La infección por COVID -19 tiene una implicancia en la presentación de los estados de emergencia de la Diabetes ,Obesidad y Insuficiencia suprarrenal ,aqui doy algunos alcances para el medico intensivista ,infectologo y clinico ,sabiendo que esta patología recién la conocemos y los conceptos pueden variar en el tiempo.

1. COVID- 19 Y COMPROMISO METABOLICO
Luis A. More Saldaña MD
Hospital Santa Rosa Lima - Perú
Profesor de Medicina
Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porres
Centro de Investigación de Diabetes y Enfermedades Metabólicas
Endocrinólogo Nacional ONCOSALUD
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Lima -Perú

2. "Las personas con diabetes que aún no han sido infectadas con el virus
SARS-CoV-2 [que causa COVID-19] deberían intensificar su control
metabólico según sea necesario como medio de prevención primaria
de la enfermedad de COVID-19", según la guía del panel de expertos
en la revista The Lancet Diabetes y Endocrinología .Abril 30 ,2020

4. Los fabricantes de medicamentos se apresuran a avanzar en los posibles tratamientos
para el brote de virus de rápida propagación que ha infectado a más de 2.62 millones de
personas en todo el mundo y hasta el momento mató a 183,761 con la enfermedad
respiratoria, según un recuento de Reuters.

5. COVID-19 y
control de la
diabetes: ¿qué
se debe
considerar?
• Existe un debate relacionado
al comportamiento de la
diabetes y el covid 19 en varios
aspectos :
• 1.- Susceptibilidad a
esta nueva infección.
• 2.- Gravedad del
comportaimiento
metabólico y de las
complicaciones
• 3.- Papel de los
medicamentos para el
mejor control
glucémico.
• 4.-¿ Qué consideraciones
existen con respecto a los
medicamentos antidiabéticos
en medio de la pandemia de
COVID-19?
• Diabetes Res Clin
Pract. 2020;https://doi.org/10.
1016/j.diabres.2020.108146
• Google Académico

6. SUSCEPTIBILIDAD
A LA INFECCION
• Todos los datos disponibles
sobre COVID 19 no
respaldan la hipotesis de
que los diabeticos tienen un
mayor riesgo que la
poblacion general al SARS-
COV-2 .].
• SI parece claro que la
diabetes, particularmente
cuando no está bien
controlada, expone a las
personas a ser más
complicadas y propensas a
morir por esta enfermedad.
• Yang J. Zheng Y. Gou X. Pu K. Chen Z. Guo
Q. et al. Prevalencia de comorbilidades en la
nueva infección por el coronavirus de Wuhan
(COVID-19): una revisión sistemática y un
metanálisis.Int J Infect
Dis. 2020;https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.0
3.017

7. SUSCEPTIBILIDAD A LA INFECCION
Susceptibilidad a la hiperglucemia por la terapia con corticosteroides los cuales eleva los niveles de glucosa en el
80% de los pacientes con diabetes y en muchos pacientes sin diabetes, aumentando el riesgo de mortalidad en las
infecciones por coronavirus .
Los corticosteroides no están indicados en todos los pacientes gravemente enfermos con COVID-19, su uso se
recomienda para paciente que ingresan a Ventilacion mecánica y en situaciones especificas .Si estos son
necesarios , los niveles de glucosa deben ser manejados vigorosamente para llevar a un estado de euglucemia y
mantener una función pulmonar y inmunológica optima.
Yang JK, Feng Y., Yuan MY, Yuan SY, Fu HJ, Wu BY Los niveles de glucosa en plasma y la diabetes son predictores independientes de mortalidad y morbilidad en pacientes con SRAS. Diabet Med. Junio ​​de
2006; 23 (6): 623–628. [ PubMed ]

8. INADECUADA MONITORIZACION DE GLUCOSA
El control glucémico hospitalario óptimo requiere pruebas frecuentes de glucosa en sangre (BG), especialmente
para los pacientes con COVID-19, una enfermera debe usar equipo de protección personal para tocar los dedos. En
algunos casos, una enfermera no tendrá tiempo o equipo de protección adecuado, lo que resultará en pruebas
subóptimas.
Algunos médicos ordenarán pruebas poco frecuentes para minimizar el contacto directo entre la enfermera y el
paciente. En algunos hospitales, se están realizando ensayos para utilizar sistemas de monitoreo continuo de
glucosa (MCG) para minimizar el contacto. Actualmente, no se autoriza el uso de MCG en el hospital, por lo que
este método no se puede recomendar fuera de un ensayo clínico.
Umpierrez GE, actualización de la tecnología de diabetes Klonoff DC: uso de bombas de insulina y monitoreo continuo de glucosa en el hospital. Cuidado de la diabetes. Agosto de 2018; 41 (8): 1579-1589. [Epub
2018 23 de junio] [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

9. TELEMEDICINA
Falta de contacto con profesionales de la salud ,los pacientes con diabetes COVID-19 serán puestos en
cuarentena y no podrán visitar a sus médicos . Más de 50 sistemas de salud de EE. UU,ahora tienen
programas de telemedicina. Eso permite a los médicos ver a los pacientes que están en casa .
Un mayor contacto con los médicos ayudará a los pacientes en COVID-19 en cuarentena a mejorar su control
de glucosa.
Hollander JE, Carr BG ¿Prácticamente perfecto? Telemedicina para Covid-19. N Engl J Med. 2020
11 de marzo [Epub antes de la impresión] [ Google Scholar ]

11. IMPORTANTE A TENER EN CUENTA
Que exiten situaciones en al manejo del paciente Diabetico con Covid - 19 que aumentan la gravedad y
mortalidad de la enfermedad:
1.- Pacientes que reciben corticoides en etapas de severidad y estado critico de la
enfermedad que requieren monitorio constante de glucosa la cual se omite.
2.- El aislamiento del personal medico por el temor al contagio .
3.- La interrupcion inapropiada en paciente Diabeticos con Hipertension de los ARBS o
IECA
Vaduganathan M., Vardeny O., Michel T., McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con Covid-19. N Engl J Med. 2020 30 de marzo [Epub antes de
la impresión] [ Google Scholar ]

13. TENER MUY EN CUENTA
• En un estudio, recién informado por Medscape Medical News , la
hiperglucemia persistente (≥ 180 mg / dL) se asoció con un riesgo
cuatro veces mayor de mortalidad en pacientes con COVID-19,
aumentando a siete veces entre aquellos sin un diagnóstico de
diabetes preexistente

14. EVALUACION DE EMERGENCIA NACIONAL EN DIABETICOS CON
COVID -19
• † La infección por COVID-19 en personas con o sin diabetes
previamente reconocida aumenta el riesgo de gravedad.
• Evaluacion de los estados de EMERGENCIA de hiperglucemia con
cetonas, cetoacidosis diabética (CAD)
• Estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS)
Hill MA, Mantzoros C., Comentario de Sowers JR: COVID-19 en pacientes con diabetes. Metabolismo. 2020 mar; 24 : 154217. [Epub antes de la impresión] [ Google Scholar ]

15. Características
glucémicas y
resultados clínicos
de pacientes con
COVID-19
Hospitalizado en
los Estados Unidos

18. Resultados clínicos entre pacientes que fueron
dados de alta o fallecieron en comparación
Diabetes y / o hiperglucemia no controlada (n
= 184) con pacientes sin diabetes o
Hiperglucemia (n = 386)

19. . Tasas de mortalidad entre pacientes que fueron dados de alta o fallecieron en comparación
Diabetes y / o hiperglucemia no controlada (n = 184) con pacientes sin diabetes o
Hiperglucemia (n = 386).

21. GUIA DE MANEJO PARA PACIENTE DIABETICO HOSPITALIZADO
La infección por COVID-19 en personas con o sin diabetes previamente reconocida aumenta el riesgo
de los estados de EMERGENCIA:
1.- De Hiperglicemia con cetonas
2.- De cuadros de Cetoacidosis diabetica ( CAD )
3.- Estados Hiperglucemicos Hiperosmolares ( HHS )
TENER COVID 19 SOSPECHOSO O CONFIRMADO REQUIERE AJUSES A LOS ENFOQUES ESTANDAR
PARA LA DIABETES .
Este documento se basa en la experiencia de los centros del Reino Unido de la ultima pandemia
COVID -19 .

22. DONDE CAMBIAR DIFERENCIA CLAVE CON EL COVID ACCION SUGERIDA
ADMISION TEMPRANA Infección por COVID-19 parecen tener mayor riesgo de
hiperglucemia con cetonas que incluyen:
a.-Personas con diabetes tipo 2 (riesgo
mayor con inhibidor de SGLT-2)
b.-Personas con diabetes recién diagnosticada
c.-COVID-19 precipita presentaciones atipicas de emergencias de
diabetes (p. ej.,DKA mixta y estados hiperosmolares)
.Controle la glucemia al ingreso
Comprobar cetonas en:
a.-Todas las personas admitidas diabetes
b.-Todos con una glucosa de admisión de mas 200 mg/dl( 12mmol/l )
Suspender los inhibidores de SGLT-2 en todos los admitidos al hospital.
Suspender metformina en :
.- Presencia de lactato serico
.-Estado renal
.-Estado hipoxico .
Usar glucosa al 10 o 20 % donde la cetosis sea persistente a pesar del
tratamiento convencional
SEVERA ENFERMERDAD A LA
ADMISION
Los requerimientos de fluidos pueden diferir en aquellos
con DKA / HHS y evidencia de ” Edema pulmonar"
o miocarditis
Después de restaurar el volumen circulante, si existe clinica de Edema
pulmonar o miocarditis .
.- Llamar al diabetologo temprnamente.
.-Participación temprana del equipo de cuidados críticos
TODAS LAS AREAS DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Las bombas de infusión pueden no estar disponibles para
manejar la hiperglucemia usando INSULINA intravenosa
ya que se requieren en otro lugar (p. ej.
para sedación en UCI)
Use regímenes alternativos de s / c para administrar
»Hiperglucemia
»DKA leve
›Póngase en contacto con el equipo de especialistas en diabetes.
UCI Resistencia a la insulina significativa vista en
personas con diabetes tipo 2 en la UCI
Los protocolos de insulina IV pueden necesitar modificaciones
(personas vistas que requieren hasta 20 unidades / hora)
›Los pacientes a menudo son amamantados, por lo que la alimentación
puede ser interrumpida accidentalmente

26. CONSEJOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS : DIABETES / COVID 19
1.- Cetonas en sangre inferiores a 0.6 mmol / L = ( NIVEL SEGURO )
2.- Cetonas en sangre 1.5 - 2.9 mmol / L = ( AUMENTO DEL RIESGO DE DKA )
3.- Aumentar Fluidos PO o IV.
4.- Considere la insulina de acción rápida si la glucosa por encima de 16 mmol / L - 1 unidad de insulina de
acción rápida" típicamente "se espera que disminuya la glucosa en cualquier lugar entre 1-3 mmol / L. .-.-.-
5.- Vuelva a verificar en 2 horas.
6.- Cetonas en sangre de 3 mmol / L o más, luego verifique el pH y el bicarbonato (gas en sangre venosa). DKA
confirmada si hay cetonas altas
Acompañado por:
›Glucosa en sangre> 11 mmol / L (o antecedentes de diabetes) y
›PH <7.3 o bicarbonato <15
† NOTA: la glucosa puede ser <11 mmol / L si las pacientes están en tratamiento con
inhibidores de SGLT-2, embarazadas Y / O infección grave por COVID-19

27. Inteerferencias metabolicas de las drogas en pacientes sospechosos o
COVID-19 positivos con diabetes tipo 2
Metformina
1. • La deshidratación y la acidosis láctica probablemente ocurrirán si los pacientes están
deshidratados, por lo que los pacientes deben dejar de tomar el medicamento y
seguir las reglas del día de enfermedad
2 . • Durante la enfermedad, la función renal debe controlarse cuidadosamente debido al
alto riesgo de enfermedad renal crónica o lesión renal aguda.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
1. • Estos incluyen alogliptina, linagliptina, saxagliptina y sitagliptina.
1. • Estas drogas generalmente son bien toleradas y pueden continuarse

28. Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2
•Estos incluyen canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina
• Riesgo de deshidratación y cetoacidosis diabética durante la enfermedad, por lo que los
pacientes deben dejar de tomar los medicamentos y seguir las reglas de los días de
enfermedad
• Los pacientes deben evitar iniciar el tratamiento durante la enfermedad respiratoria
• La función renal debe controlarse cuidadosamente para detectar insuficiencia renal aguda .
Inteerferencias metabolicas de las drogas en pacientes sospechosos
o COVID-19 positivos con diabetes tipo 2

29. Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón
• Estos incluyen albiglutida, dulaglutida, exenatida de liberación prolongada, liraglutida,
lixisenatida y semaglutida
• Es probable que la deshidratación conduzca a una enfermedad grave, por lo que los
pacientes deben ser monitoreados de cerca.
• Se debe alentar la ingesta adecuada de líquidos y las comidas regulares.
Insulina
• La terapia con insulina no debe suspenderse.
• Se debe alentar el autocontrol regular de la glucosa en sangre cada 2 a 4 horas, o
monitoreo continuo de glucosa
• Ajuste cuidadosamente la terapia regular si es apropiado para alcanzar las metas
terapéuticas de acuerdo con tipo de diabetes, comorbilidades y estado de salud

30. ESTUDIO :DARE / COVID

31. OBESIDAD Y COVID - 19

32. Epidemiología
La prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos
1. 40% de la población adulta
2. 19 % en niños
Este aumento repentino en la prevalencia de obesidad ha afectado la epidemiología de muchas enfermedades
pulmonares.
El asma es una de las enfermedades mas relacionadas a la obesidad , la cual aumenta en razon al IMC .
1. .- OR : 1,5 ( IC 95% , 1.2 -1.6 ) con peso normal
2. .- OR : 1,9% ( IC 95% , 1.4 – 2.6 ) en obesos
. La prevalencia de la obesidad entre los pacientes con EPOC también es mayor que entre aquellos sin EPOC.
2. Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, and incident asthma: a meta-analysis of prospective epidemiologic studies. American journal of respiratory and critical care medicine 2007 4 1;175(7):661–6.
doi: 10.1164/rccm.200611-1717OC. [PubMed: 17234901]

33. IMC Y DISTRIBUCION DE GRASA
Índice de masa corporal y patrones de distribución de grasa regional.
Existen dos patrones de distribución de grasa regional:
1.- Central: ( androide )
.- Mayor grasa visceral ( > sindorme metabolico ,>
asma
.- Mayor efecto en la mecanica pulmonar
.- Mayor inflamacion metabolica ( de bajo grado )
2.- Periferico ( ginecoide )
.- Mayor aumento de grasa subcutanea
Guerra S, Sherrill DL, Bobadilla A, et al. The relation of body mass index to asthma, chronic bronchitis, and emphysema. Chest 2002 10;122(4):1256–63. [PubMed: 12377850]

35. Estudios clave sobre la mecánica de los pulmones, la pared torácica y el sistema respiratorio total en la obesidad.

36. ADIPOCITO Y RESPUESTA INFLAMATORIA
La obesidad en su estado basal se asocia con un grado bajo de inflamacion cronica
La obesidad presenta concentraciones disminuidas de adiponectinas antiinflamatorias y
niveles elevados de citoquinas proinflamatorias como :
.-interleuquina 6 , 1
.-Factor de necrosis tumoral alfa
.- Leptina
Todos estas citoquinas se producen en tejigo graso visceral y subcutaneo abdominal y mas
en varones .