Análisis de cómo afecta a los contratantes y asegurados los cambios efectuados a la legislación relativa a los seguros de gastos médicos mayores

1. Nueva
reglamentación
en los Seguros de
Gastos Médicos Mayores
Mauricio Priego para
www.practifinanzas.com
Abril 2013

2. Antecedentes
Por ley las aseguradoras deben incluir en sus contratos indicaciones
que fije la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en protección de los
intereses de los asegurados (CNSF).
En esta presentación veremos la nueva reglamentación, que según la
CNSF, busca principalmente:
• Transparentar y precisar aspectos operativos del contrato del
Seguro de Gastos Médicos, y
• Generar certeza jurídica a los contratantes, asegurados y
beneficiarios del mismo.

3. 1. La aseguradora debe cubrir el pago
de la enfermedad
Sin embargo, esta obligación de pago tiene algunas
limitaciones:
• El siniestro (enfermedad o accidente que menoscaban la salud del
asegurado) debe manifestarse dentro de la vigencia del contrato,
• una suma asegurada (cantidad máxima que paga la aseguradora),
• un período de beneficio establecido en el contrato de la póliza,
• concluye con la recuperación de la salud del paciente.
Sin embargo, al día de hoy hay pólizas que contemplan enfermedades pre-
existentes, con lo cual se cubren enfermedades manifestadas antes de la
contratación del seguro.

4. 2. El asegurado tiene derecho a tener
más de un seguro
Esto es, la aseguradora no puede limitar de forma alguna
el pago de un siniestro por el hecho de que el asegurado
cuente con otras pólizas que también cubran ese riesgo.
Ahora bien, esto no significa que te reembolsen dos veces el mismo
medicamento o la misma consulta con el médico, sino que habiéndose agotado
la suma asegurada de una póliza, puedes seguir metiendo tus comprobantes de
gastos en base a otra, de manera que se te sigan reembolsando tus gastos.

5. 3. Los seguros de gastos médicos deben
establecer sumas aseguradas limitadas
En todos los casos deberá definirse, como suma
asegurada, una cantidad determinada, ya sea en alguna
moneda (vg. pesos, dólares) o en cualquier otra unidad de
cuenta (vg. UDIS).
Este es el punto más polémico, ya que ¿cómo puede saberse cuánto costará en
total una enfermedad catastrófica como el cáncer, la diabetes, o el SIDA? Para
tener una idea, estas son algunas estadísticas (Fuente AMIS):
• Enfermedad más cara: 38.1 millones de pesos
• Enfermedad más larga: 20 años, cuyo costo total fue menor al importe
anterior.

6. 4. Las tarifas del seguro deben ajustarse
con cada año cumplido
En este punto lo que se busca es que el costo de la prima
del seguro se ajuste según la frecuencia y costo
promedio de los casos atendidos según la edad del
beneficiario.
El cambio consiste en que anteriormente el ajuste era por rango de edad
(usualmente períodos de 5 años), mientras que ahora es por cada año
cumplido. Los efectos son:
• Importes más certeros según la edad del asegurado,
• Deslizamiento anual del costo del seguro en vez de incrementos fuertes
periódicos,
• Mayor esfuerzo de cálculo por parte de las aseguradoras.

7. 5. Debe transparentarse el costo del
seguro al llegar a edades avanzadas
La reglamentación establece que en la carátula de la póliza
de los seguros individuales debe establecerse una
advertencia sobre la importancia y magnitud de los
incrementos anuales de la prima cuando el asegurado
llegue a la tercera edad.
Esta cláusula es útil para la planeación para tu retiro: Quizá hoy estés
ahorrando para tu retiro, pero ¿estás contemplando el pago de las primas del
seguro de gastos médicos? Todos sabemos que los gastos médicos se
incrementan con la edad... Considera: Durante tus mejores años pagaste un
seguro de gastos médicos, ¿para que al llegar a tu vejez tengas que atenerte a
los servicios de salud públicos, los ingresos de tus hijos o la beneficencia
pública? Con el conocimiento del costo de las primas en la tercera edad podrás
tomar mejores decisiones el día de hoy.

8. 6. El asegurado puede cambiar de seguro sin
ver afectados sus beneficios por antigüedad
Este punto establece que si el asegurado decide cambiar de
plan ante la misma aseguradora, los beneficios ganados por
su antigüedad (vg. tiempos de espera para algunas
enfermedades) no deben verse afectados. Requisitos:
• Que la póliza sea individual y no colectiva
• El nuevo plan debe contemplar el beneficio
• El asegurado cambie de plan mas no de aseguradora
Al decir "cambiar de plan" significa cambiar las características del seguro.
Quizá busques una cobertura más amplia, o quizá reducir el costo de tu prima...
En todos estos casos, lo que hayas ganado por tu permanencia no puedes
perderlo, a menos que el nuevo plan no lo contemple (Por ejemplo, el que
previamente tuvieras que por cada día de incapacidad se te pague alguna
cantidad y en el nuevo no, conlleva que pierdas ese beneficio)

9. 7. Los accidentes y urgencias médicas
no pueden tener un período de espera
Aquí se establece como obligación de la aseguradora cubrir
los gastos médicos hospitalarios y demás que sean
necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del
asegurado, sin importar el tiempo que lleve con su seguro
de gastos médicos. Para ello
• El accidente o la urgencia debe ocurrir dentro de la
vigencia de la póliza
• La póliza debe definir qué se considera un accidente o
un urgencia
En la práctica los seguros al día de hoy no manejan un período de espera para
accidentes y urgencias, definiendo explícitamente qué se considera un
accidente o urgencia. Por tanto, este punto únicamente da certeza jurídica a
una práctica que ya se realiza.

10. 8. Debe precisarse cómo se aplican el el
deducible, la franquicia y el coaseguro
Las pólizas deben precisar, en su caso, la secuencia (es
decir, el orden) en que se aplican el deducible, la franquicia
y el coaseguro, en combinación con la suma asegurada, al
momento de pagar un siniestro.
Esta secuencia de pago siempre ha existido encontrándose descrita de forma
expresa por la mayoría de las pólizas. Lo que se busca es, que en vez de ser una
práctica recomendable, sea ya parte de la regulación.

11. 9. Regulación de la renovación
automática del seguro
Las pólizas de seguros de gastos médicos podrán establecer
una cláusula de renovación automática, para lo cual
• La renovación deberá ofrecer condiciones de aseguramiento congruentes
con las originalmente contratadas:
o No podrán cambiarse limitaciones en coberturas en detrimento del asegurado,
o ni ampliar períodos de espera,
o ni reducir límites de edad,
o ni tampoco solicitar nuevos requisitos de asegurabilidad.
o La red médica y hospitalaria debe mantener la misma calidad, servicio y ubicación;
• Deberá establecerse las bases para actualizar el valor del deducible,
franquicia y coaseguro, debiendo la aseguradora avisar al asegurado 30
días antes a la renovación de la póliza de las variaciones, incluyendo
variaciones en el costo de la prima.

12. 10. Garantía de renovación automática
del seguro
Las pólizas de seguros podrán establecer una cláusula que
prevea la renovación del seguro de manera garantizada,
• con la salvedad de que el contratante notifique cuando
menos 20 días antes del vencimiento que ya no quiere
renovarla, y
• debiendo respetar todas las condiciones de la
renovación automática que vimos en el punto anterior.
Estos dos últimos puntos únicamente vienen a dar certeza jurídica a los
procesos de renovación automática, concepto que también ya existía
anteriormente.

13. 11. Obligación para las aseguradoras de
mantener registros digitales
Las aseguradoras deberán mantener un tanto impreso,
filmado o grabado en medios magnéticos u ópticos de las
notas técnicas y documentación contractual registrados con
anterioridad al 17 de julio del 2002.
Este punto es transparente para quienes contratamos los seguros, siendo su
objetivo el tener la documentación a la mano en caso de ser necesario.

14. Conclusiones
En general la regulación aporta beneficios al asegurado:
• Busca garantizar el cumplimiento de la cobertura
contratada,
• así como de los beneficios que ha adquirido el
asegurado a través del tiempo,
• dando plena conciencia al asegurado del costo del
seguro (prima, deducible, franquicia y coaseguro).
Y respecto a que ya no habrá coberturas ilimitadas,
mientras haya transparencia sobre la estadística en
enfermedades catastróficas, esto tampoco debiera ser un
impedimento importante.

15. Referencias
• Circular Modificatoria 10/12 de la Única de Seguros.
Diario Oficial de la Federación
12 de abril del 2012
Secretaría de Gobernación
www.practifinanzas.com