2. RIÑON GLOMERULO : Filtración de Orina Retención de Proteínas y otras Moléculas grandes Selectividad de filtración : dada por la ESTRUCTURA Y CARGA IONICA de la Membrana Basal Glomerular, La neutralización de la carga aniónica de la M.B. hace que pierda esta propiedad TUBOS Y DUCTOS: Reabsorción de glucosa y aminoácidos Reabsorción selectiva de agua (Hormona antidiurética) Reabsorción / Secreción de : Sodio, Potasio, Calcio, Fosfato Hidrogeniones INSUFICIENCIA RENAL PARCIAL SINDROME NEFRITICO Y SINDROME NEFROTICO SINDROME NEFRITICO : Trastorno de la estructura glomerular con proliferación celular reactiva. Produce: disminución del flujo de sangre a través de los ovillos glomerulares con disminución en la diuresis ( Oliguria ), paso a la orina de hematíes ( Hematuria ) y retención de productos de desecho ( Uremia ).Estimulación del sistema renina-angiotensina , Aldosterona con retención de líquido e Hipertensión leve.y pequeña proporción de proteinuria . La hematuria puede ser microscópica
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4. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Destrucción Lenta y Progresiva de nefronas en periodo prolongado de tiempo Retención progresiva de metabolitos, (Uremia), Insuficiencia de función tubular con incapacidad para concentrar la orina (Poliuria), alteraciones en la homeostasis bioquímica (retención de sal y agua, acidosis metabólica compensada hiperpotasemia. La retención de agua y sal pueden provocar hipertensión arterial. La falta de activación renal de Vitamina D produce Hiperparatiroidismo secundario y osteopatía (osteodistrofia renal) . La falta de Eritropoyetina produce anemia. Las principales causas de I.R.C. son: Vasculopáticas (hipertensión de larga evolución) Glomerulopatías (Glomerulonefritis, glomerulopatía diabética) Enfermedades de tubos e Intersticio (Lesión infecciosa , tóxica y obstructiva de tubos y papilas. La I.R.C. no es reversible.
5. ENFERMEDAD DE LOS GLOMERULOS: Componente especializado del sistema circulatorio responsable de la ultra- filtración ; puede ser dañado por: Vasculopatías generalizadas : Hipertensión, vasculitis y Diabetes Trastornos Inmunológicos : Depósitos de complejos inmunes en las paredes capilares glomerulares Depósito de material extraño : Amiloide
10. LESIONES NO INFLAMATORIAS RELACIONADAS CON EL SINDROME NEFROTICO Todo proceso que interfiera con la integridad estructural de los componentes de la pared capilar glomerular (Células endoteliales, Membrana basal o células epiteliales), puede provocar una eliminación urinaria excesiva de proteínas ENFERMEDAD DE LAS CÉLULAS EPITELIALES (ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS O NEFROSIS LIPOIDEA) Afecta principalmente a niños menores de 6 años, puede haber historia de alergia en un 25% de los casos precedida por infección respiratoria, en un 10% antecedente de vacunación, relación con ingestión de algunos medicamentos ej. litio, antibióticos Responsable del 75% de los síndromes nefróticos en los niños y del 20% en los adultos. Con M.O. no se observa alteración glomerular (Sólo escasa proliferación mesangial. el diagnóstico se realiza con M.E. por la retracción y/o fusión de los pies de los podocitos la célula epitelial aparece lisa sobre la membrana basal , la célula epitelial está hiperplasica con aumento de organelas citoplasmáticas y microvellosidades, la fusión o retracción de los podocitos podría se consecuencia de la perdida de las cargas negativas de la M.B. por la proteinuria. No hay depósitos inmunes. Ocasionalmente pueden haber depósitos débiles de IgM y C3 lo que podría significar está evolucionando hacia una hialinosis segmentaria y focal GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
11. La disminución de las proteínas del plasma facilita la hiperlipemia y su filtración por el glomérulo , las gotas de grasa son reabsorbidas y permanecen un tiempo en las células del tubo contorneado proximal,(Nefrosis lipoidea) La mayoría de los casos remite en pocas semanas de tratamiento con corticoides aunque la mitad de los pacientes puede sufrir recaídas al suspender el tratamiento con corticoides. Existen casos que no responden al tratamiento con corticoides y otros que remiten espontáneamente, otros evolucionan con una progresión a la hialinosis segmentaria y focal en un bajo porcentaje ( es probable que estos pacientes padezcan esta enfermedad desde el comienzo)
14. GLOMERULONEFRITIS SEGMENTARIA Y FOCAL Lesión proliferativa segmentaria y focal rara vez idiopática , lo más frecuente es como expresión de una enfermedad sistémica o de una nefropatía por IgA . El diagnóstico diferencial puede establecerse por inmunofluorescencia o M.E.. La GNSF idiopática es muy rara suele comenzar con síndrome nefrótico y no tiene depósitos inmunes La Nefropatía por IgA o enfermedad de Berger corresponde al 20% de las glomerulonefritis primarias , la incidencia es entre los 20 y 30 años , con antecedentes de inflamaciones crónicas de mucosas con IgA secretora como bronquitis, enfermedad de Crohn o enteropatía por intolerancia al gluten, la clínica más común es hematuria y/o proteinuria aunque en algunos casos puede cursar con síndrome nefrótico, hipertensión o fallo renal agudo. Microscopicamente muestra lesión proliferativa segmentaria focal de células mesangiales, células epiteliales y endoteliales En algunos casos la lesión es una glomerulonefritis mesangial o con formación de semilunas Se diagnostica por la presencia de depósitos granulares mesangiales de IgA, C3 y a veces IgG e IgM. Los depósitos de IgA, reaparecen en los riñones transplantados. Morfológicamente el síndrome de Schönlein-Henoch es similar a la nefropatia IgA sin embargo se trata de un proceso sistémico que afecta principalmente a niños y se manifiesta por púrpura, artritis y dolor abdominal
16. GLOMERULONEFRITIS CON FORMACION DE SEMILUNAS Se trata de una glomerulopatia cuyo rasgo principal es la proliferación de células epiteliales que ocupan el espacio de Bowman Es una G.N. grave de instauración aguda que cursa con síndrome nefrítico, Oliguria o Anuria. Muchas veces corresponde a una GN focal La proliferación puede ser de células epiteliales viscerales correspondiente a la capsula de Bowman, Las semilunas pueden se segmentarias o comprometer todo el espacio de Bowman. Las entidades que pueden desencadenar este tipo de glomerulopatia pueden corresponder a ; GN con formación de semilunas idiopática no se demuestran depósitos inmunes ni vasculitis. Otras glomerulopatias que pueden cursar con formación de semilunas son : G.N. membranoproliferativa, G.N. postestreptococcica, Nefropatía igA, sin- drome de Schönlein-Henoch, L.E.S., Vasculitis sistémicas, Panarteritis nodosa,, la Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular (Goodpasture), en este Caso la enfermedad puede regresar luego del transplante renal
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19. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA 10% De los síndromes nefróticos en los niños y 10 a 20% de los S.Nefóticos de los adultos. Relacionado con antecedentes de hipertensión,, proteinurias de larga evolución, hiperfiltración glomerular (nefrectomias, agenesia renal unilateral) , Hiperfiltracion con . Microscopia: Lesión focal y segmentaria caracterizada por: Colapso capilar Y adherencias a la capsula de bowman, células vacuoladas en mesangio (espu- mosas) por deposito de lípidos. La acumulación de material Pas + da el aspecto de hialinosis , La lesión se inicia en el polo vascular de los glomérulos Yuxtamedulares . Con inmunofluorescencia se demuestran depósitos de Ig.M y C3 En los segmentos lesionados.
22. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA Se denomina también glomerulonefritis extramembranosa o epimembranosa Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico del adulto .Depósito de inmuno- complejos subepiteliales en la membrana basal glomerular y aumento de la permeabilidad capilar a las proteínas séricas El 85% de las N. Membranosas son idiopáticas y el resto se asocia a Carcinomas viscerales (pulmón y colon), melanomas, fármacos, diabetes, enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, Hashimoto, L.E.S., Hepatitis B, Hidatidosis MICROSCOPICAMENTE: se observa engrosamiento de la Membrana Basal glomerular, sin proliferación celular. Con Metenamina Plata la membrana adopta una disposición en púas de peine (spikes) Engrosamiento de la M.B. y colapso capilar finalizando en esclerosis glomerular. Inmunofluorescencia: Depósito granular IgG, y C3 . Complicación, Trombosis de la vena renal. 4 estadíos histológicos.
27. GLOMERULONEFRITIS AGUDA Se trata de una G.N. postinfecciosa asociada a estreptococos β-hemolítico del grupo A . Después de 10 a 20 días de una faringitis o 3 a 6 semanas de una infección de piel . Pueden demostrarse anticuerpos en suero anti anti- genos del estreptococo y disminución del complemento. en el glomérulo hay complejos anfígeno anticuerpo probablemente formados in situ . MICROSCOPICAMENTE Los glomérulos están hiperplásicos por proliferación de células endoteliales y mesangiales. Infiltración por Leucocitos polimorfo- nucleares y en ocasiones semilunas epiteliales. Con Tricrómico se observan pequeñas “gibas” –humps-, subepiteliales. Al M.E. se observan gibas subepiteliales , depósitos densos intracapilares y mesangiales. La I.F. muestra depósitos granulares de IgG y C3 en la membrana basal, en las gibas y mesangio. Afecta sobre todo a niños y comienza con un síndrome nefrítico agudo con oliguria, hematuria, edema e hipertensión . El cuadro remite en 10- 15 días , en algunos casos pueden aparecer exacerbaciones o nuevos episodios producidos por otros microorganismos. se asocia a disminución de C3 y crioglobulinas. Entre el 60 a 95% recupera totalmente en 1 a 3 años el resto puede evolucionar a una I.R.A.
30. GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL Puede ser idiopática, residuales de una GN aguda y asociada a L.E-S. síndrome de Sschönlein-Henoch y nefropatía IgA. Morfológicamente se caracteriza por hiperplasia de las células mesangiales, un aumento en la matriz mesangial y tumefacción de células endoteliales . Los depósitos de IF dependen de la etiología Pueden presentarse con un síndrome nefrótico
31. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO- PROLIFERATIVA (Mesangiocapilar o lobulillar) Afecta a niños y adultos jóvenes, Cínicamente comienza con síndrome nefrótico o síndrome nefrítico , hematuria, proteinuria. Se caracteriza por proliferación difusa de células endoteliales y mesangiales y por engrosamiento de la membrana basal Un cuadro semejante puede aparecer en la Hepatitis B , α 1 antitripsina y ciertos tumores -Variantes morfológicas Tipo I o de depósitos subendoteliales , Idiomática o asociada a Hepatitis B, endocarditis y algunas neoplásicas, Microscópicamente; se observa proliferación del mesangio que se interpone entre las células endote- liales y la M.B. lo que da un aspecto de doble contorno de la M.B., la proliferación mesangial puede ser tan notable que condiciona un aspecto Lobulado al penacho glomerular lo que determina la denominación de glomerulonefritis lobulillar , en algunos casos pueden formarse semilunas epiteliales I:F.: Depósitos granulares en la M.B. y en el Mesangio de IgG, C3 y otras fracciones del complemento (C1 y C4) que indican una activación por la vía clásica. -Variante Tipo II o de depósitos densos se relaciona con la presencia de un factor sérico circulante (factor nefritógeno) que es una IgG que produce una activación continua del complemento por la vía alterna. Los pacientes suelen tener disminución mantenida en el suero de C3. Microscópicamente engrosamiento de la lámina densa de la M.B. del glomérulo y a veces también de la Cápsula de Bowman, de túbulos y de arteriolas y capilares.
32. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO- PROLIFERATIVA (Mesangiocapilar o lobulillar) La variante Tipo II recidiva en riñones transplantados. variante tipo III Forma intermedia entre las dos anteriores, puede semejar más al tipo II . El tratamiento con corticoide prolonga el tiempo en el que se desarrollará una IRC
37. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO El 70% de los L.E.S. presentan lesión renal Manifestación clínica de síndrome nefrítico o nefrótico Anticuerpos antinucleares Microscópicamente: aumento del mesangio por deposito de material Pas + proliferación segmentaria o difusa de células mesangiales :Aparición de cuerpos hematoxilinicos de Goss, Son restos de material nuclear que aparece en el 10% de los casos en glomérulos y túbulos; necrosis y Leucocitos Polimorfonucleares Las llamadas asas de alambre , son depósitos subendoteliales de inmunocomplejos y no son específicos de LES. Por IF depósitos de IgG, IgM, IgA C3,, C1 y C4. Tipo I Sin alteraciones al MO, Poca lesión al ME, engrosamiento9 focal de MB Tipo II Aumento del Mesangio y depósitos de IgG y C3, exclusivamente mesangiales Tipo III Proliferación de células mesangiales y endotelio con carácter segmentario y focal. Depósitos de IgG y C3 en mesangio y MB. Tipo IV Lesiones semejantes al tipo III pero en más del 50% de los glomérulos, en muchos casos muestran semilunas, mostrar un patrón membrano-proliferativo o una glomerulonefritis necrotizante. Depósitos de todas las inmunoglobulinas y de complemento Tipo V Corresponde a LES con glomerulopatia membranosa y depósitos de IgG y C3
40. ESCLERODERMIA Afectación renal por vasculitis, Histológicamente lesión de pequeñas arterias Caracterizada por fibrosis de la pared con disposición en “capas de cebolla” AMILOIDOSIS La acumulación de material amiloide en el glomérulo va obliterando progresivamente La estructura glomerular . El depósito comienza en el mesangio y se extiende al penacho con disposición nodular lobular Observación con técnica de Rojo Congo, visualización con luz polarizada, depósitos refringentes, verdes , IF tioflavina T e IHQ con anticuerpos anti AA y AL. Clínicamente síndrome nefótico H.E. Tioflavina Amiloide
41. DIABETES MELLITUS Afectación renal es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en Diabetes El 35% de los Diabéticos desarrollan una enfermedad renal terminal Glomeruloesclerosis renal diabética Síndrome de Kimmelstiel –Wilson, expresión De la microangiopatía diabética por depósito de glicoproteina en MB de arteriolas y Capilares. Morfológicamente depósitos Pas. + en MB (Glomeruloesclerosis Difusa o nodular. Síndrome nefrótico IF: IgG LINEAL
