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Evaluación preoperatoria en el
paciente con patología pulmonar
Dr. Luis Quiñiñir Salvatici
Residente Medicina Interna - Rotación Broncopulmonar - 2012
Temario
 Complicaciones
Broncopulmonares
Postoperatorias
 Importancia
 Fisiopatología
 Evaluación preoperatoria
 Identificar factores de riesgo
 Estrategias para disminuir
complicaciones
Complicaciones pulmonares
 Incidencia variable en la literatura
 2 a 70%
 Atelectasias
 Infecciones
 VM prolongada y falla respiratoria
 Exacerbación de patología de base
 Broncoespasmo
 Son las de mayor costo
 Prolongan días de hospitalización
Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-
sector National Surgical Quality Improvement Program.
Fisiopatología
Disfunción diafragmática
 Reducción volumen pulmonar
 En cirugías torácicas y abdominales hasta 50-60% de
capacidad vital
 Atelectasias
 Alteraciones relación V/Q
Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in functional residual capacity
of the lung after operation. Arch Surg 1975; 110:576.
Estando de turno…
Interconsulta
 Fernando Campos
 Hospitalizado en Cirugía
 Paciente masculino 75 años
 Tabaquismo 20 paquetes/año
 Hipertenso en tratamiento hace 25 años
 EPOC tabáquico hace 10 años
 Se desea evaluación preoperatoria para resolución
ictericia obstructiva (colecistocoledocolitiasis)
GUIAS CLÍNICAS
Examen
físico
Examenes
Anamnesis
Factores de riesgo PPC
 Factores de riesgo preoperatorios
 EPOC
 Edad
 Tabaquismo
 HTP NYHA II
 SAHOS
 Desnutrición
 Factores de riesgo intraoperatorios
 Sitio cirugía
 Duración de la cirugía
 Cirugía de emergencia
 EDAD
 Factor de riesgo independiente
 Sobre 50 años ya confiere mayor riesgo
 TABAQUISMO
 Factor de riesgo independiente si existe enfermedad
pulmonar.
 En cohorte prospectiva 410 pacientes sometidos a cirugía
electiva no cardiaca OR = 5.5
 En análisis retrospectivo de 4700 pacientes se asoció a mayor
riesgo complicaciones que requieren admisión a UCI OR = 1.5
 En reporte 400 pacientes sometidos cirugía abdominal OR =
2.3
Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, American College of Physicians. Preoperative
pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American
College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144:581
Asma
 Evidencia conflictiva
 Existe consenso en conseguir mejor peak flow
previo cirugía
 Broncoespasmo post intubación
 Se recomienda broncodilatadores y corticoides 5 días
previos en pacientes con hiperreactividad bronquial
Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruc-tion
markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology 2004; 100:1052–105
EPOC
 Importante factor de riesgo para PPC
 Relación con severidad de la obstrucción sólo se
observa en pacientes sometidos a cirugías
cardiotorácicas
 Mayor riesgo arritmias
 Riesgo aumenta si existe sobreinfección (cambios
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Fuster RG, Argudo JA, Albarova OG, et al. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary
disease in coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:202–209
Hipertensión Pulmonar
 Aumenta incidencia complicaciones cuando
 Disnea CF II NYHA
 Sobrecarga VD en EKG
 Dilatación VD a Ecocardiografía
 Antecedente TEP
 Pacientes que no caminan 332 m en caminata de 6
minutos
 Aumento Mortalidad
 Conocer su respuesta a test vasodilatadores puede
ser útil
Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, et al. Echocardio-graphic predictors of adverse outcomes in
primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1214 –1219
Apnea Obstructiva del sueño
 Todo paciente debería hacerse screening clínico
 Estudio en 170 pacientes sometidos a cirugía
bariatrica
 15 con antecedente SAOS
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pacientes
 No hay evidencia para decidir que pacientes necesitan
CPAP en el pre y post operatorio
 No hay evidencia suficiente para validar que pacientes
pueden someterse a cirugía o no
O’Keeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine poly-somnography before
bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 23–26
Don Fernando…
 Relata disnea CF II
 Ortopnea (-) DPN (-)
 Tos irritativa persistente
 Usando:
 Enalapril + Hidroclorotiazida
 Aerotrop 2 puff c/8h
 Hace 7 días relata tos productiva mucopurulenta, sin fiebre, sin CEG
 Examen físico
 Tax 37,5 C PA 140/85 FC80x Sat 90%
 Eutrófico, Eupneico
 Yugulares Planas
 RR2T s/s
 MP (+), Roncus en ambos campos y sibilancias escasas de fin de
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LABORATORIO
 Albúmina
 <3,5 gr/dl factor predictor
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 BUN
 <8 o >21 mg/dl
 Predictor importante de complicaciones postoperatorias
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 No hay evidencia que fundamente toma en paciente
asintomáticos
 Literatura recomienda:
 En pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida
 Pacientes > 50-60 años que serán sometidos a cirugías
alto riesgo (torácicas, aortica, esofagica)
Joo HS, Wong J, Naik VN, et al. The value of screening preoperative chest x-rays: a
systematic review. Can J Anaesth 2005; 52:568 –567
Estudios función pulmonar
 Espirometría, solicitar en
 Pacientes ASMA o EPOC que por clínica no se
encuentran en condiciones óptimas
 Disnea de origen desconocido
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 ¿VEF1 Límite?
 No debe usarse como factor primario para suspender
cirugía
Naunheim KS, Wood DE, Krasna MJ, et al. Predictors of operative mortality and
cardiopulmonary morbidity in the National Emphysema Treatment Trial. J Thorac
Cardiovasc Surg 2006; 131:43–53
Gases arteriales
 No existe evidencia que hipercapnia ni hipoxemia
sean factores independientes de riesgo (considerar
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 En algunos pacientes podría ser indicado para una
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Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of spirometric and arterial gas
data in predicting pulmonary complications after abdominal surgery. Respir
Don Fernando… Resultados
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 Campos pulmonares conservados con discreto infiltrado
intersticial
 Espirometría post BD
 CVF 4,4 lt (89%) 4,5 lt (92%)
 VEF1 2,7 (60%) 3,1 lt (68%)
 VEF1/CVF 61% 68%
En suma…
 Paciente de moderado riesgo
 Dado por:
 Edad
 EPOC
 Tabaquismo
 Además cursando con sobreinfección (por
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Estrategias para reducir
complicaciones
Tabaquismo
 Estudio clínico randomizado
 120 pacientes sometidos a artroplastia rodilla o
cadera
 Método
 1er Grupo recibe consejería 6 a 8 semanas antes para
abandonar tabaquismo como objetivo el abandono
definitivo de éste o al menos reducir un 50%.
 2do Grupo control
Resultados
Broncodilatadores mas corticoides
 Ensayo Clínico
 31 pacientes
 VEF1 < 70%
 Cambio >10% con salbutamol
 Nunca haber recibido broncodilatadores
 Randomizados a tratamiento 5 días previo
 2 puff salbutamol c/8h
 2 puff sabutamol c/8h + Metilprednisolona 40 mg/día
ANTIBIOTICOS
 No de rutina en EPOC o Asma compensada
 Sólo ante signos sobreinfección
 Neumonía
 Cambios en el esputo
 Cirugía electiva debería suspenderse hasta
completar tratamiento
Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery.
Clin Chest Med. 1993;14(2):253.
Maniobras expansión pulmonar
JAMA, October 18, 2006—Vol 296, No
Maniobras expansión pulmonar
 Disminuyen atelectasias y retención secreciones
 Ejercicios de inspiración forzada
 Han demostrado disminuir complicaciones en pacientes
sometidos a cirugía abdominal alta y CRM
 CPAP
 Debe ser reservado para pacientes que no pueden hacer
ejercicios inspiración
Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, et al. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after
coronary artery bypass surgery. Chest 2005; 128:3482–3488
Kindgen-Milles D, Muller E, Buhl R, et al. Nasal-continuous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and ength of
hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest 2005; 128:821– 828
Anestesia y Analgesia
 Evidencia entre Anestesia General o Regional no
concluyente
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con alto riesgo complicaciones pulmonares
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intraoperatorias
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mayor en aquellos pacientes se usa Pancuronium
Hedenstierna G, Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on
the respiratory system. Intensive Care Med 2005; 31:1327–1335
Analgesia post operatoria
 Analgesia optima disminuye complicaciones dado
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 Considerar además bloqueo intercostal
Liu SS, Wu CL Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a
systematic update of the evidence. Anesth Analg. 007;104(3):689.
Sonda Nasogástrica
 Uso rutinario aumenta incidencia atelectasias y (RR
1.9) neumonia (RR 1.7)
 No se recomienda de rutina
 Usar sólo de manera sintomática
Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL A meta-analysis of selective versus
routine nasogastric decompression after elective laparotomy. SOAnn Surg.
Entonces…
En resumen… ¿Qué recomendamos?
Preoperatorio
• Cese tabaquismo
• Broncodilatadores y Corticoides en casos seleccionados
• Antibióticos y diferir cirugía si existe sobreinfección pulmonar
• Entrenamiento inspiratorio muscular
Intraoperatorio
• Procedimiento de menor duración posible
• Anestesia regional en pacientes alto riesgo
• Evitar uso pancuronio
Postoperatorio
• Kinesioterapia
• Analgesia (preferir epidural antes que opioides sistemicos)
Evaluación preoperatoria en
paciente con patología pulmonar
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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Evaluacion preoperatoria broncopulmonar final

  • 1. Evaluación preoperatoria en el paciente con patología pulmonar Dr. Luis Quiñiñir Salvatici Residente Medicina Interna - Rotación Broncopulmonar - 2012
  • 2. Temario  Complicaciones Broncopulmonares Postoperatorias  Importancia  Fisiopatología  Evaluación preoperatoria  Identificar factores de riesgo  Estrategias para disminuir complicaciones
  • 3. Complicaciones pulmonares  Incidencia variable en la literatura  2 a 70%  Atelectasias  Infecciones  VM prolongada y falla respiratoria  Exacerbación de patología de base  Broncoespasmo  Son las de mayor costo  Prolongan días de hospitalización Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private- sector National Surgical Quality Improvement Program.
  • 4. Fisiopatología Disfunción diafragmática  Reducción volumen pulmonar  En cirugías torácicas y abdominales hasta 50-60% de capacidad vital  Atelectasias  Alteraciones relación V/Q Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in functional residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975; 110:576.
  • 6. Interconsulta  Fernando Campos  Hospitalizado en Cirugía  Paciente masculino 75 años  Tabaquismo 20 paquetes/año  Hipertenso en tratamiento hace 25 años  EPOC tabáquico hace 10 años  Se desea evaluación preoperatoria para resolución ictericia obstructiva (colecistocoledocolitiasis)
  • 7.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 15. Factores de riesgo PPC  Factores de riesgo preoperatorios  EPOC  Edad  Tabaquismo  HTP NYHA II  SAHOS  Desnutrición  Factores de riesgo intraoperatorios  Sitio cirugía  Duración de la cirugía  Cirugía de emergencia
  • 16.
  • 17.  EDAD  Factor de riesgo independiente  Sobre 50 años ya confiere mayor riesgo  TABAQUISMO  Factor de riesgo independiente si existe enfermedad pulmonar.  En cohorte prospectiva 410 pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiaca OR = 5.5  En análisis retrospectivo de 4700 pacientes se asoció a mayor riesgo complicaciones que requieren admisión a UCI OR = 1.5  En reporte 400 pacientes sometidos cirugía abdominal OR = 2.3 Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, American College of Physicians. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144:581
  • 18. Asma  Evidencia conflictiva  Existe consenso en conseguir mejor peak flow previo cirugía  Broncoespasmo post intubación  Se recomienda broncodilatadores y corticoides 5 días previos en pacientes con hiperreactividad bronquial Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruc-tion markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology 2004; 100:1052–105
  • 19. EPOC  Importante factor de riesgo para PPC  Relación con severidad de la obstrucción sólo se observa en pacientes sometidos a cirugías cardiotorácicas  Mayor riesgo arritmias  Riesgo aumenta si existe sobreinfección (cambios en el esputo) Fuster RG, Argudo JA, Albarova OG, et al. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:202–209
  • 20. Hipertensión Pulmonar  Aumenta incidencia complicaciones cuando  Disnea CF II NYHA  Sobrecarga VD en EKG  Dilatación VD a Ecocardiografía  Antecedente TEP  Pacientes que no caminan 332 m en caminata de 6 minutos  Aumento Mortalidad  Conocer su respuesta a test vasodilatadores puede ser útil Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, et al. Echocardio-graphic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1214 –1219
  • 21. Apnea Obstructiva del sueño  Todo paciente debería hacerse screening clínico  Estudio en 170 pacientes sometidos a cirugía bariatrica  15 con antecedente SAOS  Luego realizar polisomnografía; diagnostico en 77 pacientes  No hay evidencia para decidir que pacientes necesitan CPAP en el pre y post operatorio  No hay evidencia suficiente para validar que pacientes pueden someterse a cirugía o no O’Keeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine poly-somnography before bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14: 23–26
  • 22. Don Fernando…  Relata disnea CF II  Ortopnea (-) DPN (-)  Tos irritativa persistente  Usando:  Enalapril + Hidroclorotiazida  Aerotrop 2 puff c/8h  Hace 7 días relata tos productiva mucopurulenta, sin fiebre, sin CEG  Examen físico  Tax 37,5 C PA 140/85 FC80x Sat 90%  Eutrófico, Eupneico  Yugulares Planas  RR2T s/s  MP (+), Roncus en ambos campos y sibilancias escasas de fin de espiración
  • 24. LABORATORIO  Albúmina  <3,5 gr/dl factor predictor  Además predictor de mortalidad a 30 días  BUN  <8 o >21 mg/dl  Predictor importante de complicaciones postoperatorias
  • 25. Radiografía de Tórax  No hay evidencia que fundamente toma en paciente asintomáticos  Literatura recomienda:  En pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida  Pacientes > 50-60 años que serán sometidos a cirugías alto riesgo (torácicas, aortica, esofagica) Joo HS, Wong J, Naik VN, et al. The value of screening preoperative chest x-rays: a systematic review. Can J Anaesth 2005; 52:568 –567
  • 26. Estudios función pulmonar  Espirometría, solicitar en  Pacientes ASMA o EPOC que por clínica no se encuentran en condiciones óptimas  Disnea de origen desconocido  Pacientes sometidos cirugías torácicas alto riesgo  Pacientes sometidos a cirugías resección pulmonar  ¿VEF1 Límite?  No debe usarse como factor primario para suspender cirugía Naunheim KS, Wood DE, Krasna MJ, et al. Predictors of operative mortality and cardiopulmonary morbidity in the National Emphysema Treatment Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:43–53
  • 27. Gases arteriales  No existe evidencia que hipercapnia ni hipoxemia sean factores independientes de riesgo (considerar variables confundentes)  Evidencia actual no soporta uso de gases arteriales como predictor independiente para estratificar riesgo.  En algunos pacientes podría ser indicado para una preparación agresiva Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of spirometric and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal surgery. Respir
  • 28. Don Fernando… Resultados  Albumina 3,8 gr/dl  BUN 10 mg/dl  Rx Torax:  Silueta cardiaca y vascular normal  Campos pulmonares conservados con discreto infiltrado intersticial  Espirometría post BD  CVF 4,4 lt (89%) 4,5 lt (92%)  VEF1 2,7 (60%) 3,1 lt (68%)  VEF1/CVF 61% 68%
  • 29. En suma…  Paciente de moderado riesgo  Dado por:  Edad  EPOC  Tabaquismo  Además cursando con sobreinfección (por características esputo)
  • 30.
  • 33.  Estudio clínico randomizado  120 pacientes sometidos a artroplastia rodilla o cadera  Método  1er Grupo recibe consejería 6 a 8 semanas antes para abandonar tabaquismo como objetivo el abandono definitivo de éste o al menos reducir un 50%.  2do Grupo control
  • 34.
  • 35.
  • 37.
  • 39.  Ensayo Clínico  31 pacientes  VEF1 < 70%  Cambio >10% con salbutamol  Nunca haber recibido broncodilatadores  Randomizados a tratamiento 5 días previo  2 puff salbutamol c/8h  2 puff sabutamol c/8h + Metilprednisolona 40 mg/día
  • 40.
  • 41.
  • 42. ANTIBIOTICOS  No de rutina en EPOC o Asma compensada  Sólo ante signos sobreinfección  Neumonía  Cambios en el esputo  Cirugía electiva debería suspenderse hasta completar tratamiento Perioperative respiratory care of the patient undergoing upper abdominal surgery. Clin Chest Med. 1993;14(2):253.
  • 43. Maniobras expansión pulmonar JAMA, October 18, 2006—Vol 296, No
  • 44.
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48. Maniobras expansión pulmonar  Disminuyen atelectasias y retención secreciones  Ejercicios de inspiración forzada  Han demostrado disminuir complicaciones en pacientes sometidos a cirugía abdominal alta y CRM  CPAP  Debe ser reservado para pacientes que no pueden hacer ejercicios inspiración Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, et al. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest 2005; 128:3482–3488 Kindgen-Milles D, Muller E, Buhl R, et al. Nasal-continuous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and ength of hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest 2005; 128:821– 828
  • 49. Anestesia y Analgesia  Evidencia entre Anestesia General o Regional no concluyente  Se recomienda anestesia espinal/epidural para pacientes con alto riesgo complicaciones pulmonares  Ketamina único inductor no asociado a atelectasias intraoperatorias  La incidencia de bloqueo neuromuscular residual es mayor en aquellos pacientes se usa Pancuronium Hedenstierna G, Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on the respiratory system. Intensive Care Med 2005; 31:1327–1335
  • 50. Analgesia post operatoria  Analgesia optima disminuye complicaciones dado permite  Movilización precoz  Capacidad Inspiración profunda  Metanálisis demuestra disminución de complicaciones pulmonares con anestesia epidural vs opioides sistemicos en pacientes ALTO riesgo  Considerar además bloqueo intercostal Liu SS, Wu CL Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg. 007;104(3):689.
  • 51. Sonda Nasogástrica  Uso rutinario aumenta incidencia atelectasias y (RR 1.9) neumonia (RR 1.7)  No se recomienda de rutina  Usar sólo de manera sintomática Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. SOAnn Surg.
  • 53. En resumen… ¿Qué recomendamos? Preoperatorio • Cese tabaquismo • Broncodilatadores y Corticoides en casos seleccionados • Antibióticos y diferir cirugía si existe sobreinfección pulmonar • Entrenamiento inspiratorio muscular Intraoperatorio • Procedimiento de menor duración posible • Anestesia regional en pacientes alto riesgo • Evitar uso pancuronio Postoperatorio • Kinesioterapia • Analgesia (preferir epidural antes que opioides sistemicos)
  • 54. Evaluación preoperatoria en paciente con patología pulmonar MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Notas del editor

  1. COPD is a well-known independent risk factor forthe development of PPCs after thoracic or nontho-racic surgery.Although there is no incremental risk with an increasing severity of airflow limitationin patients undergoing noncardiothoracic surgery, such an association has been found in patientsundergoing thoracic surgery.COPD also increases the risk of postoperative arrhythmias in patientsundergoing cardiothoracic surgery
  2. While it appears that smoking cessation a minimumof 6 weeks prior to elective surgery may reducePPCs, randomized controlled trials (RCTs) designedto assess the effect of different durations of smokingcessation would be extremely difficult to conduct.
  3. Lung expansion has been advocated to decreasethe risk of PPCs since the adverse effects of surgeryon lung and chest wall mechanics predispose pa-tients to atelectasis and retained secretionsDeep-breathing exercises decrease PPCs in patients under-going elective upper abdominal surgery in additionto decreasing atelectasis and improving pulmonaryfunction in patients undergoing CABG surgery
  4. Ketamine is the only anes-thetic agent that does not cause intraoperative atel-ectasis. 50. Berg and colleagues found that the incidence of postop-erative residual neuromuscular blockade was higherin patients receiving pancuronium and that thosewith residual blockade had an increased incidence ofpostoperative pneumonia.