REVISIÓN                                                                                                             mg   ...
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REVISIÓN                                                                                                      mg    Puede ...
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Intestino irritable

  1. 1. REVISIÓN mg Síndrome del intestino irritableEstopà Dueso J1, Jorquera F2, Santos Martín C1, Veiga Fernández CT1 1Centro de Salud José Aguado. León 2 Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario de León INTRODUCCIÓN que un 29% de los pacientes con SII es remitido a la consulta del especialista6. El síndrome del intestino irritable (SII) es una enfer- En España aproximadamente la mitad de los suje-medad funcional digestiva crónica, benigna y recu- tos con SII solicita atención médica. Las variables querrente de más de tres meses de evolución, caracteri- influyen en la consulta son el dolor, el sexo y factoreszada por malestar o dolor abdominal asociado a alte- socioculturales y psicológicos. Los pacientes con SIIraciones del tránsito intestinal o distensión abdominal, que consultan suelen presentar un mayor número desensación de evacuación incompleta, eliminación de síntomas, habitualmente más graves, una mayor ten-moco con las heces y otros síntomas digestivos y extra- dencia a solicitar recursos sanitarios, a las somatiza-digestivos, no atribuibles a otra enfermedad digestiva. ciones y un mayor temor a una enfermedad grave7. ElEl cuadro se presenta sin causas estructurales, meta- inicio de la sintomatología se produce habitualmentebólicas o infecciosas identificables1,2. La utilización de en adultos jóvenes y su frecuencia disminuye con lalos términos colon irritable o colon espástico no son edad. Con el tiempo, más del 30% se convierten endel todo correctos, ya que el colon no es necesaria- pacientes asintomáticos. Si aparecen por primera vezmente el único tramo digestivo involucrado en este síntomas compatibles con SII en pacientes mayores desíndrome3. Forma parte del grupo de los trastornos 50 años, deben descartarse otros diagnósticos1,2.gastrointestinales funcionales y se asocia con frecuen-cia a otros trastornos como la fibromialgia, síndrome FACTORES ETIOLÓGICOSde fatiga crónica, alteraciones de la articulación tem-poromandibular o el dolor pélvico crónico4. En la actualidad se concibe el SII como un pro- ceso multifactorial en el que están implicados los EPIDEMIOLOGÍA factores causales siguientes: El SII presenta una elevada prevalencia en el Factores psicosocialesmundo occidental. En España entre el 2,3 y el 12,1% El SII se ha relacionado de forma importante con elde los sujetos adultos refiere síntomas compatibles estrés, que produce variaciones en las presiones intralumina-con este diagnóstico según los criterios utilizados; les colónicas y en el desencadenamiento y/o exacerbación dedestaca una mayor prevalencia en sujetos jóvenes la sintomatología. También se observa en estos pacien-entre 20 y 40 años y en el sexo femenino, en una tes una conducta anómala de enfermedad crónica y,proporción de 2/1 respecto al masculino1,2,5. El 9,5% como consecuencia, un deterioro de la calidad de vida.de los motivos de consulta en APS se debe a proble- Los pacientes con SII presentan alteraciones psi-mas gastroenterológicos; de ellos el SII supuso el quiátricas, sobre todo depresión y ansiedad, con mayor29,8%, lo que representa un 3% del total. Se estima prevalencia (40-50%) que la población general sana o REVISTA D E L A SEMG Nº 6 3 - ABRIL 2004 - PÁG 211-225 211
  2. 2. mg REVISIÓNcon patología orgánica gastroduodenal, aunque no se de la sensibilidad a los mismos. Los factores incrimi-ha comprobado con los datos disponibles una perso- nados en esta patología son:nalidad anómala. En algunos estudios se encuentra relación entre SII Factores genéticosy abusos sexuales (real, verbal o emocional, en la En un estudio de Morris-Yates et al13, con 600infancia o en la edad adulta)2. gemelos, se concluyó que al menos el 58% de las Investigaciones actuales sugieren que los factores diferencias individuales en la responsabilidad delpsicosociales pueden afectar al SII en términos de pre- desarrollo del SII podría estar bajo control genético.disposición, precipitación de los brotes, búsqueda delos cuidados médicos y perpetuación de los síntomas4. Alteraciones de la motilidad intestinal Aunque los estudios manométricos basales sonFactores dietéticos normales, puede observarse una gran variabilidad La dieta influye en el desencadenamiento de los en todo el tubo digestivo, desde hipotonía ensíntomas, por lo que es necesaria la realización de una pacientes con diarrea hasta hipertonía asociada alhistoria dietética detallada y prospectiva y un diario de estreñimiento ante determinados estímulos psicoló-registro de alimentos ingeridos. Antes de un diagnós- gicos, ambientales o gastrointestinales (estrés, comi-tico definitivo de SII, se debe descartar siempre la pre- das, colecistocinina...).sencia de intolerancias alimenticias, sobre todo a lalactosa (test de detección de hidrógeno en el aliento)2. Hipersensibilidad visceral o La dieta no es la causa, sino solamente un desen- percepción visceral aumentadacadenante8. Los distintos ensayos realizados hasta la Distintos estudios han demostrado que estosactualidad revelan el papel limitado de las dietas ricas pacientes tienen el umbral del dolor más bajo queen fibra y la necesidad de un control dietético indivi- las personas sanas ante situaciones como la disten-dualizado para conseguir identificar los elementos sión abdominal, la estimulación eléctrica o elespecíficos causantes de la clínica8. aumento de la motilidad intestinal14. La distensión con balón provoca dolor en estosOtros factores causales pacientes con un volumen menor que en los indivi- Con menor frecuencia se ha relacionado el SII con duos sanos.malabsorción de ciertos hidratos de carbono, con aler- En otros estudios se ha demostrado un aumentogias alimentarias, con anomalías del sistema nervioso de la percepción de la función motora gastrointesti-autonómico (disfunción vagal en el estreñimiento y dis- nal normal y un procesamiento central anormal de lafunción simpática si predomina la diarrea), con varia- sensación dolorosa mediante TEP y RMN funcional.ciones de péptidos digestivos y de la hormona colecis-toquinina, con ácidos biliares como el ácido deoxicóli- Hiperreactividad del músculo lisoco, con interleucinas (IL-1 beta) y con el sistema inmu- Desencadenada frente a estímulos diversos: cier-ne; no obstante, en ningún caso se han reproducido tos alimentos, fármacos o por la estimulación para-los hallazgos en estudios controlados2. simpática. FISIOPATOLOGÍA1,9-12 Factores psicosociales Numerosos trabajos encuentran que el estrés y Se han observado diferencias cuantitativas en la los trastornos de ansiedad, la depresión, la histeria yreactividad motora del intestino a estímulos como la la somatización tienen una mayor prevalencia endistensión o las contracciones junto con un aumento estos pacientes. 2 1 2 N º 6 3- A B R I L 2 0 0 4 - P Á G 2 1 1 - 2 2 5 Síndrome del intestino irritable REVISTA D E L A SEMG
  3. 3. REVISIÓN mg Puede detectarse una historia de abusos físicos sos físicos o sexuales, o la forma de interacción dey/o sexuales (en más del 40% de las consultas efec- la familia con el entorno de la enfermedad) y fac-tuadas por los gastroenterólogos)9. tores cognitivos (el conocimiento sobre la enfer- Con frecuencia estos factores psicosociales influ- medad y su comportamiento ante ella, o las estra-yen en el desencadenamiento o en la exacerbación tegias de afrontamiento o adaptación a la reali-de los síntomas intestinales y en el comportamiento dad, así como el grado de trastorno causado en suindividual ante la enfermedad. A veces, el paciente vida diaria)9.se focaliza tanto en su padecimiento, que puede Además hay que excluir la presencia de alcoho-incluso desencadenar una cancerofobia. lismo, la toma crónica de fármacos, las enfermeda- Los factores psicosociales también influyen en el des sistémicas y los trastornos metabólicos.pronóstico clínico del SII, en la frecuentación médica yen el abuso terapéutico (incluido el autotratamiento), ANAMNESISlo que forzará al paciente a la búsqueda de terapiasalternativas y dará lugar a cirugías innecesarias1,15. Por otra parte, se han comunicado alteraciones Dolor abdominalen los neurotransmisores del eje hipotálamo-hipófi- Es un síntoma característico del SII y práctica-sis-suprarrenal9. mente constante (se presenta en el 95% de los pacientes). Su inicio suele estar asociado a deseosFactores exógenos de defecar o a cambios en la frecuencia o consis- Se relacionan con las exacerbaciones del SII, la tencia de las deposiciones13.gastroenteritis aguda15,16, las intolerancias alimen- Puede ser difuso o localizado, más frecuente-ticias y los cambios meteorológicos y hormonales, mente en el hemiabdomen inferior e hipocondrioentre otros. izquierdo. El 20-30% de los pacientes con SII describe un Habitualmente es de una duración inferior a dosinicio súbito de sus síntomas tras una gastroenteri- horas, no se irradia, es de tipo cólico, opresivo otis aguda infecciosa (principalmente Salmonella punzante, y en general no de gran intensidad; sueleenteritidis, Shigella y Campylobacter enteritidis) y respetar el sueño. Una característica discriminativaaproximadamente un 30% de pacientes un año des- es su alivio o desaparición tras la defecación.pués de una gastroenteritis por Salmonella presen- En las mujeres se exacerba con la menstrua-ta sintomatología compatible con SII17. ción3,22. APROXIMACIÓN BIOPSICOSOCIAL Alteraciones del hábito intestinal Las alteraciones del ritmo intestinal se presentan Un modelo que en la actualidad es utilizado en cerca del 90% de los pacientes con SII.para explicar el SII es el denominado modelo con- Basándose en los cambios del hábito intestinal, seceptual biopsicosocial, que considera factores han descrito varios subgrupos:fisiológicos (como los mecanismos de modulación - SII con predominio de estreñimiento: es el sub-del dolor, de regulación autonómica de la motili- grupo más frecuente y el que se diagnostica habi-dad o de la respuesta neuroendocrina), factores tualmente en las mujeres; las heces son caprinas odel comportamiento (que incluyen la contribución acintadas, con mucosidad y sin sangre.de trastornos psicológicos o psiquiátricos), factores - SII con predominio de diarrea: la diarrea es desociofamiliares (como determinados acontecimien- características colónicas, es decir, diurna, semilíqui-tos estresantes de la vida, o una historia de abu- da, con gas abundante y urgencia rectal; no se aso- REVISTA D E L A SEMG Síndrome del intestino irritable Nº 6 3 - ABRIL 2004 - PÁG 211-225 213
  4. 4. mg REVISIÓNcia con fiebre, rectorragia ni productos patológicos, EXPLORACIÓN FÍSICAaunque puede haber mucorrea. - Subgrupo mixto: es el patrón deposicional más - Palpación abdominal: a menudo es riguro-típico en el SII. samente normal, aunque puede encontrarse una "cuerda" cólica palpable y dolorosa y, a veces, unDistensión abdominal gorgoteo o bazuqueo en fosa ilíaca derecha. El meteorismo y la distensión abdominales se - Tacto rectal: introducción dolorosa del dedo;presentan en el 70-85% de los pacientes con SII. presión digital dolorosa sobre mucosa rectal; Puede ser muy llamativa. El paciente se levanta sin presencia de heces duras en recto o ampolla rec-distensión abdominal y ésta aumenta a lo largo del día. tal vacía 2,22.Otros síntomas digestivos PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 26 Sensación de evacuación incompleta, disfagiaocasional, dolor retroesternal de origen esofági- Previamente, dividiremos a los pacientes enco, saciedad postprandial precoz, náuseas, dos grupos, que precisarán la realización devómitos, reflujo gastroesofágico, pirosis y/o dis- pruebas distintas.pepsia no ulcerosa y halitosis. - Personas menores de 50 años, que cum- plen los Criterios Roma II y no refieren signosOtros síntomas extradigestivos ni síntomas de alarma: pueden ser tratados - Ginecológicos y sexuales: dismenorrea, dispa- en Atención Primaria sin precisar más explo-reunia y alteraciones en el sangrado menstrual, raciones complementarias; algunos autoresdolor pélvico crónico, disminución de la actividad recomiendan realizar hemograma (parasexual y síndrome premenstrual. excluir anemia, leucocitosis o eosinofilia), - Urinarios: disuria, polaquiuria, nicturia, urgen- VSG, bioquímica (glucosa, creatinina, iones ycia miccional, tenesmo vesical y sensación de eva- pruebas hepáticas y TSH)24; el análisis de lascuación incompleta de la orina. heces se realiza para descartar, sangre ocul- - Cardiorrespiratorios: palpitaciones, hiperreacti- ta, huevos y parásitos, leucocitos y cantidadvidad bronquial y respiración recortada. excesiva de grasa en los casos de diarrea27. - Aparato locomotor: lumbalgia, dolores músculo- - Pacientes mayores de 50 años o conesqueléticos (fibromialgia, alteraciones de la articula- algún signo o síntoma de alarma, o los delción temporomandibular), dolor torácico no cardia- grupo anterior que no mejoran tras un perío-co, síndrome de fatiga crónica y dolor de espal- do razonable de tratamiento (4-6 semanas):da. solicitar enema opaco o una rectocolonos- - Neuropsiquiátricos: cefalea, inestabilidad, dificul- copia 27.tad para conciliar el sueño, letargia, astenia, sensi- - Otras exploraciones potestativas: cuan-bilidad al calor y al frío, rigidez, depresión mayor do los síntomas sean muy intensos, atípicoso ansiedad generalizada, crisis de pánico y alte- y/o persisten o empeoran tras un tratamien-raciones somatomorfas. to correcto, podría solicitarse: determina- - Otros: sicca complex (sequedad ocular y bucal). ción plasmática de calcio, fósforo, amilasa, Todos ellos son causa de consulta, exploracio- gastrina y calcitonina; tránsito baritado gas-nes y tratamientos médicos y quirúrgicos, reali- troduodenal y/o endoscopia alta; ecografíazados innecesariamente por urólogos, ginecólo- abdominal; tomografía computerizadagos o reumatólogos 22,23. abdominal. 214 Nº 6 3 - ABRIL 2004 - P Á G 211-225 Síndrome del intestino irritable REVISTA D E L A SEMG
  5. 5. REVISIÓN mg Figura 1REVISTA D E L A SEMG Síndrome del intestino irritable Nº 6 3 - ABRIL 2004 - PÁG 211-225 215
  6. 6. mg REVISIÓN ESTUDIOS FISIOPATOLÓGICOS ciones del tránsito intestinal, acompañados de otra sin- tomatología digestiva. Se han sugerido anomalías del sistema ner- Son síntomas sugestivos de SII los que forman partevioso autonómico con disfunción vagal en de los Criterios de Roma II, además de sensación depacientes con predominio del estreñimiento y evacuación incompleta, eliminación de moco visibledisfunción simpática si predomina la diarrea. durante la defecación, sensación de repleción, disten- Hay alteraciones en los niveles basales y pos- sión o hinchazón, y ausencia de síntomas nocturnostprandiales de distintos péptidos digestivos (motili- (Figura 1).na, VIP gastrina). Se sospecha hipersensibilidad del ,músculo colónico a la CCK y al ácido deoxicólico. Diagnóstico por exclusión Podría ayudar al diagnóstico un estudio de la Es un procedimiento que requiere un gran númeroactividad motora en el tracto digestivo, ya que de pruebas complementarias, costosas, casi siempreaparece: molestas para el paciente y, en ocasiones, incluso peli- - Marcada hipercontractilidad colónica y sig- grosas por ser invasivas o por exponer al paciente amoidea frente a gran variedad de estímulos. radiaciones18. - El patrón electromiográfico colónico carac-terístico en el SII es el aumento de la frecuencia Diagnóstico clínico positivode las ondas lentas. Es el recomendado. La pauta diagnóstica se - La estimulación rectal (distensión con balón basa en:o tras instilación intrarrectal de suero fisiológico) - Los criterios diagnósticos (preferentementeda lugar a mayor número de contracciones rec- los de ROMA II).tales y relajaciones del canal anal. - La detección de los posible síntomas o sig- - En el intestino delgado proximal también se nos de alarma (sin síntomas de alarma loshan constatado anomalías motoras paroxísticas. Criterios de ROMA II son sensibles y específicos). - En otros niveles las alteraciones son menos - Una exploración física inmediata y cuidado-frecuentes. Se ha hablado de "esófago irritable" sa en la primera consulta.(ondas deglutorias hipercinéticas y disminución - La exclusión de enfermedades orgánicas,del tono del esfínter esofágico inferior). En el mediante la utilización de una serie limitada deestómago no se han demostrado alteraciones de exploraciones complementarias que, ocasional-forma precisa mente, deben ampliarse dependiendo de los subgrupos sintomáticos. DIAGNÓSTICO - Reevaluación diagnóstica si hay fracaso terapéutico (4-6 semanas) utilizando otras prue- Puede ser problemático por compartir su sinto- bas complementarias basadas en síntomas pre-matología con múltiples enfermedades orgánicas, dominantes 24.no existir marcadores biológicos, histológicos nimorfológicos, porque su etiología y fisiopatología Criterios diagnósticosson en gran parte desconocidas y, por último, por su Criterios de Manning (1978)gran variabilidad clínica y evolutiva los síntomas Eran los más utilizados hasta hace unos años:deben estar presentes durante al menos 12 sema- - Dolor abdominal frecuente (más de 6 episo-nas, no necesariamente consecutivas, en los 12 dios al año), que mejora con la deposición.meses precedentes para su diagnóstico2,18,19. - Deposiciones blandas/pastosas al inicio del Es típica la presencia de dolor abdominal y altera- dolor. 216 Nº 6 3 - ABRIL 2004 - P Á G 211-225 Síndrome del intestino irritable REVISTA D E L A SEMG
  7. 7. REVISIÓN mg - Aumento del número de deposiciones con el ausencia de "signos de alarma"25.inicio del dolor. - Sensación de distensión abdominal. Investigación de las causas desencadenantes - Mucosidad en las deposiciones. - Farmacológicas (Tabla 2). - Sensación de tenesmo rectal (evacuación - Alimenticias: alcohol, grasas, picantes, cafeína,incompleta). chocolate, leguminosas... Estos criterios presentaban una adecuada espe- - Situaciones estresantes.cificidad, pero su sensibilidad no era satisfactoria2. - Estado psicológico del paciente (ansiedad, Criterios de Roma II depresión); descartar enfermedades psiquiátricas. Un Comité de Expertos elaboró en Roma unos crite-rios diagnósticos, revisados en 1999 (Tabla 1). En unestudio, estos criterios mostraban una sensibilidad del DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SII 261%, una especificidad del 43%, un valor predictivo Se encuentra resumido en la tabla 3:positivo del 93% y un valor predictivo negativo del 86%. - Si predomina la diarrea debemos considerar: En diversos estudios se ha demostrado que su diarrea infecciosa, parasitosis intestinal, enferme-valor diagnóstico es alto si se asocian a una batería dad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreáti-analítica básica y a una historia psicosocial, inclu-yendo historia de abusos físicos y/o sexuales y en REVISTA D E L A SEMG Síndrome del intestino irritable Nº 6 3 - ABRIL 2004 - PÁG 211-225 217
  8. 8. mg REVISIÓN Tabla 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SII ENFERMEDADES GASTROINTESTINALESFactores dietéticos Causas intestinales- Deficiencia o intolerancia a la lactosa - Colitis colagenosa o linfocítica- Consumo excesivo (comidas o bebidas) o intolerancia - Síndromes postquirúrgicosa carbohidratos como sorbitol o fructosa. - Impactación fecal - Diverticulitis - Seudoobstrucción intestinal - Patología biliar (colecistitis, cólico biliar) - Úlcera pépticaInfecciones Tumores- Bacteriana: Salmonella, Clostridium difficile, - Cáncer de colon, adenoma vellosoCampylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica. - Gastrinoma, carcinoide, vipoma- Parasitosis: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica. - Cáncer pancreático- Infecciones oportunistas asociadas con el SIDA - Linfoma intestinal - Síndrome de Zollinger-EllisonEnfermedad inflamatoria intestinal - Síndrome de Verner-Morrison - Síndrome carcinoide- Enfermedad de Crohn - Neoplasia gástrica- Colitis ulcerosaMalabsorción Otras enfermedades funcionales gastrointestinales- Enfermedades del intestino delgado: enfermedad celiaca, -Dispepsia funcionalenfermedad de Whipple, síndrome del intestino corto, -Diarrea funcionallinfomas, abetalipoproteinemia, hipogammaglobulinemia, -Dolor abdominal funcionalgastroenteritis eosinofílica. -Estreñimiento funcional- Insuficiencia pancreática, pancreatitis crónica -Disinergia del suelo pélvico- Sobrecrecimiento bacteriano ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVASCausas endocrinometabólicas Fármacos (tabla 2) Tumores neuroendocrinos- Enfermedad de Addison- Diabetes mellitus -Carcinoma medular del tiroides- Hipertiroidismo/ hipotiroidismo -Tumores productores de calcitoninaCausas ginecológicas: endometriosis Otras - Patología vascular mesentéricaCausas renales: litiasis renal - Porfiria - Intoxicación plúmbica - Tabes dorsalTrastornos psiquiátricos - Hernia inguinal/crural - Cardiopatía isquémica- Ansiedad/ trastornos de pánico- Somatización 218 Nº 6 3 - ABRIL 2004 - P Á G 211-225 Síndrome del intestino irritable REVISTA D E L A SEMG
  9. 9. REVISIÓN mgca exocrina, síndrome del intestino corto, abuso cró-nico de laxantes, tumores endocrinos digestivos(síndrome de Zollinger-Ellison, de Verner-Morrison, TRATAMIENTOcarcinoide), hipertiroidismo, intolerancia a carbohi- Dificultad terapéuticadratos, enfermedad por gluten, enfermedad de Aún hoy no existen estudios documentados acercaWhipple, linfoma intestinal, síndrome de inmunode- de la eficacia en el tratamiento del SII (Tabla 4). En elficiencia, amiloidosis, enteropatía diabética... presente trabajo se muestra una revisión de los trata- - Si predomina el estreñimiento debemos descar- mientos hasta ahora utilizados y de su eficacia, así comotar: diverticulitis colónica, apendicitis, colecistitis, cóli- unos apuntes sobre perspectivas terapéuticas futuras.co biliar, úlcera péptica, porfiria, cáncer (gástrico, A la hora de elegir un tratamiento nos encontramospancreático o colónico), intoxicación plúmbica, tabes con una serie de dificultades:dorsal, insuficiencia vascular intestinal, hernia ingui- - La necesidad de un enfoque multifactorial terapéu-no-crural, endometriosis, cardiopatía isquémica, uro- tico.patías... - La gran variabilidad individual en la expresión clí- nica y en la respuesta al tratamiento. - La dificultad para realizar los ensayos terapéuticos. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA - La presencia de muchos productos en el mercado Resulta esencial reconocerlos para orientarnos hacia con poca base científica2.una patología orgánica: Los dos objetivos principales son: modificar factores - Fiebre. psicológicos y combatir síntomas digestivos. Debe ser - Anemia. un tratamiento individualizado para cada paciente. - Anorexia. En la actualidad se recomienda un tratamiento gra- - Evolución clínica progresiva. dual basado en la gravedad del SII. - Uso reciente de antibióticos. - Diarrea persistente que no remite. Relación médico-paciente - Estreñimiento importante que no cede. Se ha demostrado que una relación médico- - Síntomas nocturnos o bien dolor nocturno fre- paciente positiva conduce a una mejor evolución de cuente. estos pacientes. Los pacientes con SII tienen una - Rectorragias no atribuibles a lesiones locales respuesta al placebo de hasta el 60%. (hemorroides, fisura anal). En un modelo de entrevista centrado en el enfer- - Presencia de heces muy voluminosas con sig- mo y en un ambiente de confianza, empático y sin nos de esteatorrea. prejuicios, se debe indagar sobre el conocimiento - Pérdida de peso significativa (superior al 5% que tiene el paciente acerca de su enfermedad, la durante el año precedente) en ausencia de interpretación y la preocupación generadas y el depresión. impacto sobre su calidad de vida. - Aparición de nuevos síntomas tras un período Una vez formulado el diagnóstico, el médico debe de tiempo prolongado de remisión clínica. proporcionar una información adecuada e individuali- - Inicio reciente de síntomas en pacientes mayo- zada y unas expectativas realistas sobre el pronóstico res de 50 años. de la enfermedad. - Historia familiar de cáncer, de poliposis En el proceso diagnóstico y terapéutico se debe involu- gastrointestinal, de enfermedad inflamato- crar al paciente y respetar su autonomía. Es muy impor- ria intestinal o de enfermedad celiaca. tante que entienda que es una enfermedad crónica y la - Anomalías en la exploración física. necesidad de controlar los factores biopsicosociales desen- REVISTA D E L A SEMG Síndrome del intestino irritable Nº 6 3 - ABRIL 2004 - PÁG 211-225 219
  10. 10. mg HABILIDADES EN S A L U D IMI Ó N REV S EN-cadenantes, agravantes y perpetuantes del proceso9. mulo de la motilidad colónica (útil en pacientes con dolor postprandial).Medidas higiénico-dietéticas28 El uso de la fibra dietética en pacientes con Se debe realizar educación para la salud con con- estreñimiento es un asunto controvertido. Se hasejos como: comer despacio, mantener un horario fijo usado mucho el salvado de trigo; en un artículo dede comidas, evitar el consumo de bebidas gaseosas y revisión que valora, mediante metaanálisis, su efec-de alimentos irritantes o flatulentos, así como el de chi- to, se concluye que tiene los mismos efectos decles, tabaco... Todo ello con el fin de disminuir la dis- aumento de volumen y de peso de las heces y detensión abdominal. Además se deben evitar los ali- disminución del tiempo de tránsito intestinal tantomentos que empeoren los síntomas. en sujetos sanos como en quienes padecen SII, La dieta será pobre en grasas, para evitar el estí- estreñimiento o diverticulosis. Hay otros estudios 220 Nº 6 3 -ABRIL 2004 - P Á G 211-225 Síndrome del intestino irritable REVISTA D E L A SEMG
  11. 11. REVISIÓN mgque comparan el uso de fibra y el de placebo y no cia no está bien establecida por la existencia dehallan mejoría significativa. carencias metodológicas. Se encuentra en estudio la eficacia de la terapiacon probióticos. Parecen actuar mediante la esti- Medidas farmacológicas28mulación de la flora intestinal, modulando las bac- Tratamiento sintomáticoterias existentes en colon, y por su efecto antiinfla-matorio sobre la mucosa intestinal y su competen- ESTREÑIMIENTOcia con las bacterias patógenas de la flora colónica. Los productos que se han usado para combatir este síntoma son: el salvado de trigo, laxantes formadoresModificación del estilo de vida de masa (ispaghula, psyllium), laxantes con efecto Se recomienda ejercicio físico para evitar el estre- osmótico (lactulosa, lactitol), preparados farmacéuticosñimiento, reposo si lo que predomina es la diarrea, (plantago ovata) y procinéticos (cisaprida y cinitaprida).y calor local en el caso de dolor abdominal. El plantago ovata aumenta el volumen de las heces. Según estudios realizados en pacientes con SII a los que seTratamiento psicológico28,29 administró este preparado, se observan resultados simila- Debe ser llevado a cabo por el médico respon- res a los derivados del uso de fibra; por tanto se trata desable del paciente y probablemente se trate de la una opción terapéutica sin valor como único tratamiento.medida terapéutica más eficaz. Para ello hay que Hay varios estudios con cisaprida pero con resulta-ganarse su confianza a través de una relación dos discordantes; dados sus efectos secundarios sobremédico-enfermo positiva, con el fin de posibilitar su la repolarización cardiaca, se desaconseja su uso.educación y tranquilización30, tomarse en serio supatología mediante una anamnesis y exploración DIARREAminuciosa y las pruebas complementarias precisas. El fármaco más usado es la loperamida, opiáceo de En esta valoración clínica inicial es importante acción periférica y pocos efectos sobre sistema nervio-indagar los factores relacionados con la sintomatolo- so central (SNC). Mejora la diarrea y controla la urgen-gía y los motivos de la consulta. Es fundamental cia defecatoria si se administra previamente a las situa-conocer los siguientes aspectos: ciones estresantes. - Factores desencadenantes de los síntomas (die- También es útil el difenoxilato, pero tiene más efec-téticos, farmacológicos y psicológicos). tos sobre SNC. - Si hay preocupación por alguna enfermedad La colestiramina (secuestra ácidos biliares) es útil engrave (principalmente cancerofobia). pacientes con malabsorción idiopática de ácidos bilia- - Presencia de vivencias estresantes en el ambien- res, pero puede ser beneficiosa en SII, ya que el tránsi-te del paciente (historia de abuso, pérdidas significa- to intestinal acelerado puede provocar malabsorción detivas). dichos ácidos. Aun así, se considera de segunda línea. - Comorbilidad psiquiátrica (ansiedad o depre-sión). DOLOR ABDOMINAL Es conveniente hacer comprender al paciente que Se emplean fármacos anticolinérgicos con efectono tiene una enfermedad grave. Hay que explicarle espasmolítico. Son especialmente útiles en el doloren qué consiste el SII y además hay que educarle postrandial, ya que disminuyen el reflejo gastrocólico.para que aprenda a detectar factores desencadenan- Según un metaanálisis de 1994, en el que se revi-tes y enfrentarse a ellos. san los fármacos utilizados hasta el momento, se con- Sin embargo, en una revisión hecha acerca de cluye que mejoran el estado general más que placebo,tratamientos psicológicos se concluye que su efica- pero son peor que placebo en el control de la dis- REVISTA D E L A SEMG Síndrome del intestino irritable Nº 6 3 - ABRIL 2004 - PÁG 211-225 221
  12. 12. mg REVISIÓNtensión y estreñimiento. En este estudio se demues- Nuevas perspectivas terapéuticastra que bromuro de cimetropio, bromuro de octilo- El reto para el tratamiento futuro consiste en actuarnio y bromuro de diciclomida son más eficaces que sobre los distintos mecanismos patogénicos implicadosplacebo en el control del dolor abdominal; se des- en el SII33. Así, está en fase de desarrollo una serie deaconseja el uso de este último y del aceite de sustancias, aún no comercializadas en nuestro país.menta por sus efectos secundarios. También se Entre ellas:desaconseja la hioscina por tener efecto terapéuti- - Tegaserod: agonista de los receptores 5-HT4; en unco menor que el resto. Hace además referencia al estudio a doble ciego, en dosis de 2 ó 6 mg dos vecesbromuro de pinaverio, a la trimebutina y a la al día, mejoró las molestias abdominales, la distensiónmebeverina. abdominal y el estreñimiento en comparación con pla- Una revisión sistemática del 2000 demuestra, en cebo, en pacientes con SII con predominio de estreñi-estudios de alta calidad, que cuatro fármacos (cime- miento; los acontecimientos adversos más frecuentes entropio, pinaverio, octilonio y trimebutina ) son eficaces. pacientes con SII con predominio de estreñimiento que Existen otras revisiones que determinan la efica- recibieron el tratamiento por vía oral consistieron encia de los espasmolíticos, con mayor mejoría del diarrea y flatulencia de carácter transitorio34,35.dolor que el placebo. - Fedotozina: agonista opiáceo selectivo de recepto- Se han utilizado también para el control del dolor res kappa.fármacos antidopaminérgicos y antagonistas del cal- - Loxiglumida: antagonista de la CCK.cio (domperidona y diltiazem) para bloquear la res- - Ondansetrón y alosetrón: antagonistas 5-HT3.puesta motora del colon a la comida, pero son de - Zamifenacina: antagonista selectivo de los recep-poca eficacia y pueden aumentar el estreñimiento. tores muscarínicos M3 selectivos del intestino. - Leuprolida: agonista de la hormona liberadora de ANSIEDAD Y DEPRESIÓN gonadotropina. Los psicofármacos son útiles cuando existeansiedad y/o depresión. LA CALIDAD DE VIDA COMO Para disminuir la ansiedad y romper el círculo MEDIDA DE SALUD 29,36,37vicioso que mantiene los síntomas se utilizan,durante periodos de tiempo breves, las benzodia- En el SII la calidad de vida está afectada encepinas. todas las esferas del individuo, tanto en su activi- En casos de depresión asociada se aconseja trata- dad física y percepción de su salud, como en lomiento con antidepresivos, por sus efectos como laboral, social y familiar; no parece estar influidatales, los efectos antimuscarínicos y sobre el dolor. por la predominancia de diarrea o constipación,Los más utilizados hasta ahora han sido los tricíclicos pero sí por la gravedad sintomática, la personali-(amitriptilina) y la mianserina, aunque más reciente- dad y el estrés38.mente se han probado los ISRS, sobre todo la paro- La calidad de vida relacionada con la saludxetina, con resultados positivos31. Según un estudio32 (CVRS), Health-Related Quality of Life (HRQOL)39,en el que se evaluó el efecto de los antidepresivos en integra el grado de funcionalidad (relacionadotrastornos funcionales digestivos, se concluye que con la capacidad y posibilidad de desarrollar fun-estos fármacos parecen tener efecto beneficioso ciones vitales), la interacción con el medio (com-sobre los síntomas del SII, pero reconocen que se portamiento), la relación entre bienestar y salud ytrata de estudios de baja calidad. También se ha la percepción subjetiva de la propia salud y eldemostrado que disminuyen la diarrea, por lo que sentido general de satisfacción. El paciente es elestarían indicados cuando predomina este síntoma. que establece el criterio de gravedad ante una 222 Nº 6 3 - ABRIL 2004 - P Á G 211-225 Síndrome del intestino irritable REVISTA D E L A SEMG
  13. 13. REVISIÓN mgsituación patológica concreta usando distintas depresión; estos casos son más propensos al dolor devariables a las del profesional sanitario. espalda, la debilidad y la pirosis. La medición de los valores de normalidad o puntua- Comparando las escalas del SF-36 del SII con lasción a través de cuestionarios de calidad de vida rela- aplicadas en la dispepsia funcional y la EII, el grado decionada con la salud se establecen en la población sana afectación es similar. Respecto a los pacientes con insu-y las desviaciones de estos valores cuantifican la reper- ficiencia cardiaca congestiva también es similar, menoscusión o impacto de la enfermedad en la vida diaria del en las dimensiones como la función física, la capacidadindividuo y en su percepción de la salud y bienestar. Las laboral y la salud general, en las que estos últimos lasventajas de estos cuestionarios son la sencillez, la repro- presentan más alteradas. En el SII presentan una mayorductibilidad, la rapidez y la autoadministración, siempre afectación de su calidad de vida en todas las dimensio-y cuando cumplan con las propiedades psicométricas de nes del SF-36, excepto en la función física, que losvalidez, fiabilidad, sensibilidad y precisión. pacientes con ERGE. También es peor que en los que padecen diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA Los aspectos más significativamente alterados en el SII son la energía/fatiga, el dolor generalizado y la per-Cuestionarios genéricos cepción general de salud. Se utilizan para: Se ha diseñado una versión abreviada del SF-36, el - Comparar la CVRS en el SII frente a otras enfer- SF-12.medades crónicas. Otro cuestionario genérico es el Sickness Impact - Comparar la CVRS en el SII frente a otros trastor- Profile, con 136 ítems agrupados en 12 categorías.nos funcionales digestivos. El SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form): en Cuestionarios específicoslos pacientes con SII se advierte una mayor afecta- Son los contenidos en la tabla 5. Sirven para:ción de la energía, la fatiga, las limitaciones de la - Comparar la CVRS en el SII de pacientes que con-actividad, el dolor y la percepción de la salud. Los sultan con la de los que no consultan.pacientes del grupo con estreñimiento predominante - Comparar la CVRS en los distintos tipos de SII (dia-son, con mayor frecuencia, mujeres y refieren más a rrea-estreñimiento).menudo saciedad precoz, distensión, síntomas mus- - Valorar el impacto sobre la función sexual.culoesqueléticos y deterioro del sueño, apetito y fun- - Utilizar la CVRS como herramienta de medida delción sexual. beneficio terapéutico. La afectación de la calidad de vida de estos pacien- Los más representativos son:tes puede estar en relación tanto con los síntomas de la - El de Francis et al (1997).enfermedad como con los rasgos neuróticos o de dis- - El IBSQOL (Hahn et al, 1997), con 30 ítems (varia-trés psicológico en su personalidad, según se despren- bles o preguntas) basadas en 10 dimensiones (catego-de de la comparación de estos cuestionarios con los rías o dominios) de la vida; está ya adaptado a nuestroque evalúan los rasgos neuróticos (NEO Personality idioma.Inventory) o el distrés psicológico (SCL-90-R); se han - El IBS-QOL (Patrick et al, 1998), con 34 preguntasencontrado correlaciones significativas. basadas en 8 dimensiones de la vida. También se utiliza el Beck Depresión Inventory (BDI) - El del grupo canadiense de Wong et al (1998), conpara la cuantificación de los síntomas depresivos. 26 ítems. El grado de estrés también se correlaciona con la - El FDDQL, que mide los trastornos funcionalesintensidad sintomática de estos pacientes. digestivos; consta de 43 ítems distribuidos en 8 dimen- En el SII hay una mayor predisposición a presentar siones. REVISTA D E L A SEMG Síndrome del intestino irritable Nº 6 3 - ABRIL 2004 - PÁG 211-225 223
  14. 14. mg REVISIÓN - El IBSQ (1998) con 26 variables agrupadas en 4 Alteraciones psicosociales.categorías. Uso de recursos sanitarios + - El FBDSI, que es un índice de gravedad sintomática. Conducta anormal de la 0 enfermedadUtilidad de los cuestionarios específicos en la Medidas terapéuticas - Relación terapéuticavaloración del tratamiento - Educación sanitaria La valoración de la respuesta al tratamiento del - Psicoterapia de apoyoSII es compleja por el distinto enfoque terapéutico - Psicoterapia breve (entrenamiento previo)(desde el tratamiento sintomático hasta el abordaje - Modificación del estilo de vidglobal biopsicosocial), la multifactoriedad, la gran - Normas higiénico-dietéticasvariabilidad sintomática, la elevada frecuencia de larespuesta al placebo (que puede llegar hasta el 70%de los pacientes) y el distinto método de selecciónmuestral, entre otros factores. Todas estas dificultades corroboran la necesidad dela inclusión del parámetro calidad de vida en la valora-ción de los resultados de cualquier estudio terapéutico. 0: ausencia; +: leve; ++: moderado; +++: marcado. SII: sín - En caso de persistencia de la sintomatología a pesar CRITERIOS DE DERIVACIÓN el tratamiento correcto y la incapacidad al paciente para A ATENCIÓN ESPECIALIZADA40 el desarrollo de su actividad sociolaboral cotidiana. - Ante la sospecha de enfermedad orgánica. - El médico duda del diagnóstico correcto. - Presencia de nuevos síntomas que pueda referir el - El paciente desconfía del diagnóstico efectuado paciente, que modifiquen el planteamiento diagnósticopor el médico de Atención Primaria. y terapéutico inicial. BIBLIOGRAFÍA 1. Gutiérrez Teira B, Gómez-Pimpollo Morales D, 6. Balboa A, Mearin F Epidemiología del síndrome del . García de Blas González F Síndrome del intestino irrita- . intestino irritable. Med Clín Monogr (Barc) 2003;4:6-11. ble. Formación Médica Continuada 1998;6:353-361. 7. Kenneth WH, Thompson WG. Síndrome del intesti- 2. Benages Martínez A, Mora Miguel F Mínguez Pérez , no irritable. Barcelona: J&C Ediciones Médicas, S.L., M, Peña Aldea A. Síndrome del intestino irritable. 2000. Medicine 2000;7:325-336. 8. Puigdellívol C, Mearin F Dieta y síndrome del intes- . 3. Sebastián JJ. Síndrome del intestino irritable en tino irritable. Med Clín Monogr (Barc) 2003;4:30-4. "Algoritmos de Patología Digestiva para Atención 9. Kevin W, Olden MD, Heather J, Chial MD. Síndrome Primaria". Badalona: Ediciones Médicas, S.L., 2002;6:65- del intestino irritable. ¿Cómo diagnosticar?. ¿Cómo tra- 70. tar?. Madrid: Jarpyo Editores, S.A., 2002;23:355-375. 4. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic 10. Kellow JE, Delvaux M, Azpiroz F Camilleri M, , review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with Quigley EMM, Thompson DG. Principio de neurogastro- other disorders: what are the causes and implications? enterología aplicada: fisiología/ motilidad-sensación. Gut Gastroenterology 2002;122:1140-56. 1999;45:19-27. 5. Álvarez MA, Villagrasa M. Definición y clasificación 11. Rey Díaz-Rubio E. La sensibilidad visceral en el del síndrome del intestino irritable. Med Clín Monogr síndrome del intestino irritable. Gastroenterology and (Barc) 2003;4:2-5. Hepatology. Barcelona: EDIDE, S.L., 2001;49-55. 224 Nº 6 3 - ABRIL 2004 - P Á G 211-225 Síndrome del intestino irritable REVISTA D E L A SEMG
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  16. 16. mg REVISIÓN El paciente con migraña: perspectiva desde la afectación individual a la repercusión socialDomínguez Salgado M1, Santiago Gómez R2 1 Servicio de Neurología. Hospital Puerta de Hierro (Madrid) 2 Atención Primaria. Área IV. Madrid RESUMEN EPIDEMIOLOGÍA DE LA MIGRAÑA: DE LA AFECTACIÓN INDIVIDUAL A LA La migraña es una patología que comporta una REPERCUSIÓN SOCIAL Y SANITARIAimportante repercusión en la calidad de vida delpaciente, ya que además del dolor se produce una La definición de "calidad de vida" es demasiadosituación de imprevisibilidad de la duración y gravedad amplia y subjetiva. Incluye la evaluación de todas lasde los ataques. Su manejo puede ser difícil en áreas en las que una persona se desenvuelve, asíAtención Primaria, donde a veces no es reconocida, en como el impacto cualitativo y cuantitativo de las dife-ocasiones infradiagnosticada y muchas veces no reci- rentes patologías en cada uno de los afectados. Sebe los tratamientos adecuados. abarca desde el tipo de enfermedad y la posible limi- La valoración no debe limitarse al grado de dolor, tación física asociada, hasta los efectos (beneficiosos ysino que se deben incluir dentro de las estrategias adversos) de los tratamientos recibidos y sus costes,diagnósticas otros factores que influyen en la calidad sin olvidar diversas condiciones subyacentes que sede vida. Para valorar el grado de discapacidad deben combinan, como la experiencia vital previa. Todosincluirse, junto con la valoración de la frecuencia e estos factores modifican el pronóstico de la enferme-intensidad de las crisis, la inquietud del paciente ante dad.lo imprevisible de las mismas y las alteraciones de Además, dicha calidad de vida cambia per-humor reactivas, con el fin de valorar el impacto que manentemente con el tiempo, no solamente porocasiona en el paciente y en la sociedad. las propias condiciones del paciente, sino debido Han sido desarrolladas varias escalas, aunque a que las situaciones familiares y sociales sepocas han sido validadas en castellano. Con ellas se alteran constantemente 2,13.ha brindado la posibilidad de una comunicación estre- La migraña es un trastorno neurológico cróni-cha entre el paciente y el médico; son instrumentos co que produce ataques episódicos caracteriza-válidos para determinar la gravedad de la migraña y dos por dolor de cabeza y diversos síntomas aso-poder realizar un seguimiento evolutivo de la eficacia ciados y, con mucha frecuencia, discapacidaddel tratamiento. temporal3. Se calcula que el 25% de los pacien- Los importantes costes que supone al sistema tes experimentan 4 o más crisis mensuales, elsanitario obligan al desarrollo de estrategias pre- 35% 1 a 3 crisis por mes y el 40% 1 o menos ata-ventivas y terapéuticas eficaces y eficientes. Los ques al mes. Un 85% de los pacientes tiene algu-triptanes han demostrado un perfil farmacoecómi- na incapacidad relacionada con su migraña 4.co adecuado, ya que su potencia terapéutica aho- Esta enfermedad puede considerarse en nuestrosrra costes laborales y aminora la repercusión días uno de los principales problemas de salud.social de la enfermedad. En primer lugar, por su alta prevalencia, y, en 226 Nº 6 3 - ABRIL 2004 - P Á G 226-235 REVISTA D E L A SEMG

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