2. Describir los aspectos ultrasonográficos de la
placenta.
Definir placenta previa.
Definir desprendimiento de placenta.
Describir los hallazgos ultrasonográficos que
acompañan a las patologías placentarias.
Describir los aspectos ultrasonográficos del
cordón umbilical.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
4. Órgano de transferencia de gases y nutrientes
entre la madre y el feto.
Producción de:
◦ Hormonas
◦ Prostaglandinas
Funciones
◦ Respiratoria
◦ Nutrición
◦ Excreción
◦ Órgano endocrino
◦ Regulación metabólica
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
5. Inicia con la implantación del blastocito
◦ Primer semana difusión simple
◦ Segunda semana (día 9) Sincitotrofoblasto se
forman vacuólas
Lagunas trofoblásticas
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
6. Membrana fetal en contacto con el
endometrio y que recubre el saco coriónico
◦ Sincitiotrofoblasto
◦ Citotrofoblasto
◦ Mesodermo extraembrionario
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
7. Corión liso
◦ Vellosidades terciarias en relación con decidua
capsular, se comprimen y reduce su riego, luego
degeneran formando un área desnuda avascular.
Corión frondoso
◦ Vellosidades que están en relación con la decidua
basal, aumentan su número, se ramifican y crecen.
◦ Constituye finalmente la porción fetal de la
placenta.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
9. Invasión trofoblástica
◦ Vellosidades primarias (día 11-13)
Proliferaciones del citotrofoblasto cubiertas por
sincitotrofoblasto
◦ Secundarias (día 16)
Introducción del mesodermo en estas proliferaciones
◦ Terciarias
Vellosidades con vasos sanguíneos
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
10. Invasión de las arterias espirales por el
trofoblasto fetal
Vasos sanguíneos modifican su capa muscular y
se dilatan y su flujo sanguíneo aumenta
Dos tiempos
◦ 6-12 semanas
◦ 14-20 semanas
Una alteración provoca vasos y veollosidades de
mayor resistencia que transportan menor
cantidad de sangre
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
12. Ecográficamente se observa un anillo
hiperecogénico alrededor del saco
gestacional.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
13. Reconocida por ultrasonido a las:
◦ 9 o 10 semana
◦ Engrosamiento del halo hiperecogénico que rodea
el saco gestacional.
Flujo intervelloso a partir de:
◦ 13 semanas
◦ Doppler color
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
15. Proliferación selectiva de las vellosidades
trofoblásticas de la placenta en regiones con
mejor aporte de sangre endometrial, y atrofia
simultánea en zonas de menor
vascularización.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
16. Permite
◦ Placenta cambie su posición y remodele su forma
dentro del útero
◦ Explicar
Resolución de una placenta previa
Placenta bilobulada y/o succenturiada
Inserción marginal y velamentosa del cordón
Vasa previa
Procidencia del cordón
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
17. Grado 0
Grado I
Grado II
Grado III
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
20. Grado I
◦ 30-31 s
◦ A Término en la mitad de los embarazos
Grado II
◦ 35-37s 45%
Grado III
◦ 15%
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
21. Aceleración de maduración placentaria
◦ GIII <33s
RCIU
Fumadoras
Demora de la maduración placentaria
◦ Grado 0 >33s
DM gestacional
RH negativas sensibilizadas
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
22. Relacionar la posición de la placenta con la
anatomía uterina
◦ Anterior
◦ Posterior
◦ Fondo
◦ Lateral
Derecha
izquierda
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
24. Definición
◦ Placenta que se sitúa en algún lugar entre el
segmento inferior del útero hasta más allá del OCI.
◦ Placenta que se sitúa por delante de la presentación
fetal.
Estándar de oro
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
25. Placenta previa oclusiva total
◦ OCI cubierto por placenta
Placenta previa oclusiva parcial
◦ OCI parcialmente cubierto
Placenta previa marginal
◦ Borde placentario se encuentra en el margen del OCI
Placenta de inserción baja
◦ Placenta se inserta en el segmento inferior uterino, no
alcanza OCI
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
26. Placenta previa
◦ Polo inferior se sitúa en algún sitio desde 20 mm
por encima del OCI, alcanzando o superando el
mismo
Incompleta: polo inferior cercano al OCI
Completa: cubre completamente al OCI
Inserción baja
◦ Polo inferior se sitúa a menos de 20 mm del OCI
pero sin alcanzarlo
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
28. Prevalencia
◦ 1.5-6 x 1000 nacimientos
Porcentaje de placentas previas
diagnosticadas en el segundo trimestre que
permanecerán al término:
◦ 1-5%
Causas
◦ Migración placentaria
◦ Factores técnicos y errores de apreciación
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
29. Migración real o remodelación por el
tropotrofismo
Desplazamiento placentario que acompaña al
crecimiento del segmento inferior
◦ Placenta crece mas lentamente que el útero
◦ Mayor desarrollo del segmento inferior con relación
al fondo
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
31. USG
Semana 20
PIP >10 mm del
OCI
Descartar
placenta previa al
término
PIP <10 o supera
OCI hasta 25 mm
Repetir a las 35
semanas
PIP supera OCI
>25 mm
Confirma
placenta previa al
término
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
32. PIP >20 mm del OCI excluye posibilidad de
placenta previa
Si placenta cubre el OCI >20 mm posibilidad
de placenta previa al término elevada
Cuando se realice USG abdominal y se
identifica placenta previa, se debe confirmar
con endovaginal.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
33. Clínica
◦ Hemorragia escasa de sangre oscura
◦ Dolor abdominal
◦ Hipercontractilidad
Factores predisponentes
◦ Edad materna avanzada
◦ Multiparidad
◦ Hipertensión arterial
◦ Consumo de drogas
Cocaína, tabaco
◦ Sobredistensión uterina
Polihidramnios, gemelar
◦ Déficit de ácido fólico
Riesgo
◦ 9 veces mas de muerte fetal intraútero
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
34. Identificación de un hematoma
retroplacentario
Sangrado agudo
◦ Hiperecogénico, se torna isoecoico entre los tres y
siete días, y luego hipoecoico.
Sangrado antiguo
◦ Posteriormente se vuelven anecoicos y pueden
disminuir de tamaño.
◦ Área retroplacentaria no >2 cms
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
35. Diferencial
◦ Contracción
◦ Mioma
La ausencia de vascularización al doppler
color puede ser útil.
La utilidad del USG para diagnóstico de
hematomas no es muy elevada.
◦ Sensibilidad 25-50%
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
36. 50% de pacientes con clínica de DPPNI no
tendrán hallazgos ultrasonográficos.
Cuando se visualiza un hematoma
retroplacentario el valor predictivo positivo es
elevado.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
37. Definición
◦ Vellosidades placentarias que contactan con el
miometrio sin decidua interpuesta. Adherencia
anormal entre útero y placenta. }
Clasificación
◦ Acreta (78%)
◦ Increta (17%)
◦ Percreta (5%)
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
40. Deficiencia de la decidua basal que se
reemplaza por tejido conectivo, con la
consecuente adherencia de vellosidades al
miometrio.
Factores de riesgo
◦ Césareas
◦ Legrados
◦ Adenomiosis
◦ Miomas submucosos
◦ Endometritis
◦ Miomectomías
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
41. Prevalencia
◦ 1:2500
◦ 5% placenta previa
◦ 24% placenta previa y CSTP anterior
◦ 50% placenta previa y 2 CSTP anteriores
◦ 80% de los casos de acretismo se dan en pacientes
con placenta previa.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
42. Pérdida de zona hipoecoica retroplacentaria
Adelgazamiento o separación de la línea ecogénica que
corresponde a la interfase entre serosas uterina y vesical
Extensiones focales de tejido placentario que sobrepasa la
serosa
Presencia de espacios anecoicos que se denominan lagos o
lagunas dentro de la sustancia placentaria
Múltiples lagos sanguíneos con vasos aberrantes y con
distintos niveles de invasión al miometrio.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
43. USG vaginal y doppler color o energía
1. Presencia de flujo lacunar difuso intraplacentario
2. Presencia de flujo lacunar focal intraplacentario
3. Hipervascularización de la interfase serosa uterina-vesical
4. Presencia de complejos venosos subplacentarios
prominentes
5. Pérdida de las señales vasculares subplacentarias
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
44. Doppler de energía endovaginal
◦ Método para placenta en cara anterior
Resonancia magnética
◦ Casos en los que la placenta no se visualiza
correctamente
Cara posterior
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
46. Hematomas subamnióticos
◦ Rotura de vasos coriónicos cerca de la inserción del
cordón
◦ Imagen anecoica situada sobre la placa corial de la
placenta cubierta por una membrana delgada
◦ Identificación de una masa adherida a la porción
basal de la placenta que representa el coágulo.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
47. El patrón ultrasonográfico
◦ Hematoma subcoriónico
◦ Corioangioma
◦ Hematoma subamniótico
Pueden ser similares
Diagnóstico diferencial
◦ Doppler color
Presencia de flujo en la masa y vasos nutrientes en
corioangioma
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
48. Hematomas subamnióticos
◦ Niveles de alfa feto proteína materna elevada
◦ Metrorragia
◦ Déficit de crecimiento fetal
◦ Polihidramnios
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
49. Separan la placa basal de la placenta del
miometrio
>30%
◦ Causan hipoxia fetal con riesgo de RCIU y muerte fetal
◦ Hemorragia de las arterias espirales y tienen como factor
predisponente
HTA
Tipo de hematoma que se aprecia en el DPPNI
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
50. Más frecuentes
En el primer trimestre constituyen el
resultado de un desprendimiento marginal.
Deslizamiento de la sangre por debajo de la
membrana coriónica en lugar de su
acumulación
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
51. Hematoma preplacentario
Mola de Breus
Masa que protuye desde la superficie de la
placenta elevando la placa corial y separándola
de las vellosidades coriales
Pronóstico variable
◦ Muerte fetal intraútero
◦ Parto prematuro
Compromiso de importante superficie de
placenta con un coágulo >1cm de espesor
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
52. Incidencia 30-40%
Áreas anecoicas de tamaño variable
◦ 5-25 mm
Sangre materna coagulada en el espacio
intervelloso
Se asocia a
◦ Incompatibilidad RH
◦ Aumento de alfafetoproteína materna
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
54. Forma de placenta anormal
Placa corial es mas pequeña que la placa
basal.
La placenta se extiende mas allá de la placa
corial.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
55. Circunmarginada
◦ Interfase entre membranas fetales y placenta
permanecen planas.
◦ No tiene significado clínico.
Circunvalada
◦ Pliegue en las membranas en el sitio de inserción
◦ Implicaciones clínicas
Hemorragia anteparto, hemorragia intraparto,
amenazad de aborto, parto prematuro, RCIU, DPPNI,
anomalías fetales y muerte perinatal.
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
57. Uno o varios lóbulos accesorios conectados a
la porción principal de la placenta.
Bilobulada
Patogenia
◦ Persistencia anormal de una zona de corion calvo
que debiera haberse atrofiado
◦ Zona focal de atrofia en la placenta por el
tropotrofismo
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
58. Dos porciones separadas de placenta
Diferenciales
◦ Placenta que cubre dos caras del útero
◦ Contracción uterina
No se asocia con riesgos fetales
Importancia (?)
◦ Rotura de vasos de conexión durante el parto
◦ Lóbulo accesorio cervical se comporta como placenta
previa
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
60. Placenta con localización excéntrica del cordón
Inserción marginal
◦ Cordón en el borde de la placenta
◦ Placenta en raqueta
Inserción velamentosa
◦ Cordón a cierta distancia del borde placentario
◦ El cordón se inserta en las membranas
◦ Los vasos discurren entre el amnios y el corion
◦ No poseen protección de gelatina de Wharton
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
61. 1% embarazo único, 9% embarazo gemelar
Vasa previa
◦ Vasos de la inserción velamentosa atraviesan las membranas
fetales en el segmento inferior, por debajo de la presentación y
sobre el OCI
Se asocia
◦ RCIU
◦ Parto prematuro
◦ Anomalías congénitas
Arteria umbilical única
Atresia esofágica
Uropatías obstructivas
Espina bífida
CIV
Trisomía 21
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
62. Inserción del cordón en borde placentario
Inserción en membranas ovulares
Inserción en membranas ovulares y presencia
sobre OCI
Utilización de doppler
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
64. Sección perpendicular con respecto al eje mayor de la placenta, no suele
medir >4 cms
Espesor en mm similar a EG
Placenta delgada
◦ RCIU
◦ Infección intraútero
◦ Anomalías cromosómicas
◦ Diabetes pregestacional
◦ Polihidramnios
Placenta Gruesa
◦ Diabetes gestacional
◦ Embarazo molar
◦ Triploidía
◦ Anemia
◦ Hidrops
◦ Hemorragia placentaria
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
65. Placenta en queso gruyere
◦ Triploidías
◦ Múltiples imágenes anecoicas, redondeadas, de
paredes bien definidas y contornos regulares.
◦ Trisomía 18
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
66. Corioangioma o hemangioma placentario
◦ Tumor benigno mas frecuente de la placente
◦ Son hemartromas
Malformación del tejido angioblástico
◦ Angiomatoso o adulto: numerosos vasos
sanguíneos
◦ Celular o joven: tejido mesenquimatoso con
escasos vasos malformados
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
67. Masa redondeada
Bien circunscripta
Predominantemente hipoecoica
Vecina a la placa corial
Cercana a la inserción del cordón
Vascularización dentro del tumor
◦ Diferencial
Hematoma subamniótico
Trombohematoma subcorial
Mola parcial
Mioma
Teratoma placentario
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
68. Corioangiomas >5 cms
◦ Polihidramnios
Trasudado a través de la pared de los vasos
◦ Parto prematuro
◦ Anemia fetal
◦ Hidrops no inmune
◦ ICC
◦ RCIU
◦ Placenta previa
◦ Acretismo
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
70. Visualizado
◦ 8s
◦ Longitud
Similar a LEM
Dos arterias
Una vena
Gelatina de Wharton
◦ Une y contiene a los vasos del cordón, los protege.
◦ Compuesta de fibras de colágeno que forman una red de
cavidades interconectadas, espacios cavernosos y
perivasculares.
◦ Alteraciones
DM, HTA, RCIU
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
71. Tamaño
◦ Diámetro <2 cms
◦ Disminución del diámetro
Preeclampsia
Muerte fetal
Pequeño para edad gestacional
◦ Aumento del diámetro
Diabetes gestacional
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
73. Anomalías cromosómicas y síndromes
genéticos
◦ Arteria umbilical única
◦ Cordón umbilical corto
◦ Ausencia de enrollamiento normal
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
74. Arteria umbilical única
◦ 1%
◦ Malformación congénita mas frecuente
◦ 4 a 5 veces mayor en gemelos
◦ Acompaña al gemelo acárdico y la sirenomelia o
síndrome de regresión caudal
Diagnóstico
◦ Examen de cordón umbilical
◦ Comprobar la presencia de ambas arterias antes de
que abandonen el abdomen fetal
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
75. Se asocia a una mayor incidencia de
malformaciones congénitas
◦ Defectos del tubo neural
◦ Anomalías cardiovasculares
◦ Atresia esofágica
◦ Atresia anorrectal
◦ Riñones poliquísticos
◦ Defectos de reducción de miembros
RCIU
No constituye un marcador de anomalías
cromosómicas
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
77. Quisticas
◦ Quistes verdaderos
Pared epitelial y se asocian con otras anomalías
Onfalocele y persistencia del uraco
◦ Seudoquistes
Masas de aspecto quístico que no derivan de estructuras
vestigiales
Proceso degenrativo
Edema focal
Asocian
Aneuploidías
Trisomía 18
Riesgo de desarrollo de tromobosis de la vena
umbilical
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
78. Tumores del cordón
◦ Hemangioma
◦ Teratomas
Circulares de cordón
◦ 25%
◦ USG: corte sagital o axial
Nudos reales
◦ 0.3-2.1%
◦ Factores predisponentes
◦ Imagen en trébol de cuatro hojas
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
79. Cordón umbilical no enrollado
◦ 5%
◦ Asociado a
trisomía 21
Inserción velamentosa
Anomalías cardiovasculares
Coartación de la aorta
Parto prematuro
Muerte fetal
◦ Cordón estructuralmente menos resistente
Placenta y cordón. LUCERO. Cafici.
Hasta las 12 semanas no se ha podido constatar flujo intervelloso,
extremos de las arterias espiraladas se encuentran obstruidos por tapones trofoblasticos, y el liquido presente en el espacio intervelloso esta constituido por plasma y secreciones glandulares.
Cuando las arterias espiraladas se dilatan, por efecto de la invasion trofoblastica, se transforman en arterias utero placentarias y se remueven los tapones trofoblasticos, se establece la circulacion materno fetal.
Placa corial: linea ecogenica que marcfa el borde placentario en contacto con el liquido amniotico
Placa basal: interfase ecogenica que separa la placente del complejo retroplacentario
Antes de entrar en otros aspectos tanto normales como anormales de la placenta es importante introducir el concepto de tropotrofismo.
Descritos por grannum a finales de los 70, cuatro grados según los cambios hallados en la placa corial, sustancia y placa basal.
Grado 0: Placa corial: lisa Sustancia placentaria: homogénea Placa basal: sin ecogenicidades subyacente
Grado I: Placa corial: ligeras ondulaciones Sustancia placentaria: pequeñas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo a la placa corial Placa basal: sin modificaciones
Grado II Placa corial: Ondulación mas marcada. Sustancia placentaria: ecogenicidades mas numerosas en forma de coma, que pueden acercarse a la placa basal sin alcanzarla. Placa basal: ecogenicidades lineales paralelas a la misma, que pueden presentar sombra acústica de acuerdo a su tamaño.
Grado III: Placa corial: Marcadamente ondulada Sustancia placentaria: ecogenicidades que parten desde la placa corial y alcanzan la placa basal dividiendo a la placenta. Aparecen áreas anecoicas, más ecogenicidades y de mayor tamaño. Placa basal: ecogenicidades mas grandes y confluir generando sobra acústica.
Asociacion entre grado iii placentario e indice lecitina esfingomielina informado en 100%, estudios posteriores no confirman una asociación entre maduración placentaria y pulmonar.
Esta clasificación clinica no se puede extrapolar a hallazgos ultrasonograficos porque durante toda la gestacion el oci se observa pequeño y puntiforme de manera que es practicamente imposible diagnosticar placenta previa oclusiva parcial o placenta previa marginal.