1. Заведующему МБДОУ
«Детским садом № 38» г.о. Самара
Задорожной Е.Е.
З А Я В Л Е Н И Е
:Прошу принять моего ребёнка
Дорофееву Марию Андреевну
(Фамилия, имя, отчество)
_______________07 января 2013 года_______________
(дата рождения)
в МБДОУ детский сад №38 г.о. Самара с _______30 марта 2015 года_________________
( число, месяц, год)
Свидетельство о рождении ребёнка:
II-ЕР №802429 выдан отделом ЗАГС Железнодорожного района г.о. Самара
( номер, серия)
12.01.2015г. ЗАГС Железнодорожного района городского округа Самара
( кем и когда выдано)
Домашний адрес, индекс _______________________________________________________________
Родители:
Мать:________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
контактный телефон, e-mail___________________________________________________________
Отец:________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
контактный телефон, e-mail___________________________________________________________
Паспортные данные заявителя (одного из родителей)_______________________________________
( серия, номер, кем выдано и дата выдачи)
Место работы:
Мамы:_______________________________________________________________________________
( место работы, должность, телефон)
Папы:_______________________________________________________________________________
( место работы, должность, телефон)
Количество детей в семье: ___________, Ф.И.О. дата рождения детей _______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
С Уставом МБДОУ «Детского сада № 38» г.о. Самара, с лицензией и другими
локальными актами ознакомлен (а)
Подпись______________ «_____»____________20___г
2. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Фамилия имя отчество родителя
(законного представителя)
Проживающей (его) по адресу:
индекс:
дом./моб. тел:
Паспорт серия №
Выдан
Дата выдачи
Я,________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
муниципальному бюджетному дошкольному образовательному учреждению «Детскому саду
общеразвивающего вида № 38» городского округа Самара, расположенному по адресу: 443082, г. Самара,
ул. Пензенская, 59-а на обработку следующих моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, а именно любой
информации, относящейся к моему ребёнку, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и
места рождения, пола, адреса, данные свидетельства о рождении (серия, номер, место регистрации), состава
семьи, фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), данные паспорта родителей
(законных представителей), контактные телефоны, e-mail, места работы, должность, сведения о состоянии
здоровья, данные о льготе, данные о посещаемости, причинах отсутствия, содержания дополнительных
образовательных услуг,
Целью обработки персональных данных является: упорядочение деятельности МБДОУ детского
сада № 38 г.о. Самара, в целях создания необходимых условий для реализации конституционного права на
получение образования; оформления договорных отношений, использования при составлении журналов
регистрации детей, оформления компенсаций.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор,
анализ, систематизация, накопление, обновление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, передача определённому кругу лиц с целью получения родителями компенсации части
родительской платы, медицинского обслуживания ребенка, распространение (ознакомление с
персональными данными неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных
данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях
или предоставление доступа к персональным данным каким-либо иным способом); уничтожение.
Срок действия согласия: на период действия договора между МБДОУ и родителями (законными
представителями).
Настоящее согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«_____»__________________20___г. __________________ /_____________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
