Exp Sis Semisubsidiado Y Convenio 2007

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EXP DEL SIS

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Exp Sis Semisubsidiado Y Convenio 2007

  1. 1. SEGURO INTEGRAL DE SALUD ¡Hacia el Aseguramiento Universal ! COMPONENTE SEMISUBSIDIADO
  2. 2. MARCO NORMATIVO <ul><li>Decreto Supremo N° 004-2007-SA (17/03/07) establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias </li></ul><ul><li>Resolución Ministerial N° 315-2007/MINSA (16/04/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementación del flujograma de Procesos de Atención de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud”. </li></ul><ul><li>Resolución Ministerial N° 316-2007/MINSA (16/04/07), aprueba NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “para implementar el LPIS en Marco Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud”. </li></ul>
  3. 3. MARCO NORMATIVO <ul><li>Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA (16/05/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 111-2007-MINSA/SIS-V.01 establece normas complementarias para la implementación del DS N° 004-2007-SA”. </li></ul><ul><li>Resolución Ministerial N° 422-2007/MINSA (23/05/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 112-2007-MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago para las prestaciones del SIS”. </li></ul><ul><li>Resolución Jefatural N° 090-2007-SIS-J (07-05/07), aprueba ”Contrato de Aseguramiento para el componente Semisubsidiado del SIS”. </li></ul><ul><li>Resolución Jefatural N° 092-2007-SIS-J (10-05/07), aprueba formatos FESE, Ficha afiliación, Carta de Garantía, Formato de atención e instructivos. </li></ul>
  4. 4. COMPONENTE SEMISUBSIDIADO Taxistas, mototaxistas Estudiantes mayores de edad Vendedores Independientes Trabajadores SNP
  5. 5. INGRESOS COBERTURA DE BENEFICIOS INDEPENDIENTE SERV. NO PERS. Menor S/. 1,000 Menor S/. 1,600 S/. 36,000 S/. 36,000 S/. 10 S/. 20 S/. 10 S/. 20 Individual S/. 12,000 S/. 12,000 S/. 30 S/. 30 TOPE TOTAL DE BENEFICIOS Familiar CUOTA MENSUAL Individual Familiar CONCEPTOS
  6. 6. AFILIACIONES
  7. 7. REQUISITOS PARA AFILIACION <ul><li>Individual o familiar (niño, adolescente, adulto menor de 65 años de edad) </li></ul><ul><li>Familia constituida por padre, madre menor de 65 años e hijos menores de 18 años de edad </li></ul><ul><li>Tener limitada capacidad de pago </li></ul><ul><li>No tener otro seguro. </li></ul><ul><li>Titular debe tener obligatoriamente DNI. </li></ul><ul><li>e) Llenar FESE (Ficha Evaluación socioeconómica). </li></ul><ul><li>Llenar la Ficha de afiliación individual o familiar. </li></ul><ul><li>Pagar al Banco de la Nación y </li></ul><ul><li>Recibir contrato de aseguramiento </li></ul>
  8. 8. TIPOS DE AFILIACION <ul><li>Presencial: </li></ul><ul><li>- Componente subsidiado: se realiza en el EESS mas cercano </li></ul><ul><li>al domicilio del potencial afiliado. </li></ul><ul><li>- Componente semisubsidiado: se realiza en la ODSIS, </li></ul><ul><li>Promotores de ventas o centros de afiliación </li></ul><ul><li>autorizados por el SIS. </li></ul><ul><li>b) No presencial (vía internet): </li></ul><ul><li>Solo para el Componente semisubsidiado: el potencial afiliado ingresa al portal del SIS (http//www.sis.gob.pe) y completa la información requerida. </li></ul>
  9. 9. VOUCHER DE PAGO
  10. 11. FICHA DE AFILIACION, DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS Y DECLARACION JURADA – PARTE INFERIOR
  11. 12. ATENCIONES PRESTACIONALES
  12. 13. DEFINICION OPERACIONAL: Atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación. Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y materiales medico quirúrgicos. Pago por episodio resuelto (gasto variable) PRESTACION DE SALUD
  13. 14. REQUISITOS PARA LA ATENCION <ul><li>Para acceder a las prestaciones de salud, los beneficiarios deberán cumplir con lo siguiente: </li></ul><ul><li>Presentar su Documento Nacional de Identidad, u </li></ul><ul><li>otra documentación que lo identifique. </li></ul><ul><li>Presentar la Ficha de Afiliación. </li></ul><ul><li>Los establecimientos de salud se encuentran impedidos de exigir requisitos adicionales a los previstos en la presente Directiva, bajo responsabilidad. </li></ul>
  14. 15. 1.- MEDICINA GENERAL: INCLUYE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES, QUE OCUPAN EL 80% DE LAS CONSULTAS EN LOS EESS. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS, TOMOGRAFIAS, ETC. PLANES DE BENEFICIOS 8 8 Exceso de beneficio-deduc. S/. 0 0 Sin deducible por consulta S/. 100% 100% Análisis de laboratorio 100% 100% Medicinas La consulta incluye: 6 2 Consultas al mes por familia Fam Ind. Beneficios
  15. 16. 2.- MEDICINA ESPECIALIZADA : TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES NO COMUNES QUE DEBEN SER VISTAS POR MEDICO ESPECIALISTA, PREVIA REFERENCIA DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL O MEDICINA INTERNA. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, ETC. PLANES DE BENEFICIOS 8 8 Exceso de beneficio-deduc. S/. 100% 100% Análisis de laboratorio 100% 100% Medicinas La consulta incluye: 1 1 Consultas al mes por persona Fam. Ind. Beneficios
  16. 17. 3.- EMERGENCIA : INCLUYE TODAS AQUELLAS CONDICIONES DE SALUD, QUE SE ORIGINAN POR UN HECHO DE PRESENTACION SUBITA O FORTUITA Y QUE PONE EN RIESGO LA VIDA O ALGUN ORGANO VITAL. LA COBERTURA SE BRINDA HASTA SOLUCIONAR EL ESTADO DE EMERGENCIA. PLANES DE BENEFICIOS 0 0 Sin deducible por consulta S/. 100% 100% Análisis de laboratorio 100% 100% Medicinas La consulta incluye: Ilimitado Ilimitado Consultas al mes por familia Fam. Ind. Beneficios
  17. 18. 4. HOSPITALIZACION: INCLUYE TODOS LOS GASTOS OCASIONADOS EN UNA HOSPITALIZACION. LOS BENEFICIOS INCLUYEN LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS MEDICOS, ETC HASTA EL TOPE DE BENEFICIO PERMITIDO POR CADA PLAN. NO HAY DEDUCIBLES NI COASEGUROS. REQUIERE DE CARTA DE GARANTIA. PLANES DE BENEFICIOS 100% 100% Proced. Medico quirúrgicos 50 50 Copago por cada hospitalización S/. 100% 100% Medicinas 100% 100% Análisis de laboratorio 32,000 10,000 Beneficio máximo x año S/. Fam. Ind. Beneficios
  18. 19. 5. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: INCLUYE PROCEDIMIENTOS EN TRATAMIENTO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO DE IMAGENOLOGIA, INVASIVA Y NO INVASIVA, COMO ECOGRAFIAS, RADIOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS Y RESONANCIA MAGNETICA, DE ACUERDO A LAS NORMAS TECNICAS ASISTENCIALES Y REGLAMENTO INTERNO. PLANES DE BENEFICIOS GARANTIA CARTA Resonancias magnéticas GARANTIA CARTA Tomografías 4 x año 1 x mes - Tope placas x ind. o fam./mes Ecografías: 8 x año 2 x mes - Tope placas Radiología: Fam. Ind. Beneficios
  19. 20. 6. MATERNIDAD: P ARA LA CONYUGE O TITULAR, DESDE EL INICIO DEL EMBARAZO, PARTO Y HASTA 42 DIAS DESPUES DEL MISMO. YA SEA ESTE NORMAL O QUIRURGICO. INCLUYE HOSPITALIZACION, CONTROLES, INMUNIZACIONES, SUPLEMENTO DE FIERRO, ETC. PLANES DE BENEFICIOS 100% 100% Aborto no provocado 100% 100% Parto quirúrgico 100% 100% Parto Normal Fam. Ind. Beneficios
  20. 21. 7.- MEDICINA PREVENTIVA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS CONSIDERADAS Y AUTORIZADAS POR EL MINISTERIO DE SALUD EN BENEFICIO DEL NIÑO, MADRE Y COMO PREVENCIÓN A ENFERMEDADES CATASTROFICAS. INCLUYE SUPLEMENTO ALIMENTICIO, INMUNIZACIONES Y OTROS. PLANES DE BENEFICIOS 1 x año 1 x año Detec. Cancer (mama, cuello ut. Prost.) 1 x año 1 x año Detec transt. Agudeza visual y ceguera Según Norma Según Norma Inmunizacion niño y adulto 1 x año 1 x año Detec. problemas salud mental 100% 100% Control puerperio ( 2 controles ) 100% 100% CPN ( hasta 6 controles, 1 x mes ) 1 x año 1 x año Antiparasitario (menor 18 años) 1 x año 1 x año Suplemento hierro ( menor 5 años ) 100% 100% Atencion integral niño (hasta 9 años) Fam. Ind. Beneficios
  21. 22. 8.- ODONTOLOGIA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS BASICAS. EL BENEFICIO PREVENTIVO ES PARA TODOS Y EL RECUPERATIVO SEGÚN NECESIDAD Y PLAN. PLANES DE BENEFICIOS 100% 100% Fluorización (<12a) (1 vez x año) 100% 100% Destartraje (1 vez x año) 100% 100% Odontograma (1 vez x año) 8.0 8.0 Deducible por consulta S/. 100% 100% Exodoncia (1 x mes) 6 x año 6 x año Curación c/amalgama 4 x año 4 x año Extracción pieza dentaria x mes 6 x año 6 x año Tope consultas por mes y persona Fam. Ind. Beneficios
  22. 23. 9.- SEPELIO: ES UN BENEFICIO QUE PERMITE AYUDAR A CUBRIR HASTA EL TOPE ESTABLECIDO, EL BENEFICIO DE ATAUD, NICHO, VELATORIO Y TRANSPORTE PARA EL AFILIADO FALLECIDO, INCLUYE A TITULARES AFILIADOS, CONYUGES E HIJOS MENORES DE 18 AÑOS. PARA OBTENER EL BENEFICIO ES NECESARIO LA PRESENTACION DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION. PLANES DE BENEFICIOS PROCESO DE REEMBOLSO ES REALIZADO POR EL BENEFICIARIO DESIGNADO ANTE LA ODSIS RESPECTIVA. 1,000 1,000 Máximo anual por individuo S/. Fam. Ind. Beneficios
  23. 24. 10.- REFERENCIAS: ES UN BENEFICIO POR AFILIADO, QUE PERMITE TRASLADAR AL ENFERMO A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON MAYOR NIVEL RESOLUTIVO PARA ATENDER LA PATOLOGIA MOTIVO DE LA REFERENCIA. INCLUYE LOS GASTOS DE TRANSPORTE AEREO Y/O TERRESTRE, SUJETO A LAS NORMAS DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD. PLANES DE BENEFICIOS 100% 100% Pasajes aéreos y/o terrestre por emergencia. Fam. Ind. Beneficios
  24. 25. PERIODO DE CARENCIA Sin periodo Sin periodo Emergencia 10 meses 10 meses Maternidad 3 meses 3 meses Cirugías menores programadas 3 meses 3 meses Odontología 30 días 30 días Consulta externa Familiar Individual Periodo
  25. 26. CONTROL DEDUCIBLE COPAGO TOPE CONSULTAS TOPE DE GASTO TOPE DE BENEFICIO GASTO NO CUBIERTO MEJOR SERVICIO MAYORES BENEFICIOS OPTIMIZACION DEL GASTO MECANISMOS DE CONTROL DEL GASTO
  26. 27. MOTIVOS DE ANULACION DE CONTRATO   .      Titulares que se retrasen en el pago de TRES (3) cuotas mensuales Hijas embarazadas independiente de la edad, en Plan Familiar. Hijos (as) mayores de 18 años en Plan Familiar. Personas mayores de 65 años. Personas que cometan actos de indisciplina o que atente contra la moral y las buenas costumbres A solicitud del titular.
  27. 28. Formato de atención - I
  28. 29. Formato de atención - II
  29. 30. Formato de atención - III
  30. 31. Formato de atención - IV
  31. 32. COMPONENTES DE UNA PRESTACION SIS ¡Hacia el Aseguramiento Universal !
  32. 33. COMPONENTES PRESTACIONALES <ul><li>Medicamentos : </li></ul><ul><li>Los que están en el Petitorio Nacional (RM 414-2005/MINSA) </li></ul><ul><li>Adquiridos fuera del Petitorio nacional, según indica la RM N° 645-2006 MINSA (Acta de Comité Farmacológico) </li></ul><ul><li>A Precio de operación – DIGEMID </li></ul><ul><li>Código SISMED </li></ul><ul><li>Procedimientos y exámenes y médico quirúrgicos </li></ul><ul><li>Según relación MINSA </li></ul><ul><li>Precio indicado en la tabla de proced. medico quirurg. </li></ul><ul><li>Codificación CPT </li></ul><ul><li>Insumos específicos </li></ul><ul><li>No incluidos en los procedimientos medico quirúrgicos </li></ul><ul><li>Precio de operación – DIGEMID </li></ul><ul><li>Código SISMED </li></ul>
  33. 34. CRITERIOS EN EL PRECIO DE OPERACION <ul><li>Solo se asigna al que tiene código SISMED. </li></ul><ul><li>Se utiliza los precios enviado por DIGEMID mensualmente. </li></ul><ul><li>Se asigna según tipo: Nacional – Regional – Institucional. </li></ul><ul><li>Unidad Ejecutora que no reporta, se asigna Precio operación mínimo enviado por DIGEMID. </li></ul><ul><li>Si no hay precio en reporte, se asigna valor cero. </li></ul><ul><li>Auditoria presencial (consumo y precios) - SIS. </li></ul><ul><li>Prescrito y entregado (demanda insatisfecha). </li></ul>
  34. 35. ERRORES COMUNES EN PRECIO DE OPERACION <ul><li>Utilizan precios no considerados en ICI-DIGEMID. </li></ul><ul><li>Reportan como precio Regional o Institucional, precio Nacional. </li></ul><ul><li>Códigos utilizados no están de acuerdo a catalogo SISMED. </li></ul><ul><li>Unidad de medida es la de dispensación (sevoflurano, isoflurano, oxigeno, etc.). </li></ul><ul><li>Medicamento no esta en Petitorio y no tiene autorización de Comité Farmacológico. </li></ul>
  35. 36. FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION EESS REPORTA HASTA EL 10 DIGEMID EVALUA Y ENVIA AL SIS EL 20 SIS ASIGNA PO A CONSUMO SIS REEMBOLSA UNIDAD EJECUTORA EESS REPORTA PRODUCCION SIS AUDITA PRESTACIONES SISMED ARFSIS CONSUMO PRECIO DE OPERACION
  36. 37. PROCESO DE REEMBOLSO * PUNTOS DE DIGITACION GERENCIA FINANCIAMIENTO OFICINA DE ADMINISTRACION ODSIS OFICINA INFORMATICA GERENCIA OPERACIONES ESTABLECIMIENTOS DE SALUD UNIDAD EJECUTORA DISA * En base al Tarifario SIS (RM Nº 725-2005/MINSA) considera un incremento en 10%
  37. 38. USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS a) Reposición del total de medicamentos e insumos medico-quirúrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS. b) Mejora de infraestructura y/o equipo médico o su adquisición. c) Adquisición de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atención y calidad del servicio de Salud. Fuente: RM Nº 422-2007
  38. 39. CONVENIO DE COOPERACION INTERINSTITUCIONAL CONSTRUYENDO PERU – SIS ¡Hacia el Aseguramiento Universal !
  39. 40. LINEAMIENTOS <ul><li>Convenio de Cooperación Inter-Institucional entre el Programa de Emergencia Social Productivo Urbano y Rural con el Seguro Integral de Salud (SIS). </li></ul><ul><li>OBJETIVO: </li></ul><ul><li>Brindar un seguro de salud que comprenda exclusivamente las prestaciones ocasionadas por accidentes de trabajo. </li></ul><ul><li>VIGENCIA: </li></ul><ul><li>A partir del 7 de Julio 2007 por un periodo de un año renovable automáticamente. </li></ul><ul><li>ACCIDENTE LABORAL: </li></ul><ul><li>Ocurrencia del accidente dentro del horario de t rabajo, en el ambiente de trabajo, realizando las labores para las cuales fue contratado o cumpliendo labores asignadas por el centro laboral fuera del ambiente de trabajo. </li></ul>
  40. 41. a) Atención recuperativa a consecuencia del accidente laboral b) Traslados por emergencia c) Recuperación y Rehabilitación por 6 meses o S/ 12,500. d) Incluye Consulta externa relacionada al accidente laboral e) Apoyo al sepelio hasta S/. 1,000 f) Indemnización por fallecimiento del titular por S/. 25,000 PLAN DE COBERTURA PRESTACIONAL
  41. 42. <ul><li>Atención en tópico </li></ul><ul><li>Consulta por emergencia </li></ul><ul><li>Atención farmacológica según Petitorio Nacional o los autorizados </li></ul><ul><li>Exámenes clínicos y de laboratorio </li></ul><ul><li>Exámenes radiológicos </li></ul><ul><li>Otros exámenes de ayuda al diagnostico y los autorizados </li></ul><ul><li>Consultas externas relacionadas con la rehabilitación y/o su </li></ul><ul><li>seguimiento </li></ul><ul><li>Internamiento en establecimiento de salud </li></ul><ul><li>Intervenciones quirúrgicas mayores y menores </li></ul><ul><li>Cuidados intensivos </li></ul><ul><li>Gastos transfusión sanguínea en caso de emergencias (no sangre) </li></ul><ul><li>T raslado de emergencia – Referencia y Contrarreferencia. </li></ul><ul><li>Atención médica y/o Rehabilitación física hasta un período de seis meses o hasta S/.12,500 de gasto, lo que ocurra primero. </li></ul>COBERTURA ATENCION PRESTACIONAL
  42. 43. <ul><li>Se encuentran excluidas de la cobertura, lo siguiente: </li></ul><ul><ul><li>Cirugías electivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía Estética o Plástica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Odontología. </li></ul></ul><ul><ul><li>Curas de reposo o de sueño. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desórdenes patológicos de la mente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Todo tipo de tratamientos psiquiátricos y/o </li></ul></ul><ul><ul><li>psicológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades, lesiones o defectos congénitos o </li></ul></ul><ul><ul><li>pre-existentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Chequeos médicos. </li></ul></ul>EXCLUSIONES 1
  43. 44. <ul><ul><li>Enfermedades resultantes del uso o adicción a </li></ul></ul><ul><ul><li>drogas y otros </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones en situación de embriaguez o drogas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones o enfermedades producidas por causas </li></ul></ul><ul><ul><li>externas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones producidas voluntariamente o en insana </li></ul></ul><ul><ul><li>mental. Suicidio </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento del Síndrome Inmuno Deficiencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Adquirida (SIDA) y afines </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones como consecuencia directa o indirecta de </li></ul></ul><ul><ul><li>radiaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Costo de órganos trasplantados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastos de reembolso </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras no especificadas en las cobertura </li></ul></ul>EXCLUSIONES 2
  44. 45. BENEFICIARIOS Trabajadores activos de los Programa Social Productivo Construyendo Perú. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE ATIENDEN Establecimientos de salud del Ministerio de Salud en todos sus niveles de atención. REQUISITOS PARA LA ATENCION MEDICA Sólo la presentación de un Documento de Identidad del participante. Establecimiento de salud verifica en padrón (Enviado por ODSIS y/o Portal del SIS) ALCANCE DEL CONVENIO
  45. 46. &quot;Hacia la Universalidad del Aseguramiento en Salud&quot; GRACIAS QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones creyes @sis.gob.pe

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