enfermeria

1. Escuela Académico Profesional de
INTERNADO INTEGRAL I
INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
AL PACIENTE HOSPITALIZADO
Nombre y apellidos del estudiante:……………………………………………..PAE Nº………………
Hospital: …………………………… Servicio: ..................... Nº de cama: …… Nº Historia Clínica:
…………
Vº Bº de la tutora o Jefe de servicio (nombre y apellido):
………………………………………………………….……………………………………………………
.
Fecha de Inicio y fecha de finalización del PAE:
……………………………………………………………….
I. VALORACIÓN
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre y apellidos :saturnina Zegarra viuda de gomez
 Edad:78 años
 Sexo: sexo femenino
 Lugar de origen y lugar de residencia :
 Grado de Instrucción: primaria
 Ocupación: ama de casa
 Estado civil: viuda
 Fuente de información: Paciente, familiar u otro : paciente – historia clínica
 Fecha de ingreso al hospital : 10 / 03 / 2011
2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:
Paciente refiere que desde hace mas o menos tres semanas comienza con dolor
abdominal en hc d asociado a mareos , nauseas coluria e hipocoluria , baja en peso , por
lo que es transferida a este hospital para intervención quirúrgica .
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad : 20 dias
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
 .
 ,,,,,,,,,
 ……….
 ,,,,,

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
 Antecedentes fisiológicos :
 nacida de parto eutócico de atención sin complicacipones
 Recibió lactancia materna .
 Desarrollo sicomotor aparentemente normal
 Hábitos nocivos : alcohol (- ) tabaco ( -) Café ( -)
 Historia medicamentosa:

2.  Inmunizaciones: vacunas recibidas completas
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y
traumatismos): Enfermedades significativas anteriores (en orden cronológico)
 Enfermedades crónicas : D.M. ( - ) H.T.A( - ) asma ( - )
 Operaciones :
 mastectomía bilateral en el 2006 evolucion favorable
 meniscos 2001 evolucion favorable .
 transfusiones sanguíneas : niega
 alergias : niega
 medicación habitual : anastrozol 1 tableta por dia .
7. EXAMEN FÍSICO
7.1. Examen físico general:
a) Inspección general: Paciente en regular estado general . R.E.N. R.E.H. actitud activa ,
posición de cubito dorsal obligado
b) Piel y faneras: piel tibia turgor y plasticidad reg tcsc en reg con buena cantidad
central cabello negro.
c) Signos vitales
d) Antropometría:
 Peso:79
 talla,
 IMC
7.2. Exploración físico regional o por sistemas: Realizar el examen de la región,
aparato(s) o sistema(s) donde se ubican los síntomas más significativos (examen físico
preferencial) de su paciente, lo que significa que la evaluación puede ser Regional o por
sistemas:
Examen físico x región :
 Cabeza: Normocefala
 Piel : tibia turgor y plasticidad reg t csc en reg cantidad
 Ojos :
 Nariz :
 Oídos :
 Boca :
 Orofaringe :
 Cuello :
 Torax :
 Abdomen :
 columna vertebral :
 extremidades :
Examen Físico por Sistemas y Aparatos.
 Sistema Respiratorio :

3. Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
 Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante
maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
 Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
 Inspección:
 Sistema Cardiovascular.
 Sistema Digestivo.
 Boca: labios ( de coloración normal, no desviación de las comisuras
labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma
tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda).Oro faringe(sin
alteraciones).
 Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el
reborde costal izquierdo).
 Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.
 Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones ,próstata de forma,
tamaño y consistencia conservados
 Sistema Hemolinfopoyético
 Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares,
inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de
palpar alguno, describir: localización, numero ,tamaño, consistencia,
movilidad, sensibilidad y simetrías).
 Bazo: No palpable, ni percutible.
 Sistema Endocrino.
Sistema Osteomioarticular. Músculos: Simétricos de contornos regulares.
Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni
edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no
dolorosos a la palpación.
 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas
las articulaciones.

4.  Sistema Genitourinario.
 Sistema Nervioso
8. EXÁMENES AUXILIARES: Resultados de los estudios diagnósticos últimos o
 Creatinina en sangre : 0.54
 DH.L . : 305
 Fosfatasa alcalina : 150
 Fosforo : 28
 Glucosa basal : 98 %
 TGP Transaminasa glutomico piruvica : 15 :
 Transamilasa glucomico oxalacer : 23
 Bilirrubina total : 1.20
 Albumina : 1.94
 Globulina : 2.59
 Tiempode protombina : 11.8
 Calcio cerico : 6.58%
 Globulos blancos 12 .06
 Rediemntos de globulos rojos : 3.48
 Hremoglobina : 10.80
 Hematocrito : 30.90
 Volumen corpuscular media : 88.80
 Hemoglobina corpuscular media : 31
 Concentrado de hemoglobina : 35.00
 Plaquetas : 15.20
 Volumen plaquetario medio : 10.70
 Segementados : 82.54
 Linfocitos :8.74
 Monocitos
 Eocnofilos :
 Abastonados :
 Proteínas totales :

8. DIAGNÓSTICO MÉDICO: a) De ingreso : AS COLEpociano . Cancer de pancreas
b) Actual :cáncer de mamas bilateral tratado con QT + RT
+ CIRUGIA
9. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:
 n.p. p 25 55 c / 24 horas
 Cl Na al 9 % + 1 kaliun Reposicion de sng v.o / x vol C/ 5 hrs
 Imipenen 500 gr c / 8 hrs e.v
 TRAMADOL 50 GM
 Vancomicina 1 gr C / 24 hrs e.v
 Omeprazol 1 gr c / 2 E.V
 Hemacell 300 cc c / 12 hrs E.V

5. 10. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
Paciente grado III de estado general ------------------------------------ con via periférica recibiendo
NNP CON SNG Y O2 + MASCARA DE RESERVORIO SE LE BRIDA COMODIDAD Y
CONFORD SE ADMINITRATA TRATAM,IENTO MEDICO P / A 140 / 80 p 80 DIURESIS 850
CC SNG : 250 CC. PASIENTE NOSE LEVANTA DE CAMA ES
DEPENDIENTE………………………….
REALIZAR EL APE HASTA EXAMENES AUXILIARES….