Presentacion de trauma de craneo1.ppt.pot

8,084 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
8,084
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
325
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Presentacion de trauma de craneo1.ppt.pot

  1. 1. Trauma Cráneo Encefálico
  2. 2. TRAUMATISMOENCEFALO CRANEAL Trauma Cráneo Encefálico
  3. 3. Caso Clínico • Son las 03:00 hrs y ud es llamado a una emergencia en el interior de una agencia del MP por un paciente que presentó convulsiones generalizadas en el interior de una galera. • Ud. Encuentra a un paciente del sexo masculino de aprox 20 años quién fue agredido por terceras personas al perpetrar un asalto en casa habitación. El paciente se encuentra en posición ventral, inconsciente, con respuesta nula al estímulo verbal y extensión anormal al estímulo doloroso. Hay presencia de vómito de contenido gástrico y ligeros rastros hemáticos en el suelo. El agente del MP le informa que tiene aproximadamente 5 horas de ingreso y en el momento de su detención su comportamiento fue agresivo, pero respondió aparentemente orientado durante su declaración.Trauma Cráneo Encefálico
  4. 4. Evaluación Inicial• A: Presencia de “gorgoteos” Evaluación secundaria: aparentemente por la presencia de sangre y vómito en la orofarínge• B: Cs Ps limpios y bien ventilados TA: 140/115 sin fenómenos agregados FC: 55 lpm• C: Regular 55 lpm• D: Flexión anormal al estímulo FR: 28 rpm doloroso SatO2: 88 % ECG: 7 ( O:2 V:2 M:2) GS: 78 mg/dl• E: Lesiones faciales significantes, dermoabrasiones y contusiones en RP: Anisocoria derecha región frontal, hematoma subgaleal PAM: 140 mmHg y herida de aprox .5 cms en parietal izquierdo. Trauma Cráneo Encefálico
  5. 5. Escenario: Evaluación Inicial• ¿ Se considera un paciente crítico?• ¿ Como lo sabemos?• ¿ Cuál es el manejo prehospitalario inicial?• ¿ Cuales son los puntos clave? Trauma Craneo Encefálico
  6. 6. Evaluación primaria: Airway• ¿ Cual es la principal complicación en el manejo de la vía aérea de estos pacientes?• ¿ Cual es el mejor metodo para el control de la vía aérea?• ¿ Cual es la indicación para la IET? Trauma Craneo Encefálico
  7. 7. Evaluación primaria: Breathing• Manejo y prevención de la hipoxia Proporcionar oxígeno para manetener una SatO2 arriba del 95%• Mantenga una adecuada PaCO2 Asista la ventilación Evite la hiperventilación Capnografía ( 35-45 mmHg)• Frecuencias de ventilación: Adultos: 10 rpm Niños: 20 rpm Bebés: 25 rpm Trauma Craneo Encefálico
  8. 8. Evaluación primaria: Circulation• Prevenga la anemia: Control de hemorragias Cada célula sanguínea cuenta• Prevenga la hipotensión: La hipotensión en el sujeto con TCE puro es un evento terminal, evalúe y descarte lesiones interna y/o externas. Trauma Craneo Encefálico
  9. 9. Evaluación primaria: Disability• Nivel de consciencia: ECG• Reflejo pupilar• Estabilización cervical• Control de convulsiones Vía endovenosa/ benzodiacepinas La sedación puede causar hipotensión y depresión respiratoria Trauma Craneo Encefálico
  10. 10. Prevenga lesión cerebral secundariaCausas sistémicas: Causas Intracraneales:• Incremento o • Convulsiones disminución del CO2 • Edema cerebral• Anemia • Hematomas• Hipotensión • Incremento de la PIC• Incremento o aumento de GS Trauma Craneo Encefálico
  11. 11. “ Ocupa el primer lugar de morbi mortalidad por trauma en México. Con una tasa de 45.7% “.Fuente: Boletín de información estadística vol. II daños a la salud. Num. II 1997. S.S.A. Trauma Craneo Encefálico
  12. 12. Anatomía y FisiologíaCuero cabelludo:• S kin.• C onnective tissue.• A poneurotic Galea.• L axus tissue.• P ericraneum. Trauma Craneo Encefálico
  13. 13. Anatomía y FisiologíaCráneo:“ Con fines prácticos se le considera rígido e inflexible, y la misma razón contribuye a los problemas de PIC, a menudo se produce contusión cerebral y lesiones por el choque de las superficies irregulares del Cráneo”Tintinalli et al 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico
  14. 14. Anatomía y FisiologíaEncéfalo:• El VIC asciende cerca de 1900 ml (adulto promedio).• Constituye el 2% del PCT.• Ocupa casi el 80% del volumen de la cavidad craneal.• Recibe alrededor del 15% del G.C.• Recibe el 20% del oxígeno que consume el cuerpo.Tintinalli et al 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico
  15. 15. Anatomía y Fisiología Trauma Craneo Encefálico
  16. 16. Anatomía y Fisiología El encefálo tiene la propiedad de autorregulación, la cual se define como la tendencia de un órgano a mantener un FS constante a pesar de los cambios en la perfusión.Tintinalli et al 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico
  17. 17. Hipótesis de Monroe-Kellie “Los volúmenes de de sangre, LCR y tejido encefálico son constantes en el individuo sano. Cualquier incremento de alguno de los tres componentes se hace a expensas de los otros dos”Adams et al. Neurología 5a Ed. Trauma Craneo Encefálico
  18. 18. Fisiopatología• Hemorragias por SCALP.• Fracturas de cráneo.• Concusión/Contusión.• Disminución del automatismo ventilatorio.• Hemorragias intracraneanas.• Incremento de la PIC. Trauma Craneo Encefálico
  19. 19. Fracturas de Cráneo “ Dos terceras partes de las lesiones severas intracraneanas se acompañan de fracturas craneales” Tintinalli et al. 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico
  20. 20. Fracturas de Cráneo• Fractura de Tabla externa- Diploe: Se producen cuando la tolerancia elástica del hueso es excedida. Asociandose en un 80% a hematomas subdurales ò epidurales.Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  21. 21. Fracturas de Cráneo• Las fractura deprimidas se clasifican como abiertas o cerradas, según la piel de la zona que este lacerada.Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  22. 22. Fracturas de Cráneo • Las fracturas de base de Cráneo se presentan en cualquier punto de ésta, pero su ubicación típica es la porción petrosa del hueso temporal, alas del esfenoide y techo de la órbita. Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  23. 23. Fracturas de Cráneo• Longitudinales:“ Se producen con mayor frecuencia que las transversas, y es típico que comiencen con una fractura en la bóveda que se extiende hasta el peñasco temporal”.Tintinalli er al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  24. 24. Fracturas de CráneoSignos:• Hemotímpano• Otorrea• Signo de Battle• Rinorrea• Equimosis periórbital (ojos de mapache)• Déficit en los pares I,III,VII y VIIITintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  25. 25. Trauma Craneo Encefálico
  26. 26. Trauma Encéfalo Craneal Heridas por arma de fuego• Datos que nos orientan con base a la trayectoria de los PAF:• Entrada y salida• Lóbulos que abarca• Hemisferios afectados• Trayectoria de ingreso y salida (supra e infratentorial)• Infratentorial 60 - 70% PCR de ingreso• Diencéfalo Trauma Craneo Encefálico
  27. 27. Heridas por arma de fuego• Índices de mortalidad:• 1 lóbulo 30% de mortalidad.• 2 Lóbulos 60% de mortalidad.• 3 Lóbulos (mismo lado) 95% de mortalidad. Trauma Craneo Encefálico
  28. 28. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focalesConcusión:“ Es la oscilación del cerebro como resultado de un golpe directo contra la cabeza. No causa lesión permanente, la pérdida de consciencia es breve (segundos a minutos) y el sujeto se recupera en forma rápida”.TUM II. PALD. Trauma Craneo Encefálico
  29. 29. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focalesConcusión:“ pérdida del estado de alerta que ocurre posterior a una contusión no penetrante, de duración variable y producido por una desactivación del SARA”.Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  30. 30. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales Contusión: “ Es el impacto que en el cerebro ocasiona un golpe directo un contragolpe ò fuerzas de aceleración-desaceleración. La pérdida de consciencia después de la contusión es duradera y va de horas a días ò semanas la lesión puede ir desde un mínimo déficit hasta coma irreversible”. Trauma Craneo Encefálico
  31. 31. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales * Contusión: Pueden ocurrir directamente bajo el sitio de impacto, ò en el lado opuesto (contragolpe). • Usualmente hemorrágicas y circundando por edema • Signos clínicos dependientes del área de lesión. • El 60% de los pacientes con contusión cerebral presentan crisis convulsivas durante ò posteriores al evento traumático. Tintinalli et al. 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  32. 32. Lesiones focales• Hematoma epidural:• Acumulación de sangre entre la lámina interna del Cráneo y la duramadre.• Se asocia el 80% a las lesiones de la arteria meníngea media .• Intervalo lúcido posterior a una pérdida del estado de alerta. Trauma Craneo Encefálico
  33. 33. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales • Hematoma epidural: • Raro en los ancianos, lo cual se debe tal vez a la inserción tan cercana de la duramadre en el periostio de la lámina interna. • Más de 9mm de desviación de la línea media tienen un 100% mortalidad. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  34. 34. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales • Hematoma subdural: • Acumulación de sangre bajo la duramadre, superpuesta a la aracnoides y al Encéfalo. • Los HSD agudos comienzan a producir síntomas al cabo de 24 hrs de ocurrido el trauma. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  35. 35. Trauma Encéfalo Craneal Lesiones focales• Hematoma subdural:• Frecuente en ancianos y alcohólicos, en virtud que las venas conectoras se ramifican a mayor distancia y se desgarran con mayor facilidad.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  36. 36. Hemorragia subaracnoidea • Es la única hemorragia intracraneana que no es focal. • Vasoespasmo, intento homeostático. • Cefalea intensa y deterioro rápido del NDC. Tintinalli et al 4a ed.Trauma Craneo Encefálico
  37. 37. Hemorragiaintraparenquimatosa “ La contusión, combinada con la hemorragia del parénquima, origina una lesión ocupativa en expansión que es muy lesiva cuando afecta al lóbulo temporal anterior, por cuanto puede presentarse herniación del uncus sin un aumento de la PIC” Trauma Craneo Encefálico
  38. 38. Trauma Encéfalo Craneal Daño axonal difuso• El DAD es un desgarro o corte de las fibras nerviosas que se produce al momento del impacto.• Coma profundo mayor de 6 horas.• La pérdida de la consciencia se debe a la alteración del SARA ocasionada por la rotación de los hemisferios cerebrales en el tallo encefálico.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  39. 39. Trauma Encéfalo Craneal Daño axonal difuso• El sitio y el grado de lesión axonal están determinados por la dirección, magnitud y duración de la fuerza angular aplicada a la cabeza.• Sobrevivientes con pobre pronóstico neurológico.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  40. 40. Trauma Encéfalo Craneal “ El coma prolongado antecede a la muerte en casi 33% de los casos de TEC, y conlleva un mal pronóstico neurológico en los sobrevivientes” Trauma Craneo Encefálico
  41. 41. Trauma Encéfalo Craneal Sintomatología HSD • Cefalea. • Hemiparesia unilateral/Hemiplejía. • Fiebre. • Midriasis. • Posibles SyS de incremento de la PIC. MIT CRM. Trauma Craneo Encefálico
  42. 42. Trauma Encéfalo Craneal Sintomatología HED• Cefalea intensa.• Vómito.• Hemiparesia/Hemiplejía.• alteración del NDC.• Distensión vesical.• Crisis Jacksonianas.• Midriasis con fijación pupilar. Trauma Craneo Encefálico
  43. 43. Trauma Encéfalo Craneal Sintomatología HIP• TEC reciente.• Mareo.• Convulsiones.• Disfunciones en nervios cerebrales.• Triada de Cushing.• Flexión ò extensiòn anormal.MIT CRM. Trauma Craneo Encefálico
  44. 44. Hipertensión Intracraneana “ La Hipertensión representa el esfuerzo del Encéfalo por mantener la PPC. La hipotensión raras veces se debe a TEC excepto como un suceso terminal con colapso medular”Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  45. 45. “ La hipotensión en el sujeto con TEC grave altera en grado considerable la función neurológica”. Trauma Craneo Encefálico
  46. 46. Hipertensión Intracraneana“ La hipercarbia moderada puede ocasionar una vasodilatación cerebral intensa y culminar en Hipertensión intracraneal con mayor deterioro de la ventilación”. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  47. 47. Hipertensión Intracraneana“La oxigenación y la ventilación adecuadas son esenciales en el sujeto con traumatismo craneoencefálico, puesto que la hipoxia y la hipercarbia pueden hacer que una lesión cerebral reversible se torne irreversible”. Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  48. 48. Hipertensión IntracraneanaSignos de alerta de un posible incremento de la PIC o de inminente herniación• Disminución de ECG de dos puntos o más• Pupílas poco reactivas o fijas• Inicio de hemiplegia o hemiparesia• Presencia de triada de Cushing Trauma Craneo Encefálico
  49. 49. Primeros Indicadores de Incremento de la PIC Hipertensió n Arterial• Alteración del nivel de consciencia• Vómito en proyectil• Aletraciones pupilares• Triada de Cushing Bradicardia Transtornos respiratorios Trauma Craneo Encefálico
  50. 50. Trauma Encéfalo Craneal Incremento de la PIC Nivel Uno (Diencéfalo)• Posición de decorticación* Flexión de las Extremidades superiores.* Extensión del torso y piernas.• Pupilas Dm 4-6 mm y reactivas.• Respiración de Cheyne Stokes. 1• Triada de Cushing. Trauma Craneo Encefálico
  51. 51. Trauma Encéfalo Craneal Incremento de la PIC Nivel Dos (Mesencéfalo) • Posición de descerebraciòn. * Extensión de las extremidades superiores. * Extensión del torso y piernas. • Pupilas Dm 4-6 mm y fijas • Hiperventilación central 2 neurogénica. • Triada de Cushing. Trauma Craneo Encefálico
  52. 52. Trauma Encéfalo Craneal Incremento de la PIC Nivel Tres (Puente)• Flacidez, no responde a estímulos nociuceptivos.• Pupilas dilatadas y fijas.• Respiración atáxica medular ò apnea.• No existe triada de Cushing. 3 Trauma Craneo Encefálico
  53. 53. Progresión rostro caudal de la hernia transtentorial Región Patrón motor Pupilas Patrón respiratorioDiencéfalo Flexión anormal Reactivas Cheyne Stokes DecorticaciónMesencéfalo Extensión anormal Posición media Hiperventilación Descerebración fijas central neurogénica Puente Se pierde Puntiformes Apneusica Bulbo Ausente Posición media Biot raquídeo fijas (atáxica pre mortem) Trauma Craneo Encefálico
  54. 54. Trauma Encéfalo Craneal Examen neurológico “El Examen neurológico es indispensable para establecer la gravedad del traumatismo Encéfalocraneal y su evolución clínica”Tintinalli et al 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico
  55. 55. Trauma Encéfalo Craneal Examen neurológico “ Debe ser suficiente para lograr estos objetivos, pero no tan lento que demore la atención urgente”Tintinalli et al 4a Ed. Trauma Craneo Encefálico
  56. 56. Trauma Encéfalo Craneal Examen neurológico “ El grado de consciencia es el dato Más importante en la valoración neurológica del individuo con traumatismo Encéfalocraneal”Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  57. 57. Clasificación Becker de grados de TEC (alteraciones neurológicas)• Grado I : Sin datos neurológicos anormales sin depresión del NDC (concusión cerebral).• Grado II : Letárgico, signos neurológicos anormales. Responde a comandos sencillos.• Grado III : No le es posible responder a ningún comando.• Grado IV : Muerte cerebral diagnosticada (donador de órganos). Trauma Craneo Encefálico
  58. 58. Examen neurológico• Escala de coma de Glasgow (No da pronósticos neurológicos) Teasdale & Jennett.• Respuesta pupilar: Su agrandamiento progresivo ante una reducción del NDC es un dato muy sugestivo de hernia uncal, con compresión concomitante del III par.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  59. 59. Examen neurológico• Función del tallo cerebral verificando reflejos corneales.• La presentación ò ausencia del reflejo nauseoso y Respiración espontanea permitirá una valoración adicional del estado de la parte baja de la protuberancia anular y bulbo raquídeo. Trauma Craneo Encefálico
  60. 60. Examen neurológico• Apertura ocular: La apertura ocular espontanea sugiere que los centros de activación reticular están funcionando. Sin embargo, esto no implica que el paciente este consciente.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  61. 61. Examen neurológico• Respuesta verbal: La presencia de voz sugiere un sistema nervioso relativamente intacto. El habla orientada implica que una persona está consciente de si misma y del ambiente que los rodea.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  62. 62. Examen neurológico• Respuesta motora: Es la parte Más importante y reproducible de la ECG. Obedecer órdenes verbales significa que está íntegra la capacidad para mover con facilidad las extremidades, sin necesidad de estímulos dolorosos.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  63. 63. Trauma Encéfalo Craneal Escala del Coma de Glasgow (Teasdale & Jennett)• Apertura ocular:* Espontanea. 4 pts.* A órdenes verbales. 3 pts.* Al dolor. 2 pts.* Sin respuesta. 1 pt. Trauma Craneo Encefálico
  64. 64. Trauma Encéfalo Craneal Escala del Coma de Glasgow (Teasdale & Jennett)• Respuesta verbal:* Orientado y conversa. 5 pts.* Desorientado y conversa. 4 pts.* Palabras inapropiadas. 3 pts.* Sonidos incomprensibles. 2 pts.* No responde. 1 pt. Trauma Craneo Encefálico
  65. 65. Trauma Encéfalo Craneal Escala del Coma de Glasgow ( Teasdale & Jennett)• Respuesta motora:* Obedece comandos. 6 pts.* Localiza el dolor. 5 pts.* Flexión - retracción. 4 pts.* Flexión anormal (decortica). 3 pts.* Extensiòn anormal (descerebraciòn). 2 pts.* Sin respuesta. 1 pt. Trauma Craneo Encefálico
  66. 66. Trauma Encéfalo Craneal Escala del Coma de Glasgow (Teasdale & Jennett)* Calificación màxima. 15 pts.* Calificación mínima. 3 pts. Escala de Reimel* TEC grave (persiste durante 6 hrs.) 8 pts ò menos ECG.* TEC moderado. 9-12 ECG.* TEC leve. 13-15 ECG. Trauma Craneo Encefálico
  67. 67. Trauma Craneo Encefálico
  68. 68. Valoración “ El personal prehospitalario debe interrogar a los testigos ò a la familia respecto al estado del paciente justo después de la lesión”. Tintinalli et al 4a ed.Trauma Craneo Encefálico
  69. 69. Trauma Encéfalo Craneal ValoraciónInterrogatorio:* Mecanismo de lesión* Tiempo transcurrido.* presentación de un intervalo de lucidez.* Empleo previo de drogas ò alcohol. Trauma Craneo Encefálico
  70. 70. ValoraciónInterrogatorio:* Esfuerzo respiratorio.* Duración de la pérdida de consciencia.* Verbalización y movimiento de las extremidades.Titntinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  71. 71. Valoración “ Toda persona con una disminución persistente en el grado de consciencia, deterioro de la Función neurológica, déficit neurológico focal, convulsiones, lesiones penetrantes ó fracturas craneales abiertas ó deprimidas, DEBE HOSPITALIZARSE!”Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  72. 72. Trauma Encéfalo Craneal valoración “ La hipotensión deprime sobremanera la Función neurológica, en virtud de que la PPC desciende y resulta afectando adversamente el metabolismo cerebral”Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  73. 73. Trauma Encéfalo Craneal Errores que deben evitarse en la valoración del paciente con TEC• Atribuir erróneamente una disminución del NDC a bebidas alcohólicas ó drogas.• Pasar por alto una fractura cervical ó una lesión de la médula espinal.• No inmovilizar adecuadamente a un paciente agitado con lesión cervical.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  74. 74. Trauma Encéfalo Craneal Errores que deben evitarse en la valoración del paciente con TEC• No reconocer un deterioro neurológico progresivo. se requiere Exámenes frecuentes y documentados.• No tratar con rapidez y correctamente al paciente que “ habla pero se deteriora “. Esta situación implica una urgencia extrema.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  75. 75. Trauma Encéfalo CranealErrores que deben evitarse en la valoración de un paciente con TEC• Dar de alta a un paciente del servicio de urgencias durante un “ intervalo de lucidez “. Errar por el lado conservador cuando se documenta ó se desconoce un periodo de inconsciencia.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  76. 76. Errores que deben evitarse en la atención del paciente con TEC• No establecer una permeabilidad respiratoria adecuada. A todos los pacientes con obnubilación ó inconscientes se les deberá efectuar intubaciòn e hiperventilación.Tintinalli et al 4a ed. Trauma Craneo Encefálico
  77. 77. Errores que deben evitarse en la atención del paciente con TEC• Hiperventilar a los pacientes sin datos francos de Hipertensión intracraneana, ya que, esto puede provocar isquemia cerebral. Trauma Craneo Encefálico
  78. 78. Trauma Encéfalo Craneal Manejo Prehospitalario• A: Permeabilizar vía aérea (IET) y manejo gentil de secreciones!!.• Collarín cervical Stifneck y tabla larga.• “Elevar 30 grados la cabecera y evitar cualquier torsión del cuello”.• B: Evaluar calidad y cantidad.• Hiperoxigenar FiO2 > 80-100%. Trauma Craneo Encefálico
  79. 79. Trauma Encéfalo Craneal Manejo Prehospitalario• Hiperventilar ( sólo en casos en donde existan datos francos de Hipertensión intracraneana).• C: Debe mantenerse la PAM por arriba de 70 torr para asegurar una adecuada PPC y oxigenación.PALD . Trauma Craneo Encefálico
  80. 80. Trauma Encéfalo Craneal Manejo Prehospitalario• Administrar 4ml/ dosis ponderal de NaCl 0.9% en bolo.• Episodios cortos de hipotensión producen isquemia severa.• pérdida de la autorregulación (edema vasogénico). Trauma Craneo Encefálico
  81. 81. Trauma Encéfalo Craneal Manejo Prehospitalario • Prevenir daño secundario. • hipotensión arterial. • Hipoxemia. • No retrasar el traslado. • Hospital adecuado. • Re evaluar constantemente estado neurológico. Trauma Craneo Encefálico
  82. 82. Preguntas ? Trauma Craneo Encefálico
  83. 83. Trauma Encéfalo Craneal “ La mayor parte del error médicoproviene, no del mal raciocinio basado en hechos bien observados, sino delbuen raciocinio basado en hechos mal observados ” Trauma Craneo Encefálico
  84. 84. Gracias por su atención!! Trauma Craneo Encefálico

×