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Falta de planeación de la
seguridad en los trabajos de
Mantenimiento en TAMSA
Se observa a personal de la Cia. PYCI realizando trabajos en alturas en dos zonas diferentes
de Laminación de FAT-3:
*Sin tener DC-3 para trabajos en alturas
*Sin APR enterado y firmado por el personal interviniente
*Check list de arnés realizado inadecuadamente y
*Con el arnés mal puesto.
Basados en las observaciones de la minuta, se
aplicó la metodología de ACR para detectar
las causas raíz de las deficiencias, con el
objeto de tomar acciones concretas para
eliminarlas.
Nivel de Observaciones
Falta de planeación de la
seguridad en trabajos de
mantenimiento
Falta de DC-3 para trabajos en
alturas
Check list de arnés realizado
inadecuadamente
Arnés mal puesto
APR mal llenado y sin firmas del
personal interviniente
¿Por qué?
Falta de DC-3 para trabajos en
alturas
Por
irresponsabilidad
•Por no preguntar
•Por no poner atención en las
capacitaciones
•Por falta de capacitación
No se solicito al
momento de
firmar los
permisos de
trabajo
Por negligenciaPor descuido
Por desconocimientoPorque no se
necesitaba
La supervisora no
sabia que era
necesario formato
DC3 de trabajo en
altura
¿Cómo pudo suceder?
Causa Humana
¿Por qué?
Check list de arnés realizado
inadecuadamente
Por
irresponsabilidad
Falta de
supervisión
Por negligenciaPor descuido
Por
desconocimiento
Porque no se
necesitaba
Para ahorrar
tiempo
No se
encontraba el
personal de
seguridad de
PYCI en el área
de trabajo
Por no poner
atención en las
capacitaciones
¿Cómo pudo suceder?
Causa Humana
¿Por qué?
APR mal llenado y sin firmas del
personal interviniente
Por
irresponsabilidad
Falta de
supervisión al
llenar los APR
Por negligenciaPor descuido
Por
desconocimiento
Porque no se
necesitaba¿Por qué?
Para ahorrar
tiempo estaba
llenado a
computadora
No se
encontraba el
personal de
seguridad de
PYCI en el área
de trabajo
Era un actividad
repetitiva y el APR
no se modificaba
Causa Humana
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Arnés mal puesto
Por
irresponsabilidad
Por negligencia
Falta de
supervisión
Por descuido
Por
desconocimiento
Porque no se
necesitaba
No se
encontraba el
personal de
seguridad de
PYCI en el área
de trabajo
Por no poner
atención en las
capacitaciones
No se estaba realizando
trabajo el personal venia del
baño y se estaba
acomodando
Causa Humana
 No se evaluó adecuadamente el impacto de
la falta de los formatos DC3 en el área de
trabajo
 No se realizo el correcto llenado de los APR
y no se firmaron por el personal
interviniente
 Check list de arnés realizado
inadecuadamente por el supervisor y no por
el personal que lo utilizaría
 Arnés mal puesto con los tirantes flojos
1.- Se gestionan los DC-3 del personal para poder trabajar en alturas y armado
de andamios (Se capacita a todo el personal en trabajos en alturas).
2.- Se re instruye al personal sobre la correcta colocación del arnés (Se capacita
al personal en la colocación del arnés en el curso de trabajos en alturas).
3.- Se re instruye al personal sobre el correcto llenado de los check list de arnés
(Impartido en curso de trabajos en alturas “Microsoft Power Point Campaña
Trabajo en Altura Oct. 2011, Pdf, Pág. 18).
4.- Se re instruye a los supervisores sobre el llenado de los APR y la metodología
que se debe aplicar (El personal cuenta con diploma de participación en curso
“Análisis de Prevención de Riesgos”).
5.- Se refuerza con la supervisión, el involucramiento sobre temas de seguridad
en la planta (Minuta de Reunión realizada el día 24 de Febrero de 2015 en sala
de juntas de Compañía PYCI).
6.- Se aplica sanción disciplinaria a la supervisión de la compañía (Se cuenta con
baja del IMSS de la trabajadora Enríquez Domínguez Melissa del Carmen).
 las acciones correctivas se realizaran
continuamente con revisiones periódicas
semanal para el llenado del APR, Revisión de
equipos, platicas de retroalimentación del
personal para asegurar el correcto
funcionamiento y cumplimiento de cada una
las normas aplicadas así como la políticas y
estándares de seguridad.

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Análisis causa raíz

  • 1. Falta de planeación de la seguridad en los trabajos de Mantenimiento en TAMSA
  • 2. Se observa a personal de la Cia. PYCI realizando trabajos en alturas en dos zonas diferentes de Laminación de FAT-3: *Sin tener DC-3 para trabajos en alturas *Sin APR enterado y firmado por el personal interviniente *Check list de arnés realizado inadecuadamente y *Con el arnés mal puesto.
  • 3. Basados en las observaciones de la minuta, se aplicó la metodología de ACR para detectar las causas raíz de las deficiencias, con el objeto de tomar acciones concretas para eliminarlas.
  • 4. Nivel de Observaciones Falta de planeación de la seguridad en trabajos de mantenimiento Falta de DC-3 para trabajos en alturas Check list de arnés realizado inadecuadamente Arnés mal puesto APR mal llenado y sin firmas del personal interviniente
  • 5. ¿Por qué? Falta de DC-3 para trabajos en alturas Por irresponsabilidad •Por no preguntar •Por no poner atención en las capacitaciones •Por falta de capacitación No se solicito al momento de firmar los permisos de trabajo Por negligenciaPor descuido Por desconocimientoPorque no se necesitaba La supervisora no sabia que era necesario formato DC3 de trabajo en altura ¿Cómo pudo suceder? Causa Humana
  • 6. ¿Por qué? Check list de arnés realizado inadecuadamente Por irresponsabilidad Falta de supervisión Por negligenciaPor descuido Por desconocimiento Porque no se necesitaba Para ahorrar tiempo No se encontraba el personal de seguridad de PYCI en el área de trabajo Por no poner atención en las capacitaciones ¿Cómo pudo suceder? Causa Humana
  • 7. ¿Por qué? APR mal llenado y sin firmas del personal interviniente Por irresponsabilidad Falta de supervisión al llenar los APR Por negligenciaPor descuido Por desconocimiento Porque no se necesitaba¿Por qué? Para ahorrar tiempo estaba llenado a computadora No se encontraba el personal de seguridad de PYCI en el área de trabajo Era un actividad repetitiva y el APR no se modificaba Causa Humana
  • 8. ¿Por qué? Arnés mal puesto Por irresponsabilidad Por negligencia Falta de supervisión Por descuido Por desconocimiento Porque no se necesitaba No se encontraba el personal de seguridad de PYCI en el área de trabajo Por no poner atención en las capacitaciones No se estaba realizando trabajo el personal venia del baño y se estaba acomodando Causa Humana
  • 9.
  • 10.  No se evaluó adecuadamente el impacto de la falta de los formatos DC3 en el área de trabajo  No se realizo el correcto llenado de los APR y no se firmaron por el personal interviniente  Check list de arnés realizado inadecuadamente por el supervisor y no por el personal que lo utilizaría  Arnés mal puesto con los tirantes flojos
  • 11. 1.- Se gestionan los DC-3 del personal para poder trabajar en alturas y armado de andamios (Se capacita a todo el personal en trabajos en alturas). 2.- Se re instruye al personal sobre la correcta colocación del arnés (Se capacita al personal en la colocación del arnés en el curso de trabajos en alturas). 3.- Se re instruye al personal sobre el correcto llenado de los check list de arnés (Impartido en curso de trabajos en alturas “Microsoft Power Point Campaña Trabajo en Altura Oct. 2011, Pdf, Pág. 18). 4.- Se re instruye a los supervisores sobre el llenado de los APR y la metodología que se debe aplicar (El personal cuenta con diploma de participación en curso “Análisis de Prevención de Riesgos”). 5.- Se refuerza con la supervisión, el involucramiento sobre temas de seguridad en la planta (Minuta de Reunión realizada el día 24 de Febrero de 2015 en sala de juntas de Compañía PYCI). 6.- Se aplica sanción disciplinaria a la supervisión de la compañía (Se cuenta con baja del IMSS de la trabajadora Enríquez Domínguez Melissa del Carmen).
  • 12.  las acciones correctivas se realizaran continuamente con revisiones periódicas semanal para el llenado del APR, Revisión de equipos, platicas de retroalimentación del personal para asegurar el correcto funcionamiento y cumplimiento de cada una las normas aplicadas así como la políticas y estándares de seguridad.