3. Caso Clínico
• Son las 03:00 hrs y ud es llamado a una
emergencia en el interior de una agencia del MP
por un paciente que presentó convulsiones
generalizadas en el interior de una galera.
• Ud. Encuentra a un paciente del sexo masculino
de aprox 20 años quién fue agredido por terceras
personas al perpetrar un asalto en casa
habitación. El paciente se encuentra en posición
ventral, inconsciente, con respuesta nula al
estímulo verbal y extensión anormal al estímulo
doloroso. Hay presencia de vómito de contenido
gástrico y ligeros rastros hemáticos en el suelo.
El agente del MP le informa que tiene
aproximadamente 5 horas de ingreso y en el
momento de su detención su comportamiento fue
agresivo, pero respondió aparentemente
orientado durante su declaración.
Trauma Cráneo Encefálico
4. Evaluación Inicial
• A: Presencia de “gorgoteos” Evaluación secundaria:
aparentemente por la presencia de
sangre y vómito en la orofarínge
• B: Cs Ps limpios y bien ventilados TA: 140/115
sin fenómenos agregados
FC: 55 lpm
• C: Regular 55 lpm
• D: Flexión anormal al estímulo FR: 28 rpm
doloroso SatO2: 88 %
ECG: 7 ( O:2 V:2 M:2)
GS: 78 mg/dl
• E: Lesiones faciales significantes,
dermoabrasiones y contusiones en RP: Anisocoria derecha
región frontal, hematoma subgaleal PAM: 140 mmHg
y herida de aprox .5 cms en parietal
izquierdo.
Trauma Cráneo Encefálico
5. Escenario: Evaluación Inicial
• ¿ Se considera un paciente crítico?
• ¿ Como lo sabemos?
• ¿ Cuál es el manejo prehospitalario inicial?
• ¿ Cuales son los puntos clave?
Trauma Craneo Encefálico
6. Evaluación primaria: Airway
• ¿ Cual es la principal complicación en el
manejo de la vía aérea de estos pacientes?
• ¿ Cual es el mejor metodo para el control de
la vía aérea?
• ¿ Cual es la indicación para la IET?
Trauma Craneo Encefálico
7. Evaluación primaria: Breathing
• Manejo y prevención de la hipoxia
Proporcionar oxígeno para manetener una SatO2 arriba del 95%
• Mantenga una adecuada PaCO2
Asista la ventilación
Evite la hiperventilación
Capnografía ( 35-45 mmHg)
• Frecuencias de ventilación:
Adultos: 10 rpm
Niños: 20 rpm
Bebés: 25 rpm
Trauma Craneo Encefálico
8. Evaluación primaria: Circulation
• Prevenga la anemia: Control de hemorragias
Cada célula sanguínea cuenta
• Prevenga la hipotensión: La hipotensión en el sujeto
con TCE puro es un evento terminal, evalúe y descarte
lesiones interna y/o externas.
Trauma Craneo Encefálico
9. Evaluación primaria: Disability
• Nivel de consciencia: ECG
• Reflejo pupilar
• Estabilización cervical
• Control de convulsiones
Vía endovenosa/ benzodiacepinas
La sedación puede causar hipotensión y
depresión respiratoria
Trauma Craneo Encefálico
10. Prevenga lesión cerebral
secundaria
Causas sistémicas: Causas Intracraneales:
• Incremento o • Convulsiones
disminución del CO2 • Edema cerebral
• Anemia • Hematomas
• Hipotensión • Incremento de la PIC
• Incremento o aumento
de GS
Trauma Craneo Encefálico
11. “ Ocupa el primer lugar de morbi
mortalidad por trauma en
México. Con una tasa de 45.7%
“.
Fuente: Boletín de información
estadística vol. II daños a la
salud.
Num. II 1997. S.S.A.
Trauma Craneo Encefálico
12. Anatomía y Fisiología
Cuero cabelludo:
• S kin.
• C onnective tissue.
• A poneurotic Galea.
• L axus tissue.
• P ericraneum.
Trauma Craneo Encefálico
13. Anatomía y Fisiología
Cráneo:
“ Con fines prácticos se le
considera rígido e inflexible, y
la misma razón contribuye a
los problemas de PIC, a
menudo se produce contusión
cerebral y lesiones por el
choque de las superficies
irregulares del Cráneo”
Tintinalli et al 4a Ed.
Trauma Craneo Encefálico
14. Anatomía y Fisiología
Encéfalo:
• El VIC asciende cerca de 1900 ml
(adulto promedio).
• Constituye el 2% del PCT.
• Ocupa casi el 80% del volumen de
la cavidad craneal.
• Recibe alrededor del 15% del G.C.
• Recibe el 20% del oxígeno que
consume el cuerpo.
Tintinalli et al 4a Ed.
Trauma Craneo Encefálico
16. Anatomía y Fisiología
El encefálo tiene la propiedad
de autorregulación, la cual se
define como la tendencia de un
órgano a mantener un FS
constante a pesar de los
cambios en la perfusión.
Tintinalli et al 4a Ed.
Trauma Craneo Encefálico
17. Hipótesis de Monroe-Kellie
“Los volúmenes de de sangre,
LCR y tejido encefálico son
constantes en el individuo
sano. Cualquier incremento
de alguno de los tres
componentes se hace a
expensas de los otros dos”
Adams et al. Neurología 5a Ed.
Trauma Craneo Encefálico
18. Fisiopatología
• Hemorragias por SCALP.
• Fracturas de cráneo.
• Concusión/Contusión.
• Disminución del
automatismo ventilatorio.
• Hemorragias
intracraneanas.
• Incremento de la PIC.
Trauma Craneo Encefálico
19. Fracturas de Cráneo
“ Dos terceras partes
de las lesiones
severas
intracraneanas se
acompañan de
fracturas craneales”
Tintinalli et al. 4a Ed.
Trauma Craneo Encefálico
20. Fracturas de Cráneo
• Fractura de Tabla externa-
Diploe: Se producen
cuando la tolerancia
elástica del hueso es
excedida. Asociandose en
un 80% a hematomas
subdurales ò epidurales.
Tintinalli et al. 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
21. Fracturas de Cráneo
• Las fractura deprimidas
se clasifican como
abiertas o cerradas,
según la piel de la zona
que este lacerada.
Tintinalli et al. 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
22. Fracturas de Cráneo
• Las fracturas de base de
Cráneo se presentan en
cualquier punto de ésta,
pero su ubicación típica es
la porción petrosa del
hueso temporal, alas del
esfenoide y techo de la
órbita.
Tintinalli et al. 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
23. Fracturas de Cráneo
• Longitudinales:
“ Se producen con mayor frecuencia que las transversas,
y es típico que comiencen con una fractura en la
bóveda que se extiende hasta el peñasco temporal”.
Tintinalli er al. 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
24. Fracturas de Cráneo
Signos:
• Hemotímpano
• Otorrea
• Signo de Battle
• Rinorrea
• Equimosis periórbital (ojos de
mapache)
• Déficit en los pares I,III,VII y
VIII
Tintinalli et al. 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
26. Trauma Encéfalo Craneal
Heridas por arma de fuego
• Datos que nos orientan con base a
la trayectoria de los PAF:
• Entrada y salida
• Lóbulos que abarca
• Hemisferios afectados
• Trayectoria de ingreso y salida
(supra e infratentorial)
• Infratentorial 60 - 70% PCR de
ingreso
• Diencéfalo
Trauma Craneo Encefálico
27. Heridas por arma de fuego
• Índices de mortalidad:
• 1 lóbulo 30% de
mortalidad.
• 2 Lóbulos 60% de
mortalidad.
• 3 Lóbulos (mismo lado)
95% de mortalidad.
Trauma Craneo Encefálico
28. Trauma Encéfalo Craneal
Lesiones focales
Concusión:
“ Es la oscilación del cerebro como resultado de un
golpe directo contra la cabeza. No causa lesión
permanente, la pérdida de consciencia es breve
(segundos a minutos) y el sujeto se recupera en
forma rápida”.
TUM II. PALD.
Trauma Craneo Encefálico
29. Trauma Encéfalo Craneal
Lesiones focales
Concusión:
“ pérdida del estado de alerta que ocurre posterior a
una contusión no penetrante, de duración variable y
producido por una desactivación del SARA”.
Tintinalli et al. 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
30. Trauma Encéfalo Craneal
Lesiones focales
Contusión:
“ Es el impacto que en el cerebro
ocasiona un golpe directo un
contragolpe ò fuerzas de
aceleración-desaceleración.
La pérdida de consciencia después de la
contusión es duradera y va de horas
a días ò semanas la lesión puede ir
desde un mínimo déficit hasta coma
irreversible”.
Trauma Craneo Encefálico
31. Trauma Encéfalo Craneal
Lesiones focales
* Contusión:
Pueden ocurrir directamente bajo el sitio de
impacto, ò en el lado opuesto
(contragolpe).
• Usualmente hemorrágicas y circundando
por edema
• Signos clínicos dependientes del área de
lesión.
• El 60% de los pacientes con contusión
cerebral presentan crisis convulsivas
durante ò posteriores al evento
traumático.
Tintinalli et al. 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
32. Lesiones focales
• Hematoma epidural:
• Acumulación de sangre entre
la lámina interna del Cráneo y
la duramadre.
• Se asocia el 80% a las lesiones
de la arteria meníngea media .
• Intervalo lúcido posterior a
una pérdida del estado de
alerta.
Trauma Craneo Encefálico
33. Trauma Encéfalo Craneal
Lesiones focales
• Hematoma epidural:
• Raro en los ancianos, lo cual se
debe tal vez a la inserción tan
cercana de la duramadre en el
periostio de la lámina interna.
• Más de 9mm de desviación de
la línea media tienen un 100%
mortalidad.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
34. Trauma Encéfalo Craneal
Lesiones focales
• Hematoma subdural:
• Acumulación de sangre bajo la
duramadre, superpuesta a la aracnoides y
al Encéfalo.
• Los HSD agudos comienzan a producir
síntomas al cabo de 24 hrs de ocurrido el
trauma.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
35. Trauma Encéfalo Craneal
Lesiones focales
• Hematoma subdural:
• Frecuente en ancianos y
alcohólicos, en virtud que las
venas conectoras se ramifican
a mayor distancia y se
desgarran con mayor
facilidad.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
36. Hemorragia
subaracnoidea
• Es la única hemorragia
intracraneana que no es focal.
• Vasoespasmo, intento
homeostático.
• Cefalea intensa y deterioro
rápido del NDC.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
37. Hemorragia
intraparenquimatosa
“ La contusión, combinada con la
hemorragia del parénquima,
origina una lesión ocupativa en
expansión que es muy lesiva
cuando afecta al lóbulo
temporal anterior, por cuanto
puede presentarse herniación
del uncus sin un aumento de la
PIC”
Trauma Craneo Encefálico
38. Trauma Encéfalo Craneal
Daño axonal difuso
• El DAD es un desgarro o corte de las fibras nerviosas
que se produce al momento del impacto.
• Coma profundo mayor de 6 horas.
• La pérdida de la consciencia se debe a la alteración
del SARA ocasionada por la rotación de los
hemisferios cerebrales en el tallo encefálico.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
39. Trauma Encéfalo Craneal
Daño axonal difuso
• El sitio y el grado de lesión axonal están determinados
por la dirección, magnitud y duración de la fuerza
angular aplicada a la cabeza.
• Sobrevivientes con pobre pronóstico neurológico.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
40. Trauma Encéfalo Craneal
“ El coma prolongado
antecede a la muerte en
casi 33% de los casos de
TEC, y conlleva un mal
pronóstico neurológico en
los sobrevivientes”
Trauma Craneo Encefálico
41. Trauma Encéfalo Craneal
Sintomatología HSD
• Cefalea.
• Hemiparesia
unilateral/Hemiplejía.
• Fiebre.
• Midriasis.
• Posibles SyS de incremento
de la PIC.
MIT CRM.
Trauma Craneo Encefálico
43. Trauma Encéfalo Craneal
Sintomatología HIP
• TEC reciente.
• Mareo.
• Convulsiones.
• Disfunciones en nervios
cerebrales.
• Triada de Cushing.
• Flexión ò extensiòn anormal.
MIT CRM.
Trauma Craneo Encefálico
44. Hipertensión Intracraneana
“ La Hipertensión representa el esfuerzo del
Encéfalo por mantener la PPC. La
hipotensión raras veces se debe a TEC
excepto como un suceso terminal con colapso
medular”
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
45. “ La hipotensión en el sujeto con TEC grave
altera en grado considerable la función
neurológica”.
Trauma Craneo Encefálico
46. Hipertensión Intracraneana
“ La hipercarbia moderada puede ocasionar una
vasodilatación cerebral intensa y culminar en
Hipertensión intracraneal con mayor
deterioro de la ventilación”.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
47. Hipertensión Intracraneana
“La oxigenación y la ventilación adecuadas son
esenciales en el sujeto con traumatismo
craneoencefálico, puesto que la hipoxia y la
hipercarbia pueden hacer que una lesión
cerebral reversible se torne irreversible”.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
48. Hipertensión Intracraneana
Signos de alerta de un posible incremento de la
PIC o de inminente herniación
• Disminución de ECG de dos puntos o más
• Pupílas poco reactivas o fijas
• Inicio de hemiplegia o hemiparesia
• Presencia de triada de Cushing
Trauma Craneo Encefálico
49. Primeros Indicadores de Incremento
de la PIC
Hipertensió n Arterial
• Alteración del nivel de
consciencia
• Vómito en proyectil
• Aletraciones pupilares
• Triada de Cushing
Bradicardia Transtornos respiratorios
Trauma Craneo Encefálico
50. Trauma Encéfalo Craneal
Incremento de la PIC
Nivel Uno
(Diencéfalo)
• Posición de decorticación
* Flexión de las Extremidades
superiores.
* Extensión del torso y piernas.
• Pupilas Dm 4-6 mm y reactivas.
• Respiración de Cheyne Stokes.
1
• Triada de Cushing.
Trauma Craneo Encefálico
51. Trauma Encéfalo Craneal
Incremento de la PIC
Nivel Dos
(Mesencéfalo)
• Posición de descerebraciòn.
* Extensión de las extremidades
superiores.
* Extensión del torso y piernas.
• Pupilas Dm 4-6 mm y fijas
• Hiperventilación central
2 neurogénica.
• Triada de Cushing.
Trauma Craneo Encefálico
52. Trauma Encéfalo Craneal
Incremento de la PIC
Nivel Tres
(Puente)
• Flacidez, no responde a
estímulos nociuceptivos.
• Pupilas dilatadas y fijas.
• Respiración atáxica medular ò
apnea.
• No existe triada de Cushing.
3
Trauma Craneo Encefálico
53. Progresión rostro caudal de la hernia
transtentorial
Región Patrón motor Pupilas Patrón
respiratorio
Diencéfalo Flexión anormal Reactivas Cheyne Stokes
Decorticación
Mesencéfalo Extensión anormal Posición media Hiperventilación
Descerebración fijas central neurogénica
Puente Se pierde Puntiformes Apneusica
Bulbo Ausente Posición media Biot
raquídeo fijas (atáxica pre mortem)
Trauma Craneo Encefálico
54. Trauma Encéfalo Craneal
Examen neurológico
“El Examen neurológico es indispensable para
establecer la gravedad del traumatismo
Encéfalocraneal y su evolución clínica”
Tintinalli et al 4a Ed.
Trauma Craneo Encefálico
55. Trauma Encéfalo Craneal
Examen neurológico
“ Debe ser suficiente para lograr
estos objetivos, pero no tan lento
que demore la atención urgente”
Tintinalli et al 4a Ed.
Trauma Craneo Encefálico
56. Trauma Encéfalo Craneal
Examen neurológico
“ El grado de consciencia es el dato
Más importante en la valoración
neurológica del individuo con
traumatismo Encéfalocraneal”
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
57. Clasificación Becker de grados de TEC
(alteraciones neurológicas)
• Grado I : Sin datos neurológicos anormales sin depresión
del NDC (concusión cerebral).
• Grado II : Letárgico, signos neurológicos anormales.
Responde a comandos sencillos.
• Grado III : No le es posible responder a ningún comando.
• Grado IV : Muerte cerebral diagnosticada (donador de
órganos).
Trauma Craneo Encefálico
58. Examen neurológico
• Escala de coma de Glasgow (No da pronósticos neurológicos)
Teasdale & Jennett.
• Respuesta pupilar: Su agrandamiento progresivo ante una
reducción del NDC es un dato muy sugestivo de hernia uncal,
con compresión concomitante del III par.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
59. Examen neurológico
• Función del tallo cerebral verificando reflejos corneales.
• La presentación ò ausencia del reflejo nauseoso y
Respiración espontanea permitirá una valoración
adicional del estado de la parte baja de la protuberancia
anular y bulbo raquídeo.
Trauma Craneo Encefálico
60. Examen neurológico
• Apertura ocular:
La apertura ocular espontanea sugiere que los centros
de activación reticular están funcionando. Sin
embargo, esto no implica que el paciente este
consciente.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
61. Examen neurológico
• Respuesta verbal:
La presencia de voz sugiere un sistema nervioso
relativamente intacto. El habla orientada implica que
una persona está consciente de si misma y del
ambiente que los rodea.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
62. Examen neurológico
• Respuesta motora:
Es la parte Más importante y reproducible de la ECG.
Obedecer órdenes verbales significa que está íntegra
la capacidad para mover con facilidad las
extremidades, sin necesidad de estímulos dolorosos.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
63. Trauma Encéfalo Craneal
Escala del Coma de Glasgow
(Teasdale & Jennett)
• Apertura ocular:
* Espontanea. 4 pts.
* A órdenes verbales. 3 pts.
* Al dolor. 2 pts.
* Sin respuesta. 1 pt.
Trauma Craneo Encefálico
64. Trauma Encéfalo Craneal
Escala del Coma de Glasgow
(Teasdale & Jennett)
• Respuesta verbal:
* Orientado y conversa. 5 pts.
* Desorientado y conversa. 4 pts.
* Palabras inapropiadas. 3 pts.
* Sonidos incomprensibles. 2 pts.
* No responde. 1 pt.
Trauma Craneo Encefálico
65. Trauma Encéfalo Craneal
Escala del Coma de Glasgow
( Teasdale & Jennett)
• Respuesta motora:
* Obedece comandos. 6 pts.
* Localiza el dolor. 5 pts.
* Flexión - retracción. 4 pts.
* Flexión anormal (decortica). 3 pts.
* Extensiòn anormal (descerebraciòn). 2 pts.
* Sin respuesta. 1 pt.
Trauma Craneo Encefálico
66. Trauma Encéfalo Craneal
Escala del Coma de Glasgow
(Teasdale & Jennett)
* Calificación màxima. 15 pts.
* Calificación mínima. 3 pts.
Escala de Reimel
* TEC grave (persiste durante 6 hrs.) 8 pts ò menos ECG.
* TEC moderado. 9-12 ECG.
* TEC leve. 13-15 ECG.
Trauma Craneo Encefálico
68. Valoración
“ El personal prehospitalario
debe interrogar a los testigos
ò a la familia respecto al
estado del paciente justo
después de la lesión”.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
69. Trauma Encéfalo Craneal
Valoración
Interrogatorio:
* Mecanismo de lesión
* Tiempo transcurrido.
* presentación de un intervalo
de lucidez.
* Empleo previo de drogas ò
alcohol.
Trauma Craneo Encefálico
71. Valoración
“ Toda persona con una disminución persistente en el
grado de consciencia, deterioro de la Función
neurológica, déficit neurológico focal, convulsiones,
lesiones penetrantes ó fracturas craneales abiertas ó
deprimidas, DEBE HOSPITALIZARSE!”
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
72. Trauma Encéfalo Craneal
valoración
“ La hipotensión deprime sobremanera la
Función neurológica, en virtud de que la
PPC desciende y resulta afectando
adversamente el metabolismo cerebral”
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
73. Trauma Encéfalo Craneal
Errores que deben evitarse en la valoración del
paciente con TEC
• Atribuir erróneamente una disminución del NDC a bebidas
alcohólicas ó drogas.
• Pasar por alto una fractura cervical ó una lesión de la médula
espinal.
• No inmovilizar adecuadamente a un paciente agitado con
lesión cervical.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
74. Trauma Encéfalo Craneal
Errores que deben evitarse en la valoración del
paciente con TEC
• No reconocer un deterioro neurológico progresivo. se requiere
Exámenes frecuentes y documentados.
• No tratar con rapidez y correctamente al paciente que “ habla
pero se deteriora “. Esta situación implica una urgencia
extrema.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
75. Trauma Encéfalo Craneal
Errores que deben evitarse en la valoración
de un paciente con TEC
• Dar de alta a un paciente del servicio de urgencias
durante un “ intervalo de lucidez “. Errar por el lado
conservador cuando se documenta ó se desconoce un
periodo de inconsciencia.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
76. Errores que deben evitarse en la atención
del paciente con TEC
• No establecer una
permeabilidad respiratoria
adecuada. A todos los
pacientes con obnubilación
ó inconscientes se les deberá
efectuar intubaciòn e
hiperventilación.
Tintinalli et al 4a ed.
Trauma Craneo Encefálico
77. Errores que deben evitarse en la atención
del paciente con TEC
• Hiperventilar a los pacientes sin datos
francos de Hipertensión intracraneana, ya
que, esto puede provocar isquemia cerebral.
Trauma Craneo Encefálico
78. Trauma Encéfalo Craneal
Manejo Prehospitalario
• A: Permeabilizar vía aérea (IET) y manejo gentil de
secreciones!!.
• Collarín cervical Stifneck y tabla larga.
• “Elevar 30 grados la cabecera y evitar cualquier
torsión del cuello”.
• B: Evaluar calidad y cantidad.
• Hiperoxigenar FiO2 > 80-100%.
Trauma Craneo Encefálico
79. Trauma Encéfalo Craneal
Manejo Prehospitalario
• Hiperventilar ( sólo en casos en donde existan datos
francos de Hipertensión intracraneana).
• C: Debe mantenerse la PAM por arriba de 70 torr
para asegurar una adecuada PPC y oxigenación.
PALD .
Trauma Craneo Encefálico
80. Trauma Encéfalo Craneal
Manejo Prehospitalario
• Administrar 4ml/ dosis ponderal de NaCl 0.9% en
bolo.
• Episodios cortos de hipotensión producen isquemia
severa.
• pérdida de la autorregulación (edema vasogénico).
Trauma Craneo Encefálico
81. Trauma Encéfalo Craneal
Manejo Prehospitalario
• Prevenir daño secundario.
• hipotensión arterial.
• Hipoxemia.
• No retrasar el traslado.
• Hospital adecuado.
• Re evaluar constantemente
estado neurológico.
Trauma Craneo Encefálico
83. Trauma Encéfalo Craneal
“ La mayor parte del error médico
proviene, no del mal raciocinio basado
en hechos bien observados, sino del
buen raciocinio basado en hechos mal
observados ”
Trauma Craneo Encefálico
