MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
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Antecedentes epidemiológicos en el Ecuador

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- Tabla N.o 1
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Organización Mundial de la Salud

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HTA

Hipertensión arterial

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Introducción

A lo largo de miles de años, el cuerpo humano se transformó en una eficaz máquina de ahorro energético. Este...
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Antecedentes epidemiológicos
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• Disminuye el peso corporal.
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Metabolismo anaeróbico

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TABLA N.o 2

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• Prescripción de ejercicio físico

TABLA N.o 3

RECOMENDACIONES GENERALES
SOBRE LA PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO
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• Actividad física y prevención
de las enfermedades metabólicas

El buen funcionamiento del metabolismo energético permite...
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Recomendaciones de ejercicio físico en
pacientes con enfermedades metabólicas

Ejercicio aeróbico
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Tipo de Ejercicio:
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La diabetes tipo 2 es un trastorno metabólico de los hidratos de carbono. Su control implica una serie de cambios
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PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO EN CASO DE ...
TABLA N.o 8

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Objetivos
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Obesidad y actividad física
La obesidad es definid...
- El ejercicio aeróbico de alto impacto sirve para el acondicionamiento cardiovascular. En este se incorporan saltos, trot...
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Hipertensión arterial y ejercicio físico
En la hip...
TABLA N.o 11

RESUMEN DE LA GUÍA PARA LA PRESCRIPCIÓN DE
ENTRENAMIENTO FÍSICO A UN PACIENTE HIPERTENSO*
Periodo de calenta...
INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud

TABLA N.o 12

EFECTOS DEL EJERCICIO EN DIFERENTES ...
Anexos

Anexo N.o 1
Ejercicios según el tipo
Ejercicio de
fuerza

Ejercicio de
flexibilidad

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coordinación

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Anexo N.o 2
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Nivel

1

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o actividad convencional
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Muy activo

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Actividad física
Cualquier movimiento corporal producido por el músculo esquelético, que resulta en un incremento del gast...
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Intensidad (ritmo y nivel de esfuerzo que conlleva...
Bibliografía
- Abellán J., Barabda P., Ortín E., (2007). Guía para la prescripción de ejercicio físico en riesgo
cardiovas...
INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud

- Brinkley T.E. (20110). International Journal of ...
- Escobar J. (2003). Actividad física como estilo de vida saludable. Criterios básicos. Revista Med.
Risaralda,x(2).
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  1. 1. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN INTRODUCCION A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA dirigida al personal de salud I
  2. 2. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA dirigida al personal de salud I
  3. 3. Acuerdo Ministerial
  4. 4. Presentación L a nutrición juega un rol fundamental en el desarrollo del ser humano desde el momento mismo de la concepción. Los estudios realizados en el ciclo de vida confirman que existen déficits o excesos de nutrientes que influyen negativamente en el desarrollo óptimo del ser humano y causan consecuencias indeseables en la salud, en el corto y largo plazo. Por estas consideraciones la Organización Mundial de la Salud invita a todos los Estados miembros a tomar acciones en el campo de la nutrición y la actividad física, a través de la Estrategia Mundial de Régimen Alimentario, Actividad física y Salud. La nutrición en Salud Pública se define como la ciencia que estudia la relación entre dieta y salud a nivel poblacional y el desarrollo de intervenciones nutricionales a nivel comunitario con el objeto de mejorar el estado de salud de las poblaciones. A la luz de este concepto, se evidencia una nueva y creciente problemática nutricional en nuestro país, demostrada en las estadísticas vitales: cuatro de las diez primeras causas de muerte corresponden a patologías relacionadas con la nutrición por exceso y el sedentarismo: Diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, enfermedad hipertensiva y enfermedad isquémica del corazón, sin que eso signifique haber superado las patologías productos de déficits nutricionales como son la desnutrición y la anemia. Estas últimas por ejemplo, afectan a un alto porcentaje de la población de niños menores de cinco años y mujeres durante su periodo gestacional. Los antecedentes descritos anteriormente revelan la importancia de la nutrición y la actividad física para mantener la salud de la población y la responsabilidad del sector sanitario, en la implementación de programas dirigidos a revertir estos problemas. Como parte de estos programas, es necesario desarrollar normas, protocolos y manuales de procedimiento orientados a estandarizar los procesos de atención a la población, como parte de la atención integral que las unidades de salud prestan a la población.
  5. 5. PRESENTACIÓN La Coordinación Nacional de Nutrición con su equipo técnico inició un trabajo arduo para poner a disposición esas herramientas que guían al personal de salud en la forma en que debe afrontar los problemas nutricionales a nivel individual y poblacional. Este documento que hoy presentamos ha sido confeccionado con el sustento de la evidencia científica y en base a las recomendaciones que hace la Organización Mundial de la Salud sobre la actividad física dirigida a la población. Adicionalmente fue revisado por profesionales de la salud del sector público y privado, que han sumado sus esfuerzos por el interés común de disponer de una Guía de actividad física dirigida al personal de salud, que establece los lineamientos de atención y consejería con la adopción de parámetros estandarizados. El propósito del material es que sirva como fuente de consulta permanente para el personal de salud que trabaja en las unidades de atención del Ministerio de Salud Pública y el personal de salud de los sectores públicos y privados, así como de otros profesionales que trabajan en otros sectores comprometidos con la solución de los problemas nutricionales y de sedentarismo, tales como los Ministerios de Educación, Ministerio de Deporte, Ministerio de Inclusión Económica y Social, Municipios. Del mismo modo, este material también es útil para los profesionales médicos, enfermeras, nutricionistas, educadores. Las autoridades del Ministerio de Salud, y los técnicos de la Coordinación Nacional de Nutrición agradecemos a todos y cada uno de los especialistas en las diferentes áreas de salud y nutrición que han participado en revisar los borradores preliminares y sugirieron nuevos contenidos para alcanzar la producción de este documento, en especial a los Doctores Julieta Robles y Pablo López autores del mismo. Esperamos que éste sea de real contribución al trabajo diario de atención en los servicios de salud. Dra. Rocio Caicedo Coordinadora Nacional de Nutrición MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
  6. 6. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA dirigida al personal de salud I 9
  7. 7. RECONOCIMIENTO: INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA dirigida al personal de salud La Coordinación Nacional de Nutrición agradece el apoyo financiero del Ministerio de la Coordinación para el diseño gráfico del documento MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN Revisión Técnica Coordinación Nacional de Nutrición – MSP Dirección Nacional de Normatización – MSP Dirección Provincial de Salud de Pichincha Dirección Provincial de Salud de Bolivar Organización Panamericana de la Salud Dirección Provincial de Salud de los Rios Se permite la reproducción total o parcial de la Escuela Superior Politécnica del Ejército información aquí publicada, siempre que no sea Ministerio del Deporte 2010 alterada y citen los créditos correspondientes. Diseñado e Impreso en Quito- Ecuador
  8. 8. Introducción 17 Antecedentes epidemiológicos en el Ecuador 19 Objetivos • Objetivo general 20 20 • Objetivos específicos 20 Capítulo I Actividad física y ejercicio: generalidades 21 • Conceptos básicos relacionados con la actividad física 23 • Beneficios de la actividad física para la salud 24 - Principales beneficios de la actividad física durante la infancia 26 • Recomendaciones sobre la duración e intensidad de la actividad física programada 26 • Adaptaciones fisiológicas a la actividad física programada 27 - Adaptación cardiovascular al ejercicio físico 27 - Adaptación del metabolismo energético al ejercicio físico 29 - Metabolismo aeróbico 30 - Metabolismo anaeróbico 31 - Adaptación del sistema respiratorio al ejercicio físico 31
  9. 9. • Dosis y parámetros a considerarse para la actividad y el ejercicio físico - Dosis de actividad física 31 31 • Tipos de ejercicio físico 32 • Tipos de ejercicio según su intensidad y duración 33 • Nivel de intensidad 34 • Implicaciones del sedentarismo en la salud - Efectos biológicos y consecuencias del sedentarismo - Alteraciones biológicas centrales causados por el sedentarismo - Alteraciones biológicas periféricas causados por el sedentarismo 37 37 38 38 • Prescripción de ejercicio físico 41 • Actividad física y prevención de las enfermedades metabólicas 43 - Síndrome metabólico y ejercicio físico 43 - Recomendaciones de ejercicio físico en pacientes con enfermedades metabólicas 45 - Diabetes mellitus 2 y ejercicio físico 47 - Obesidad y actividad física 50 - Ejercicio físico recomendado a las personas con sobrepeso u obesidad 50 - Hipertensión arterial y ejercicio físico 52 Anexos 55 -Anexos N.o 1. Ejercicios según el tipo 55 -Anexos N.o 2. Medición de la intensidad de la actividad física 56 -Anexos N.o 3. Calificación de los niveles de actividad física en niños y niñas 57 Glosario de términos 59 Bibliografía 61
  10. 10. - Tabla N.o 1 Intensidades y gasto energético de los tipos más habituales de actividad física - Tabla N.o 2 Ejemplo de actividades aeróbicas comunes, según su posible impacto osteoarticular - Tabla N.o 3 Recomendaciones generales sobre la prescripción del ejercicio - Tabla N.o 4 Profesionales responsables de la prescripción de ejercicio físico o actividad física programada - Tabla N.o 5 Definición de síndrome metabólico, según los criterios de ATP III - Tabla N.o 6 Principales grupos musculares seleccionados (*) - Tabla N.o 7 Prescripción del ejercicio en caso de diabetes - Tabla N.o 8 Ritmo de progresión de ejercicio físico en paciente diabético - Tabla N.o 9 Prescripción del ejercicio para quien sufre de obesidad - Tabla N.o 10 Prescripción del ejercicio a una persona hipertensa - Tabla No. 11 Resumen de la guía para la prescripción de entrenamiento físico a un paciente hipertenso* - Tabla N.o 12 Efectos del ejercicio en diferentes alteraciones metabólicas - Gráfico N.o 1 Intensidad de la actividad física - Gráfico N.o 2 Escala de disnea de Borg, de 0 a 10 - Gráfico N.o 3 Problemas relacionados con la sarcopenia 36 37 41 42 44 46 48 49 51 52 53 54 27 35 39
  11. 11. OMS Organización Mundial de la Salud ECNT Enfermedades crónicas no transmisibles ENT Enfermedades no transmisibles MET Un equivalente metabólico (1 MET) LPM Latidos por minuto TMB Tasa de metabolismo basal CDC Center of Diseases Control (Centro de Control de Enfermedades) OPS Organización Panamericana de la Salud EEUU Estados Unidos MAN-UCE Maestría de Alimentación y Nutrición Humana Universidad Central del Ecuador AEDE Asociación de Empresas Automotrices del Ecuador DNT Dirección Nacional de Tránsito AHA American Hearth Association PA Presión arterial LDL Lipoproteína de baja densidad HDL Lipoproteína de alta densidad
  12. 12. HTA Hipertensión arterial GLUT 4 Transportador de glucosa 4 LPL Lipoprotein lipasa FCM Frecuencia cardíaca máxima FCE Frecuencia cardíaca de esfuerzo AMPK Activated Protein Kinasa (Proteína Kinasa activada) ATP Adenosin Tri Fosfato CO2 Dióxido de carbono O2 Oxígeno H20 Agua ATP III Adult Treatment Panel III Guide lines (Panel III: Guía para el tratamiento de adultos) RM Repetición máxima
  13. 13. 16
  14. 14. Introducción A lo largo de miles de años, el cuerpo humano se transformó en una eficaz máquina de ahorro energético. Este mecanismo permitió al hombre sobrevivir durante la Era Paleolítica, cuando para conseguir alimentos se debía realizar una enorme actividad física, a diferencia de la época actual, en donde el progreso tecnológico y la industrialización han provocado el ahorro de energía y el sedentarismo. La interacción entre los ciclos de actividad física y los procesos metabólicos ocurridos en el ser humano paleolítico favorecieron la selección de un genotipo ahorrador, que aseguraba una buena reserva de glucógeno muscular y de triglicéridos en el tejido adiposo, requeridos en ese hábitat hostil. En la época actual, esta dotación genética debe enfrentar un patrón distinto de disponibilidad de alimentos, ya que, estos se ofrecen en abundancia, se caracterizan por poseer alta densidad calórica y, al mismo tiempo, ya no dependen esencialmente de la actividad física para ser conseguidos. (Laurentin, et. al., 2007). El proceso de modernización y reestructuración socioeconómica en países desarrollados y en vías de desarrollo modifica los modelos nutricionales y de actividad física, lo que influye de forma negativa en la población. La sociedad actual se encuentra en una etapa de transición alimentaria y nutricional - cambios en la dieta y la composición corporal, que está estrechamente asociada con transformaciones demográficas y epidemiológicas; es decir grandes patrones que han ido evolucionando desde la recolección de alimentos y hambruna —en la Era Paleolítica— hasta la desaparición de la hambruna, el surgimiento de enfermedades degenerativas y cambios de comportamiento —en la sociedad actual—. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 17
  15. 15. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Actualmente, la alimentación poco saludable y la falta de actividad física (sedentarismo) en la población adulta son considerados factores de riesgo para el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) que, en los últimos años, se han convertido en un problema prevalente de salud pública en el ámbito mundial. Así vemos que, en el año 2000, el sedentarismo alcanza el 91% en Chile; en Colombia, en el año 2006 el 79% y, en varios países como Brasil, Chile y Perú, la OPS reporta que 2/3 de su población no cumplen con las recomendaciones de actividad física (Matsudo, 2006). El sedentarismo en niños, niñas y adolescentes es muy preocupante, ya que, no permite el gasto energético adecuado, y se constituye en un factor de riesgo para el sobrepeso, la obesidad y el desarrollo de ECNT en la vida adulta. Estudios reportan que los niños y niñas pasan más de cuatro horas diarias frente al televisor, el número aumenta los fines de semana y días festivos (OMS, 2004). La inactividad física es el cuarto factor de riesgo de mortalidad en el mundo; cinco de los diez factores de riesgo identificados por la OMS como determinantes para el desarrollo de enfermedades crónicas están estrechamente relacionados con la alimentación y el ejercicio físico (OMS, 2004). Por este motivo, la OMS elaboró la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. Entre las recomendaciones de este documento constan el acumular un mínimo de treinta minutos de actividad física moderada a lo largo del día, la mayor parte de días de la semana. Sin embargo, es importante que si se pretende controlar y estabilizar el peso, es necesaria una mayor cantidad de ejercicio, que puede ser una actividad física diaria, de moderada a intensa, de sesenta a noventa minutos (OMS, 2004). Entre las consideraciones tomadas en cuenta para incluir la recomendación de la actividad física moderada y regular, se añaden los beneficios identificados con la salud física y mental de los individuos, similares a los de una actividad estructurada (práctica de aeróbicos u otro deporte), pero que son fáciles de integrar en la vida diaria. La actividad física es un factor determinante para el gasto de energía y, por lo tanto, del equilibrio energético y el control del peso. Además, reduce el riesgo relacionado con las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus 2 y otras asociadas con la obesidad. La inactividad propia de nuestra civilización ha provocado que el tejido muscular, que constituye más del 40% de nuestro cuerpo, esté extremadamente inactivo en un estado denominado sarcopenia. La sarcopenia es una disminución en la capacidad funcional del músculo, caracterizada por la incapacidad de producir energía, a través de la metabolización de grasas y azúcares, no dependientes de los sistemas de transporte e intercambio gaseoso del nivel central (cardiorrespiratorio), sino más bien que sus limitantes se encuentran en el nivel periférico (masa muscular) (Saavedra, 2007). Las recomendaciones de organismos como la OMS se basan en promover hábitos de vida saludables, entre los que se encuentra la actividad física, ya que, el movimiento ayuda a las personas a adquirir, mantener o incrementar la salud y favorece, además, el concepto de prevención sanitaria (OMS, 2004). También debe considerarse la actividad física prescrita, para recuperación muscular, especialmente en individuos con factores de riesgo y los que presentan ECNT (Saavedra, 2007). Esta Guía de actividad física está dirigida a los profesionales de salud, con el objeto de proveerles información científica actualizada sobre el tema, para que puedan orientar adecuadamente a la población. Está diseñada por capítulos para que estas puedan ser utilizados de manera independiente, de acuerdo con la necesidad. 18 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
  16. 16. Antecedentes epidemiológicos en el Ecuador Desde hace aproximadamente dos décadas, el Ecuador experimenta un vertiginoso cambio epidemiológico caracterizado por un incremento en la mortalidad causada por ECNT, entre las que se hallan la enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus 2, enfermedad coronaria del corazón e hipertensión arterial. Resulta bien conocido que las ECNT guardan una relación estrecha con la adopción de inadecuados estilos de vida vinculados a determinantes sociales, entre los cuales la alimentación y la actividad física juegan un papel preponderante en su aparecimiento. La OMS elaboró la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. Entre las recomendaciones de este documento constan el acumular un mínimo de treinta minutos de actividad física moderada a lo largo del día. En la realidad actual, la sociedad es cada vez más dependiente de aparatos y artefactos, que ahorran el gasto de energía en las tareas domésticas; el desarrollo cada vez mayor de la mecanización, la robótica y la informática reduce las necesidades de actividad en los lugares de trabajo; la presencia de automóviles y de un sistema de transporte masivo privilegian la utilización del auto en lugar de caminar o ir en bicicleta. Los anteriores son ejemplos palpables de una disminución de la actividad física en las poblaciones y de la pérdida de la masa muscular o sarcopenia (Díaz, 2007). En las áreas urbanas del Ecuador, actualmente, el 97% de hogares dispone de un aparato de televisión y los niños y niñas son los principales consumidores de los programas televisivos. (SIISE, 1999). A partir de varios estudios realizados en el país, se puede estimar que los niños y niñas dedican en promedio, un día de la semana para mirar televisión, y que esta es la actividad predilecta de la mayoría de las personas al encontrarse en el hogar. En un estudio realizado por la Maestría en Alimentación y Nutrición Humana de la Universidad Central del Ecuador (MANUCE), en escolares de ocho años, (914 varones y 952 mujeres) se observa que los niños y niñas que permanecen inactivos al mirar la televisión por más de cuatro horas diarias, presentaron una alta prevalencia (14%) de sobrepeso y obesidad (Yépez, et. al, 2001). Así también en el Ecuador, se ha producido un gran incremento del parque automotor, lo que implica que incluso distancias cortas son cubiertas con el uso de este medio, en desmedro de caminar o usar bicicleta. El crecimiento del parque automotor en el país es del 7,5% anual, lo que significa que cerca de 85 mil vehículos nuevos circulan cada año en el nivel nacional (AEDE, 2010). En Quito circulan alrededor de 450 mil vehículos. En Guayaquil, 350 mil vehículos particulares, sin incluir al transporte público (DNT, 2010). COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 19
  17. 17. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Según datos presentados por el Ministerio del Deporte, se estima que aproximadamente el 89% de los ecuatorianos realiza menos de treinta minutos de actividad física por día y que el 72% de los ciudadanos practica solamente una hora de deporte al mes. Se estima, además, que un 71% de ecuatorianos catalogados como sedentarios padecen graves problemas de salud, por lo que, se puede decir que un porcentaje importante de la población no logra realizar el mínimo de actividad física recomendado por la OMS (Ministerio del Deporte, 2009). Objetivos • Objetivo general Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población ecuatoriana, mediante la promoción de la actividad física, como herramienta para mantener o recuperar la salud y prevenir la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). A través de la dotación de herramientas necesarias a los profesionales de la salud. • Objetivos específicos • Dotar al personal de salud de recomendaciones sobre la actividad física, que puedan dirigirse a la población y que estén basadas en la evidencia científica. • Apoyar en el fortalecimiento de capacidades en consejería de actividad física a los trabajadores de salud. • Establecer lineamientos para la promoción de la actividad física en la población ecuatoriana. • Contribuir a que la población ecuatoriana adopte la actividad física dentro de un estilo de vida saludable, que permita prevenir el desarrollo de ECNT. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 20 Contribuir a mejorar la calidad de vida de la población ecuatoriana, mediante la promoción de la actividad física, como herramienta para que permita mantener o recuperar la salud.
  18. 18. • Conceptos básicos relacionados con la actividad física Actividad física Cualquier movimiento corporal producido por el músculo esquelético, que resulta en incremento del gasto energético por encima del gasto en reposo. La actividad física forma parte de las actividades cotidianas, como caminar, jugar, subir escaleras, realizar tareas domésticas. El ejercicio físico y el deporte son subcategorías de la actividad física; también, se los conoce como actividad física programada. Sedentarismo La OMS define al sedentarismo como «Una forma de vida con poco movimiento». Hoy en día, el término también se aplica, en gran medida, a un estilo de vida moderno en el cual la enorme disponibilidad de facilidades tecnológicas lleva al individuo promedio a desarrollar una vida monótona, sin movimiento y con mínimos esfuerzos físicos. Sedentario Aquella persona que realiza menos de treinta minutos diarios de actividad física de intensidad moderada a alta, menos de tres veces a la semana (OMS, 2003). Condición física La condición física relacionada con la salud está determinada por la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza y la resistencia muscular, la flexibilidad y la composición corporal. La condición física relacionada con el rendimiento está dada por los factores relacionados con la salud más la coordinación, la potencia, la velocidad y el equilibrio. Ejercicio físico Es parte de la actividad física, pero se lo llama así cuando se lo planifica, organiza y repite con el objetivo de mantener o mejorar la forma física. Los programas de ejercicio físico se basan en la realización de actividades que incluyen la movilización de grandes grupos musculares, durante periodos de tiempo prolongado. Deporte Toda actividad o ejercicio físico que se realiza dentro de reglas establecidas, que conjuga la actividad física con características individuales de la persona y que se encamina a un objetivo de competitividad. Por ejemplo: fútbol, básquet, voleibol. 23 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades Actividad física y ejercicio: generalidades
  19. 19. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud • Beneficios de la actividad física para la salud La actividad física (AF) cumple una función importante para el normal funcionamiento del cuerpo, ya que en su ejecución participan prácticamente todos los órganos y sistemas. Asimismo, el ejercicio físico regular ayuda en el control del peso y en la reducción del tejido adiposo; además, otorga estímulos que provocan adaptaciones específicas según el tipo, intensidad y duración del ejercicio. La AF se desenvuelve en algunas dimensiones, tales como las tareas ocupacionales, de casa, de transporte y de tiempo libre. Esta última subdividida en actividades deportivas, recreativas, de entrenamiento o de ejercicio. En niños, niñas y adolescentes, la actividad física es esencial para el crecimiento y desarrollo saludable, puesto que mejora la capacidad cardiovascular, la fuerza, la flexibilidad y la densidad ósea. Por ejemplo, entre el 35% y el 40% del total de la masa ósea se forma en la adolescencia. En adultos, la actividad física parece reducir el riesgo de más de veinte y cinco enfermedades crónicas: cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión, cáncer de mama, cáncer de colon, diabetes tipo 2, osteoporosis, entre otras. De igual manera, en adultos mayores, el ejercicio físico reduce la tasa de pérdida ósea asociada con la osteoporosis, mantiene la fuerza y flexibilidad, mejora el equilibrio y la coordinación y puede ayudar a reducir el riesgo de caídas, un tema especialmente preocupante para los ancianos. La actividad física, de manera general, ofrece un sinnúmero de beneficios para mejorar la salud y prevenir enfermedades, entre los que tenemos: • Disminuye la glicemia plasmática (glucosa en sangre), durante y después del ejercicio. • Disminuye la concentración plasmática de insulina basal y postprandial. • Disminuye la hemoglobina glicada. • Potencia el perfil de lípidos: disminuye el colesterol, los triglicéridos, la LDL y aumenta la HDL. 24 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP La actividad física cumple una función importante para el normal funcionamiento del cuerpo, ya que en su ejecución participan prácticamente todos los órganos y sistemas. Asimismo, el ejercicio físico regular ayuda en el control del peso y en la reducción del tejido adiposo.
  20. 20. • Disminuye el peso corporal. • Reduce la descalcificación ósea (osteoporosis). • Reduce la tensión arterial. • Disminuye la frecuencia cardíaca. • Mejora la fisiología del sistema cardiovascular, aumenta el número de capilares y el tamaño de vasos sanguíneos. • Incrementa la oxigenación cerebral. • Mejora la capacidad pulmonar. • Disminuye las hormonas relacionadas con el estrés, por lo que, reduce la ansiedad y los síntomas de la depresión. • Estabiliza los tonos simpático y parasimpático. • Aumenta la secreción de endorfinas. • Mejora el estado de ánimo, aumenta la autoestima y proporciona más vitalidad y energía. • Reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares: presión arterial alta, cáncer de colon, diabetes, entre otras. • Ayuda a controlar el sobrepeso, la obesidad y el porcentaje de grasa corporal. • Aumenta las defensas del organismo. • Favorece la integración social, ya que, da la oportunidad de compartir con otras personas. • Fortalece los músculos y mejora la capacidad para hacer esfuerzo sin fatiga. • En adultos mayores, aumenta la autonomía y la integración social. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 25 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades • Eleva el tono y la fuerza muscular.
  21. 21. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Principales beneficios de la actividad física durante la infancia - Mejora el rendimiento escolar y la sociabilidad en niños, niñas y adolescentes. - Mantiene el equilibrio de energía y previene el sobrepeso y la obesidad. - Favorece el crecimiento y el desarrollo saludable de los sistemas cardiovasculares y músculos-esqueléticos. - Reduce los factores de riesgo relativos a: - Enfermedades cardiovasculares. - Diabetes tipo 2. - Hipertensión. - Hipercolesterolemia. - Mejora la salud mental y el bienestar psicológico porque: - Reduce la ansiedad y el estrés. - Reduce la depresión. - Fortalece la autoestima. - Mejora la función cognitiva. - Facilita las interacciones sociales. - Previene enfermedades en la edad adulta: - Reduce la probabilidad de convertirse en una persona que sufra obesidad durante la edad adulta. - Reduce la morbimortalidad, derivada de enfermedades crónicas en la edad adulta. - Fortalece la masa ósea, lo que reduce la probabilidad de padecer osteoporosis. - Establece modelos de actividad física para toda la vida. - Incrementa las probabilidades de convertirse en una persona adulta activa (Aznar S. 2010). • Recomendaciones sobre la duración e intensidad de la actividad física programada La actividad física que mejora la salud cardiovascular es aquella de intensidad moderada, que se realiza diariamente, o casi todos los días, con una duración mínima de treinta minutos. Se conoce, con bastante certeza, que la intensidad vigorosa no contribuye a un mejoramiento significativo de los beneficios de la salud, en comparación con la actividad física 26 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP La actividad física que mejora la salud cardiovascular es aquella de intensidad moderada, que se realiza diariamente, o casi todos los días, con una duración mínima de treinta minutos.
  22. 22. La recomendación de treinta minutos diarios puede ser distribuida en periodos de diez a quince minutos, pero es preciso recordar que a mayor duración más beneficios. También es saludable acompañar esta recomendación con ejercicio físico que involucre levantar pesas tres veces por semana. Si no es posible realizar actividad física de intensidad moderada, puede practicarse una de intensidad suave, pero sesenta minutos al día. GRÁFICO N.o 1 INTENSIDAD DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Modificado de Powers of Howley, Exercise Physiology 1994 • Adaptaciones fisiológicas a la actividad física programada Adaptación cardiovascular al ejercicio físico Durante el ejercicio físico participan prácticamente todos los sistemas y órganos del cuerpo humano. Así, el sistema muscular es el ejecutor de las órdenes motoras generadas en el sistema nervioso central, mientras que la participación de otros sistemas (como el cardiovascular, pulmonar, endocrino, renal y otros) es fundamental para 27 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades moderada. Por el contrario, demasiada intensidad aumenta el riesgo de sufrir lesiones musculares y osteoarticulares.
  23. 23. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud el apoyo energético hacia el tejido muscular al momento de mantener la actividad motora. Durante el ejercicio físico el sistema cardiovascular es el encargado de entregar los elementos para la producción de energía al músculo esquelético. El corazón bombea más sangre por minuto porque ocurren adaptaciones circulatorias que desvían gran parte del torrente sanguíneo desde tejidos menos activos hacia los músculos. El trabajo del miocardio aumenta hasta casi cinco veces durante la realización de ejercicios de resistencia máxima; por lo tanto, la demanda de oxígeno únicamente puede ser satisfecha con un aumento de presión de perfusión o una importante vasodilatación (Weinewck, 2001). El flujo sanguíneo, a través de los pulmones, debe aumentar en igual proporción que el flujo en la parte sistémica de la circulación, pero sin que la velocidad se acelere tanto como para dificultar el intercambio gaseoso adecuado. Estos grandes cambios adaptativos de la circulación obedecen a la interacción de factores nerviosos y químicos. En el ejercicio, el sistema cardiovascular cumple tres funciones: a. Adaptar el flujo sanguíneo a los músculos activos. b. Eliminar los productos de desecho. c. Colaborar en los procesos de termorregulación. El ejercicio físico mejora la circulación coronaria, y previene el riesgo de enfermedades cardiovasculares, ya que, disminuye la formación de la placa de ateroma que obstruye las arterias y deja sin riego sanguíneo al corazón (WHO/FAO, 2003). El volumen de expulsión de la sangre en un minuto determina la cantidad de oxígeno que lleva la sangre a los tejidos y esto, a su vez, establece la participación de la vía oxidativa, que funciona solamente en presencia de oxígeno (vía aeróbica) e induce a la degradación de las grasas. En condiciones de sedentarismo, la maquinaria encargada de la utilización de esta energía, es decir el músculo, está enferma y no es capaz de realizar adecuadamente las funciones de transporte, conversión y/o combustión de los sustratos provenientes de la dieta de reserva hacia el músculo. Esta condición es generada por el compromiso en la síntesis de nuevas proteínas y la pérdida de masa muscular que experimenta el sujeto (Dela, 2006). COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 28
  24. 24. El cuerpo humano, para realizar las actividades de la vida cotidiana, necesita energía, que se obtiene a través de los alimentos. La energía puede ser utilizada de inmediato en los procesos metabólicos del organismo o puede ser almacenada en los depósitos de grasa, en los músculos o en el hígado, en forma de glucógeno. Durante la actividad física, se liberan catecolaminas -epinefrina y norepinefrina-. Estas hormonas potencian la oxidación de la glucosa que permite obtener energía durante el ejercicio. La energía almacenada puede usarse en condiciones de ayuno, de esta manera, el organismo asegura la entrega de glucosa necesaria para el buen funcionamiento de los órganos —principalmente corazón, cerebro y glóbulos rojos—. Al encontrarse en estado de hipoglicemia, las células alfa del páncreas secretan glucagón, hormona encargada de activar la producción de glucosa —activando la glicogenolisis y gluconeogenesis— para elevar los niveles de glucosa en la sangre. Posterior a la ingesta de alimentos, la glicemia elevada (hiperglicemia) provoca que las células beta del páncreas secreten insulina, que estimula la captación de glucosa por los tejidos sensibles a la insulina —principalmente el tejido muscular— y disminuye la glicemia. La insulina estimula la traslocación de los transportadores de glucosa (GLUT4) hacia la membrana celular, con lo cual, aumenta la captación de glucosa intracelular (Saavedra, 2005). Durante la actividad física, se liberan catecolaminas —epinefrina y norepinefrina—. Estas hormonas potencian la oxidación de la glucosa que permite obtener energía durante el ejercicio, mediante la estimulación de la glicogenolisis y la liberación de glucosa y ácidos grasos a la sangre. A mayor intensidad de ejercicio, más secreción de catecolaminas. Según la intensidad del ejercicio se produce la proteína AMPK, que activa una serie de procesos intracelulares, entre los que mencionamos a continuación: • Potencia el metabolismo oxidativo de los lípidos. • Potencia el metabolismo oxidativo de los carbohidratos. • Estimula la traslocación de los transportadores de glucosa (GLUT4) hacia la membrana celular, que incrementa la entrada de glucosa a la célula. • Disminuye los niveles de glucosa circulante e incrementa la sensibilidad a la insulina. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 29 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades Adaptación del metabolismo energético al ejercicio físico
  25. 25. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud • En el hígado: disminuye la síntesis de ácidos grasos, triglicéridos y colesterol. • En el músculo esquelético: mengua la síntesis de glucógeno. • En el adipocito: disminuye la lipolisis. • Aumenta la biogénesis mitocondrial. • En el hipotálamo: inhibe la leptina y reduce el apetito. • En el páncreas: disminuye la secreción de insulina (Saavedra, 2005; Goodyea L. J., 2000). La contracción muscular es posible, gracias a un proceso de transformación de energía (el ATP es la molécula intermediaria en este proceso). Metabolismo aeróbico El metabolismo aeróbico, principal vía de producción de energía durante cualquier ejercicio, requiere de la presencia de oxígeno. Los hidratos de carbono, las grasas y, en menor grado, las proteínas pueden ser utilizados para la obtención de energía a través del ciclo de Krebs; dicha energía es mucho mayor que la que se obtiene, por ejemplo, de la degradación de la glucosa por la vía de la glucolisis. La oxidación de los macronutrientes se efectúa en el ciclo de Krebs y en la cadena de transporte de electrones, dentro de la mitocondria, lugar donde se obtiene ATP y se forma CO2 e hidrogeniones, cuyos electrones son transferidos a la cadena respiratoria mitocondrial, para reaccionar con el oxígeno (O) y formar H2O. La velocidad a la que se logra la síntesis de energía en el ciclo de Krebs está sujeta a los procesos enzimáticos del mismo (Acosta F., 2010). El requerimiento de O2 basal de un adulto joven es de 5 ml/min (0,9 a 1,2 kcal); al aumentar la intensidad del ejercicio, el consumo de oxígeno también crece. El sistema aeróbico responde como única fuente de aporte de energía en condiciones de reposo y de baja intensidad de trabajo. 30 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Con el ejercicio físico se producen modificaciones en la ventilación pulmonar, la difusión y el transporte de gases, lo que mejorando la difusión de gases y el transporte de oxígeno.
  26. 26. Metabolismo anaeróbico Para compensar esta situación tanto el sistema de ATP-PCr (fosfocreatina) como el de energía glucolítica y del ácido láctico generan ATP, sin la ayuda de oxígeno, proceso que se denomina metabolismo anaeróbico. Los sistemas aeróbico y anaeróbico pueden complementarse y resintetizar ATP en forma paralela, para que el organismo tenga una continuidad en el trabajo. La dosis de actividad física que una persona recibe depende de los factores englobados en el principio FITT (Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo). Adaptación del sistema respiratorio al ejercicio físico Fisiológicamente, el organismo sufre cambios constantes de adaptación al medio interno. Si se reducen las exigencias físicas sin ninguna causa patológica, las capacidades y volúmenes de ventilación pulmonar se acoplan a esta condición sedentaria y disminuye el rendimiento. El sistema respiratorio durante el ejercicio permite tres funciones básicas: - Oxigena y disminuye la acidosis metabólica de la sangre venosa, que está hipercápnica e hipoxémica. - Mantiene baja la resistencia vascular pulmonar. - Reduce el paso de agua al espacio intersticial. Con el ejercicio físico, se producen modificaciones en la ventilación pulmonar, la difusión y el transporte de gases, lo que mejora la difusión de gases y el transporte de oxígeno (Acosta, 2010). • Dosis y parámetros a considerarse para la actividad y el ejercicio físicos El ejercicio físico es parte de la actividad física, pero recibe este nombre cuando es planificado, organizado y repetido con el objetivo de mantener o mejorar la forma física. Los programas de ejercicio físico se basan en la realización de actividades que incluye la movilización de grandes grupos musculares, durante periodos de tiempo prolongado. Dosis de actividad física La dosis de actividad física que una persona recibe depende de los factores englobados en el principio FITT (Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo): COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 31 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades En los primeros minutos del ejercicio y cuando la intensidad del trabajo muscular es grande, el cuerpo es incapaz de proveer suficiente O2 para regenerar el ATP (adenosín trifosfato) por este motivo, el sistema anaeróbico permite trabajar a intensidades mayores.
  27. 27. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud - Frecuencia del ejercicio (nivel de repetición): es la cantidad de veces que la persona realiza la actividad física durante la semana. Se recomienda realizar actividad física aeróbica (ejercicio de resistencia) de tres a cinco días a la semana. La actividad física anaeróbica (ejercicio de fuerza) debe practicarse de dos a tres días a la semana. El de flexibilidad, diariamente y toma poco tiempo. - Intensidad: es el nivel de esfuerzo, puede ser: leve, moderado o vigoroso y depende de la capacidad física individual de la persona. Los métodos para el control de la intensidad de la actividad física se encuentran en el Anexo N.o 2. Tiem po Fuerza - Tiempo: es la duración recomendada para la actividad o ejercicio físico: Para el ejercicio cardiovascular, por ejemplo, se recomienda un lapso de diez a quince minutos. Iniciar con varias alternativas (caminar, trotar, nadar, bicicleta), de acuerdo con las necesidades específicas y con el fin de fortalecer el sistema cardiorrespiratorio. Se puede aumentar de veinte a sesenta minutos según la fase de planificación. Para el ejercicio de fuerza, por el contrario, se recomienda diez minutos, en series de diez repeticiones (pesas o fuerza con el propio peso corporal). - Flexibilidad: se recomienda realizar ejercicios de estiramiento durante cinco minutos, todos los días. - Tipo: Es la modalidad específica de ejercicio que la persona realiza (por ejemplo, correr, nadar). Ver anexo N.o 1. • Tipos de ejercicio físico Los componentes y tipos de ejercicios más relacionados con la salud son: • Ejercicio de resistencia: La resistencia es la capacidad física y psíquica de soportar el cansancio ante esfuerzos relativamente prolongados y de recuperarse rápidamente después de realizarlos. La resistencia engloba dos conceptos: La resistencia cardiorrespiratoria es la capacidad funcional de los aparatos circulatorio y respiratorio para ajustarse y recuperarse de los efectos de la contracción muscular. Puede considerarse de dos formas diferentes: aeróbica y anaeróbica, según la vía energética predominante que requiera el ejercicio físico. Por ejemplo, el ejercicio de resistencia cardiovascular (trote suave, natación) fortalece el sistema cardiovascular y respiratorio (Abellan J., et. al., 2007). 32 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Tipo
  28. 28. Frec del e uencia jerc icio idad Intens • Ejercicio de fuerza: Aquel que aumenta la capacidad de trabajo muscular, desarrolla la musculatura del cuerpo y mantiene la postura corporal. Es la capacidad del músculo para generar tensión y vencer una fuerza opuesta. Por ejemplo, saltar, remar, levantar pesas. • Ejercicio de flexibilidad: Este tipo de ejercicio aumenta la amplitud de movimientos y disminuye el riesgo de lesiones articulares. Por ejemplo, estirar los músculos previo al ejercicio. La flexibilidad tiene dos componentes: elongación muscular y amplitud articular; es decir, la capacidad que tiene la musculatura de alargarse y el rango de movimiento de los elementos articulares. • Ejercicio de velocidad: Aquel que mejora la capacidad de movimientos rápidos y ágiles. Prepara el cuerpo para reaccionar a la velocidad. Por ejemplo, repeticiones de una serie de ejercicios en un minuto, repeticiones de una carrera de velocidad de veinte metros. • Ejercicio de coordinación: Capacidad de utilizar los sentidos (visión, audición) junto con el movimiento y las diferentes partes del cuerpo, para desarrollar movimientos con precisión y suavidad. Por ejemplo, bailar. • Tipo del ejercicio según su intensidad y duración La intensidad del Se pueden diferenciar dos tipos de ejercicio, continuos e inejercicio es la termitentes. variable más importante y la • Los ejercicios continuos permiten estimular ciertos órganos y organelos relacionados con el metabolismo oxidativo o más difícil de aeróbico. Tienen la particularidad de involucrar al sistema valorar, ya que, circulatorio y respiratorio, además del grupo muscular ejerintensidades citado. Por ejemplo: correr o caminar aprisa. muy elevadas acarrean • Los ejercicios intermitentes se caracterizan por permitir un mayor trabajo de cada grupo muscular. Pueden producir mayor riesgo una sobrecarga eficaz de estímulos para la síntesis de procardiovascular. teínas y mejorar la tolerancia al esfuerzo. Por sus características anaeróbicas, originan una cantidad de metabolitos diferentes a los que producen los ejercicios continuos o de larga duración y baja intensidad, especialmente después del esfuerzo; es decir, durante la recuperación producen estos efectos de adaptación eficientes. Aunque los procesos anaeróbicos estimulan preferencialmente la síntesis de COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 33 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades La resistencia muscular es una de las capacidades físicas básicas del ser humano, necesaria para realizar ejercicios y actividades físicas y deportivas, que requieren el movimiento de grandes grupos musculares durante periodos de tiempo prolongados.
  29. 29. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud proteínas funcionales y estructurales, también favorecen el metabolismo aeróbico; por ejemplo, el levantamiento de pesas de grupos musculares específicos. • Nivel de intensidad La intensidad del ejercicio es la variable más importante y la más difícil de valorar, ya que, intensidades muy elevadas acarrean mayor riesgo cardiovascular. Existen varios métodos para medir la intensidad del ejercicio físico recomendado: 1. Control de la frecuencia cardíaca (FC), que es el método más popular y sencillo. Para llevar a cabo, se valora la FC de una persona en estado de reposo y la frecuencia cardíaca máxima (FCM), definida como el número máximo de latidos que puede realizar el corazón durante un minuto, en circunstancias de ejercicio. Para conocer la frecuencia cardíaca máxima (FCM) de una persona se resta doscientos veinte a la edad (220 lpm - edad). Sin embargo, es recomendable entrenar con la frecuencia cardíaca de esfuerzo (FCE), que corresponde a: - Ejercicio suave, entre el 50% y 60% de la FCM. - Ejercicio moderado, entre el 60% y 70% FCM. - Ejercicio intenso, entre el 70% y 80% de la FCM (SEEDO,2007; Robles., et. al., 2004). La fórmula es: FCE = (220 lpm - edad) x % esfuerzo deseado (60% a 80%) Por ejemplo, en una persona de cuarenta y dos años que será sometida a ejercicio físico moderado; el cálculo de la FCE es: FCM (220 - 42) = 178 lpm FCE= (220 - 42) = 178 x 70% (esfuerzo deseado) = 124,6 lpm Esto significa que 124,6 lpm es el máximo de latidos por minuto que debe experimentar la persona al realizar ejercicio, luego de lo cual, debe parar o disminuir el ejercicio físico. 2. Para determinar la intensidad del ejercicio, también se puede utilizar la escala de percepción del esfuerzo de Borg. En una escala numérica de cero a diez, readaptada de la original, que iba de 0 a 20, el paciente usa su propia sensibilidad y se autoevalúa para saber el grado de esfuerzo subjetivo percibido, luego de haber realizado un determinado ejercicio. La escala de Borg es unidimensional, visual-analógica directa. En ella se pide al paciente que marque la intensidad de su dis34 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
  30. 30. GRÁFICO N.o 2 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades ESCALA DE DISNEA DE BORG, DE 0 A 10 nea (grado de dificultad para respirar) sobre una línea y que, en algunos puntos acote frases descriptivas. Se valora de cero a diez y presenta descriptores asociados con varias de las categorías. Se utiliza habitualmente para valorar el ejercicio y en aquellas circunstancias en las que, de forma experimental, se pretende provocar la sensación de disnea. En esta escala, el índice tres corresponde a la intensidad moderada y se ubica en una frecuencia cardíaca de entre 110 y 120 pulsaciones por minuto. El nivel siete, está en el límite del trabajo aeróbico. Es muy poco probable que una persona pueda sostener la actividad por un tiempo prolongado, por tanto, quema menos grasa, utiliza la glucosa y no el tejido adiposo como combustible. 3. Nivel MET (equivalente metabólico) Un equivalente metabólico (1 MET) es la cantidad de energía (oxígeno) que el cuerpo utiliza cuando está en reposo o tranquilo, por ejemplo, al leer un libro. La inten35 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
  31. 31. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud sidad se puede describir con un múltiplo de este valor: cuando más trabaja el cuerpo durante una actividad física, más elevado es el nivel MET. TABLA N.o 1 INTENSIDADES Y GASTO ENERGÉTICO DE LOS TIPOS MÁS HABITUALES DE ACTIVIDAD FÍSICA Actividad Intensidad Intensidad (MET) Gasto de energía Equivalente en kcal para una persona que realiza actividad física durante treinta minutos Planchar. Leve 2,3 35 Limpiar y quitar el polvo. Leve 2,5 37 Andar o pasear 3 o 4 km/h. Leve 2,5 37 Pintar/decorar Moderada 3,0 45 Andar 4-6 km/h. Moderada 3,3 50 Aspirar. Moderada 3,5 53 Jugar tenis (dobles). Moderada 5,0 75 Andar a paso ligero, Moderada a más de 6 km/h. 5,0 75 Ir en bicicleta a 16-129 km/h. Moderada 6,0 90 Bailar (aeróbico). Vigorosa (intensa) 6,5 93 Ir en bicicleta a 19-22 km/h. Vigorosa (intensa) 8,0 120 Correr a 9-10 km/h. Vigorosa (intensa) 10,0 150 Datos basados en Ainsworth et. al. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 36
  32. 32. TABLA N.o 2 Alto impacto Bajo impacto Correr Caminata Salto Natación Baloncesto Uso de máquinas de ejercicio Voleibol bicicleta estática/horizontal/ Balón mano elíptica Modificada de Pollock y Wilmore (1990) • Implicaciones del sedentarismo en la salud Efectos biológicos y consecuencias del sedentarismo La falta de ejercicio físico es una amenaza para la salud del individuo, en particular, y de la población, en general. El sedentarismo es una de las causas, para: - El aumento en el riesgo de morbilidad y mortalidad general. - La potencialización de enfermedades crónicas, como: obesidad, diabetes e hipertensión arterial. - El perjuicio a la salud de la persona en el campo físico, psíquico y social. - La disminución de la capacidad para ser independiente y la longevidad del adulto mayor. Determina, además, la disminución de la resistencia ósea y de la fuerza muscular, lo que provoca diferentes alteraciones del corazón, los pulmones y una menor flexibilidad de las articulaciones. Estas alteraciones biológicas se clasifican en: a. Centrales: relacionadas con los sistemas cardiovascular y respiratorio. b. Periféricas: relacionadas con el sistema muscular (específicamente, con la sarcopenia) (Díaz, 2007). COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 37 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades EJEMPLO DE ACTIVIDADES AERÓBICAS COMUNES, SEGÚN SU POSIBLE IMPACTO OSTEOARTICULAR
  33. 33. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Alteraciones biológicas centrales causadas por el sedentarismo Sistema cardiovascular y respiratorio En 1992, la American Heart Association (AHA), basada en un gran número de evidencias científicas acumuladas durante las últimas décadas, concluyó que la vida sedentaria puede llevar a la obstrucción arterial, a la arterioesclerosis y al infarto, por lo que ciertas enfermedades, como las de arterias coronarias, están asociadas con bajos niveles de condición física en el individuo. El sistema cardiovascular de una persona sedentaria se encuentra disminuido en su función, debido a que el corazón no ha sido ejercitado. Cuando el corazón es exigido con trabajo aeróbico constante se producen adaptaciones importantes en su fisiología, ya que, aumenta el tamaño, la capacidad de sus cavidades y la presencia de paredes más gruesas. De esta manera, existe un mayor volumen de llenado de las cavidades de los ventrículos y una mayor fuerza de contracción, manifestándose en un aumento de la expulsión sistólica produciéndose un importante ajuste, durante el ejercicio, en la regulación de la presión sanguínea o presión arterial (PA), que es la fuerza necesaria para incrementar el flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos (Dela, 2006). Una vez finalizado el ejercicio, existe un descenso rápido de la presión arterial, como consecuencia de la disminución del gasto cardíaco, de la vasodilatación y la desaceleración del retorno venoso; por este motivo, no es aconsejable detener súbitamente el ejercicio (Smith, 2010). También se sabe que la inactividad eleva la fracción de colesterol LDL, lo que favorece el depósito de la placa de ateroma. Por el contrario varios estudios reportan que la actividad física constante eleva la fracción de colesterol HDL, llamado también colesterol bueno, que es un protector contra el riesgo cardiovascular (Weineck, 2001). Normalmente, el sistema respiratorio se encarga de oxigenar la sangre en el organismo. Durante la actividad física, aumenta la ventilación pulmonar y la oxigenación. En el sedentarismo, al reducirse las exigencias físicas sin ninguna causa patológica, las capacidades y volúmenes de ventilación pulmonar se adaptan a esta condición y disminuyen el rendimiento. Alteraciones biológicas periféricas causadas por el sedentarismo El tejido muscular es un importante consumidor de glucosa y de grasas, puesto que metaboliza más del 75% de los azúcares y grasas, mediante la oxidación mitocondrial; por lo que, este COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 38 En 1992, la American Heart Association (AHA), basada en el gran número de evidencias científicas acumuladas en las últimas décadas, concluyó que la vida sedentaria puede llevar a la obstrucción arterial, a la arterosclerosis y al infarto, por lo que ciertas enfermedades como, por ejemplo, de las arterias coronarias, están asociadas con bajos niveles de condición física en el individuo.
  34. 34. En las personas físicamente inactivas, el tejido muscular se encuentra disminuido en su capacidad funcional (sarcopenia), lo que provoca alteraciones metabólicas, como el desarrollo de resistencia a la insulina lo que acarrea el síndrome metabólico y diversos trastornos: diabetes, obesidad, dislipidemias, entre otras. Entre las enfermedades metabólicas modernas están el anormal aumento de la glucemia y de la triacilgliceridemia, hecho que es más frecuente y de mayor magnitud en los sujetos sedentarios. Esta observación permite deducir que el tejido muscular juega un rol importante en el mantenimiento de los niveles de los mencionados substratos dentro de los parámetros normales (Díaz, et. al., 2007). GRÁFICO N.o 3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SARCOPENIA Adaptado de Saavedra, 2005 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 39 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades organelo debe ser considerado como el encargado de regular el metabolismo energético intramuscular.
  35. 35. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud La investigación en biología celular y molecular ha permitido identificar proteínas directamente responsables de los cambios metabólicos (Kelley D., 2005). La aparición de una de las principales alteraciones en la fisiología del músculo es la resistencia a la acción de la insulina debido a la disminución de los transportadores de glucosa, que en el nivel muscular se denominan GLUT 4. Esto produce elevaciones en la glicemia y secreción de insulina; como consecuencia, aparecen deficiencias, no solamente en el metabolismo glucídico, sino también en el uso de los lípidos, que tienden a almacenarse en tejidos no adiposos, tales como el hígado y el músculo. La glucosa y la grasa acumulada en la célula, producen un fenómeno denominado glicolipotoxicidad. Una proteína clave en la regulación del metabolismo energético es la AMPK (proteína-kinasa) activada por adenosín monofosfato. Esta enzima requiere de una periódica y sistemática estimulación, con el fin de favorecer y regular tanto el uso de glucosa como de los lípidos. Esta falta de estimulación de AMPK, en condiciones de sedentarismo, favorece a que la célula en su interior acumule grasas en forma de triglicéridos, digliceroles y ceramidas que, en definitiva, provocan una intoxicación intracelular o que da paso a una situación de lipotoxicidad conducente a la insulino resistencia (Hardie D., 2006; Corcoran, 2007). Por lo antes expuesto, se debe considerar el hecho de que el tejido muscular oxida más de tres cuartas partes de los azúcares y grasas; por lo que es un órgano fundamental en la prevención y terapia de ECNT. De esta manera, el ejercicio fíDiabetes sico, fisiológicamente prescrito, juega un rol significativo en el Obesidad control de múltiples alteraciones metabólicas, cardiovasculaDislipidemias res y osteomusculares (Díaz, et. al., 2007). entre otros. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 40
  36. 36. • Prescripción de ejercicio físico TABLA N.o 3 RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LA PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO Modalidad Intensidad Frecuencia Duración Treinta a sesenta minutos/día Aeróbico 50%-70% de FC Tres a cinco días por semana Anaeróbico (De sobrecarga y resistencia). Ejercicio de fuerza muscular (por grupos musculares), de carácter intermitente. 60%-70% 1 RM* Dos veces por Veinte a treinta semana minutos. Tiempo de ejecución 1 x 2 x 3. Circuito de un minuto por ejercicio, dos minutos de descanso, tres repeticiones por grupo muscular ejercitado. Prescripción Evaluación de la capacidad cardiorrespiratoria y muscular mediante la prueba de caminata de dos km para adecuar los ejercicios aeróbicos**. Evaluación de la funcionalidad muscular mediante una prueba de fuerza*** (capacidad física) para los ejercicios de fortalecimiento muscular. *RM = Repetición máxima, es decir, la carga máxima que un individuo puede realizar. ** Consiste en caminar a la máxima velocidad posible, sin llegar a correr ni trotar, sin detenerse hasta haber completado el recorrido de dos kilómetros. Puede aumentar o disminuir el ritmo de caminata según lo necesite, considerando siempre que el fin es realizar la prueba en el menor tiempo posible. Una cancha o terreno plano de al menos cien metros de perímetro, debidamente cuantificado, para saber exactamente el número de vueltas requerido para completar los dos kilómetros. *** La forma de evaluación se realiza con los mismos ejercicios desarrollados en el plan de entrenamiento, en un grupo muscular. Es muy importante no sobre exigir. En ejercicios que usan como sobrecarga el propio peso corporal, se puede complementar con un peso adicional tal que permita ejecuciones que lleguen a la fatiga en sesenta segundos. Recuerde que la carga efectiva es aquella con la que el paciente no puede efectuar ni una repetición más ni una menos al completar los sesenta segundos programados (Díaz, 2007). COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 41 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades El objetivo de la prescripción de ejercicio físico es desarrollar un plan de actividad física para cada paciente, que tenga un componente supervisado y uno no supervisado, que incluya ejercicios aeróbicos y anaeróbicos, según las características del individuo (edad, aptitud física, patología presente, entre otras).
  37. 37. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud La responsabilidad de prescribir ejercicios físicos debe estar a cargo de profesionales capacitados en el tema, para la posterior conformación de equipos multidisciplinarios. TABLA N.o 4 PROFESIONALES RESPONSABLES DE LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO O ACTIVIDAD FÍSICA PROGRAMADA Profesional Función Médico general Evaluación general. Recomendaciones específicas de actividad física. Remite a especialista en medicina deportiva y/o fisioterapeuta. Médico especialista en medicina deportiva Evaluación personal y funcional previa. Recomendaciones para la práctica de la actividad física. Remite a los licenciados en actividad física y a los fisioterapeutas. Licenciado en educación Test pedagógico y de campo. Planificaciones específicas de la actividad física. Seguimiento del cumplimiento del plan. Informar de los avances al equipo multidisciplinario y a las personas involucradas. Remitir el informe al médico o al profesional correspondiente. Nutricionista Evaluación nutricional. Educar a la persona en actividad física y nutrición (consejería). Seguimiento constante de su área. Mantener el trabajo multidisciplinario. Fisioterapeuta Evaluación postural. Reeducación física. Prevención y manejo de lesiones deportivas. Otros profesionales Apoyo a grupos específicos. Escobar, 2003 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 42
  38. 38. • Actividad física y prevención de las enfermedades metabólicas El buen funcionamiento del metabolismo energético permite un equilibrio óptimo en los procesos de utilización y almacenamiento de lípidos y carbohidratos. La descompensación, en cualquier sentido, provoca alteraciones en el sistema metabólico y se ha comprobado que el sedentarismo contribuye a estas alteraciones. La capacidad del músculo para metabolizar, mediante el ejercicio los triacilglicéridos que las células musculares almacenan, logra como resultado una disminución de la insulino resistencia, defecto común en varios desórdenes metabólicos. Las alteraciones metabólicas y cardiovasculares, asociadas con el sobrepeso y la obesidad, pueden ser, en cierto modo, anuladas por el cambio en la condición física y muscular del individuo con mínima dependencia del IMC, del peso o del porcentaje de tejido adiposo. Por lo antes señalado, existe una serie de objetivos que se pueden alcanzar con el ejercicio físico para la prevención y terapia de enfermedades relacionadas con el metabolismo, tales como, diabetes tipo 2, insulino resistencia, dislipidemia, hipertensión arterial, exceso de adiposidad, osteopenia, sobrepeso, obesidad y sarcopenia en los adultos contemporáneos (Saavedra, 2007). Actualmente, para la prescripción de ejercicio en las ECNT existe una transición de programas aeróbicos a ejercicios anaeróbicos que no tengan un componente de riesgo cardiovascular, para lo cual, se debe recomendar ejercicios de alta intensidad, intermitentes y localizados (Saavedra, 2007). Asimismo, se correlacionan de manera significativa el nivel de capacidad de trabajo muscular con el riesgo cardiovascular y diversas alteraciones metabólicas. No es suficiente con hacer actividad física, sino que esta debe promover la condición y la capacidad física, que se la puede elevar hasta los umbrales adecuados. El ejercicio debe estimular los mecanismos de adaptación fisiológica y bioquímica. Síndrome metabólico y ejercicio físico Se denomina síndrome metabólico a la conjunción de varias alteraciones o factores de riesgo metabólico en un solo COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 43 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades Entre las enfermedades metabólicas modernas están el anormal aumento de la glucemia y de la triacilgliceridemia, que es más frecuente y de mayor magnitud en las personas sedentarias.
  39. 39. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud individuo, que aumenta su probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares. Se caracteriza por la presencia de insulino resistencia e hiperinsulinismo compensador, asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonado, cifras elevadas de presión arterial, obesidad central y alteraciones en el perfil lipídico (hipertrigliceridemia, disminución de HDL, aumento de LDL, aumento de ácidos grasos libres y lipemia postprandial), con un incremento de la morbimortalidad de origen aterosclerótico. Para la clasificación y diagnóstico del síndrome metabólico, según los criterios de ATP III es necesaria la presencia de tres o más factores expresados en la tabla: TABLA N.o 5 DEFINICIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO, SEGÚN LOS CRITERIOS DE ATP III Obesidad abdominal (perímetro cintura) Población anglosajona Japoneses Población latina, asiática, China Hombres: >102 cm >90 cm >90 cm Mujeres: >88 cm >85 cm >80 cm Triglicéridos Hombres: ≥150 mg/dl Mujeres: ≥150 mg/dl o con tratamiento farmacológico para los TG CHDL Hombres: <40 mg/dl Mujeres: <50 mg/dl o con tratamiento farmacológico Presión arterial Hombres: ≥130/ ≥85 mmHg Mujeres: ≥130/ ≥85 mmHg o con tratamiento con fármacos para la HTA Nivel de glucosa en ayunas Hombres: ≥100 mg/dl Mujeres: ≥100 mg/dl o con tratamiento farmacológico para la hiperglucemia Defiinición ATP actualizada en 2005 (SEEDO 2000) COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 44
  40. 40. Recomendaciones de ejercicio físico en pacientes con enfermedades metabólicas Ejercicio aeróbico Se debe recomendar la práctica de ejercicio en forma regular, en un ambiente saludable, con estas características: - Intensidad: moderada (son actividades que consumen de 3,5 a 7 kcal por minuto). Un ejemplo es caminar un kilómetro entre catorce y diecisiete minutos. - Frecuencia: diaria, o mínimo tres días por semana. - Duración: entre treinta a sesenta minutos. El ejercicio anaeróbico está relacionado con la resistencia y la fuerza muscular. Permite mantener y mejorar la masa muscular. - Tipo: caminar a intensidad moderada, bicicleta estática, nadar, bailar, usar caminadora, cortar el césped, limpiar el coche, entre otras. Nivel de entrenamiento: el ejercicio debe ser adaptado a la edad del individuo, en función de la capacidad máxima de consumo de oxígeno, en un rango de frecuencia cardíaca determinada. En pacientes con cardiopatía isquémica se propone un ejercicio físico que se adapte a su capacidad funcional, tras realizar una prueba de esfuerzo. La prueba de esfuerzo es una herramienta de detección que permite evaluar el efecto del ejercicio sobre el corazón y consiste en pedir al paciente que camine sobre una máquina de ejercicio, mientras se mide la actividad eléctrica del corazón en un electrocardiograma y se toman lecturas de la presión arterial. El examen continúa hasta que se alcance la frecuencia cardíaca deseada, a menos que se presenten complicaciones, como dolor torácico. Ritmo de progresión: depende del nivel de la condición física (fitness) del individuo. Para adultos, hay tres fases de progresión estandarizada: inicial, mejoría y mantenimiento, que deben manejarse en el caso de enfermedades metabólicas de acuerdo con la patología. Ejercicio anaeróbico Como se indicó anteriormente, este tipo de ejercicio está relacionado con la resistencia y la fuerza muscular. Permite mantener y mejorar la masa muscular de diferentes grupos musculares. 45 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades El ejercicio físico reduce la resistencia a la insulina, los niveles de insulinemia y disminuye los factores de riesgo cardiovascular, por lo que, en pacientes con síndrome metabólico se debe recomendar la práctica de ejercicio físico, de acuerdo con el siguiente esquema:
  41. 41. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Tipo de Ejercicio: Se trata de una serie de entrenamiento con ejercicios de fuerza muscular localizados, por grupos musculares, de carácter intermitente. Por intermitente se entiende a aquel ejercicio, que por lo elevado de su intensidad, no puede sostenerse por mucho tiempo; por ejemplo, levantamiento de pesas. TABLA N.o 6 PRINCIPALES GRUPOS MUSCULARES SELECCIONADOS (*) Bíceps Tres series x dos brazos: seis minutos Tríceps Tres series x dos brazos: seis minutos Abdominales Tres series + tres pausas: seis minutos Pectoral Tres series x dos brazos: seis minutos Hombros Tres series x dos brazos: seis minutos Muslos Tres series x dos MI. : seis minutos Gemelos (Gastrocnemios) Tres series x dos MI. : seis minutos Tiempo efectivo de trabajo: cuarenta y dos minutos Díaz, 2007 *Estos grupos también se denominan por la acción flexora o extensora. Ejemplo: flexores de antebrazos, extensores de pierna. Frecuencia: dos o tres veces por semana. Duración: 1 x 2 x 3. Un minuto por ejercicio. Dos minutos de descanso. Tres repeticiones por grupo muscular ejercitado. Ejemplo: grupo muscular bíceps. Utilice pesas (botellas con agua) o mancuernas con un peso suficiente, para levantarlas por al menos un minuto, hasta llegar justamente al agotamiento muscular. Mantener dos minutos de descanso y repetir tres veces con cada brazo. 1’ Levantar pesas 2’ Descanso 3’ Repeticiones por minuto 46 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
  42. 42. La diabetes tipo 2 es un trastorno metabólico de los hidratos de carbono. Su control implica una serie de cambios en la conducta, actitud y conocimiento del paciente, que dadas sus costumbres y tradiciones suele ser difícil de modificar. Debido a la complejidad del problema, se recomienda enfrentarlo en una forma integral y multidisciplinaria: es imprescindible considerar la educación, el control nutricional, el ejercicio físico y, de ser necesario, el tratamiento farmacológico (García. J., et. al., 2004). El ejercicio físico es uno de los pilares fundamentales para el tratamiento de esta enfermedad; debe ser personalizado, programado y supervisado. Se recomienda: - Ejercicio aeróbico: importante para aumentar la sensibilidad de los receptores a la insulina. - Ejercicio anaeróbico: la contracción muscular se establece con el ejercicio físico anaeróbico. Se ha podido comprobar en personas diabéticas que la contracción muscular activa el AMPK de manera independiente de la cascada de insulina y estimula, de esta manera, el transporte de GLUT4, por lo que, se crean condiciones para la biogénesis mitocondrial, que es la responsable de establecer condiciones deseadas en el metabolismo energético y en la mantención de la homeostasis de la glucosa. - Es necesario recordar que los pacientes diabéticos que comiencen un plan de actividad física deben modificar la dieta y controlar la medicación, por lo que, deben ser revisados y controlados por su médico tratante. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 47 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades Diabetes mellitus 2 y ejercicio físico
  43. 43. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud TABLA N.o 7 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO EN CASO DE DIABETES Este nivel de ejercicio reduce la resistencia a la insulina, los niveles de insulinemia y mejora los factores de riesgo cardiovascular Intensidad Modalidad 50%-70% de la FCres* Frecuencia Ejercicio aeróbico 8-10-RM** (Carga 60%-70% 1 RM) Ejercicio con sobrecarga (Evitar ejercicios exagerados). Tres a cinco días / semana Treinta a sesenta minutos Dos a tres días / semana No separar las sesiones más de setenta y dos horas (sensibilidad insulina postejercicio). Treinta a sesenta minutos *FCres = Frecuencia cardíaca de reserva/min es la diferencia entre la frecuencia cardíaca máxima (FCM) y la frecuencia cardíaca de reposo (FCR) FCR = La frecuencia cardíaca de reposo es la que poseemos en el momento de menos actividad física, es decir, cuando no realizamos actividad. **RM= Repetición máxima López Chicharro & López Mojares (2008): Fisiología Clínica del ejercicio. Editorial Panamericana Plan de actividades físicas para paciente con diabetes COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 48 Duración
  44. 44. TABLA N.o 8 Características de la fase de progresión de un programa de ejercicio en paciente diabético Inicial Objetivos Fase de adaptación, ejercicios aeróbicos Mejoría Mantenimiento Ejercicio con sobrecarga Gradual aumento del estímulo, mayor duración Ejercicio con sobrecarga Actividades Ejercicio con alternativas sobrecarga para mantener la condición y la motivación Intensidad 50%-70% FCRes.* 8 -10 RM (60-70% 1 RM) Método 1x2x3 40%-70% FCR 8 -10 RM (60%-70% 1RM) Método 1x2x3 50%-70% 8-10 RM (60%-70% 1 RM). Método 1x2x3 Duración Treinta a sesenta minutos. Treinta a sesenta minutos. Treinta a noventa minutos. Treinta a sesenta minutos. Sesenta a noventa minutos. Treinta a sesenta minutos Meses Uno a cuatro meses. Uno a cuatro meses. Cuatro a seis Uno a meses, cuatro incremento de meses. la actividad cada dos semanas A partir de los seis meses de iniciado el programa de ejercicio, mantener en el tiempo. Mantener en el tiempo Frecuencia Tres a cinco días por semana Dos a tres Cuatro a seis días por días por el tiempo ( No semana separar las sesiones más de setenta y dos horas) Progresión Lenta Lenta Dos a tres Cinco a siete días por días por semana semana (No separar las sesiones más de setenta y dos horas) Más rápida Dos a tres días por semana (No separar las separar las sesiones más de setenta y dos horas) Lenta López Chicharro & López Mojares 2008. Fisiología Clínica del ejercicio 49 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades RITMO DE PROGRESIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN PACIENTE DIABÉTICO
  45. 45. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Obesidad y actividad física La obesidad es definida como una ECNT que se caracteriza por el exceso de grasa corporal distribuida en el cuerpo en forma difusa o localizada y que se relaciona con una mayor morbimortalidad. El criterio de valoración de la obesidad es el recomendado por la Organización Mundial de la Salud: IMC = Peso en kg/talla (m2). La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular por múltiples razones, como la resistencia a la insulina, la presencia del síndrome metabólico, dislipemia, HTA, disfunción endotelial e inflamación. En el nivel molecular, la obesidad produce un desequilibrio en las citocinas: se secretan en exceso ciertos mensajeros perjudiciales —interleucinas 6 y 18, factor de necrosis tumoral alfa y leptina— y en cantidad escasa las protectoras —adiponectina— (Alegría E., 2008). La grasa ectópica, es decir la que está fuera del tejido subcutáneo, es la principal causa de las comorbilidades asociadas con la obesidad, puesto que interfiere en la sensibilidad de receptores para insulina, en la cascada de señales y en la función mitocondrial. Los estudios sobre la localización de la grasa indican que la correlación entre grasa subcutánea y factores de riesgo cardiovascular es significativa en personas con mala condición física, mientras que en quienes sufren obesidad, pero presentan buena condición física, la correlación no es significativa (Saavedra, 2007). En alguien obeso y sedentario, la falta de ejercicio provoca una alteración en el metabolismo, debido a la presencia de sarcopenia. Esta obesidad se caracteriza no solamente por una acumulación de grasa en el tejido adiposo, sino también en el miocito y hepatocito, lo que resulta así en alteraciones metabólicas en los órganos (Corcoran M. P., et. al., 2007). Ejercicio físico recomendado a las personas con sobrepeso u obesidad - Aeróbico: Este tipo de ejercicio, en personas con obesidad, permite una utilización porcentual mayor de grasas como fuente de energía. La recomendación en cuanto a la intensidad es moderada, ya que, favorece la oxidación de la grasa. Los ejercicios aeróbicos se clasifican generalmente como de alto o bajo impacto: - El ejercicio aeróbico de bajo impacto se practica sin saltos y su finalidad es acondicionar y fortalecer los músculos. Por ejemplo: subir escaleras, remar, escalar. Los aeróbicos son 50 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Anaeróbico: Los ejercicios de pesas pueden ser un importante componente de un programa de pérdida de peso, pues ayudan a preservar el peso muscular mientras se pierde grasa. Este tipo de ejercicios contribuye a la reducción de grasa visceral asociada con síndrome metabólico.
  46. 46. - El ejercicio aeróbico de alto impacto sirve para el acondicionamiento cardiovascular. En este se incorporan saltos, trote en el mismo lugar y requiere de otros elementos como los bancos, las mesas, las ligas. Se trata de una combinación de ejercicios que proporcionan vigor físico. Se denomina de alto impacto porque, al saltar o correr, hay momentos en que ninguno de los pies toca el piso. Estos ejercicios deben ser realizados con un día de pausa, e incluso en promedio menor por quienes tienen excesivo peso, son de edad más avanzada, están fuera de condición física o sufran lesiones. - Anaeróbico: Los ejercicios de pesas pueden ser un importante componente en un programa de pérdida de peso, pues ayudan a preservar el peso muscular, mientras se pierde grasa. Este tipo de ejercicios contribuye a la reducción de grasa visceral asociada con el síndrome metabólico. TABLA N.o 9 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA QUIEN SUFRE DE OBESIDAD Intensidad 40%-70% de la FCres. 60%-70% 1 RM Método 1 x 2 x 3 Modalidad Frecuencia Ejercicio aeróbico Tres a siete días por (bajo impacto) semana Ejercicio con sobrecarga en modalidad de circuito Dos a tres días por semana (no en días consecutivos) Duración Cuarenta y cinco a sesenta minutos Gasto energético deseado (METS) Treinta a sesenta minutos gasto energético deseado (METS) López Chicharro & López Mojares (2008): Fisiología Clínica del ejercicio. Editorial Panamericana COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 51 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades de bajo impacto cuando uno de los dos pies permanece en el suelo.
  47. 47. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Hipertensión arterial y ejercicio físico En la hipertensión arterial, el tratamiento farmacológico por sí solo resulta insuficiente para tratar con éxito esta enfermedad, por lo que, el ejercicio físico se ha convertido en una forma complementaria de tratamiento. Reducción de la presión arterial después de la rutina de ejercicio La presión arterial está determinada por el gasto cardíaco y las resistencias periféricas totales. En el entrenamiento físico la reducción de la presión está mediada por iguales factores; normalmente la baja ocurre a expensas de la disminución de las resistencias periféricas, por dilatación del lecho vascular arterial periférico durante el ejercicio. Hipertensión y entrenamiento físico Un paciente hipertenso debe ser orientado y motivado a realizar ejercicio físico para que mejore su presión arterial y disminuyan los factores de riesgo coronario. Se ha visto que pacientes hipertensos físicamente activos tienen menor tasa de mortalidad que los sedentarios. El ejercicio aeróbico está asociado con una reducción de 4,9 - 3,7 mmHg en la presión arterial en pacientes hipertensos, descenso que no varía según la frecuencia o intensidad del ejercicio, lo que sugiere que todas las formas son efectivas. TABLA N.o 10 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO A UNA PERSONA HIPERTENSA Intensidad Modalidad Frecuencia 40%-70% de la FCres Ejercicio aeróbico. Tres a siete días/ semana. 40%-60% 1 RM (10-15 RM) Ejercicio con sobrecarga en modalidad de circuito. Dos a tres días/ semana (no en días consecutivos). Ocho a diez ejercicios Dos a tres circuitos Pausa entre series, treinta a cuarenta y cinco segundos Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 52 Duración Mayor de treinta minutos Treinta a sesenta minutos
  48. 48. TABLA N.o 11 RESUMEN DE LA GUÍA PARA LA PRESCRIPCIÓN DE ENTRENAMIENTO FÍSICO A UN PACIENTE HIPERTENSO* Periodo de calentamiento y enfriamiento de cinco a diez minutos Estiramiento, calistenia **, ejercicio aeróbico de baja intensidad, como caminata o ciclismo. Tipos de ejercicio Ejercicio aeróbico: ciclismo, caminata y natación. Ejercicio de resistencia: levantamiento de pesas. Este tipo de ejercicio es localizado, sin estrés cardiovascular. El paciente puede realizarlo sentado (bíceps) o acostado (tríceps). Intensidad Ejercicio aeróbico: trabajar 55%-79% de FCM. En pacientes con múltiples factores de riesgo o en quienes se haya realizado la prueba de esfuerzo, comenzar con 50% a 60% de FCM, con una intensidad baja de ejercicio. Cuando no se cuenta con una prueba de esfuerzo, es posible calcular la FC con la fórmula: FCM = 200 – edad. A partir de estas se calcula el porcentaje con el que va comenzar a trabajar, siempre y cuando la persona tenga una respuesta cardíaca limitada por medicamentos, marcapasos o neuropatía autonómica. Duración El ejercicio aeróbico debe ser realizado entre treinta y cuarenta y cinco minutos, por ejemplo, en una caminadora; se debe procurar mantener al paciente en la FC objetiva, en la mayor parte de la sesión. Frecuencia El ejercicio aeróbico debe ser realizado en tres a cuatro veces por semana. Si dentro de los objetivos está la reducción de peso, se debe aumentar la frecuencia del ejercicio. *La prescripción de ejercicio debe ser individualizada y basada en los resultados de la prueba de esfuerzoFC: Frecuencia cardíaca. FCM: Frecuencia cardíaca máxima. Modificado de: Albright A, Franz M., Hornsby G. et. al. American College of Sport Medicine position stand: exercise and type 2 diabetes. Med Sci Sport exerc. 2000; 32: 1345 –1360 **calentamiento COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 53 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades En pacientes hipertensos, el riesgo de enfermedad cardiovascular es elevado, por esta razón, se debe realizar una prueba de esfuerzo, antes de iniciar la rutina de ejercicio. Se recomienda para identificar isquemia, arritmias e isquemia miocárdica asintomática, entre otras. La prueba de esfuerzo también puede proporcionar datos acerca de la frecuencia cardíaca máxima y la respuesta de la presión arterial, que servirán para establecer la prescripción del ejercicio. Hay pacientes que también cursan con otras patologías de origen osteomuscular que deben tomarse en cuenta a la hora de indicar el ejercicio (Moraga, 2008)
  49. 49. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud TABLA N.o 12 EFECTOS DEL EJERCICIO EN DIFERENTES ALTERACIONES METABÓLICAS Manifestación clínica Diabetes 2 Dislipidemia Efectos del ejercicio > Sensibilidad a la insulina Disminución de triglicéridos y VLDL Arterioesclerosis > Perfusión en las arterias Hipertensión < PA de reposo e hipertensión arterial Sarcopenia > Fuerza e incremento de la masa muscular Osteopenia < Pérdida de DMO Obesidad disminución > Movilización de los depósitos de grasa y del % de grasa Mayo Clinic Proc. 2002, Vol. 77 (Adaptado por Carlos Saavedra) 54 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
  50. 50. Anexos Anexo N.o 1 Ejercicios según el tipo Ejercicio de fuerza Ejercicio de flexibilidad Ejercicio de coordinación Tipo de ejercicios Trote suave, natación, montar bicicleta, andar a ritmo ligero largas distancias. Con el propio peso: saltar, trepar. Con peso agregado: jugar a la carretilla, tirar de la soga, lanzar un balón, remar, entre otros. Estirar suavemente los músculos, bailar, hacer gimnasia. Pruebas de equilibrio corporal: Bailar Coordinación espacial: realizar una voltereta. Coordinación ojo-mano: Golpear una bola con una raqueta, lanzar una pelota con la mano. Recomendaciones Progresar lentamente: Empezar con esfuerzos suaves y aumentar paulatinamente. Si se va a hacer actividad de mayor intensidad que ejercicio moderado, consultar previamente con el médico. Progresar lentamente: Empezar con esfuerzos suaves. No siempre se requiere pesas para este tipo de ejercicios, en ocasiones, basta el peso corporal u otros objetos no muy pesados. Tener cuidado con este tipo de ejercicios en la infancia. Si tiene dudas, asesorarse con un profesional. Aumentar la amplitud de movimiento en forma progresiva: Realizar esta actividad. Incluirlas tanto al principio como al final de las sesiones de actividad física. Estas actividades evitan caídas. Proporcionan una gran satisfacción en la infancia. Frecuencia, duración e intensidad del ejercicio Realizar cuatro a siete días por semana. Sesenta minutos por sesión para actividades livianas. Treinta a sesenta minutos en actividad moderada. Veinte a treinta minutos de esfuerzo máximo. (No muy recomendable). Realizar dos a cuatro días por semana. Diez a quince repeticiones de cada ejercicio. Realizar cuatro a siete días por semana. Realizar todos los días. 55 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 55 55 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades Ejercicio de resistencia
  51. 51. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Anexo N.o 2 Medición de la intensidad de la actividad física Para medir la intensidad de la actividad física, una persona debe preguntarse: - ¿Cómo me siento? - ¿Cuál es mi temperatura? - ¿Cómo se encuentra mi respiración? - ¿A qué ritmo late mi corazón? MEDICIÓN DE LA INTENSIDAD DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Nivel de intensidad Muy suave Suave (leve) Cambios en el estado físico, en relación con el estado de reposo Ningún cambio en relación con el estado de reposo. Inicio, sensación de calor. Respiración Normal Latidos cardíacos Ejemplos Intensidad vigorosa (alta o fuerte) Intensidad máxima Aumenta la sensación de calor y se produce una ligera sudoración. La sensación de calor es bastante fuerte. La sensación de calor es muy fuerte, con sudoración abundante. Ligero, aumento del ritmo de la respiración. El ritmo de la respiración se incrementa, pero permite hablar. La respiración se dificulta y falta el aliento. Falta el aliento. Normal. Ligero, aumento de los latidos del corazón. Los latidos del corazón aumentan, pero aún es posible hablar. El ritmo de los latidos del corazón es elevado. El ritmo de los latidos del corazón es elevado. Paseos a un centro comercial, limpieza fácil del hogar. Paseos suaves, jardinería, estiramiento Paseos rápidos, caminatas aprisa, recorridos en bicicleta, baile, natación. Natación, baile rápido, deportes a un nivel avanzado: natación, básquet. Deportes de alto rendimiento. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Intensidad moderada 56
  52. 52. Nivel 1 Descriptor Inactivo Modelo o actividad convencional - Siempre es llevado al centro escolar en vehículo particular o utiliza transporte público. Beneficios para la salud Ninguno. - Realiza poca educación física o juegos activos en la escuela o colegio. - Dedica mucho tiempo en el hogar a mirar la televisión, a Internet o a los videojuegos. - Inexistencia de ocio activo. 2 Poco activo Realiza una o más de las siguientes actividades: - Algunos desplazamientos activos a la escuela a pie o en bicicleta. - Alguna actividad física de educación física o de juego activo en la escuela (menos de una hora al día). - Algunas actividades poco exigentes en el hogar, tales como, barrer, limpiar o actividades de jardinería. Cierta protección frente a las enfermedades crónicas. Se puede considerar como un trampolín para alcanzar el nivel recomendado (nivel 3). - Alguna actividad física de ocio, de intensidad leve (menos de una hora al día). 3 Moderadamente activo (recomendado) Realiza una o más de las siguientes actividades: - Desplazamiento activo y periódico al centro escolar, a pie o en bicicleta. Alto nivel de protección frente a las enfermedades crónicas. - Muy activa en el centro escolar en materia de educación física o de juegos en el recreo (más de una hora al día). Riesgo mínimo de lesiones o de efectos adversos para la salud. - Actividades periódicas de jardinería o del hogar. - Ocio o deporte activo y periódico, de intensidad moderada. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 57 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades Anexo N.o 3 Calificación de los niveles de actividad física en niños y niñas
  53. 53. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Nivel 4 Descriptor Muy activo Modelo o actividad convencional Realiza la mayoría de las siguientes actividades: - Desplazamiento activo y periódico al centro escolar, a pie o en bicicleta. - Muy activo en el centro escolar, en materia de educación física o de juegos en el recreo (más de una hora al día). - Actividades periódicas de jardinería o del hogar. Beneficios para la salud Máxima protección frente a las enfermedades crónicas. Leve incremento del riesgo de lesiones y de otros potenciales efectos adversos para la salud. - Ocio o deporte activo y periódico de intensidad vigorosa. 5 Extremadamente activo Máxima protección frente a las enfermedades crónicas. Incremento del riesgo de lesiones y de otros potenciales efectos adversos para la salud. Máxima protección frente a las enfermedades crónicas. Incremento del riesgo de lesiones y de otros potenciales efectos adversos para la salud. Aznar, 2010 58 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
  54. 54. Actividad física Cualquier movimiento corporal producido por el músculo esquelético, que resulta en un incremento del gasto energético por encima del gasto en reposo. Forma parte de las actividades cotidianas, como caminar, jugar, subir escaleras, realizar tareas domésticas. El ejercicio físico y el deporte son subcategorías de la actividad física. Ejercicio físico Parte de la actividad física, pero se lo llama así cuando se lo planifica, organiza y repite con el objetivo de mantener o mejorar la condición física. Deporte Toda actividad o ejercicio físico que se realiza dentro de reglas establecidas, que conjuga la actividad física con características individuales de la persona y que puede encaminarse a objetivos como la competitividad o al mantenimiento de la salud. Por ejemplo: fútbol, básquet, vóleibol. Sedentarismo Estado en el que el movimiento corporal es mínimo y el gasto de energía se aproxima a la tasa de metabolismo basal (TMB). Sedentario Persona que realiza menos de treinta minutos diarios de actividad física, de intensidad moderada a alta, menos de tres veces a la semana (OMS, 2003). Condición física (fitness) Estado fisiológico de bienestar, que proporciona la base para las tareas de la vida cotidiana; es un nivel de protección frente a las enfermedades crónicas y el fundamento para el apropiado desarrollo de las actividades deportivas. Esencialmente, el término condición física describe un conjunto de atributos relativos al rendimiento de la persona en materia de actividad física. Dosis de actividad física Depende de los factores englobados en el principio FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo). Frecuencia (nivel de repetición) Número de veces que se realiza un ejercicio o actividad. Suele estar expresado en sesiones o episodios por semana. COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP 59 CAPÍTULO I - Actividad física y ejercicio: generalidades Glosario de términos
  55. 55. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud Intensidad (ritmo y nivel de esfuerzo que conlleva la actividad) Grado en que se realiza una actividad o magnitud del esfuerzo necesario para realizar una actividad o ejercicio (a menudo, descrita como leve, moderada o vigorosa). Tiempo (duración) Tiempo durante el cual se debe realizar la actividad o ejercicio físico. Suele estar expresada en minutos. Tipo de actividad física La modalidad específica de ejercicio que la persona realiza. Puede ser de diversos tipos: aeróbicas o anaeróbicas para mejorar la fuerza, la flexibilidad o el equilibrio. Actividad física moderada Escala absoluta, intensidad de 3,0 a 5,9 veces superior a la actividad en estado de reposo. En una escala adaptada a la capacidad personal de cada individuo, la actividad física moderada suele corresponder a una puntuación de cinco o seis en una escala de cero a diez. Actividad física vigorosa En una escala absoluta, intensidad 6,0 veces o más, superior a la actividad en reposo para adultos, y 7,0 o más para los niños y jóvenes. En una escala adaptada a la capacidad personal de cada individuo, la actividad física vigorosa suele corresponder a entre siete y ocho en una escala de cero a diez. Actividad aeróbica Tiene como propósito mejorar la función cardiorrespiratoria. Puede consistir en caminar a paso rápido, correr, montar en bicicleta, saltar la cuerda o nadar y deber ser adaptada a la condición física del individuo. Hipercapnia Aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (CO2), medida en sangre arterial, por encima de 46 mmHg. Hipoxémica Disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. MET Unidad de medida del índice metabólico que se define como la cantidad de calor emitido por una persona en posición sentada por metro cuadrado de piel. 60 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
  56. 56. Bibliografía - Abellán J., Barabda P., Ortín E., (2007). Guía para la prescripción de ejercicio físico en riesgo cardiovascular. Sociedad Española de Hipertensión. Liga Española para la lucha contra la hipertensión arterial. - Abellán J. et. al. (2010). Guía para la prescripción del ejercicio físico en pacientes con riesgo cardiovascular. Revisado el 20 de octubre del 2010. Disponible: http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_54883_FICHERO_NOTICIA_9631.pdf. - Acosta L. y De la Rosa M. (2010). Fisiología del ejercicio. Revisado el 11 de octubre del 2010. Disponible en: http://med.unne.edu.ar/catedras/fisiologia1/fisiologia_del_ejercicio.htm. - Alegría E. et. al. (2008). Obesidad, síndrome metabólico y diabetes: implicaciones cardiovasculares y actuación terapéutica. Rev. Española de Cardiología. 61: 752-64. Revisado el 4 de octubre del 2010. Disponible en: http://www.doyma.es/cardio/ctl_servlet?_f =40&ident=13123996. - Alvarado R. (2007). Prescripción del ejercicio físico para la salud y el bienestar. Revisado el 20 de octubre del 2010. Disponible: http://www.portalfitness.com/Nota.aspx?i=1452. - American Heart Association (2010). How can I Make Lifestyle Healthier. Consultado el 26 de agosto del 2010. Available at: http://www.americanheart.org/downloadable/heart/ 1196283632507LifestyleHealthier.pdf. - Asociación de Empresas Automotrices del Ecuador (AEDE). 2010: http://www.aeade.net/index.php?option=com_content&task=view&id=26&Itemid=32. - Australian Government. Department of Health and Ageing (2008). Choose Health: be Active. A Physical activity guide for older Australians. Australia. - Australian Goverment. Department of Health an Ageing. Recomendaciones de actividad física para australianos. Consultado el 4 de octubre del 2010. Disponible en: http://translate.google.com.ec/translate?hl=es&langpair=en%7 Ces&u=http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/health-pubhlthstrateg-phys-act-guidelinesPhysical Activity Guidelines for Adults. Lanzamiento de la actividad física para adultos. - Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ, O´Brien WL, Bassett Dr, Jr. Schmitz KH, Emplaincourt PO et. al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and Met intensities. Med Sci Sports Exerc 2000, 32: S498-504. - Aznar S., Webster T. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Educación y Ciencia. Actividad física y salud en la infancia y la adolescencia. Guía para todas las personas que participen en su educación. Consultado el 4 de octubre del 2010. Disponible en: http://www.msps.es/ciudadanos/proteccionSalud/adultos /actiFisica/docs/ActividadFisicaSaludEspanol.pdf. 61 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
  57. 57. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DE ACTIVIDAD FÍSICA diriga al personal de salud - Brinkley T.E. (20110). International Journal of Obesity. Advance on line. Publicado el 21 de septiembre del 2010. - Canada. Physical Activity Guides for Children and Youth. Consultado el 6 de octubre del 2010. Available at: http://www.phac-aspc.gc.ca/pau uap/paguide/child_youth/index.html o http://translate.google.com.ec/translate?hl=es&langpair=en%7Ces&u=http:// www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/paguide/. - Center for disease Control and Prevention (CDC). Actividad física. Consultado el 13 de octubre del 2010. Disponible en: http://www.cdc.gov/spanish/hojas/actividad_fisica.html. - Center for disease Control and Prevention (CDC) (1998). Active Youth: Ideas for implementing CDC Activity promotion Guide lines. Champaign, IL: Human Kinetics. - Chronic Diseases: The Leading Causes of Death New York National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, USA, Nov. 2005. - SEEDO (2000). Consenso SEEDO 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med. Clin. (Barc) 2000; 115: 587-597. - Corcoran MP., et. al. (2007). Skeletal Muscle Lipid Deposition and Insulin Resistance: Effect of Dietary Fatty Acids and Exercise. (Review) Am J Clin Nutr; 85:662-677. - D. Bailey (1998). Interview on the CBC The Nature of Things, March 5, 1998. Entrevista en CBC, La naturaleza de las cosas, 5 de marzo de 1998. - D. Warburton, et. al. D. Warburton et. al. (2007). Evidence-informed Physical Activity Guidelines for Canadian Adults. Directrices físicas fundamentadas en pruebas de actividad de los adultos canadienses. APNM 32: S16-s 68. - Del Alamo, (2008). Síndrome metabólico. Guías clínicas, (8 44). Revisado el 4 de octubre del 2010. Disponible: http://www.fisterra.com/guias2/smetabolico.asp. - Dela F., (2006). Resistance Training, Insulin Sensitivity and Muscle Function en the Elderly Essays Biochem, 2006; 42:75-88. - Department of Health PA. Health Improvement and Prevention: At Least Five a Week: Evidence on the Impact of Physical Activity and its Relationship with Health. A report from the Chief Medical Officer. London: Department of Health; 2004. - Díaz E., Saavedra J. (2007). Guía contemporánea de ejercicio y salud. Santiago de Chile. - Dietz W. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. - Dietz WH., Gortmazker SL. (1993). TV or not TV: fat is the question. Pediatrics.91:499-501. - Dirección Metropolitana de Transporte-Dirección. Nacional de Tránsito. (2010). Revisado el 17 de marzo del 2010. Disponible en: http://www.cntttsv.gov.ec/index.php/transito/estadisticas - Encuesta DNI. Siise. 1999. 62 COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP
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