Enfoque práctico y sencillo del paciente reumático + valoración en la práctica clínica. Universidad del Norte. 2015. #RotReuma

1. ENFOQUE CLÍNICO DEL
PACIENTE REUMÁTICO
Moisés Mendoza, Taineth Mercado,
Melissa Mercado, Edmundo Molina,
Andrea Molina, Laura Monterrosa,
Ángel Monterrosa, María Elisa Mora
Medicina Interna
Reumatología
Dr. Carlo Vinicio Caballero

2. Principal fuente diagnóstica
Los laboratorios sirven para sugerir, descartar
o hacer seguimiento de una patología.
ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO

3. Reumatología
Estudia las enfermedades que
afectan la articulación, los tejidos
que la rodean y las enfermedades
del hueso.
Sinovitis Artritis reumatoide
Entesitis Espondilitis anquilosante
Inflamación por
microcristales
Gota
Degeneración
del cartílago
Artrosis degenerativa
Infección Artritis séptica
Miositis Polimiositis
Alteración local Epicondilitis
Alteración
difusa
Fibromialgia
Enfermedad
multisistémica
LES
CATEGORÍAS FISIOPATOGÉNICAS

4. Importante tener en cuenta la edad y el sexo
Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino
Fiebre reumática 50-20 ++ ++
LES 10-30 + +++
Artritis crónica juvenil <20 +++ +++
Artritis gonococcica <20 +++ +
Síndrome de Reiter 15-40 +++ +
Artritis reumatoide 30-50 + +++
Enfermedad mixta del tejido
conectivo
20-40 + +++
Esclerodermia 30-50 + +++
Espondilitis anquilosante 20-40 +++ +
Gota 30-50 +++ +
Osteoartritis >50 + +++
Osteoporosis >50 + +++
+++: Muy frecuente ++: Frecuente +: Infrecuente

5. Anamnesis
Todos los pacientes reumáticos se
caracterizan por tener dolor, rigidez, y
limitación del movimiento
Inflamatorio (artritis)
No inflamatorio
(reumatismo, dolor)
Localizada: tendinitis, bursitis,
codo del tenista.
Sistémica: artritis inflamatoria.
Articular: dolor profundo, difuso,
limitación del arco de movimiento
tanto pasivo como activo, edema
(artritis), crepitación (artrosis),
deformidad.
No articular: dolor en mov. Activos,
hipersensibilidad focal.
Frecuentemente se encuentran
angustiados, ansiosos y depresivos.

6. Anamnesis
5 puntos clave:
1. Aguda o crónica
2. Sistémica o localizada
3. Articular o no articular
4. Inflamatoria o no inflamatoria
5. Si es articular: mono, oligo o poliarticular
Hombre joven: con cuadro de artritis de
una semana de evolución + fiebre,
pensar en: artritis séptica o artritis
gonococcica. Si el cuadro es >6 semanas de
evolución (crónico), pensar:
espondiloartropatía seronegativa
o Sx de Reiter.
En mujeres cuadros crónicos: LES
o AR

7. Examen físico
Incluye: movilización activa
realizada por el paciente y
pasiva efectuada por el
examinador.
Evaluar de forma cefalocaudal
(movilidad, inflamación,
crepitación, tumefacción, dolor,
desgaste, etc): articulación
temporomandibular, cuello,
hombros, codos, muñecas,
cadera, rodillas, tobillos.
Técnica GALS
G: Gait (marcha)
A: Arms (brazos)
L: Legs (piernas)
S: Spine (columna)
Clasificar el dolor:
0: Ausencia de dolor
1: El pte se queja de dolor
2: El pte se queja y muestra expresión
de dolor a la palpación
3: Expresión de dolor y reacción de
defensa

8. Afecciones oculares Sx de Sjögren: ojo seco, boca seca+dolor
articular+agrandamiento paratiroideo,
EA o Espondilo artropatías seronegativas:
uveítis
Sx de Reiter: conjuntivitis, uretritis y artritis
Afecciones bucales
Aftas: Sx de Reiter, úlceras bucales: LES,
xerostomía: Sx de Sjögren.
Afecciones del cuello
Crecimiento parotídeo: Sx de Sjögren,
adenopatías: LES, AR, o Sx de Felty
Afecciones cardíacas
Miocarditis, pericarditis: LES, AR,
escleroderma, valvulopatías: LES y Sx
antifosfolípidos
Afecciones

9. Afecciones
Afecciones pulmonares
Derrame pleural: LES, estertores crepitantes
bibasales: esclerodemia o enfermedad mixta
del tejido conectivo, neumopatía restrictiva:
EA.
Afecciones abdominales
Esplenomegalia: Sx de Felty, Hepatomegalia:
Panarteritis nodosa, diarrea: artritis reactiva,
colitis ulcerativa (espondiloartropatías),
uretritis: Sx de Reiter.
Afecciones cutáneas
Eritema en heliotropo:
Dermatopoliomiositis, eritema malar: LES,
alopecia difusa: LES, manchas discoides en
zonas expuestas al sol: LES discoide, eritema
palmar: LES ó vasculitis leucoclastica
asociada a enfermedad del tejido conectivo,
nodulos reumatoides: AR, fiebre reumatica,
LES, vasculitis necrotizante.

10. Datos pivotes (dato guía que orienta dx)
• Artritis aguda: artritis séptica, gota, pseudogota, fractura intraarticular,
hemartrosis.
• Artritis+fiebre+eritema: Sarcoidosis, enfermedad Still del adulto, fiebre
reumática, gonococcemia (raro).
• Artritis+nódulos subcutáneos: AR, gota, sarcoidosis, hemocromatosis,
amiloidosis, enfermedad de Whipple.
• Monoartritis crónica: daño mecanico, sinovitis por cuerpo extraño, artritis
psoriática, condromatosis sinovial.

11. Datos pivotes
• Artritis+pérdida de peso: AR severa, AR con vasculitis, artritis reactiva,
espondilitis con amiloidosis, artritis enteropática, VIH, Sx de asa ciega
• Artritis+soplo cardíaco: endocarditis bacteriana, mixoma cardíaco, EA,
AR, artritis reactiva, LES.
• Artritis+debilidad muscular: polimiositis, EA, AR, LES, VIH
esclerodermia
• Dolores generalizados no inflamatorios: fibromialgia, osteomalacia,
hipotiroidismo.

12. Diagnóstico
1.Contestar 5 preguntas
2.Considerar edad y sexo
3.Antecedentes claves
4.Investigar datos pivotes
5.Aplicar criterios dx
6.Geografía
VSG Y PCR: mirar si es inflamatorio o no.

13. ¿QUÉ VALORAR EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA?

14. Valorar
• Actividad de la
enfermedad
• Dolor
• Funcionalidad
• Calidad de vida
• Medicamentos

15. Siempre debe hacerse en estos ptes conteo articular.
Actividad de la enfermedad
 Cuando un pte tiene dx de AR tenemos que evaluar
con mucho cuidado si hay enfermedad activa o no.
Si un pte con AR tiene
actividad de la enfermedad se
debe ajustar tratamiento para
llevarlo a un mejor control.
¿CÓMO EVALUAMOS?
Si hay inflamación de las
articulaciones
Si hay articulaciones dolorosas
Qué piensa el pte de su
enfermedad
Capacidad funcional y estado de
salud
Medir reactantes de fase aguda:
VSG y PCR

16. Conteo articular
Mirar si las articulaciones están DOLOROSAS e INFLAMADAS
La regla es hacerlo en 28 articulaciones
(se excluyen tobillos y pies).
Una articulación inflamada, se daña y esto
lleva a deformidad, erosiones y poca
capacidad funcional.
Sin embargo la ausencia de inflamación a la
exploración no descarta el ajuste de
tratamiento.
El DAS 28 (índice de actividad de la
enfermedad) le da más peso a las
articulaciones DOLOROSAS.

17. Escalas de dolor
 Buscar una escala sencilla:
ESCALA VISUAL ANÁLOGA: 0-10 En el DAS 28 hay una
evaluación importante que
mide cual es la percepción
de gravedad de la
enfermedad por parte del
paciente
REACTANTES DE
FASE AGUDA:
VSG Y PCR.
Se suele utilizar más la PCR porque es un poco más específica
que la VSG. Estos reactantes cambian con la edad (a mayor
edad, mayor es la VSG), sexo, comorbilidades, etc.

18. Índices de actividad compuestos
 DAS 28
 SDAI
 CDAI
Metas:
SDAI <3.3
En la práctica clínica CDAI <2.8
DAS 28 <2.6

19. HAQ
A todos los pacientes de
reumatología se les debe
hacer el cuestionario HAQ
(Health Assessment
Questionnaire)
El HAQ es un cuestionario autoaplicado de 20
ítems que evalúan el grado de dificultad física
autopercibida para realizar 20 actividades de la
vida diaria agrupadas en 8 áreas.