1. GOBIERNO DEL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA
SECRETARÍA DE EDUCACIÓN Y BIENESTAR SOCIAL
SOLICITUD DE EXENCIÓN DE PAGO
Fotografía
del Ciclo Escolar:
Solicitante
Fecha:
Nombre del Número de
Semestre:
Plantel: Matrícula:
INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
RFC CURP Fecha de Nacimiento Edad
Masculino [ ]
Teléfono/Cel Género Entidad de
Femenino [ ]
Nacimiento
E-mail
DOMICILIO (Calle, Número, Colonia, C.P. Municipio)
Actualmente cuenta con apoyo económico o en especie para su educación de
Si [ ] No [ ]
algún Organismo Público o Privado?
Qué tipo de apoyo? Beca de la Institución [ ] Beca Transporte [ ] Beca Oportunidades [ ]
Beca Federal [ ] Beca exención de Pago [ ] Otra Beca [ ] _________________
Nombre del
Monto del Apoyo: $
Organismo
¿Cuál es la razón más importante que te impulsó a solicitar una beca?
La situación económica familiar me llevó a pedir la beca [ ] Por sugerencia de mis padres [ ]
Me impulsaron mis compañeros [ ] No me alcanzaba para comprar los materiales escolares [ ]
Obtener recursos para poder realizar otras actividades académicas [ ]
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2. CUESTIONARIO SOCIOECONÓMICO
DATOS ECONÓMICOS
¿De quién depende
Ambos Padres [ ] Padre [ ] Madre [ ] Hermano(a) Otro [ ] ___________
económicamente?
¿El solicitante trabaja? Si [ ] No [ ] Si la Respuesta es Sí: Ingreso mensual:$ __________________
Empresa donde labora
Domicilio de la empresa (calle,
No. Colonia, C. P. Municipio)
Teléfono Puesto Antigüedad
DATOS DE LA VIVIENDA
¿Material del
Concreto [ ] Madera [ ] Lámina [ ] Otro [ ] _________
techo de la vivienda?
¿Material del piso de
Tierra [ ] Cemento [ ] Loseta [ ] Piso Laminado[ ] Otro [ ] _________
la vivienda?
¿Cuáles son los servicios con que cuentas en tu casa?
SI NO
Agua Potable
Luz Eléctrica
Drenaje
Pavimento
Transporte
Línea Telefónica
Internet
DATOS FAMILIARES
La CASA en que vive
Propia [ ] Rentada [ ] Gravamen [ ] Otro [ ] _________________
el solicitante es:
Medio de transporte Auto Familiar [ ] Transporte Urbano [ ]
que utiliza el
solicitante Auto Propio [ ] Transporte Rural [ ] Otro [ ] __________________
Datos del padre o tutor o de quien depende económicamente:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
DOMICILIO (Calle, No., Colonia, C.P. y Municipio)
Ocupación INGRESO MENSUAL
Empresa
Antigüedad
$
E-mail y
Teléfono/Cel
Entidad y Fecha de Nacimiento
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3. Datos de la madre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
DOMICILIO (Calle, No., Colonia, C.P. y Municipio)
Ocupación INGRESO MENSUAL
Empresa
Antigüedad
$
E-mail y
Teléfono/Cel
Entidad y Fecha de Nacimiento
¿Personas que viven en el mismo domicilio y tienen ingresos aparte de tus papás?
EDAD INGRESO
RELACIÓN O PARENTESCO OCUPACIÓN
MENSUAL
1.- $
2.- $
3.- $
4.- $
Total mensual $
Descripción del gasto mensual:
Concepto Importe (gasto) Concepto Importe (gasto)
Vivienda (renta, hipoteca, etc.) $ Servicios (luz, agua, teléfono, gas, etc.) $
Salud (medicina, consultas, etc) $ Educación (inscripciones, útiles, etc) $
Alimentación $ Transporte $
Vestuario $ Otros gastos $
Subtotal $ Subtotal $
Total mensual $
A través de la presente y con la finalidad de participar para la exención de pago, que ofrece el Gobierno del Estado a través de los Subsistemas
Estatales de Educación Media Superior, manifiesto que la información y documentación exhibida ante la Institución Educativa donde realizo mis
estudios del nivel medio superior, son ciertas.
De igual forma, doy mi autorización para que a través de la Dirección General del Subsistema al cual solicito, si así lo considera necesario,
confirme la información proporcionada.
Alum no
Nom br e y Firm a
DATOS DEL DÍCTAMEN
RESOLUCIÓN: APROBADA [ ] RECHAZADA [ ]
IMPORTE: __________________
_____________________________
Coordinador o Responsable
del Programa de Becas
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