1. José Evaldo Leandro Júnior
R4 Neurologia Infantil
Orientadora: Dra. Áurea Nogueira de Melo / UFRN
2. Bilirrubina é o produto
catabólico do anel de
porfirina, derivado do heme
Este componente pode
existir no plasma como
ânion de bilirrubina ou
ácido de bilirrubina
O diácido tem uma
estrutura rígida e pouco
solúvel
3.
4. Quando atinge uma concentração limite da
solubilidade forma microagregados
A precipitação dos microagregados causa
dano às membranas
No pH fisiológico as espécies de bilirrubina
livre estão na forma de:
◦ 82% diácido
◦ 16% monoânion
◦ 2% diânion
7. Aumento na produção de bilirrubina
◦ ↑ Volume de hemácias
◦ ↓ Sobrevida das hemácias
◦ ↑ “Outras” fontes
Aumento na circulação entero-hepática
Diminuição da captação hepática da
bilirrubina plasmática
◦ ↓ Trasportador de membrana
◦ ↓ Ligandina
Defeito na conjugação de bilirrubina
◦ ↓ Uridina-difosfato-glucuronil transferase
8. Aumento na produção
Doença hemolítica
◦ Imunomediada: incompatibilidade Rh ou ABO
◦ Defeitos hematológicos hereditários: esferocitose, talassemias,
funcionamento da glicose-6-fosfato desidrogenase
Outros
◦ Hematoma, incluindo cerebral, outros extravasamentos de sangue
◦ Policitemia
◦ Sepse
◦ RN grandes filhos de mães diabéticas
Aumento na circulação entero-hepática
◦ Aleitamento materno
◦ Estenose pilórica
◦ Obstrução intestinal
Diminuição na conjugação
◦ Prematuridade
◦ Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
◦ Erros inatos do metabolismo: Crigler-Najjar, Síndrome de Gilbert
◦ Hipotireoidismo
9. [ânion de bilirrubina]-Albumina <-> [ânion de bilirrubina]+albumina
[ânion de bilirrubina]+2H+ <-> [bilirrubina ácida]
Ou seja:
[ânion de bilirrubina]-albumina+2H + <-> [bilirrubina ácida]+albumina
10. Concentração sérica e livre (não conjugada)
de bilirrubina
Concentração sérica de albumina
Bilirrubina ligada à albumina
Concenração de íons de hidrogênio (pH)
Barreira hemato-encefálica
Susceptibilidade neuronal
11. Prejuízo na:
◦ Utilização de glicose
◦ Fosforilação oxidativa
◦ Síntese de DNA
◦ Síntese de proteínas
◦ Atividade de múltiplas enzimas
◦ Fosforilação de proteínas
◦ Síntese de neurotransmissores
◦ Transporte de íons
◦ Transmissão sináptica
◦ Homeostase excitatória dos aminoácidos
◦ Concentração citosólica do cálcio
12. Ives BK, Cos, DWG, Gardiner RM, Bachelar HS: The effects
of bilirubin on brain energy metabolism during normoxia
and hypoxia: Na in vitro study using 31P nuclear magnetic
resonanse spectroscopy, Pediatr Res 23:569-573, 1988
13.
14. Vão depender da topografia e intensidade dos
achados neuropatológicos e suas correlações
com a maturação cerebral
Severidade da hiperbilirrubinemia
Duração
Idade
Os achados neurológicos não vão ser tão
evidentes nos prematuros, exceto, a maior
incidência de apnéia e bradicardia documentada
em prematuros de 25 a 32 semanas com
hiperbilirrubinemia
15. Fase inicial
◦ Estupor discreto (“letárgico”, “sonolento”)
◦ Discreta hipotonia, poucos movimentos
◦ Sucção débil; choro discretamente agudo
Fase intermediária
◦ Estupor moderado: irritabilidade
◦ Tônus variável, usualmente aumentado; alguns com
opistotóno
◦ Minima alimentação; choro agudo
Fase avançada
◦ Estupor profundo a coma
◦ Tônus normalmente aumentado; pronunciado
opistótono
◦ Não se alimenta; choro estridente
16.
17. Anormalidades extrapiramidais
Anormalidades do olhar, especialmente do
olhar vertical
Alterações auditivas, especialmente perda
auditiva neurossensitiva
Intelecto relativamente poupado
18. Vários relatos sugerem que sim!
Eles apresentam déficits neurológicos?
Normalmente, atraso no desenvolvimento
inicialmente, sem sequela cognitiva ou
motora posterior. Sequela auditiva
subnormal.
O quadro clínico neurológico é o mesmo?
Nos casos mais intensos pode ser semelhante
a uma paralisia cerebral leve de início tardio.
19. Bilirrubina sérica na zona de alto risco
Icterícia nas primeiras 24 horas
Incompatibilidade sanguínea com teste de
antiglobulina direto positivo ou doença
hemolítica (ex: glicose-6-fosfato desidrogenase)
Idade gestacional entre 35 e 36 semanas
Aleitamento materno exclusivo (especialmente se
a alimentação não estiver boa ou apresentar
perda de peso excessiva)
Cefalohematoma ou equimose significante
Irmão com história de fototerapia
Raça do leste asiático
22. Não sabem qual a estatística atual de
kernicterus nos EUA ou Canadá
Sabem que é um evento que pode ser
completamente evitado com a monitorização
ideal
Recomendam um screening universal do nível
de bilirrubina antes da alta hospitalar
A eficácia e custo-benefício são
desconhecidos
23. Aproximadamente 75 casos estudados por RM;
incluindo 11 prematuros somente com
hiperbilirrubinemia moderada
Globo pálido é afetado bilateralmente e simétrico em
90% dos casos, o núcleo subtalâmico em 40% e o
hipocampo em 5%.
Nas primeiras 3 semanas, as lesões são melhores
vistas em T2
Lesões agudas podem desaparecer e não ser
substituidas por lesões crônicas; a frequência é
incerta
A presença de anormalidade crônica à RM está
consistentemente associada a achados clínicos
clássicos crônicos de encefalopatia bilirrubínica pós-kernicterus,
alguns casos com a síndrome clássica
podem não apresentar a lesão característica.
24.
25.
26. Nwaesei CG, Van Aerde J, Boyden M, Perlman M:
Changes in auditory brainstem response in
hyperbilirybinemic infants before and after exchange
transfusion, Pediatrics 74:800-803, 1984
27. O aspecto essencial é a prevenção!
Além da hiperbilirrubinemia, considerar
outros fatores:
◦ Prematuridade
◦ Acidose
◦ Hipoalbuminemia
◦ Lesão hipóxico-isquêmica
◦ Infecção
◦ Outros insultos ao SNC
28. Prevenção
◦ Screening materno para isoimunização
◦ Uso materno de imunoglobulina imune anti-Rh
◦ Transfusão fetal
Vigilância e Detecção precoce
Fototerapia
Exsanguineotransfusão
Outras terapias
◦ Inibidores do heme oxigenase: metaloporfirinas
◦ Fenobarbital
◦ Melhora na circulação entero-hepática (agar/orlistat)
Editor's Notes
Guidelines for phototherapy in hospitalized infants ≥35 weeks’ gestation. Note that these guidelines are based on limited evidence and that the levels shown are approximations. The guidelines refer to the use of intensive phototherapy, which should be used when the TSB level exceeds the line indicated for each category. Use total bilirubin. Do not subtract direct-reacting or conjugated bilirubin.Risk factors are isoimmune hemolytic disease, G6PD deficiency, asphyxia, significant lethargy, temperature instability, sepsis, acidosis, or an albumin level of <3.0 g/dL (if measured).For well infants at 35 to 376/7 weeks’ gestation, one can adjust TSB levels for intervention around the medium-risk line. It is an option to intervene at lower TSB levels for infants closer to 35 weeks’ gestation and at higher TSB levels for those closer to 376/7 weeks’ gestation.It is an option to provide conventional phototherapy in the hospital or at home at TSB levels of 2 to 3 mg/dL (35–50 μmol/L) below those shown, but home phototherapy should not be used in any infant with risk factors.