Parto Pretermino

77,181 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Travel

Parto Pretermino

  1. 1. PARTO PRETERMINO Dra. Jeannette Marchena Arias Profesora Facultad de Medicina U.P.R.P. Asistente Gineco Obstetra Hospital de Policía
  2. 2. DEFINICIÓN <ul><li>La Organización Mundial de la Salud define como pretérmino a aquel nacimiento de más de 22 y menos de 37 semanas de gestación contando desde la f.u.r. </li></ul><ul><li>La tasa de prematuridad en USA es de 11%. </li></ul><ul><li>En Europa varía entre 5 y 7 %. </li></ul><ul><li>En el Perú va del 5 al 10 . </li></ul>
  3. 3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO <ul><li>Presencia de contracciones uterinas . </li></ul><ul><li>Frecuencia de 1 cada 10 minutos . </li></ul><ul><li>30 segundos de duración palpatoria . </li></ul><ul><li>Que se mantienen durante un lapso de 60 minutos . </li></ul><ul><li>Borramiento del cervix uterino del 50% o menos . </li></ul><ul><li>Dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 20 y 36,6 semanas de gestación. </li></ul>
  4. 4. TRABAJO DE PARTO PRETERMINO <ul><li>Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más. 3-6 . </li></ul>
  5. 5. INCIDENCIA <ul><li>REGIÓN AÑOS PARTO TAMAÑO PRETERMINO DE LA </li></ul><ul><li> (%) MUESTRA </li></ul><ul><li>America Latina 1981-1990 7.7 507722 </li></ul><ul><li>Africa 1981-1989 9.9 47773 </li></ul><ul><li>Asia 1979-1984 9.3 94975 </li></ul><ul><li>Norteamerica 1991 10.6 4513435 </li></ul><ul><li>Europa 1976-1988 5.9 - </li></ul><ul><li>Antigua URSS 1986 9.2 13675 </li></ul><ul><li>Oceania 1984-1986 5.8 74815 </li></ul>
  6. 6. FACTORES ETIOLOGICOS <ul><li>Maternos: </li></ul><ul><ul><li>Nivel sociocultural bajo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Soltera. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edades Extremas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo. Drogadicción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes parto pretérmino. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones genitales. </li></ul></ul>
  7. 7. FACTORES ETIOLOGICOS <ul><li>Maternos: </li></ul><ul><ul><li>Trauma. Esfuerzo Físico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades Sistémicas: </li></ul></ul><ul><ul><li> -Tuberculosis - HIE. </li></ul></ul><ul><ul><li>- TORCH. - HTT </li></ul></ul><ul><ul><li>- Cardiopatías - ITU </li></ul></ul><ul><ul><li>- Diabetes. </li></ul></ul>
  8. 8. FACTORES ETIOLOGICOS <ul><li>Fetales : </li></ul><ul><ul><li>Embarazo múltiple. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalías congénitas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alter. Cromosómicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritroblastosis fetal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones fetales. </li></ul></ul>
  9. 9. FACTORES ETIOLOGICOS <ul><li> Uterinos : </li></ul><ul><ul><li>Sobredistensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incompetencia cervical. </li></ul></ul>
  10. 10. FACTORES ETIOLOGICOS <ul><li> Anexos Fetales : </li></ul><ul><ul><li>Embarazo múltiple. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalías congénitas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones Cromosómicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritroblastosis fetal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones fetales. </li></ul></ul>
  11. 11. FACTORES ETIOLÓGICOS <ul><li>Iatrogénicos </li></ul><ul><li>Inducciones. </li></ul><ul><li>Cesáreas programadas. </li></ul><ul><li>Evaluación Inadecuada. </li></ul>
  12. 12. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Raza negra vs. raza blanca (USA). </li></ul><ul><li>Edad menor de 17 y mayor de 35 </li></ul><ul><li>Bajo nivel cultural y socioeconómico. </li></ul><ul><li>Poca o demasiada ganancia de peso. </li></ul><ul><li>Hábito de fumar (mayor en RCIU). </li></ul><ul><li>Parto pretérmino previo. </li></ul><ul><li>Embarazo múltiple. </li></ul><ul><li>Metrorragia en la segunda mitad del embarazo. </li></ul><ul><li>Enfermedades intercurrentes. </li></ul><ul><li>Bacteriuria asintomática. </li></ul>
  13. 13. PATOGENIA <ul><li>Disminución brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas). </li></ul><ul><li>Liberación de oxitocina. </li></ul><ul><li>Activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital) </li></ul>
  14. 14. DIAGNOSTICO CLÍNICO <ul><li>Antecedente de parto pretérmino. </li></ul><ul><li>Antecedentes de natimuertos. </li></ul><ul><li>Edad, gravidez y paridad de la gestante. </li></ul><ul><li>Edad gestacional. Peso de la gestante . </li></ul>
  15. 15. DIAGNOSTICO CLÍNICO <ul><li>Altura uterina. </li></ul><ul><li>Irritabilidad uterina. </li></ul><ul><li>Monitoreo: LCF, Movimientos fetales. </li></ul>
  16. 16. CLINICA DEL PARTO PRETERMINO <ul><li>Dolores tipo “menstruales” </li></ul><ul><li>Dolor en la espalda baja </li></ul><ul><li>Presión abdominal. </li></ul><ul><li>Presión pélvica </li></ul><ul><li>Cólico abdominal – con o sin diarrea- </li></ul><ul><li>Aumento o cambio de la secreción vaginal. </li></ul><ul><li>Contracciones uterinas indoloras. </li></ul>
  17. 17. EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO <ul><li>Examen que incluya colocación de especulo y examen manual. </li></ul><ul><li>E.C.O. y urocultivo. </li></ul><ul><li>Cultivo de secreción vaginal. </li></ul><ul><li>Ultrasonido transvaginal que incluya medición de cervix. </li></ul>
  18. 18. DIAGNOSTICO <ul><li>Detección de aumento de la concentración de fibronectina fetal en la secreción vaginal. </li></ul><ul><li>Detección de G. Vaginalis. </li></ul><ul><li>Amniocentesis, incluir pruebas para madurez fetal y glucosa. </li></ul>
  19. 19. PREVENCIÓN DEL PARTO PRETERMINO <ul><li>En caso de incompetencia cervical. </li></ul>INCOMPETENCIA CERVICAL POST CERCLAJE
  20. 20. PREVENCIÓN DEL PARTO PRETERMINO <ul><li>Control prenatal precoz, periódico, completo y humano. </li></ul><ul><li>Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad. </li></ul><ul><li>Corregir la desnutrición y anemia. </li></ul><ul><li>Detectar y tratar todo tipo de infecciones en la gestación. </li></ul>
  21. 21. PREVENCIÓN DEL PARTO PRETERMINO <ul><li>No fumar ni consumir drogas. </li></ul><ul><li>Evitar complicaciones obstétricas: Hemorragias, HIE. </li></ul><ul><li>Espaciar nacimientos. </li></ul><ul><li>Planificación familiar. </li></ul><ul><li>Evitar iatrogenias . </li></ul>
  22. 22. PREVENCIÓN DEL PARTO PRETERMINO <ul><li>Colocación semanal de una ampolla intramuscular de Caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona, ha demostrado que presenta reducción significativa de el trabajo de parto pretérmino. </li></ul>
  23. 23. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO <ul><li>Los tratamientos en esta etapa tienen los siguientes objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar el estado fetal antes del parto </li></ul></ul>
  24. 24. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO <ul><li>Gestantes identificadas con condiciones para detener el parto pretérmino: </li></ul><ul><li>No infección materna y/o fiebre. </li></ul><ul><li>No cambios cervicales avanzados. </li></ul><ul><li>Inmadurez pulmonar. </li></ul><ul><li>Edad gestacional < 32 semanas (para otros, < 34 semanas) o peso fetal < 1.500 g </li></ul>
  25. 25. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO <ul><li>Gestantes en las que NO debe detenerse el trabajo de P arto pretérmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA </li></ul><ul><li>Infección ovular </li></ul><ul><li>Óbito fetal </li></ul><ul><li>Patología materna grave </li></ul><ul><li>Malformación fetal </li></ul><ul><li>Sufrimiento fetal. </li></ul><ul><li>T de parto avanzado </li></ul><ul><li>Hemorragia. >DPP </li></ul>
  26. 26. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO <ul><li>Gestantes en las que PUEDE NO detenerse el trabajo de P arto pretérmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIÓN RELATIVA </li></ul><ul><li>RPM </li></ul><ul><li>RCIU </li></ul><ul><li>D = 4 cm. </li></ul><ul><li>Síndrome Hipertensivo severo </li></ul><ul><li>Madurez pulmonar fetal </li></ul><ul><li>Metrorragias. </li></ul><ul><li>Enfermedades cardiacas. </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul>
  27. 27. TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO <ul><li>Reposo en cama </li></ul><ul><li>Hidratación – sedación </li></ul><ul><li>Progesterona </li></ul><ul><li>Tocolíticos: </li></ul><ul><ul><li>Beta 2 adrenergicos: isoxuprina, terbutalina </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfato de Magnesio </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueadores de canales de calcio </li></ul></ul><ul><ul><li>Antagonistas de la oxitocina </li></ul></ul><ul><ul><li>Liberadores de óxido nitroso </li></ul></ul>
  28. 28. TOCOLISIS: REPOSO <ul><li>Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento. </li></ul><ul><li>No tiene contraindicaciones. </li></ul><ul><li>Evaluar los costos de la hospitalización. </li></ul><ul><li>Disminuye el stress materno . </li></ul>
  29. 29. TOCOLISIS: HIDRATACIÓN <ul><li>Se recomienda iniciar con 500 ml en 30 minutos y luego continuar con 200 ml/hora. </li></ul><ul><li>Tomar en cuenta el uso de betamimeticos. </li></ul>
  30. 30. TOCOLISIS: BLOQUEADOR DE CANALES DE CALCIO <ul><li>NIFEDIPINO </li></ul><ul><li>10 mg. cada 20 minutos por 3 dosis contínuas; luego puede utilizarse cada 6 u 8 horas de acuerdo a evolución de las contracciones uterinas. </li></ul>
  31. 31. TOCOLISIS: PROGESTERONA <ul><li>Progesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas por vía vaginal o por vía oral. </li></ul>
  32. 32. TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO <ul><li>Compite con el calcio por su ingreso a la célula. </li></ul><ul><li>Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de Dextrosa al 5% y se infunde en 15 a 20 minutos como dosis de ataque; luego puede establecerse terapia endovenosa con una infusión de 40 gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1 gr. por cada 25 cc de solución) a razón de 2 gr. por hora. </li></ul>
  33. 33. TOCOLISIS: SULFATO DE MAGNESIO <ul><li>Su uso es controvertido. </li></ul><ul><li>No se ha encontrado mejora en el pronóstico materno. </li></ul><ul><li>La acumulación puede producir efectos adversos en el neonato. </li></ul><ul><li>Contraindicado en hipocalcemia y miastenia gravis. </li></ul>
  34. 34. BETAMIMÉTICOS <ul><li>Efectivos para prolongar o retardar el PPT dentro de las 24 a 48 horas. </li></ul><ul><li>Efecto marginal en la reducción del PPT. </li></ul><ul><li>No tiene efectos sobre la morbilidad o mortalidad perinatal. </li></ul><ul><li>Permiten la realización de intervenciones para mejorar la supervivencia del neonato: Corticoides, derivación, preparacion para el nacimiento. </li></ul>
  35. 35. BETAMIMÉTICOS CONTRAINDICACIONES <ul><li>Taquicardia Materna y fetal. </li></ul><ul><li>Edema pulmonar materno. </li></ul><ul><li>Hipotensión materna. </li></ul><ul><li>Isquemia miocárdica. </li></ul><ul><li>↑ glucosa. </li></ul><ul><li>Para evitar efectos colaterales: </li></ul><ul><li>No infundir líquidos mas de 2,500 a 3,000 ml/24h. </li></ul><ul><li>Mantener el pulso materno por debajo de 120 Lat./min.0 </li></ul>
  36. 36. BETAMIMÉTICOS: ISOXUPRINA <ul><li>Inyectable: 10 mg. por vía intramuscular 4-3 veces diarias. </li></ul><ul><li>En infusión intravenosa, adicionando el contenido de 10 ampollas a 500 ml de solución glucosada al 5% o de solución fisiológica y administrando por goteo a razón de 30-50 gotas por minuto (0,3-0,5 mg). La dosis debe ser ajustada individualmente </li></ul>
  37. 37. TOCOLISIS: AINES <ul><li>Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento. </li></ul><ul><li>No tiene contraindicaciones. </li></ul><ul><li>Evaluar los costos de la hospitalización. </li></ul><ul><li>Disminuye el stress materno. </li></ul><ul><li>Usado comúnmente Indometacina. </li></ul>
  38. 38. TOCOLISIS: AINES <ul><li>Efectos adversos sobre el neonato: </li></ul><ul><li>Cierre temprano del Ductus Arterioso. </li></ul><ul><li>Mayor incidencia de ECN. </li></ul><ul><li>Alteraciones del flujo renal. </li></ul><ul><li>Hemorragias intracraneanas. </li></ul><ul><li>Efectos maternos: Irritación gástrica, trombocitopenia. </li></ul>
  39. 39. INDICACIONES PARA USO DE CORTICOTERAPIA <ul><li>A menaza de parto pretérmino . </li></ul><ul><li>Hemorragia ante parto . </li></ul><ul><li>Ruptura prematura de membranas . </li></ul><ul><li>Cualquier condición que requiera un parto pretermino electivo. </li></ul><ul><li>Uso entre las 24 y 34 semanas. </li></ul>
  40. 40. CORTICOTERAPIA <ul><li>Gestación de 28-34 sem. </li></ul><ul><li>Madurez pulmonar fetal. </li></ul><ul><li>Tratar que el parto se dé > de las 24 horas de ultima dosis. </li></ul><ul><li>La madre debe conocer los beneficios y riesgos. </li></ul><ul><li>Seguimiento para evaluación de los casos. </li></ul>
  41. 41. CORTICOTERAPIA <ul><li>Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15 estudios aleatorizados, y concluyo que reduce significativamente la incidencia y severidad del SDR neonatal. </li></ul><ul><li>Se reduce la mortalidad neonatal. </li></ul><ul><li>Se reduce hemorragia intraventricular. </li></ul><ul><li>Se reduce enterocolitis necrotizante. </li></ul>
  42. 42. CORTICOTERAPIA <ul><li>Droga Dósis Vía de Administracion </li></ul><ul><li>Betametasona 12 mg C/24 horas Intramuscular </li></ul><ul><li> (2 dosis) </li></ul><ul><li>Dexametasona 6 mg c/12 h Intramuscular </li></ul><ul><li> (4 dosis) </li></ul><ul><li>Hidrocortisona 500 mg c/12 horas Intravenoso </li></ul><ul><li> (4 dosis) </li></ul>
  43. 43. CORTICOTERAPIA: CONTRAINDICACIONES <ul><li>La terapia con corticoides está contraindicada si la mujer sufre alguna infección sistémica incluyendo tuberculosis. Debería además ser usado con cuidado ante la sospecha de corioamnionitis. </li></ul>
  44. 44. PREPARACIÓN PARA EL PARTO PRETÉRMINO <ul><li>Unidad de Cuidados Intensivos neonatales </li></ul><ul><li>Equipo profesional especializado </li></ul><ul><li>Cada niño debe beneficiarse de la mejor tecnología </li></ul>
  45. 45. VERIFICAR FACTORES FETALES PARA EL PARTO PRETÉRMINO <ul><li>Presentación podálica </li></ul><ul><ul><li>Los menores de 32 semanas pueden tener más distocias. </li></ul></ul><ul><ul><li>No existe evidencia que garantice que la vía vaginal en podálicos cercanos al término sea segura. </li></ul></ul><ul><ul><li>---------------------------------------------- </li></ul></ul><ul><ul><li>Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review. </li></ul></ul>
  46. 46. RPM EN EL PARTO PRETÉRMINO <ul><li>Se benefician de la cesárea </li></ul><ul><li>No hay beneficio con tratamientos tocolíticos. </li></ul><ul><li>Los corticoides y los antibióticos están indicados. </li></ul><ul><li>Hay relación lógica con evitar la amniorrexis en prematuros con membranas íntegras. </li></ul>
  47. 47. PARTO VAGINAL PRETÉRMINO <ul><li>PERIODO DE DILATACION </li></ul><ul><ul><li>Posición horizontal, DLI. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar amniotomía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Traslado anticipado a sala de parto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Personal entrenado. </li></ul></ul><ul><li>PERIODO EXPULSIVO </li></ul><ul><ul><li>Episiotomía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar amniotomía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prohibir vaccum. </li></ul></ul>
  48. 48. PARTO VAGINAL PRETÉRMINO <ul><li>Todos los prematuros de vértice. </li></ul><ul><li>DEMORA EN LA LIGADURA DE LA ARTERIA UMBILICAL. No hay evidencia actual de beneficio en el feto pretermino. </li></ul><ul><li>No existe evidencia de beneficio con cesárea de rutina en prematuros. </li></ul><ul><li>El monitoreo intraparto permite detectar indicaciones para cesárea : hemorragia anteparto, dilatación estacionaria, trabajo de parto prolongado, insuficiencia placentaria. </li></ul>
  49. 49. PARTO VAGINAL PRETÉRMINO <ul><li>Siguen siendo válidos los argumentos del parto espontáneo frente al parto con fórceps. </li></ul><ul><li>Los mecanismos puestos en juego con el uso del vacuum hacen de que en prematuros esté contraindicado. </li></ul>
  50. 50. PARTO VAGINAL PRETÉRMINO <ul><li>EPISIOTOMIA AMPLIA : CONTROVERSIAL, Recientes publicaciones desestiman esta práctica </li></ul><ul><li>SALA DE PARTOS A TEMPERATURA ADECUADA. </li></ul><ul><li>INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS </li></ul>
  51. 51. PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO <ul><li>Solo si hay una indicación obstétrica de cesárea. </li></ul><ul><li>Analgesia y anestesia deben contemplar los mismos criterios que en el feto a término. </li></ul><ul><li>Si el feto es muy pequeño y la cesárea no está indicada, puede ser seguro el parto vaginal. </li></ul>
  52. 52. PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO <ul><li>Algunos autores sugieren una histerotomía vertical sobre todo si el feto está en podálica. </li></ul><ul><li>Parece importante en fetos muy pequeños realizar una extracción del feto con sus membranas íntegras. </li></ul>
  53. 53. ATENCION INMEDIATA DEL RN PREMATURO <ul><li>Recibir RN en un medio cálido. </li></ul><ul><li>Valorar la necesidad de medidas de reanimación. </li></ul><ul><li>Valorar la historia perinatal. </li></ul><ul><li>Examen clínico completo, estimar Edad Gestacional. </li></ul><ul><li>Derivar según riesgos y estado clínico. </li></ul>
  54. 54. Hay dos formas de vivir la vida: Una es pensar que nada es un milagro, La otra es pensar que todo es un milagro. Albert Einstein (1879 – 1955)

×