2017 2 vd aula disciplina mfc ufop

Visita Domiciliar – MFC
Leonardo C M Savassi

Disciplina de Medicina de Família e Comunidade
Escola de Medicina da UFOP
Residência em MFC
Universidade Federal de Ouro Preto
A Visita Domiciliar do MFC
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Idoso, 67 anos, com
quadro de DPOC grave,
faz uso de Oxigenoterapia
contínua com Ventilação
Mecânica não invasiva
noturna há dois anos.
Pré-aula – Situação Problema 1
5 MINUTOS

Residência em MFC
ACS responsável por Hipertenso com
dificuldade de deambulação, 55
anos, conhecido do serviço, avisa
que o mesmo está com dores fortes
no peito em casa, solicitando uma
visita de urgência de manhã (a hora
do acolhimento).
5 MINUTOS

Residência em MFC
Idosa, restrita ao domicílio, 72 anos,
com DM2, HAS, DPOC inicial,
apresentando escara de decubito
cerca 5 cm. Dependente para AVDI,
independente para AVDB. Teve uma
queda sem fratura há um ano, tem
medo de cair de novo.
5 MINUTOS

Residência em MFC
- Algumas ideias a respeito da Visita Domiciliar na APS;
- Legislação pertinente;
- Informações da Atenção Domiciliar na APS;
- Propostas de sistematização de critérios;
O Objetivo de hoje é apresentar:

Residência em MFC
IDÉIAS E DEFINIÇÕES.

Residência em MFC
A Visita Domiciliar (VD) é um momento ímpar
para o conhecimento do contexto da pessoa
sob AD e deve se pautar pela observação
ativa, pela abordagem da família e
reconhecimento dos determinantes sociais
presentes.
Savassi, 2016

Residência em MFC
Algumas frases sobre a VD no PSF:
“A casa está na esfera central de todas as ações, está no centro
de todos os níveis.”
Mariana Borges Dias (GESF/AMMFC)
“Many of the illnesses seen in family practice cannot be fully
understood unless they are seen in their personal, family and
social context.”
Ian McWhinney (A Textbook of Family Medicine)
A Atenção Domiciliar na Saúde da Família

Residência em MFC
Cuidar em casa é uma
das tarefas das eSF,
que desde sua
regulamentação têm
entre suas atribuições
executar ações de
assistência na UBS, no
domicílio e na
comunidade
Savassi, 2016

Residência em MFC
LEGISLAÇÃO PERTINENTE

Residência em MFC
Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006
A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006
definiam os seguintes conceitos em AD:
Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à
saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas
em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais,
programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio,
caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com
quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia
especializada.
Portaria MS 2529/2006
RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006
Assistência e Internação Domiciliar

Residência em MFC
• Processo de trabalho das eAB:
VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ...
XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam
problemas de saúde controlados/ compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma
UBS, que necessitam de cuidados com menor frequência e
menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o
cuidado compartilhado com as equipes de AD nos demais
casos.
Portaria MS/GM nº 2.488/2011
Algumas definições: PNAB 2011

Residência em MFC
• A Atenção Domiciliar:
“Consiste numa modalidade de atenção à saúde
substitutiva ou complementar às já existentes,
caracterizada por um conjunto de ações de promoção à
saúde, prevenção e tratamento de doenças e
reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às redes de
atenção à saúde.”(BRASIL, 2011)
Portaria MS/GM nº 2.527/2011
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011

Residência em MFC
AD 1
usuários com problemas de saúde + dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com menor
frequência de cuidado menor necessidade de recursos de saúde,
dentro da capacidade de atendimento das UBS; e não se
enquadrem nos critérios para AD2 e AD3
eAB e eSF
NASF
AD 2
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior
frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento
contínuo.
EMAD
EMAP
AD 3
impossibilidade física de locomoção até uma UBS com maior
frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento
contínuo e uso de equipamentos.
EMAD
EMAP
• A AD se organiza em três modalidades:
Portarias MS/GM nº 2.527/2011, 963/2013 e 825/2016
Algumas definições: Portaria MS 2527/2011, 963/2013, 825/2016

PRIMARY CARE FACING THE NEW HOME CARE POLICIES:
CHALLENGES FOR CARE
Medicine School
Federal University of Ouro Preto
EMED-UFOP.
Medicine Faculty
Federal University of Minas Gerais
FM-UFMG
Brazillian HC is organized in 3 care arrangements:
MoH Ordinances 2.527/2011, 963/2013, 825/2016
Home Care Definitions
Ministry of Health Ordinance 2527/2011, 963/2013, 825/2016
HC 1
HC 3
HC 2
Home Internment
Home Care
BEFORE Nowadays
Bureaucratic
Reference and
counter-reference
Care Continuity

Residência em MFC
Critérios de inclusão na AD2 antes de 2016
I - feridas complexas ou drenagem de abscesso;
II – monitoramento de sinais vitais freqüentes ou de laboratório;
III - adaptação do usuário e / ou cuidador a dispositivos (órteses, próteses, sondas,
estomas / traqueotomia)
IV - pós-operatório imediato;
V - reabilitação de incapacidade permanente ou temporária, até condições de
cuidados ambulatoriais de serviços de reabilitação;
VI - necessidade de limpeza de vias aéreas para higiene brônquica;
VII - rastreamento de ganho de peso recém-nascido de baixo peso ao nascer;
VII - cuidados nutricionais permanentes ou temporários;
IX- cuidados paliativos;
X - medicação intravenosa, subcutânea ou muscular por tempo pré-definido.

Residência em MFC
Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 825/2016
Critérios de inclusão na AD2 a partir de 2016
• indicação de AD, especialmente para abreviar ou evitar
hospitalização:
I - afecções agudas ou crônicas agudizadas, com necessidade de cuidados
intensificados e sequenciais, como tratamentos parenterais ou reabilitação;
II - afecções crônico-degenerativas, considerando o grau de comprometimento
causado pela doença, que demande atendimento no mínimo semanal;
III - necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clínico no mínimo
semanal, com o fim de controlar a dor e o sofrimento do usuário; ou
IV - prematuridade e baixo peso em bebês com necessidade de ganho ponderal.

Residência em MFC
Universidade Federal de Ouro Preto Portaria MS/GM nº 825/2016
Critérios de inclusão na AD3:
Existência de pelo menos um critério de inclusão na AD2; e
-cuidado multiprofissional mais frequente,
-uso de equipamento(s) ou
-agregação de procedimento(s) de maior complexidade (p.e.,
ventilação mecânica, paracentese de repetição, nutrição
parenteral e transfusão sanguínea),
(usualmente demandando períodos maiores de AD)

Residência em MFC
Atenção Domiciliar na Atenção Primária
Mundial e no Brasil.

Residência em MFC
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
• EEUU
A Atenção Domiciliar na APS mundial

Residência em MFC
EEUU
Entre 1989-1995:
• número de pacientes sob cuidados domiciliares no Medicare
quase dobrou (3.5 milhões),
• número de agências de home health care aumentou 50%.
O número de VDs por médicos declinou. VDs eram:
40% de todos os contatos entre médicos e pacientes em 1930
10% em 1950
0.6% em 1980.
AMA, 1997

Residência em MFC
• Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
• REINO UNIDO

Residência em MFC
REINO UNIDO
• 60 GPs - England and Wales.
• Home Visits: 10.1% of contacts with GPs
• Annual home visiting rate = 299/1000 patient years.
• Ratios declined from 411/1000 (1981-2) to 299/1000 (1991-2)
• 1% of the patients accounted for nearly 40% of all home visits.
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

Residência em MFC
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Percentage of patients requiring home visits. Denominator adjusted to take account of patients
not present for whole year of study
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

Residência em MFC
CANADÁ

Residência em MFC
CANADÁ
• 696 GPs Quebec => 487 (70.0%) responded => 283 (58.1%)
reported making home visits.
• home visits in the most recent week of work:
mean of 11.5% of all their medical appointments.
118 (41.7%) 5 or fewer
65 (23.0%) 6 to 10
100 (35.3%) 11 or more

CHALLENGES FOR CARE
Medicine School
EMED-UFOP.
Medicine Faculty
FM-UFMG
Brazilian Home care in numbers
RAAS-AD/SIA, 2015
Percentage of patients by age, Brazil 2015

CHALLENGES FOR CARE
Medicine School
EMED-UFOP.
Medicine Faculty
FM-UFMG
RAAS-AD/SIA, 2015
Percentage of patients by age and gender, Brazil 2015

CHALLENGES FOR CARE
Medicine School
EMED-UFOP.
Medicine Faculty
FM-UFMG
RAAS-AD/SIA, 2015
Pacients admission sources , Brazil 2015

Residência em MFC
BRASIL
• 6 Municípios do RJ com Instituições Acadêmicas onde se
desenvolve o Centro de Treinamento em Saúde da Família.
• 209 profissionais – 78 médicos/ 131 enfermeiras
• - Média de 7.1 dias (médicos) e 8.1 dias (enfermeiras)/mês.
• - Circunstâncias das VDs: restrito ao leito (30.7% médicos/ 20.6%
enfermeiras) x sem restrição.
- O que motiva a visita: Planejamento semanal de equipe (69.2%
médicos, 61.1% enfermeiras) – único dos motivadores
relacionados ao maior número de VDs.
Peres et al. 2006

Residência em MFC
BRASIL
• 76 congressistas Mineiros, 46 Médicos. Igual distribuição sexos.
• - µ 3,75 VDs/semana (médicos).
- µ 9,37% do tempo dedicado a VD (médicos).
Opinião sobre a importância da Visita Domiciliar (geral)
Opinião Freqüência Percentual
Dispensável 0 0
De exceção 3 3,9
Importante 28 36,8
Indispensável 45 59,2
Total 76 100,0
Savassi et al (2009)

Residência em MFC
- Quantas Visitas Domiciliares você faz em sua equipe por semana?
µ= 4,4 VD (1-14)
- Qual a Proporção de tempo da sua semana é usado em VD?
µ= 4,1 horas (1-15)
tempo de VD
Enfermeiro 52,94
Medico 60,34
0,020 0,193
0,801

Residência em MFC
BRASIL

Residência em MFC
BRASIL
Porcentagem de pacientes visitados por faixa etária

Residência em MFC
Algumas informações sobre a VD na APS de Ouro Preto
Amostra estudada
Sexo Idade t Formado t Atuação
(anos) ESF (anos)
F M Total
Enfermagem 9 1 10
Medicina 5 7 12
Total 14 08 22
Média ENF 36,41
Média MED 40,95
11,56
13,35
8,83
8,00
Perfil de local de atuação
Mista Rural Urbana Total
Enfermagem 2 2 6 10
Medicina 2 6 4 12
Total geral 4 8 10 22

Residência em MFC
Média D.P.
Médias ENF 10,63 6,102
MED 11,52 4,857
Global 11,09 5,363
% tempo dedicado em relação a CH na
ESF, Ouro Preto, 2017
Média D.P.
MED 4,92 2,678
Global 4,45 2,304
Quantas Visitas Domiciliares você fez
na última semana?
Dedicação a visitas
Média D.P.
MED 4,92 2,678
Global 4,45 2,304
Quantas Visitas Domiciliares você fez na
última semana?
Média D.P.
MED 0,99 0,599
Global 1,03 0,526
Tempo dedicado a cada VD , Ouro
Preto, 2017

Residência em MFC
Avaliação da Ferramenta
1. Acredito que a VD seja de
extrema importância
2. Tenho grande satisfação em
utilizar a ferramenta VD
3. Tenho excelentes resultados
usando a ferramenta VD
4. Eu defendo plenamente que
minha equipe realize VD
5. Na minha equipe eu participo
ativamente da VD

Residência em MFC
VD por faixa etária Motivos para a VD
Enfermeiros
Geral e inespecífico
Planejamento familiar,
Abordagem familiar/ sanitária
Médicos
Neurológicos,
Respiratórios,
Circulatórios,
Endocrinológicos.

Residência em MFC
Atenção Domiciliar
no mundo real...

Residência em MFC
VOCÊ está em sua casa numa terça-feira a tarde, estudando para o Seminário...
Toca o interfone e são os técnicos de TV a Cabo, Telefone e Internet Fixos. Eles são
muito solícitos e estão ali para verificar a qualidade do sinal. Você se lembra dos
problemas que teve com a Internet. Já ligou para a operadora uma vez, e já foi na sede
dela outras duas, e em todas o serviço foi bem executado, às vezes com atrasos.
Ao finalizar o atendimento, o técnico informa que irá realizar visitas mensais em sua
casa, para saber se está tudo ok com os serviços. Por vezes ele levará os problemas
para serem discutidos e resolvidos na central, te dando retorno sempre que possível.
Discuta com seus colegas qual a tua percepção acerca desse tipo de atenção que a
operadora está ofertando. O que vocês esperariam desse serviço? Como pactuariam?
Situação Problema 4
5 MINUTOS

Residência em MFC
E TODA última terça-feira a tarde do mês, competindo com a aula do Mestrado...
O TVM da empresa de realiza visitas mensais e por vezes ele leva um dos especialistas
em TV a Cabo ou Telefone ou Internet para dar manutenção preventiva e qualificar a
estrutura de rede. Eles te ensinam fatores muito interessantes, do tipo:
- Eles te orientam a recolher a antena DTH, porque a tecnologia na regiaõ agora é
MMDS por difusão wireless na mesma faixa de frequência do 4G, de 2,5 GHz.
- O especialista em Telefonia explica a tendência secular ADMS-TDMA-GSM-CDMA-
EDGE-TDE-2G-3G-4G. Explicando que o 3G via HSPA plus está superado e que o 4G vai
funcionar via LTE com 300 Mbps acabando com a área de sombra do teu banheiro.
- O especialista na Internet pede para você fazer manutenção mensal nos cabos
coaxiais, via teste por ponto. Pergunta se você prefere migrar para o DOCSIS 3.1, ou se
não seria melhor ADSL, lembrando que o rádio ainda não dá boa frequência.
Continuação da situação Problema 4
Fonte: Olhar Digital
https://olhardigital.uol.com.br/
5 MINUTOS

Residência em MFC
• As atividades de AD não são exclusivas, mas
pertencem principalmente aos profissionais
da atenção básica
• Estão mais próximos do domicílio e podem
desenvolverem as ações e serviços de modo
longitudinal
Quem executa a Visita Domiciliar?
(LG SESMG/AMMFC)

Residência em MFC
• O ACS visita mensalmente todos os domicílios
da área, é quem mais visita.
• É quem identifica as demandas e negocia a VD
dos demais ao domicílio
• Atua como elo equipe-comunidade,
contribuindo com o seu saber para o
enriquecimento do projeto terapêutico.
• É o que encabeça a intervenção.
Quem executa a Visita Domiciliar?
(LG SESMG/AMMFC)

Residência em MFC
Critérios da Linha Guia
1. Avaliação da resolutividade da VD (A VD será resolutiva);
2. Avaliação da razoabilidade da VD (A VD é a melhor alternativa);
3. Aderência do usuário e sua família ao acompanhamento (engajamento
e co-responsabilização);
4. Autorização do usuário e da família (termo de consentimento que
deverá ser anexado ao prontuário);
5. Análise da infra-estrutura domiciliar (avaliação para análise de caso,
classificação da complexidade e determinação do plano de cuidados).
(LG SESMG/AMMFC)

Residência em MFC
A visita domiciliar enquanto ferramenta da equipe cumpre
o seu papel na saúde: responde aos 4 princípios básicos
da Atenção Primária e aos 3 princípios doutrinários do
SUS:
Princípios da APS Princípios Doutrinários SUS
Acessibilidade Universalidade de acesso
Longitudinalidade Eqüidade na assistência
Integralidade Integralidade da assistência.
Coordenação
A excelência do atendimento

Residência em MFC
O papel da ESF na atenção domiciliar: uma conta a ser feita?
IMPORTÂNCIA DA VD =
Quadro individual + Risco Familiar + Risco Social + EFETIVIDADE DA VD
População de cobertura + Condições de Acesso + tempo disponível

Residência em MFC
SISTEMATIZAÇÃO DE CRITÉRIOS

Residência em MFC
Atenção domiciliar só se configura
como instrumento de intervenção
quando planejada e sistematizada, de
outra forma configura-se como mera
atividade social.
Propostas de sistematização de critérios
(LG SESMG/AMMFC)

Residência em MFC
A escala de classificação de risco
(vulnerabilidade) familiar
(Escala de Coelho-Savassi)

Residência em MFC

Residência em MFC
Justificativa
Sentinelas de Risco
Relevância
epidemiológica
Relevância
sanitária
Impacto na
dinâmica
familiar
Acamado x x
Deficiências física e mental x x
Baixas condições de
saneamento
x x
Desnutrição grave x x x
Drogadição x x
Desemprego x x x
Analfabetismo x x x
Menor de seis meses x x
Maior de 70 anos x x
Hipertensão arterial sistêmica x x
Diabetes mellitus x x
Relação morador/cômodo x x x
Savassi, Lage & Coelho (2012)

Residência em MFC
• Exemplo:
“Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é
um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro
acamado é deficiente físico (amputação traumática
de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não
existem outras sentinelas de risco nesta família.”
Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1)
Propostas de sistematização de critérios
Savassi, Lage & Coelho (2012)

Residência em MFC
O que é a ECRCS?

Residência em MFC
• Não é uma escala de classificação de riscos
individuais
• Não é uma escala que classifica todos os riscos da
presentes na família.
• Não é uma classificação estática da família.
• Não é uma escala para fins de abordagem da
dinâmica familiar, embora possa contribuir para tal.
O que não é a ERCS?

Residência em MFC
• Um instrumento que auxilia na avaliação da
vulnerabilidade (principalmente social) da família
• Um instrumento de grande importância no
planejamento da equipe, e por isto mesmo,
dinâmico
• Um índice que se utiliza de instrumentos simples
do cotidiano da equipe (ficha A, SIAB), sem novas
escalas burocráticas
O que é a ERCS?

Residência em MFC
A escala de classificação de risco
individual (idoso)
(UFOP)

Residência em MFC
Universidade Federal de Ouro Preto Savassi et al (2012)

Residência em MFC
• Escala de Avaliação Individual – ABCDE
Knupp – RMMFC do HMOB
• Esta escala tem uma abordagem individual, não familiar, para a
definição de prioridades na visita domiciliar.
• Avaliação de 5 itens:
A = autonomia D = doença x restrição de locomoção
B = base/risco social E = especialidades, interconsultas
C = cuidador

Residência em MFC
• A excelência do atendimento
“As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que
possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em
conformidade com um debate prévio.
Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo, procurando-
se legitimar a sua representatividade.
Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns
casos, há a necessidade de conhecer a família na sua
espontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar
problemas quanto a invasão da privacidade desta.
(continua...)
Finalmente...

Residência em MFC
• A excelência do atendimento
A espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar,
compreendendo-se que é um momento impregnado de
imaginários trazidos a partir do reconhecimento do papel do
antigo médico da família.
Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, um
verdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dos
objetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfaces
e sujeitos.
Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e
atribuições bem claros.”
COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004
Finalmente...

Residência em MFC
• Qual a primeira pergunta a ser feita
ao entrar no domicílio?
Finalmente...

Residência em MFC
Obrigado!
Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassi

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