Este documento trata sobre la institucionalidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. Explica que está compuesto por organismos de dirección, vigilancia y control como el Ministerio de Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud y entidades territoriales. También describe las funciones de inspección, vigilancia y control de estas entidades, así como las facultades conciliatorias y jurisdiccionales de la Superintendencia Nacional de Salud. Por último, menciona algunos aspectos coyunturales del sistema.
2. CONTENIDO
1. Integrantes del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
2. El Sistema de IVC en el Sistema General Seguridad
Social en Salud.
3. Facultad Conciliatoria y Jurisdiccional de la SNS Ley
1122 de 2007.
4. Medidas de Intervención.
5. Aspectos coyunturales.
4. INTEGRANTES
DEL SGSSS
INTEGRANTES
DEL SGSSS
Organismos de Control, Rama Judicial y DNP
1. Integrantes del Sistema
General de Seguridad
Social en Salud.
IPS
prestadoras
IPS
prestadoras
AportantesAportantes
Administración y
Financiamiento
Administración y
Financiamiento
FOSYGAFOSYGA
Dirección, Vigilancia
y Control
Dirección, Vigilancia
y Control
Beneficiarios
del
SGSSS
Beneficiarios
del
SGSSS
Entidades Adscritas
al MPS
Entidades Adscritas
al MPS
5. 1. Integrantes del Sistema
General de Seguridad
Social en Salud.
Organismos de Dirección, Vigilancia y Control.
Ministerio de la
Protección Social
Comisión de
Regulación en
Salud (CRES)
Consejo
Nacional
de Seguridad
Social en Salud
(CNSSS)
Superintendencia
Nacional de
Salud
Instituto
Nacional
de Salud (INS)
Instituto Nacional
de Vigilancia de
Medicamentos y
Alimentos
(INVIMA)
Dirección Regulación Sistema de IVC
Asesor y Consultor
Departamentos
Distritos
Municipios
6. 2. El Sistema de Inspección,
Vigilancia y Control en el Sistema
General de Seguridad Social en
Salud
7. 2. El Sistema de Inspección,
Vigilancia y Control en la Ley
1122 de 2007
Definiciones
Inspección
Vigilancia
Control
Visitas, revisión documental,
investigaciones administrativas
Cumplimiento de normas en
entidades encargadas del
financiamiento, aseguramiento y
prestación del servicio
Ordenar correctivos a
situaciones críticas o irregulares
y sancionar actuaciones de
vigilados
Seguimiento,
monitoreo, evaluación
Advertir, prevenir,
orientar, asistir y
propender
Corregir y sancionar
ART 35
10. 2. El Sistema de Inspección,
Vigilancia y Control en la Ley
1122 de 2007
La SNS ejerce sus funciones teniendo en cuenta los siguientes Ejes del
Sistema
Financiamiento
Eficiencia, efectividad y eficacia en
generación, flujo y administración
de Recursos
Aseguramiento
Cumplimiento de derechos de
los afiliados
Prestación
de servicios
• Salud individual y colectiva en
condiciones de accesibilidad y
estándares de calidad
• Promoción y prevención
• Diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación
Información Vigilar que los actores garanticen
la producción de datos con calidad
y transparencia
11. 2. El Sistema de Inspección,
Vigilancia y Control en la Ley
1122 de 2007
La SNS ejerce sus funciones teniendo en cuenta los siguientes Ejes
del Sistema
Atención al
usuario y
participación
social
Acciones y
medidas
especiales
Focalización
subsidios en
salud
Garantizar cumplimiento derechos de
usuarios, deberes de los actores y
promocionar participación ciudadana
Cumplimiento de criterios para
determinar, identificar y seleccionar
beneficiarios
• Intervención forzosa administrativa
para administrar o liquidar entidades
vigiladas
• Intervención técnica y administrativa
sobre direcciones territoriales de
salud
• Vigilancia liquidaciones voluntarias
• Liquidación por revocatoria del
certificado de funcionamiento
12.
13. Vigilancia territorial
Superintendencia
Nacional de Salud
Avocar conocimiento de asuntos
que tramitan las entidades
territoriales de salud por
vulneración de principios IVC, por
medio de acto administrativo
motivado
Inspección
Vigilancia
Control
Competencia preferente
Ejercer la competencia
preferente de IVC Iniciar,
proseguir o remitir
investigaciones o juzgamiento
de otros órganos que ejerzan
IVC
15. 2. Competencias de IVC-
Ley 715 de 2001
Entidades Territoriales Nivel:
Departamental y Distrital
16. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE
CALIDAD
COMPONENTES
Decreto 1011 de 2006
SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN
SALUD
SISTEMA DE ACREDITACIÓN
SISTEMA PARA LA INFORMACIÓN
DE LA CALIDAD
2. Competencias de IVC-
Ley 715 de 2001
Entidades Territoriales Nivel:
Departamental y Distrital
•Técnico Administrativas
•Técnico Científicas
•Capacidad Financiera
18. 2. Competencias de IVC-
Ley 715 de 2001
Entidades Territoriales Nivel:
Municipal
19. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA
DE CALIDAD
COMPETENCIAS
Decreto 1011 de 2006
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN
SALUD
2. Competencias de IVC-
Ley 715 de 2001
Entidades Territoriales Nivel:
Municipal
20. Vigilancia territorial
Ministerio
Protección Social
Define indicadores de
gestión y resultados
Evalúa su cumplimiento
Supersalud
Estímulos
Convenio
cumplimiento
Solicita medida
cautelar
o sanciones
No cumple Mpio » Asume Dpto
No cumple Dpto » Asume MPS
Suspende la administración de
recursos públicos de salud (hasta
por un año) o sanciona si hay
reincidencia
22. 3. Facultad Conciliatoria y
Jurisdiccional de la SNS Ley 1122 de
2007.
Facultad conciliatoria
Cuándo ?
3 elementos
• Conflictos entre vigilados y entre
éstos y los usuarios
• Generados en problemas que no
permitan atender obligaciones en el
SGSSS
• Afecten el acceso efectivo de
usuarios al servicio de salud
Cómo ? • De oficio
• A petición de parte
• (Bajo parámetros ley 640 de 2001
Efectos ?
• Cosa juzgada
• El Acta presta mérito ejecutivo
23. 3. Facultad Conciliatoria y
Jurisdiccional de la SNS Ley 1122 de
2007.
Función jurisdiccional
Cuándo ?
• Negativa de cobertura del POS ponga en
riesgo o amenace la salud del usuario
• Reconocimiento económico de gastos del
afiliado por atención de urgencias
Conflictos por multiafiliación
• Conflictos por libre elección y movilidad
Cómo ? • A petición de parte
• (Bajo parámetros art. 148 ley 446 de 1998
Efectos ?
• Conocer y fallar en derecho
• Carácter definitivo
• Facultades propias de un juez
* Segunda Instancia
25. 4. Medidas de Intervención
Circular única.
Medidas de Intervención
1. Intervención forzosa administrativa para administrar.
2. Intervención forzosa administrativa para liquidar.
3. Intervención Técnica administrativa.
4. Liquidaciones Voluntarias (Supresión y Liquidación)
28. BASE DE
DATOS
EVENTOS NO
CUBIERTOS POR EL POS
POBLACIÓN NO
AFILIADA
“EXCEDENTES DE
FACTURACIÓN”
CONTRATOS
INSUFICIENTES
POBLACIÓN NO
IDENTIFICADA
NO PAGO DE
URGENCIAS
EMBARGOS
5. Aspectos coyunturales
29. 5. Aspectos coyunturales
No ejecución del PAB
No liquidación contratos
Causación Contable
Inadecuada gestión recaudo
No identificación de recursos al
interior del Fondo de Salud
No apropiación presupuestal de
recursos recaudados
30. No apropiación de recursos suficientes
No remisión de información de los
requerimientos administrativos y
financieros (Circular Única)
No verificación de la información de la
Circular Única recibida de los municipios.
Incumplimiento en planes de desempeño
y mejoramiento.
5. Aspectos coyunturales
31. Demora en el proceso de auditoría de
cuentas
Desviación de recursos
Unidad de caja de recursos del régimen
subsidiado con otros recursos
Supervisión de la carnetización
Interventoría de contratos
Irregularidades en ampliación de cobertura
Condiciones de contratación
5. Aspectos coyunturales
Editor's Notes
El Sistema Único de Habilitación. El articulo 12 del decreto 1011 del 2006 reza: ….los Prestadores de Servicios de Salud deberán realizar una autoevaluación de las condiciones exigidas para la habilitación, con el fin de verificar su pleno cumplimiento. En caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de tales condiciones, los Prestadores de Servicios de Salud deberán abstenerse de prestar el servicio hasta tanto realicen los ajustes necesarios para el cumplimiento de los requisitos…..
El articulo 19 del decreto 1011 del 2006 reza: ….Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud serán las responsables de verificar el cumplimiento de las condiciones exigibles a los Prestadores de Servicios de Salud en lo relativo a las condiciones de capacidad técnico-administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera.
El articulo 9 de la Resolución 1043 DEL 2006 MPS reza: Las entidades departamentales y distritales de salud deberán realizar e informar al Ministerio la programación anual de visitas de verificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación y del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad …de tal manera que cada año se verifique por lo menos el 25% del total de prestadores inscritos en la respectiva vigencia, garantizando que se realice al menos una visita de verificación, durante los cuatro (4) años de vigencia del registro de habilitación. Los porcentajes anuales de verificación serán acumulativos.
Es por lo anterior que La inscripción de cada Prestador en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, tendrá un término de vigencia de cuatro (4) años conforme al articulo 14 del decreto 1011 del 2006.
2. PAMEC. El articulo 39 del decreto 1011 del 2006 reza: ..PROCESOS DE AUDITORÍA EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y MUNICIPALES DE SALUD. Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud en su condición de compradores de servicios de salud para la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, establecerán un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud sobre los mismos procesos contemplados para las EAPB (1. Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud y 2. Atención al Usuario. ) . Para los procesos de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarán las disposiciones contempladas para las EAPB (Auditoria externa).
De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
4. Sistema para la informacion de la calidad. El ente territorial debe tener documentado e implementado el Sistema de Información para la Calidad, lo que significa revisar el contenido, calidad y reporte de la información que conforma el Sistema de Información para la Calidad ( 15 indicadores EAPB y 13 indicadores IPSs), conforme al articulo 52 del decreto 1011 del 2006 y el anexo técnico Nº 2 de la resolución 1446 del 2006 “Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud”.
El ARTÍCULO 5º del decreto 1011 del 2006 reza: ENTIDADES RESPONSABLES DEL FUNCIONAMIENTO DEL SOGCS. Las siguientes, son las entidades responsables del funcionamiento del SOGCS:
4. Entidades Municipales de Salud. En desarrollo de sus propias competencias, les corresponde brindar asistencia técnica para implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud en los Prestadores de Servicios de Salud de su jurisdicción y también realizar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud a los Prestadores de Servicios de Salud, que prestan servicios de salud a la población no afiliada.