUAL  Consiste en la obtenciónla población decortes tomográficos y la del CCR en de múltiples riesgo promedio. reconstrucción virtual del colon a través de las imágenes digitales en dos y tres dimensiones para investigar la presencia de lesiones en la mucosa.  Los pacientes requieren la misma preparación intestinal que para realizar una colonoscopia convencional, pero no necesita sedación. En caso que se presenten lesiones, se deberá realizar una colonoscopía convencional
  30. 30. ¿CADA CUANTO HABRÍA QUE REALIZAR SCREENING? Varía dependiendo del método elegido  Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF) anual (Recomendación A)  Rectosigmoideoscopia Flexible (RSCF) cada 5 años (Recomendación B)  Colonoscopia convencional (CC) cada 10 años (Recomendación B)  Colonoscopia Virtual (CV) cada 5 años (Recomendación GC)  Colon por Enema Doble Contraste (CEDC) cada 5 años (Recomendación GC
  31. 31. ¿QUÉ MÉTODO ELEGIR? De acuerdo a la evidencia disponible cualquiera de los tres métodos presenta igual efectividad. La elección del mismo se hará en base:  Preferencias de los pacientes  Elección del médico tratante: que puede estar influenciado por la preferencia personal o formación  Recursos sanitarios disponibles La elección del método de rastreo del CCR depende de numerosos factores
  32. 32. GRUPOS DE RIESGO MODERADO Las personas con:  Antecedente personal de pólipos adenomatosos o CCR operado y resecado con intento curativo  Aquellas con antecedente de CCR o pólipos adenomatosos en un familiar de 1° grado menor de 60 años o en dos familiares de 1 ° grado No integran el grupo de riesgo promedio y deben ser estudiados con estrategias diferentes
  33. 33. MANEJO DE LOS PÓLIPOS COLÓNICOS ENCONTRADOS POR RASTREO El hallazgo de un pólipo adenomatoso durante el tamizaje obliga a extraerlo y determinar su histología para decidir la estrategia de seguimiento. Los pólipos colóni cos tienen diferente potencial de malignización , según el tamaño y el tipo histológico  HIPERPLÁSICOS:  La mayoría de los pólipos son hiperplásicos y pequeños (el 90%) y no tienen potencial de malignización.  Estos pólipos no requieren tratamiento ni vigilancia .  ADENOMATOSOS:  TUBULARES (riesgo de malignización del 1 al 5%)  INTERMEDIOS  VELLOSOS (riesgo de malignización del 30 al 70%)  Se denominan pólipos sincrónicos a los que coexisten simultáneamente ( el 30% de los pacientes tiene más de un pólipo )  Se denominan pólipos metacrónicos a los pólipos que aparecen luego de una polipectomía (el desarrollo subsecuente de pólipos es del 10 %)
  34. 34. MANEJO DE LOS PÓLIPOS COLÓNICOS ENCONTRADOS POR RASTREO Los denominados “adenomas avanzados” se definen como adenomas de más de 1 cm, con histología vellosa o con displasia de alto grado, son más propensos a desarrollar cáncer y se estima en algo más de 5 años la progresión a cáncer La denominación “pólipo maligno” se reserva para pólipos con transformación maligna comprobada (ya estamos dentro del concepto de cáncer).  Estos pólipos no son encontrados frecuentemente en programas de rastreo.
  35. 35. MANEJO DE LOS PÓLIPOS COLÓNICOS ENCONTRADOS POR RASTREO MANEJO INICIAL A la mayoría de los pacientes a los que se les encuentre un pólipo adenomatoso mayor de 0.5 mm por cualquier medio (colon por enema, RSC), deberá realizársele una colonoscopía para extraer el pólipo y buscar otros. La decisión de realizar colonoscopía a pacientes con pólipos adenomatosos menores de 0.5 mm debe ser individualizada. El hallazgo de un pólipo hiperplásico no es indicación de colonoscopía.
  36. 36. MANEJO DE LOS PÓLIPOS COLÓNICOS ENCONTRADOS POR RASTREO VIGILANCIA LUEGO DE LA POLIPECTOMÍA  La mayoría de los pacientes a los que se les extrajo un pólipo solitario adenomatoso o unos pocos pólipos deberán ser evaluados mediante colonoscopía a los TRES AÑOS (la vigilancia anual confiere la misma protección que la trienal).  Si este estudio es normal, la vigilancia puede realizarse cada cinco años.  La presencia de alto grado de displasia en el pólipo no altera estas recomendaciones.  Debido a que los pacientes con pólipo adenomatoso tubular único pequeño no tienen riesgo aumentado de cáncer, la vigilancia carece de sentido  Paciente a quien se le extrae un pólipo adenomatoso mayor de 2 cm debe realizarse una colonoscopía en tres a seis meses para evaluar si la resección fue completa. Si hay pólipo residual, debe resecarse y controlarse luego de tres a seis meses. Si la resección no puede completarse con dos intentos, debe derivarse para cirugía
  37. 37. MANEJO DE LOS PÓLIPOS COLÓNICOS ENCONTRADOS POR RASTREO CONDUCTA ANTE EL HALLAZGO DE UN POLIPO MALIGNO No es necesario realizar más tratamiento después de la resección de un pólipo maligno si se cumple lo siguiente:  a) El pólipo se considera totalmente resecado por el endoscopista;  b) Se puede determinar el grado de invasión y de diferenciación y la completa remoción;  c) El tumor no es pobremente diferenciado ;  d) No hay compromiso vascular o linfático;  e) Hay un margen libre de enfermedad Los pacientes que cumplen estos criterios deben ser reevaluados en tres meses mediante colonoscopía . Si no tienen pólipos, deben tener la vigilancia habitual El paciente que no cumpla con los requisitos enunciados debe ser evaluado para cirugía.
  38. 38. MANEJO DEL PACIENTE CON CCR Una vez realizado el diagnóstico de CCR, debe evaluarse todo el colon para buscar cánceres sincrónicos (aparecen en el 3% de los pacientes). Además, debe realizarse:  Hemograma : para detectar anemia  Dosaje de fosfatasa alcalina (FAL) : que se puede elevar cuando hay metástasis hepáticas u óseas. Si la FAL está aumentada, deberá solicitarse una ecografía hepática. Si no se encuentran metástasis hepáticas, deberá realizarse un centellograma óseo para evidenciar metástasis óseas;  Rx de tórax  Dosaje de antígeno carcinoembrionario (CEA): seguimiento Derivación a cirugia para resección
  39. 39. BIBLIOGRAFIA Pedro Ferraina, Alejandro Oría. Cirugía de Michans. El Ateneo, 5 ° edición. Cap. 44, pág. 843 a 858. Dra. Karin Kopitowski. Otros problemas frecuentes en coloproctología. Problemas digestivos. PROFAM. 3 ° edición. Cap. 6, pág. 174 a 1 87. Rubinstein Adolfo, Terrasa Sergio. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Panamericana, 2 ° edición. Cap. 269, pág. 1977 a 1982 . “Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the American College of Physicians”, 201 2 American College of Physicians “Colorectal cancer - The diagnosis and management of colorectalCancer”, Issued : November 201 1 , NICE clinical guideline 131 “GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL”, Septiembre de 2010, Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades. “Guia de prevención y manejo del cáncer colorrectal en Atención Primaria”, Semergen

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