3. Monitoreo gráfico
1. Diagnóstico de patologías respiratorias.
Medición::
• Volumen tidal (VT).
• Presiones en la vía aérea (PaW).
• Compliance.
• Resistencia en la vía aérea.
2. Determinar la efectividad de las
intervenciones médicas :
• Determinación de la PEEP óptima.
• Seleccionar el volumen tidal y la presión
inspiratoria adecuada.
• Establecer los principios de ventilación
protectiva.
4. Monitoreo gráfico
3. Evaluar los efectos adversos de la ventilación:
• Sobredistensión alveolar.
• Hiperinsuflación dinámica (atrapamiento aéreo).
• Detección de fugas de aire.
• Obstrucción en las vías aéreas.
4. Evaluar el sincronismo del ventilador al
paciente:
• Por ajuste inadecuado del trigger.
• Por fugas aéreas.
• Por esfuerzos ventilatorios del paciente.
5. Determinar las tendencias y eventos de
forma retroactiva.
5. Curvas con análisis de una sola variable
en relación al tiempo (curvas simples).
X
Eje ordenadas: Tiempo
Abcisas: Y
Variable analizada:
•Flujo.
•Presión.
•Volumen
Valores positivos corresponden a los eventos inspiratorios
y los valores negativos a los eventos espiratorios.
6. Gráficos con análisis simultáneos de dos o
más variables (lazos o bucles)
Representan las variables flujo (V), presión (PW) y
volumen (VT) unas en relación con otras.
Curvas de presión/volumen :
•Mediciones .
•Efecto de las diferentes medidas terapéuticas,.
•Alteraciones en la resistencia o compliance.
Otras alteraciones evaluables con este tipo de
curvas:
•Trabajo respiratorio,
• sobredistensión alveolar,
• Auto PEEP .
7. Monitoreo de la mecánica pulmonar
Ecuación del movimiento:
Paw= V x R + Vt/C + Pex
Paw: Presión vía aérea.
V= flujo.
Pex= presión positiva al final de espiración.
R= resistencia.
C= compliance.
Se pueden calcular cada componente,
( pulmones y tórax) midiendo Presión
transpulmonar y Presión esofágica
8. Mediciones primarias
Presión vía aérea proximal. Paw:
•Información sobre mecánica respiratoria.( sedado)
•Trabajo respiratorio ( con respiración activa)
Presión Pico: Ppico:
máxima presión
generada por un Vt
programado.
Afecta: cambios en R / C
/ tubo
Presión de meseta o
plateau: presión una vez
finalizada inspiración y con
flujo cero.
Afecta: alteraciones de C o en
Pex
Presión inicial. Pz: presión
registrada inmediatamente
después de cesar flujo
inspiratorio. Redistribución del
gas. Ppico dinámica.
Presión al final de espiración o
de base. Pex.
Al final de espiración, vía aérea
ocluida.
PEEP+ Auto PEEP.
Si Pex> PEEP: auto PEEP.
9. Mediciones primarias
Paw media: promedio de presiones en un ciclo respiratorio.
Cuando las resistencias inspiratorias y espiratorias son iguales, la Paw
media es equivalente a la Palveolar media. Correlaciona con volumen
alveolar y oxigenación.
Afecta retorno venosos y gasto cardiaco. Cuidado con sobredistensión
alveolar.
10. Mediciones primarias
Presión Pleural:
catéter con balón
en esófago.
Evalúa
componentes de
la mecánica o del
esfuerzo muscular
y auto PEEP.
11. Curvas de volumen, flujo y presión en las
modalidades controladas con volumen (flujo
constante) y presión (flujo desacelerante).
12. Aumento de la resistencia
de la vía aérea. Se aprecia
un incremento
de la presión pico con una
presión meseta normal.
Reducción de la distensibilidad
toracopulmonar. Las presiones
pico y meseta están
aumentadas.
Diferencias de presiones
13. Curva de flujo-tiempo: el flujo inspiratorio no retorna a
cero, lo cual implica un tiempo inspiratorio insuficiente.
14. Curva de flujo-tiempo: flujo espiratorio no llega a cero,
esto indica insuficiente tiempo espiratorio y equivale a
atrapamiento de aire con generación de auto PEEP.
Rama descendente: no es espiración.
Si aparecen melladuras, aumento de secreciones
15. Variables derivadas: distensibilidad
Distensibilidad : relación entre el cambio de
volumen pulmonar (ΔV) y el incremento de
presión (ΔP) que produce este cambio de
volumen, en condiciones de ausencia de flujo.
•Volumen : V t.
•Presión: Presión meseta. Pplat
•Pausa inspiratoria prolongada : distensibilidad
estática (Cst).
•Pausas cortas,( < 0,2 segundos)
distensibilidad dinámica.
16. Variables derivadas: distensibilidad
Presión estática requerida para mantener el volumen circulante
por encima de la capacidad residual funcional se obtiene de la
diferencia entre la presión meseta y la de final de la espiración:
(Pplat – PEEP total).
Elastancia es la inversa de la distensibilidad.
Ambas expresan la distensibilidad toracopulmonar.
Para separar los componentes pulmonar y torácico puede
utilizarse la medida de la presión esofágica, que permite estimar
la presión intrapleural.
Dependiendo de las tubuladuras que se utilicen, deberá
descontarse el volumen comprimido en el circuito del ventilador
(Ct = 2-3 ml/cm H2O).
Cst = VT corregido / (Pplat – PEEP).
17. Variables derivadas: distensibilidad
Retroceso elástico de la caja torácica se mantiene bastante
constante en el tiempo.
Cambios en la Cst: alteraciones en la distensibilidad alveolar.
Cst es de 70 a 100 ml/cm H2O.
Disminución
Cst
18. Variables derivadas: re. sistencia.
Resistencia: oposición de las estructuras no
elásticas del pulmón al flujo de aire.
Paciente Ventilado con flujo inspiratorio
constante: la resistencia inspiratoria es la
relación entre la presión de resistencias y el
flujo inspiratorio.
R = (PIP – Pplat) /Flujo
19. Variables derivadas: resistencia
El valor normal de la resistencia de las vías
aéreas en el paciente ventilado es de 5 a 7 cm
H2O/l por segundo.
Aumento de la resistencia inspiratoria.
•Secreciones
•Broncoespasmo.
•Condicionada por el diámetro del tubo
endotraqueal.
20. Gráficos con análisis simultáneos de dos o más
variables (lazos o bucles)
Variables flujo (V), presión (PW) y volumen (VT)
unas
en relación con otras.
Curvas de presión/volumen:
•Establecer mediciones , efecto de medidas
terapéuticas,.
•Análisis de las pendientes: alteraciones en la
resistencia o compliance
•Trabajo respiratorio.
• Sobredistensión alveolar.
• auto PEEP y la magnitud del atrapamiento
•aéreo.
21. Lazos normales de volumen-presión y flujo-volumen en
modalidad de presión control (flujo desacelerante).
• Volumen eje Y, presión en el X.
• Máxima presión alcanzada en el eje X es la PIP.
• Máximo volumen alcanzado en el eje Y es el Vt.
• Tras la pausa inspiratoria, sin cambios en el volumen, la
curva se desplaza al valor de Pplat.
• La pendiente de la línea que une este punto con el origen del
bucle representa la distensibilidad
22. Lazo de volumen presión donde se observa un abrupto
descenso de la compliance al final de la inspiración, lo
cual representa sobredistensión alveolar, la ventilación
en esta zona del lazo genera lamayor probabilidad de
volutrauma.
23. Lazos de volumen-presión y flujo-volumen en los cuales se
observa que la rama espiratoria del lazo no regresa a cero, lo
que equivale a fuga o escape aéreo. Las posibilidades
diagnósticas más frecuentes ante este tipo de gráfico
corresponden a insuficiente insuflación del cuff, tamaño
inadecuado del tubo o cánula endotraqueal, o presencia de
una fístula broncopleural.
24. Lazos de flujo-volumen donde se aprecian inflexiones en
las líneas que representan el flujo y
equivalen a obstrucción de la vía aérea (secreciones,
cuerpo extraño, broncoespasmo etc.
A: obstrucción espiratoria ligera B. Obstrucción severa.
25. Lazo de volumen-presión, las variaciones en la pendiente
(línea que une el final de la inspiración con el final de la
espiración) equivalen a cambios en la compliance
pulmonar.
Una desviación a la derecha se observa al disminuir la
compliance, la desviación a la izquierda equivale a una
mayor compliance pulmonar.
26. Curvas de presión-volumen
Determinadas de forma estática o dinámica.
Curva de presión - volumen estática se utiliza el
método de la superjeringa.
Puntos de inflexión superior e inferior: dos puntos
donde la curva se aplana, debido a que pequeños
cambios de volumen generan grandes cambios
de presiones,
Uso limitado, peligroso para el paciente
28. Curvas de presión-volumen
Curvas de presión - volumen dinámicas.
Se utiliza flujo constante, para minimizar error.
Se obtienen curvas que sólo se desplazan a la
derecha o a la izquierda
pero mantienen igual pendiente que la curva
de presión-volumen estática.
La pendiente de la curva presión-volumen
generada a un flujo constante refleja
solamente la elastancia del pulmón y el tórax.
Las curvas de presión - volumen obtenidas con
flujo descelerante resultan muy imprecisas y
carecen de utilidad.
30. Curvas de presión-volumen
Punto de inflexión inferior: aumentos de presiones en
las vías aéreas al acomodar pequeños volúmenes de
aire al inicio de la inspiración, con un nivel de PEEP
insuficiente.
Vías aéreas pequeñas se abren y colapsan con cada
respiración : lesión
por cizallamiento (shear injury).
Fijar el nivel de PEEP a 2 cm de agua por encima del
punto de inflexión
inferior, (ventilación protectiva).
Punto de inflexión superior: poca distensibilidad
Ventilación protectiva: ventilación con pequeños
volúmenes entre los puntos de inflexión superior e
inferior de la curva presión-volumen, evitando de esta
forma la injuria.
32. Lazos de volumen-presión : forma de
determinar la PEEP óptima.
PEEP de 5 cm prefijada.
Insuficiente: se sigue
observando
el punto de inflexión inferior y la
pendiente de la curva
permanece inclinada hacia la
derecha.
PEEP a 12 cm de agua, se
logra eliminar las
alteraciones ventilatorias.
33. Diagnóstico de los dis-sincronismos ventilador paciente.
La correlación simultánea de las curvas simples con
relación al tiempo permiten detectar el grado de
adaptación del ventilador al paciente.
34. Cuando el paciente no se satisface con el flujo
inspiratorio liberado por el ventilador, intenta realizar
ventilaciones espontáneas que se superponen a la
ventilación mecánica, esto puede apreciarse en las
gráficas ventilatorias como deflexiones en las curvas
inspiratorias de presión y flujo.
