UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

2. ALUMNO: SALVADOR CUEVA MENDOZA
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

3. BUENA EVOLUCIÓN.
ALTA
MALA EVOLUCIÓN.
COMPLICADA

4. Mejora de la seguridad del paciente.
 Aumentar la calidad y calidez en la atención del paciente.
Disminución de las tasas de cancelación en el día de la
cirugía.
Ahorro de costos hospitalarios.
FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA

5. PREOPERATORIO

6. FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA
1. Identificar problemas
médico-quirúrgico.
2. Información necesaria.
4.Identificar y monitorizar las
Comorbilidades como factores agravantes
del problema
médico- quirúrgico5.Elaboración del riesgo quirúrgico
7.Apropiado plan.
3.Apoyo imágenes y de laboratorio
en el diagnostico Médico-quirúrgico..
8.Información a los familiares y
consentimiento informado.
6.Condición médica óptima
del paciente

7. Urianálisis
AGA y Electrolitos
Perfil Renal
Perfil hepático
Coagulación
Riesgo quirúrgico en mayores de 40
años
Urea
Creatinina
Glucosa:
- 70 mg/dL
- 150 mg/dL (mín en DM)
Presión Arterial:
- 160/90 mmHg (mín)
- No más de 200mmHg
Hb: 10 mg/dL
CAD : No <7mg/dL
Abdominal: >500mL
FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA
HMG, HTO Y GRUPO
SANGUÍNEO

8. HEMOGRAMA COMPLETO.
FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA
• EDAD: > 60 AÑOS, MUJERES < 40 AÑOS.
• COMORBILIDAD (CORONARIOPATÍA, INSUFICIENCIA
RENAL CRÓNICA, TALASEMIA, TRASTORNO
HEMORRÁGICO, CÉLULAS FALCIFORMES.)
• ANTECEDENTES DE UNA PÉRDIDA RECIENTE DE
SANGRE.
• CIRUGÍA MAYOR.
• GRAN PÉRDIDA HEMÁTICA PREVISTA (PES ≥500).
• RECUENTO DE BLANCOS EN PACIENTES CON
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO O INMUNOSUPRESOR.

9. OTROS TESTS DE LABORATORIO
• Test de embarazo: en mujeres fértiles ó Fecha de última
menstruación.
• Albúmina/ proteínas totales: enfermedades crónicas, cirugía
mayor.
• Serología HIV ( discutido)
- El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca protección al equipo
quirúrgico.
- Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el paciente.
- La firma de consentimiento informado es un requisito legal.

10. BAJA Procedimientos mínimamente
invasivos con pérdidas
potenciales de sangre bajas
(<200cc)
Biopsia de mama,
cistoscopia, broncoscopía,
hernioplastia
MODERADA Moderadamente invasivos,
pérdidas de hasta 1000cc
morbimortalidad moderada
relacionada con el procedimiento.
Prostatectomía a cielo abierto,
histerectomía,
colecistectomía,
toracoscopía,
reemplazo de cadera
ALTA Altamente invasivos:
intracraneales, tórax ó abdomen
superior
Pérdidas potenciales de sangre
>1000cc.
Morbimortalidad significativa
asociada al
procedimiento.
Cirugía intracraneal,
resección hepática ó
pulmonar, esofagectomía,
cirugías cardíacas,
procedimientos aórticos.
MAGNITUD DE LA CIRUGIA
Invasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento

11. I
Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o
psiquiátricas. La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce
ninguna alteración sistémica o generalizada
II
Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la
condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos
patológicos asociados. En esta categoría ingresan también pacientes de
edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna
enfermedad reconocida clínicamente
III
Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no
constituye una amenaza constante para la vida
IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida
V
Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24
horas, cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o
quirúrgica agresiva
Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay
Emergencia incrementa
cuatro veces el riesgo de
mortalidad

12. ESCALA DE CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ESTADO FÍSICO:
ASA
(SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA)ASA1 La única patología es la de la cirugía (Hernioplastia)
ASA2 Enfermedad sistémica sin limitación funcional (HTA leve+
colecistectomía LAP)
ASA3 Enfermedad sistémica con limitación funcional (IRC
descompensada+ apendicitis)
ASA4 Enfermedad sistémica con riesgo de vida (cirrosis hepática
CHILD D + hernia estrangulada)
ASA5 Paciente moribundo con < 24 horas de vida (SEPSIS + CID+
apendicitis complicada)
ASA
E
Cirugía de Emergencia (Trauma abdominal descompensado)
FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA

13. EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR SISTEMAS

14. EVALUACIÓN CARDIACA

15. Factor de alto riesgo
TASAS DE COMPLICACIONES
CARDÍACAS.
0-5 puntos = 1%
6-12 puntos = 7%
13-25 puntos= 14%
>26 puntos = 78%
TASA DE
COMPLIACIONES
CARDÍACAS
>15 =RIESGO
ELEVADO

16. Tasas de complicación mayor de una cirugía no
cardíaca

17. RIESGO QUIRURGICO
RECOMENDACIONES ACC - AHA
 Identificar preexistencia de manifestaciones de enfermedad cardíaca
 Determinar severidad enfermedad
 Grado estabilidad enfermedad
 Tratamiento recibido
 Edad paciente
 Enfermedades agregadas (DM, enf. Respiratorias, etc)
 Tipo cirugía
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860

18. EVALUACIÓN CARDIACA
Estrés quirúgico
Sistema fibrinolítico
Isquemia miocárdica
Signos Vitales
Arritmias y defectos de la conducción. (Aurículares y las
ventrículares) son un riesgo independiente de sucesos
perioperatorios.
EL EKG en pacientes de alto riesgo con antecedentes de
IM perioperatorio, paciente asintomático no necesita hasta
después de 3 meses.
Pacientes con
marcapasos: modos
no inhibidos, trabaja
con electrocauterio
unipolar es necesario
que la toma tierra esté
lejos del corazón.
Desfibriladores internos: «Apagarse»
>70 años.
CIRUGIA > 4 METS
o un nivel equivalente metabólico
(caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras)
Pacientes sometidos a
angioplastia o colocación de
endoprótesis: Elevada
incidencia de complicaciones
cardiovasculares.
Paciente es candidato a
cirugía 6 semanas después
de una angioplastia coronaria
o colocación de endoprótesis.

22. INSUFICIENCIA CARDIACA
• El uso perioperatorio de IECA, Beta bloqueantes (POISE), estatinas y
aspirina se asocia con disminución de la morbimortalidad.
• Fracción de eyección < 35%: agregar antagonista de la aldosterona.
• Diuréticos si hay signos de congestión.
• Evaluar si un paciente es candidato a cirugía a lo 7 días después.
• Esperar 4 a 6 semanas después de la evaluación.

24. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
> 65 Años / Diabetes: 50- 60%
• Es la patología preoperatoria más frecuente y una
importante causa de suspensión de cirugías.
• Especialmente evitar suspensión de drogas que
puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta,
clonidina y alfa metildopa.
 Suspender diuréticos 24 horas previas ó monitoreo
hidroelectrolítico.
 Suspender IECA/ ARA II el día de la cirugía si PA preoperatoria es
muy baja (controversia).

27. Manejo preoperatorio al ingreso en el hospital
paciente HTA

28. EVALUACIÓN PULMONAR

29. EVALUACIÓN PULMONAR
Espirometría FEV1 (Volumen espiratorio forzada 1”)
CVP (Capacidad vital forzada)
DCL (Capacidad difusora del oxígeno)
FEV1 (Volumen espiratorio forzada 1”) : <
0,8L o <30 % Elevado riesgo
PaO2 of <50 mm Hg, or a PaCO2 of >45 mm Hg
AGA
Historia clínica:
Fumadores,
trabajo minas,
biomasa,
neumopatías.

33. EVALUACIÓN RENAL

34. |
EVALUACIÓN RENAL
CREATININA : >2mg/dL
Pedir: ECG, Perfil hepático, Hemograma
Urianálisis poco útil.
K : <5 mg/dL
Acidosis Metabólica. Usar HCO3 cuando [ ] <15 mg/dL
Dextrosa 5 %
IR avanzada: Diálisis antes y después de operación
ACEI) t (ARA) descontinuar 10 horas antes de la
intervención.
COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL para monitorización horaria
0.5ml/Kg/h.
Evaluación de las drogas usadas en relación con el daño
renal (fármacos no esteroideos, opiáceos).

35. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Hidratar 1 -2 L
Incidencia renal post operatoria aumenta
cuando se utiliza estudios de tinción para
radiocontraste.

37. EVALUACIÓN ENDOCRINA

38. DIABETES
DM tipo II DM tipo I
Suspender: Sulfonilureas de
acción prolongada.
Clorporpamida . Gliburida
Metformina: Causas
acidosis lactica
Usar: Sulfornilurea Acción
corta o Insulina (Lispro)
Usar: Insulina de acción
prolongada (día de la
operación)
Mañana de la operación.
Acción intermedia: NPH
En la operación: Suero 5%
Dextrosa
Lispro (insulina rápida) 10%
a perfusión continua.
Actualmente para DM y no DM : Glucosa preoperatoria 80 – 159 mg/dL
Postoperatorio: Determinar glucosa cada 2 – 4 horas.
5% dextrose para proveer 10 g glucose/hora
Mantener glucosa 120 and 180 mg/dL
Sepsis agrava el metabolismo del glucosa

40. INSUFICIENCIA SUPRARENAL
Una dosis prednisonef 20 mg / día durante al menos 3 semanas se puede presumir
que se asocia con la supresión del eje HPA
Para cicatrización de la herida se necesita vitamina A, 10000 a 25000 UI
PARAMATROS DE
MANTENIMIENTO.
HIDROCORTISONA 50%
EL TIPO DE LA
HIDROCORTISONA.

42. Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal secundaria

43. TIROIDES

44. NO deben realizarse cirugías electivas no
tiroideas en pacientes con la función tiroidea
NO compensada.
Por otra parte, los pacientes compensados
no necesitan mayores cambios o ajustes en
el periodo perioperatorio.
A pesar de la alta prevalencia de
enfermedad tiroidea entre la población, no
hay necesidad de realizar un screening
preoperatorio con TSH para detectar enf.
tiroidea a menos que haya signos o
síntomas evidentes de la misma.
Hipotiroidismo CONTROLADO Y
SUBCLÍNICO
Se puede realizar la cirugía sin
mayores complicaciones
Se mantiene dosis usual de
levotiroxina en el paciente el día de la
cirugía y se reinicia postsop en el
momento en que haya tolerancia oral.
HIPOTIROIDISMO

45. Hipotiroidismo MODERADO
Posponer la cirugía preferiblemente hasta tener
niveles controlados de TSH
Cirugía de Urgencia
Diagnóstico Preoperatorio:
Iniciar remplazo con levotiroxina a dosis de 1.6 µg/kg/día
Ancianos o con Enf. Cardiopulmonar iniciar con dosis de 25 a
50 µg diarios con incrementos cada 2-6 semanas
Evitar las benzodiazepinas y narcóticos sedantes.

46. Hipotiroidismo SEVERO
Posponer la cirugía preferiblemente hasta tener niveles
controlados de TSH debido a la condición de alto riesgo.
Cirugía de Urgencia
Levotiroxina Intravenosa en dosis de carga en bolo (200-500 µg en 30
min seguido de 50-100 µg c/día)
Monitorizar cercanamente por DHE, en especial la hiponatremia.
Mantener alta sospecha ante signos tempranos de íleo, síntomas
neuropsiquiátricos o procesos infecciosos sin fiebre ni
leucocitosis.

47. NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en
pacientes con la función tiroidea NO compensada.
Por otra parte, los pacientes compensados no necesitan
mayores cambios o ajustes en el periodo perioperatorio.
Hipertiroidismo ha sido asociado a:
Tormenta tiroidea (fiebre, taquicardia, confusión, diarrea,
disfunción hepática)
Condición rara
Mas común en tirotoxicosis
Mortalidad hasta 75% debido a colapso CV
Arritmias
HIPERTIROIDISMO

48. Posponer cualquier cirugía no tiroidea hasta estar libre de
síntomas aunado a tener niveles controlados de TSH
Cirugías de Urgencia en Paciente Controlado o Subclínico
Tomar sus antitiroideos el día de la cirugía y reiniciar post-
SOP
Agregar BB pre-OP para >50 años y titular post-SOP
Atenolol pre-OP 25-50mg para mantener FC <80 lpm
Propanolol intra-OP 0.5-1mg para controlar fiebre,
taquicardia o hipertension.
BCC son opciones para aquellos con contraindicación
para BB

49. Cirugía de Urgencia en paciente con Hipertiroidismo No Controlado
Hipertiroidismo severo (BB, Esteroides, Tionamidas)
Agregar BB para mantener FC<80 lpm
Administrar Hidrocortisona 100mg c/8hra antes de la cirugía.
Utilizar tionamidas (Metimazol y PTU, po o pr)
Metimazol 10mg TID o 20-30mg QD
PTU 100-150mg q6-q8 horas
El metimazol revierte el hipertiroidismo más rápidamente que
el PTU

51. EVALUACIÓN HEPÁTICA

55. Coagulopatía por daño hepático crónico, con una producción deficiente de factores II, VII, IX, y
X a nivel hepático. Corregir con Vitamina K

56. EVALUACIÓN HEPÁTICA

57. PROFILAXIS TROMBOVENOSA Y PULMONAR

58.  Edad.
 Tipo de cirugía.
 Factores de riesgo para TVP /TEP.

59. • Edad
• Neoplasias
• Inmovilización
• Cirugía
• Trauma
• Episodio previo
tromboembólico
• Sepsis
• Embarazo
• Anticonceptivos orales - TRH
• Enfermedad Cardíaca
• Sindrome nefrótico
• Hipercoagulabilidad
(fosfolipídico)
• Várices

60. Profilaxis mecánica
Medias elásticas de
compresión graduada
Compresión neumática
intermitente
Opción en pacientes con alto riesgo
hemorrágico
Profilaxis Farmacológica
Heparina no fraccionada
 Heparina de bajo peso molecular
- Otros:fondaparinux, apixaban, dabigatran,
rivaroxaban
Suspender anticonceptivos orales y hormonoterapia al menos
de 4 a 6 semana antes de ingresar a quirófano

61. PROFILAXIS SEGUN GRADO DE RIESGO
Geerts et al; Chest 2004
Nivel de riesgo Medidas profilácticas
BAJO No profilaxis específica
Movilización precoz
MODERADO Heparina no fraccionada (HNF)
Heparina bajo peso molecular (HBPM)
ALTO HNF
HBPM
MUY ALTO
HBPM
HNF o HBPM + profilaxis mecánica

62. Profilaxis de TVE en cirugía
 Cirugía menor sin factores de riesgo adicionales:
movilización temprana
 Cirugía mayor: profilaxis farmacológica
 Alto riesgo de sangrado: profilaxis mecánica
 Cirugía mayor con múltiples factores de riesgo:
profilaxis combinada
Cirugía MÍNIMAMENTE INVASIVA: baja incidencia de enfermedad tromboembólica.
No profilaxis rutinaria, excepto en pacientes con factores de riesgo adicionales

63.  El riesgo de sangrado plantea suspensión temporaria en la mayoría de las
intervenciones.
 Se considera que INR < 1,5  riesgo
hemorrágico aceptable.
Evaluar riesgo del paciente individual.

64. PACIENTES ANTICOAGULADOS
 Suspensión de anticoagulación oral 5 días previos al procedimiento y
reemplazo con Heparina de Bajo Peso Molecular (última dosis 24 horas
previas a cirugía).
 Reinstaurar anticoagulación con heparina, simultáneamente con
dicumarínicos; 12 a 24 horas postquirúrgico hasta alcanzar INR
terapéutico.

65. PACIENTES ANTICOAGULADOS
Urgencia
En pacientes anticoagulados que sufren una
complicación hemorrágica ó que deben ser
sometidos a cirugía de urgencia:
Reversión rápida:
 Concentrado protrombínico.
 Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5 mg ó EV 0.5-1 mg ó
plasma fresco.
 Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de heparina.

66. SITUACIONES ESPECIALES

67. EMBARAZO
 Ideal posponer cirugía.
Riesgo materno/ fetal
 Momento óptimo: 2° Trimestre
1° trimestre  riesgo teratogénico.
3° trimestre  riesgo de pretérmino.
 Adaptar anestesia.
 Frente a la cirugía de emergencia- sepsis-vida feto-madre-apendicitis-
patologías no septicas que pueden alterar el embarazo.

68. HIV Y CIRUGÍA
Evaluación:
• Estado nutricional.
• Trastornos de coagulación: plaquetopenia autoinmune, hepatopatías crónicas:
hepatitis B y C.
• Riesgo cardiovascular.
Tratamiento antiretroviral
• Interrupción: Algunas combinaciones de drogas se discontinúan todas juntas,
otras en forma escalonada.
• Interacciones medicamentosas.
• Consulta con infectólogo.

69. MANEJO FARMACOLÓGICO

72.  evaluar riesgo de hemorragia perioperatoria versus complicaciones
cardiovasculares.
• Suspender 5-10 días previos.
Mantener en todo el periodo
perioperatorio en pacientes con
alto riesgo cardiovascular.

73. POSTOPERATORIO

74. POSTOPERATORIO
INMEDIATO
Más crítico: 6 – 36 hs luego de
cirugía.
Equipo multidisciplinario.
Medicación especial para
recuperación
MEDIATO
24 – 48 hs después
Control de funciones vitales.
Reestablece TGI y alimetación
VO.
Temperatura y herida
operatoria
TARDÍO
Control de la herida y
cicatrización

75. FACTORES DE RIESGO CON MAYOR PREDICTIVO CON LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD POST
OPERATORIA
Albúmina
sérica
Categoría ASA
Estado funcional
Edad 60 años.
Cáncer diseminado
Plaquetas < 150 000
Pérdida de peso >10 %
BUN > 40 mg/dL
Hematocrito >38 %
R. Leuk > 11 000
Dependencia de
ventilador.

76. 100%