1. 反社会勢力でないことの表明･確約に関する同意事項
株式会社アイランド・ワーク御中
私（当）は次の1．の各号いずれかに該当し、もしくは2．の号のいずれかに該当す
る行為をし、または1．に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、株式
会社アイランド・ワークとの取引が停止され、または通知により株式会社アイランド・ワークとの取引
が解約されても異議を申しません。
な お 、 こ れ に よ り 私 （ 当 ） に 損 害 が 生 じ た 場 合 で も 、 い っ さ い 私 （ 当
）の責任と致します。また、これにより株式会社アイランド・ワークに損害を生じさせた場合に
は、その損害額をお支払い致します。
※法人の場合は、当該法人等の役員を含みます。
1．株式会社アイランド・ワークとの取引に際し、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時
から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぽうゴロまたは、
特殊知能暴力団員等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という｡）に該当しないこ
と、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、且つ将来に亘っても該当しないことを確約
致します。
①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
②暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
③自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするな
ど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
④暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係
を有すること
⑤役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
2．自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。
①暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（以下「暴対法」という）
第2条1号に規定する暴力的不法行為等に該当する行為
②暴対法第9条各号に定める暴力的要求行為に該当する行為
③第三者に暴対法第9条各号に定める暴力的要求行為をなすことを要求し、依頼し、又は唆す行為
④その他前各号に準ずる行為
年 月 日
住所
名前
紹介 私 （当 ）は 下記の内容に同意します。